CC BY
39
УДК: 616.133-008.5-089-039 Код специальности ВАК: 14.01.26
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕНЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БИЛАТЕРАЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ
А.А. Фокин, М.В. Мудрякова,
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск
Мудрякова Мария Владимировна - e-mail: marinesku_rodovicha_1@mail.ru
Окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение первого года после окклюзии, а затем с частотой около 7% в год. Окклюзия ВСА в области шеи наблюдается в 90% случаев, в остальных случаях окклюзии подвергается кавернозный или терминальный отдел внутренней сонной артерии. Результаты наблюдения за группой неоперированных больных совпадают со среднестатистическими данными, согласно которым больные, перенесшие ишемический инсульт, имеют риск развития последующего инсульта на уровне 5-9% в год, и до 40% из них переносят повторный инсульт в течение 5 лет после первого нарушения мозгового кровообращения. Наибольший клинический эффект имела каротидная эндартерэктомия, выполненная у пациентов с транзиторными ишемически-ми атаками. Анализ результатов исследования свидетельствует о стабильном и долговременном эффекте операции.
Ключевые слова: окклюзия внутренней сонной артерии, стеноз внутренней сонной артерии, каротидная эндартерэктомия, профилактика ишемического инсульта.
ICA occlusion leads to a stroke at a frequency of up to 40% during the first year after the occlusion, and then a rate of about 7% per year. The occlusion of the internal carotid artery in the neck is observed in 90% of cases, in other cases, occlusion or subjected to cavernous terminal part of the internal carotid artery. The results of observation over group of patients who, were not operated coincide with the average data according to which the patients, who have suffered an ischemic stroke, have the risk development of the subsequent stroke at a level of 5-9% in a year, and approximately 40% of them have a repeated stroke during 5 years period after the first stroke. The best clinical effect had carotid endarterectomy, performed in patients with transitional ischemic attacks. The analysis of the results of the research testifies to the stable and long-term effect of operation.
Key words: occlusion of internal carotid artery, stenosis of internal carotid artery,
carotid endarterectomy, ischemic stroke.
Введение
Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из важнейших медицинских и социальных проблем в большинстве экономически развитых стран, что обусловлено длительной утратой трудоспособности, высоким уровнем смертности и инвалидизации [1, 2, 3]. Эпидемиологические исследования последних лет указывают на доминирующую роль инсульта головного мозга. По данным ВОЗ заболеваемость острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) за последние десять лет возросла от 1,5 до 5,1 на 1000 населения. Смертность от инсульта уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12%. [3]. Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России одни из самых высоких в мире и в отличие от большинства экономически развитых стран они не только не снижаются, но и имеют тенденцию к увеличению. Ежегодно в нашей стране регистрируется около 400 тыс. новых случаев инсультов, причём до 90% из них приводят к инвалидизации со стойкими клиническими проявлениями [2, 3].
Одной из причин ишемических инсультов является ате-росклеротическое поражение магистральных артерий головного мозга [4]. Риск ОНМК у пациентов с окклюзиро-ванной внутренней сонной артерии (ВСА) составляет 5-9%
в год [4, 5]. При сниженном цереброваскулярном резерве риск инсульта достигает 30%, несмотря на медикаментозную терапию. По данным различных авторов до 50% ишемических инсультов обусловлены тромбооблитерирующи-ми поражениями экстра- и интракраниальной локализации. Эти локализации занимают третье место среди всех причин, приводящих к летальному исходу, составляя 12-18% всех причин смерти. Окклюзия ВСА приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение первого года после окклюзии, а затем с частотой около 7% в год [5, 6, 7, 8]. Окклюзия внутренней сонной артерии в области шеи наблюдается в 90% случаев, в остальных случаях окклюзии подвергается кавернозный или терминальный отдел внутренней сонной артерии. Окклюзия внутренней сонной артерии выявляется у мужчин и женщин (10,5% и 5,5% соответственно) в возрасте 60-79 лет. Результаты исследований, опирающихся на данные ангиографии, показали, что от 1,7 до 10% всех окклюзий располагаются во внутренней сонной артерии. Окклюзию позвоночной артерии обнаруживали с частотой от 1,5 до 8,6%, общей сонной - менее чем в 1% случаев, окклюзия внутричерепных отделов артерий встречалась в 5%. В каротидных бассейнах часто встречаются многоуровневые (эшелонированные или тан-демные) поражения одного сосудистого бассейна [8, 9].
