CC BY
78
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.133.3-007.6-089.87-036 Код специальности ВАК: 14.01.26; 14.01.18
БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ НОВОГО СПОСОБА ЭВЕРСИОННОЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
А.В. Яриков12, А.С. Мухин1, В.Г. Лютиков13, А.В. Морев2, В.Л. Сергеев13, А.Э. Клеикин1-3, А.Н. Лавренюк2, А.Ю. Ермолаев2,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39 г. Нижнего Новгорода» (Нижегородский нейрохирургический центр им. А.П. Фраермана), 3ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13 г. Нижнего Новгорода»
Яриков Антон Викторович - e-mail: anton-yarikov@mail.ru
Дата поступления 25.04.2017
Статья посвяшена изучению результатов нового способа эверсионной каротидной эндартерэктомии. В данной работе изложены различные способы эверсионных каротидных эндартерэктомий, отмечены их преимущества и недостатки. Подробно описана техника выполнения эверсионной каротидной эндартерэктомии по оригинальному способу. Авторами работы разработан пинцет для эверсионной каротидной эндартерэктомии и способ планирования доступа к сонным артериям с целью оптимизации техники выполнения хирургического вмешательства. Приведены подробные данные о ближайших и отдаленных результатах нового способа реваскуляризации головного мозга. В заключении авторы подчеркивают безопасность и эффективность применения нового способа эверсионной каротидной эндартерэктомии и дают рекомендации по наблюдению данных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
Ключевые слова: внутренняя сонная артерия, каротидная эндартерэктомия, реваскуляризации
головного мозга, рестеноз, нарушение мозгового кровообращения.
This article touches upon the study of results of a new method of eversional carotid endarterectomy. This research states various methods of eversional carotid endarterectomies and indicates their advantages and disadvantages. The technology of eversional carotid endarterectomy with the use of an original method is described in detail. The research authors developed the forceps for eversional carotid endarterectomy, as well as the method of planning the approach to carotid arteries for the purpose of optimizing the technology of surgical interference. Details of the nearest and farthest results of the new cerebral revascularization are given. In conclusion the authors stress out safety and efficiency of application of the eversional carotid endarterectomy new method and give recommendations for observation of such patients within a remote post-surgical period.
Key words: internal carotid artery, caritod endarterectomy, revascularization of brain, restenosis, cerebral blood circulation disorder.
Введение
Одной из наиболее важных проблем современной медицины в настоящее время является лечение и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [1-6]. Каждый год в РФ фиксируется около 500 тысяч случаев ишемического инсульта (ИИ). В остром периоде с данным заболеванием умирают 35% пациентов [1]. Следовательно, в настоящее время проблема профилактики ОНМК является особенно актуальной. Одной из основных этиологий возникновения ИИ является атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА) [1, 5, 7, 8]. Эффективность хирургии в профилактике ОНМК у пациентов по сравнению с консервативным лечением доказана рандоминизированными исследованиями [1]. Количество хирургических вмешательств на БЦА ежегодно прогрессивно увеличивается, а каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является самой часто выполняемой операцией в мире после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) [1, 9]. По данным некоторых работ эверсионная каротидная эндартерэктомия (ЭКЭАЭ) является методом реваскуля-ризации головного мозга, который связан с меньшим риском развития тромбозов, окклюзий внутренней сон-
ной артерии (ВСА) и ОНМК на ипсилатеральной стороне [1, 4, 10]. Актуальной целью современной реконструктивной хирургии ВСА является разработка способа реваскуляризации, целью которого является оптимизация результатов данной операции. В свою очередь нами предложен новый модифицированный способ ЭКЭАЭ [2, 4].
Цель исследования: изучить ближайшие и отдаленные результаты нового модифицированного способа эверсионной каротидной эндартерэктомии, оптимизировать технику реконструкции сонных артерий и изучить катамнез пациентов, перенесших реконструкцию сонных артерий.
Материал и методы
В Городской клинической больнице № 13 г. Нижнего Новгорода в 2012-2015 гг. было выполнено 64 ЭКЭАЭ по новому способу 61 пациенту. Трем пациентам ЭКЭАЭ была выполнена по поводу гемодинамически значимого атеро-склеротического поражения СА с контрлатеральной стороны.