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Современная диагностика атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий приобретает решающее значение для раннего выявления окклюзирующих заболеваний и профилактики необратимых нарушений мозгового кровообращения, в том числе превентивных хирургических действий. У бессимптомных больных с подозрением на наличие стеноза сонных артерий по общим факторам или с систолическим шумом, выслушиваемым над сонными артериями, рекомендуется выполнение ультразвукового дуплексного сканирования в качестве начального диагностического теста для выявления гемодинамически значимого стеноза сонных артерий (уровень доказательности С). Больным, у которых развиваются очаговые неврологические симптомы, соответствующие территории, кровоснаб-жаемой левой или правой внутренней сонной артерией, рекомендуется выполнять дуплексное сканирование, магнитно-резонансную ангиографию (МРА) или компьютерную ангиографию (КТА) или селективную церебральную ангиографию для выявления стенозов сонных артерий в случаях, когда сонография либо невыполнима, либо даёт противоречивые или по какой-то иной причине недостоверные диагностические результаты (уровень доказательности С). Для асимптомных больных с «исключительно» высоким риском (несколько сопутствующих заболеваний одновременно) наилучшая медикаментозная терапия может быть оптимальным выбором вместо инвазивных процедур (уровень доказательности С). Однако, при выраженных стенотических изменениях брахиоцефальных артерий современные медикаментозные средства могут лишь уменьшить риск инсульта, но полностью предотвратить развитие ОНМК они не в состоянии. Поэтому медикаментозная терапия не может рассматриваться как альтернатива хирургической профилактике.
В настоящее время доказана эффективность антиагре-гантов и статинов в профилактике ишемического инсульта, однако ни один из лекарственных препаратов не способен вызвать регресс уже сформированного атероскле-ротического стеноза и окклюзии сонной артерии.
Цель исследования: улучшение результатов лечения с учётом полученной информации в профилактике ишемического инсульта у пациентов с окклюзией ВСА в отдалённом периоде наблюдения.
Материал и методы
За период с 2007 по 2015 г. в отделении сосудистой хирургии ОКБ № 3 было пролечено 530 больных с пораже-
ТАБЛИЦА.
Шкала Рэнкина
нием брахиоцефальных артерий. Число пациентов с окклюзией ВСА на одной стороне и стенозом на другой составило 93 (17,5%). Больные были разделены на две группы. Первая группа - лица, перенёсшие КЭЭ, что составило 60 человек (11,3%), вторая (контрольная) - лица, получавшие только консервативную терапию - 33 (6,2%). Средний возраст больных составил 68±7 лет.
В исследование включали симптомных и асимптомных больных с окклюзиями ВСА на одной стороне и гемодинамически значимыми стенозами на противоположной, а также с показаниями к проведению КЭЭ. Критерии исключения: острая стадия ишемического инсульта (до двух месяцев), окклюзия ВСА в интракраниальном отделе, наличие тяжёлых сопутствующих соматических заболеваний.
Были проанализированы частота и причины неврологических осложнений в различные сроки после КЭЭ. Оценивали динамику показателей качества жизни с помощью опросника SF-36 (Short Form-36) [10].
Все пациенты в стационаре или на догоспитальном этапе проходили обследование, включающее: сбор анамнеза, объективный осмотр, общеклинические исследования, оценка неврологического статуса, оценка кардиаль-ного статуса, цветное дуплексное сканирование брахио-цефальных артерий, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга, дополнительные инструментальные и лабораторные методы диагностики сопутствующей патологии.
При обследовании головного мозга ишемические очаги в большинстве случаев были выявлены в бассейне окклю-зированной ВСА, что составляет 67%, а в контралатераль-ном бассейне до 21% и только 12% случаев ишемических очагов не выявлено ни в одном бассейне.
Под общей анестезией проводилось 17 операций (28,3%), под анестезией шейного сплетения - 43 (71,6%). Интраоперационно неврологических дефицитов у больных не отмечалось. Учитывая нетолерантность головного мозга к пережатию ВСА, в 22% случаях операции проводились под внутренним шунтом.
Оценка неврологических расстройств проводилась по шкале степени тяжести инсульта NIHSS (Американского института неврологических расстройств и инсульта). У всех больных после приступа имелись постинсультные пирамидные двигательные расстройства в виде гемипа-резов различной степени выраженности, нарушения чувствительности, дизартрии или афазии. По выраженности
Баллы Симптомы
0 Нет симптомов
1 Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять все повседневные обычные обязанности
2 Лёгкое нарушение жизнедеятельности; не способен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи
3 Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи
4 Выраженное нарушение жизнедеятельности; не способен ходить без посторонней помощи, не способен справляться со своими телесными (физическими) потребностями без посторонней помощи
5 Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала
▲1
5щ
неврологических симптомов пациенты двух групп статистически не различались (p>0,05). Для оценки степени инвали-дизации применялась модифицированная шкала Рэнкина (таблица).
С учётом клинических проявлений заболевания пациенты были разделены в зависимости от исходной степени сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) по классификации А.В. Покровского: I степень - 24 (30,3%), II степень - 10 (12,6%), III степень - 8 (10,2%), IV степень -37 (46,8%).
При анализе факторов риска обращает на себя внимание очень высокая распространённость гипертонической болезни (ГБ) - в 80% случаев, причём у четверти пациентов она была контролируемой (средний уровень артериального давления (АД) ниже 140/90 мм рт. ст.). Неслучайны также частая встречаемость ишемической болезни сердца (31%), стенокардия в различных проявлениях (22,9%), сахарный диабет второго типа (16,4%), хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) была зафиксирована в 11,1% случаев. У 11,7% пациентов отмечался инфаркт миокарда в анамнезе, более чем за 6 месяцев до операции (рис.). Статистически значимых различий между группами по сопутствующим заболеваниям и в методах лекарственного лечения не выявлено (р>0,05).
У больных выявлены гемодинамически и клинически значимые поражения других артериальных бассейнов и часть больных, в основном больные с 1-й и 3-й степенью СМН, обращались в клинику по поводу ишемии нижних конечностей (н/к). Этим больным в большинстве случаев выполнялись поэтапные и редко - сочетанные реконструкции в других артериальных бассейнах, например, реконструкция аорто-бедренного (АБ) сегмента. Были также распространены варикозное расширение вен (ВРВ) н/к, хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ), хронический гастрит.
Результаты и их обсуждение
Статистическая обработка проводилась c использованием лицензионной программы SPSS Statistics 17.0. Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовались выборочное среднее и выборочное стандартное отклонения. Количественные признаки с асимметричным распределением
описывались с помощью медианы и процентилей. Для сравнения групп по количественным признакам (возрасту, полу, факторам риска) использовались методы параметрической статистики, поскольку распределение признака в группах больных было нормальным, что было установлено с помощью теста Колмогорова-Смирнова (р<0,05).
В группе пациентов, лечившихся только консервативно, сохранялась высокая частота ТИА, причём в течение первого года наблюдений она составила 20,5%. В течение 8 лет у 26,6% развился инсульт в ипсилатеральном бассейне, из этого числа отмечено развитие двух летальных исходов вследствие инфаркта миокарда, 8 - вследствие ишемического инсульта; у двоих пациентов отмечается летальный исход вследствие сопутствующих онкологических заболеваний.
В группе пациентов, которым было проведено КЭЭ, три пациента перенесли нелетальный инфаркт миокарда; летальный исход вследствие инфаркта миокарда произошел у трех пациентов; нелетальный ишемический инсульт - у двух пациентов. У всех оперированных больных степень рестенозов не превышала 20% от общего просвета артерии в зоне операции.
У 78 пациентов была проведена оценка качества жизни (57 из первой группы и 21 из второй группы). Для наглядности исследовали динамику показателей качества жизни за 8 лет, 5 лет и один год.
Анализ результатов свидетельствует, что у пациентов первой группы после КЭЭ достоверное улучшение качества жизни наблюдалось по следующим показателям: физическая активность (16,6%), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (64,5%), общее здоровье (24,2%), жизнеспособность (24,3%), социальная активность (12,3%), психическое здоровье (16,1%). Не выявлено достоверных различий до и после КЭЭ по показателю «физическая боль».