Все больные поступили в отделение в плановом порядке. В предоперационном периоде всем пациентам проводилось стандартное обследование: исследование крови и мочи, системы гемостаза, электрокардиография, УЗИ
БЦА, мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТ-ангиография) БЦА. Некоторым пациентам выполняли рентгенконтрастную ангиографию (РКА) (рис. 1) и магнитно-резонансную ангиографию БЦА (МР-ангиографию) (рис. 2).
Показаниями к КЭАЭ в нашем исследовании для сим-птомных пациентов служила степень стеноза ВСА более 60%, при наличии нестабильной бляшки - более 50%. В случае асимптомного поражения ВСА операцию выполняли при стенозе ВСА на 70% и более.
Новый способ реваскуляризации головного мозга выполняется следующим образом. Выделяется бифуркация общей сонной артерии (ОСА), начальный отдел наружной сонной артерией (НСА) с верхней щитовидной артерией и ВСА. Затем пальпацией ВСА в области бифуркации устанавливаются границы атеросклеротической бляшки. Далее отсекается ВСА от зоны бифуркации с широким захватом передней и боковых стенок ОСА в пределах неизмененной артерии с оставлением узкой полоски задней стенки ОСА в виде мостика (рис. 3).
Затем производится выворачивание отсеченной ВСА с удалением атеросклеротической бляшки (рис. 4). Таким образом, одновременно освобождается от бляшки и ВСА, и ОСА.
После тщательной ревизии внутренней поверхности артерии и удаления флотирующих остатков интимы и бляшки в дальнейшем начинается наложение анастомоза (рис. 5).
Новый модифицированный способ ЭКЭАЭ имеет ряд преимуществ:
1. Возможность одномоментного удаления бляшки, переходящей на ОСА, без необходимости отдельной ЭАЭ из ОСА.
2. Отсутствует «порог», неминуемо возникающий при ЭАЭ из ОСА. Если выполняется ЭАЭ из задней стенки ОСА, «порог» нивелируется швами анастомоза вследствие близкого расположения рядов швов медиальной и латеральной губ анастомоза.
3. Возможность ЭАЭ при пролонгированной бляшке (>2,5 см) (рис. 4).
4. Формирование широкого анастомоза между ОСА и ВСА.
5. Формируется физиологических размеров луковица ВСА.
6. Хорошая визуализация эндартерэктомированной поверхности.
В 17 случаях (26,5%) непосредственно перед операцией проводили УЗИ СА для определения локализации бифуркации (рис. 6). Под контролем УЗИ область бифуркации СА отмечалась маркером на коже. Это давало возможность упростить планирование оперативного вмешательства, что в последствии позволяло сократить длину операционной раны и время оперативного вмешательства. Данный способ планирования доступа позволял улучшить косметический эффект операции (рац. предложение № 39 от 16.11.2015).
Для оптимизации техники выполнения хирургического вмешательства нами был разработан пинцет для ЭКЭАЭ (положительное решение о выдаче патента на полезную модель № 2016144810/14(071934 от 25.01.2017) (рис. 7).
Данный инструмент за счет изогнутых рабочих губок позволят провести более надежную и менее травматичную фиксацию интимы.
Толерантность головного мозга к ишемии во время пережатия ВСА оценивали с помощью церебральной оксиметрии (рис. 8), транскраниальной допплерогра-фии.
Для контроля качества ЭАЭ всегда используется оптика с увеличением х2,5 или х3,5. Это позволило удалить мельчайшие обрывки интимы и бляшки с ЭАЭ поверхности, что является одним из условий предотвращения интра- и послеоперационной церебральной эмболии.