В группе неоперированных больных достоверно не возрос ни один показатель, а напротив, достоверно снизились «социальная активность» (39,3%), «роль эмоциональных проблем» (21%), «психическое здоровье» (24,4%).
Заключение
Данные наблюдений свидетельствуют о том, что у оперированных больных в большинстве случаев не отмечалось признаков развития нарушения мозгового кровообращения в ипсилатеральном полушарии. Результаты же наблюдения за группой неоперированных больных совпадают со среднестатистическими данными, согласно которым больные, перенесшие ишемический инсульт, имеют риск развития последующего инсульта на уровне 5-9% в год, до 40% из них переносят повторный инсульт в течение пяти лет.
Хирургическое лечение окклюзирующих поражений ВСА позволяет в значительной мере уменьшить риск возникновения повторных ОНМК, улучшить перфузию головного мозга на фоне уже имеющихся ишемических расстройств, восстановить механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, способствует уменьшению гемодинами-ческой нагрузки, что особенно ценно в социальном плане для больных трудоспособного возраста.
РИС.
Частота встречаемости сопутствующих хронических заболеваний среди пациентов, перенесших КЭЭ.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2012: болезни и врождённые аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. С. 210.
Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya hirurgia - 2012: bolezni i vrojdennye anomalii systemi krovoobracheniya. M.: NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN, 2013. S. 210.
2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий: Российский согласительный документ [Электронный ресурс] / Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2013. - Режим доступа: http://angiolsurgery.org/recommendations/2013/recommendations_ brachiocephalic.pdf.
Nacionalnye recomendacii po vedeniyu pacientov s zabolevaniyami bra-hiocefalnyh arterij: Rossijskij soglasitelnyj document [ehlektronnyi resurs] / rossijskoe obshchestvo angiologov I sosudistyh hirurgov; Associaciya serdech-no-sosudistyh hirurgov. Moscow, 2013. - Rezhim dostupa: http://angiolsur-gery.org/recommendations/2013/recommendations_brachiocephalic.pdf.
3. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (окклюзионное поражение ветвей дуги аорты). Клиническая ангиология. 2004. Т. 1. С. 734-804.
Pokrovskij A.V., Beloyarcev D.F. Hronicheskaya sosudisto-mozgovaya ne-dostatochnost (okkluzionnoe porazhenie vetvej dugi aorty). Klinicheskaya angiologiya. 2004. T. 1. S. 734-804.
4. Фокин А.А., Габсалямов И.Н. Роль хирургической профилактики ишемического инсульта в сохранении трудоспособного населения страны. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: образование, здравоохранение, физическая культура. 2012. № 21 (280). С. 105-108.
Fokin A.A., Gabsalyamov I.N. Role hirurgicheskoi profilaktiki iscemich-eskogo insulta v sohranenii trudosposobnogo naseleniya strain. Vestnik Jujno-Uralskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: obrazovanie, zdra-voohranenie, fizicheskaya kultura. 2012. № 21 (280). С.105-108.
5. Шатравка А.В., Сокуренко Г.Ю., Акифьева О.Д. и др. Оценка эффективности операций на наружной сонной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015. № 2. Т. 21. С. 115-123.
Shatravka A.V., Sokurenko G.U., Akifeva O.D. i dr. Ocenka ehffektivnosti operacij na naruzhnoj sonnoj arterii. Angiologia i sosudistaya hirurgiya. 2015. № 2. T. 21. S. 115-123.
6. Dalainas I., Avgerinos E.D., Daskalopoulos M.E. et al. The critical role of the external carotid artery in cerebral perfusion of patients with total occlusion of the internal carotid artery. J. Int. Angiol. 2012. Vol. 31. № 1. P. 16-21.
7. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group, randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998. № 351. Р. 1379-1387.
8. Lee J.I., Jander S., Oberhuber A., Schelzig H. et al. Stroke in patients with occlusion of the internal carotid artery: options for treatment. Expert Rev. Neurother. 2014. Vol. 14. № 10. P. 1153-1167.
9. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991. V. 325. P. 445-452.
10. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. Руководство для практикующих врачей и научных работников. М. 2004. 432 с.
Belova A.N., Shkalyi, testyi i oprosniki v nevrologii i neyrohirurgii. Rukovodstvo dlya praktikuyuschih vrachey i nauchnyih rabotnikov. M. 2004. 432 s. ГП