Результаты исследования
Летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 1,6% - пациент умер от геморрагического инсульта. На 5-е сутки после операции на фоне подъема систолического АД до 220 мм рт. ст. у пациента произошло снижение уровня сознания до комы 1-й ст. После выполнения КТ головного мозга у пациента было диагностировано внутримозговое кровоизлияние на стороне операции. В этот же день была выполнена операция: «Декомпрессивная трепанация черепа, удаление острой внутримозговой гематомы». Нелетальный ИИ на стороне оперативного вмешательства был зарегистрирован у одного (1,6%) пациента. Преходящие нарушения кровообращения по типу транзиторной ишемической атаки (ТИА) с полным регрессом неврологической симптоматики в течении суток от начала симптомов были зафиксированы у одного (1,6%) пациента. Повреждение черепно-мозговых нервов было зафиксировано у одного (1,6%) больного. В данном случае произошло повреждение возвратного гортанного нерва (ветвь X пары черепно-мозгового нерва), что проявилось в виде осиплости голоса. Инфаркт миокарда был зарегистрирован у одного (1,6%) пациента. Для дальнейшего лечения пациент был переведен в кардиологическое отделение, где ему были выполнены коронарная ангиография и стентирование. Послеоперационные гематомы шеи были зафиксированы у трех (4,7%) пациентов: в двух случаях операция была выполнена на первые сутки после КЭАЭ, в одном - на вторые. В одном случае источником гематомы был приток наружной яремной вены, в другом - лицевая вена, в третьем источник кровотечения не обнаружен. В одном (1,6%) случае был зарегистрирован стойкий отек шеи. Отек самостоятельно купировался к 5-м суткам после проведенного оперативного лечения. Суммарный показатель «инсульт + летальность от инсульта» в данной группе составил 3,2%, что соответствует стандартам выполнения КЭАЭ.
Период наблюдения за прооперированными пациентами (п=60) в данной группе составил от 11 до 57 (в среднем
ТАБЛИЦА.
ОНМК в отдаленном послеоперационном периоде у больных
ОНМК Частота (%)
ИИ на стороне операции 1 (1,6%)
ИИ с противоположной стороны 3 (4,7%)
ТИА на стороне операции 1 (1,6%)
ТИА с противоположной стороны 1 (1,6%)
Всего 6 (9,5%)
РИС. 5.
Окончательный вид анастомоза между ВСА и ОСА.
РИС. 6.
Область бифуркации СА отмечена маркером, после проведения УЗИ.
РИС. 7.
Пинцет для ЭКЭАЭ.
РИС. 8.
Церебральный тканевой оксиметр Fore-Sight Elite™.
36,5±3,2) месяцев. Умерли 8 человек (13,3%). 5 (8,3%) пациентов умерли от инфаркта миокарда, двое (3,3%) умерли от онкологических заболеваний: рака поджелудочной железы и толстой кишки, соответственно, один пациент (1,7%) умер от ИИ на стороне операции. Так же один (1,7%) пациент перенес нелетальный инфаркт миокарда.
Реконструктивные операции на артериальном бассейне перенесли 14 (23,3%) пациентов. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (БАБЭШ) перенесли 2 пациента (3,3%), АКШ - 2 (3,3%), стентирование коронарных артерий - 1 (1,7%), баллонную ангиопластику берцовых артерий - 1 (1,7%), бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) - 1 (1,7%), стентирование подколенной артерии -1 (1,7%), протезирование ВСА - 1 (1,7%). Протезирование в данной группе ВСА было выполнено с противоположной стороны по поводу прогрессирования атеросклероза. КЭЭ с контрлатеральной стороны в этой группе перенесли 4 (6,7%) пациента. Одному (1,7%) больному выполнено каротидное стентирование по поводу рестеноза ВСА.
За всеми реконструкциями СА проводился мониторинг по ОНМК, расчет проводили на количество реконструкций (п=63). Все перенесенные ОНМК у данных пациентов представлены в таблице.
Контрольное УЗИ выполнено 57 прооперированным ВСА (в одном случае была проведена контрольная РКА ветвей дуги аорты). Оценить состояние ВСА у шести пациентов на момент смерти было невозможно. Рестеноз ВСА был выявлен у одного (1,7%) пациента. Для подтверждения диагноза пациенту была выполнена РКА ветвей дуги аорты и был выявлен рестеноз ВСА 70%. В дальнейшем пациенту было выполнено каротидное стентирование рестеноза.
Всем выжившим (п=52) проводился сбор экспертного анамнеза. Расчет проводили на каждого пациента, а не на количество реконструированных артерий. 18 (34,6%) пациентов смогли трудиться дальше, а 34 (65,3%) пациента не смогли работать.
Также мы оценивали возможность ЭКЭАЭ в лечении ишемии головного мозга, и расчет проводился на каждого пациента. Жалоб, характерных для ишемии головного мозга, не предъявляли 32 человека (61,5%). У 20 больных (38,5%) жалобы сохранялись.
Исходы оперативного лечения характеризовались минимальным количеством осложнений, хорошими отдаленными результатами. Многие пациенты в данной группе после проведенного оперативного вмешательства смогли вернуться к прежней работе.
Обсуждение
В арсенале хирурга имеется несколько способов выполнения ЭКЭАЭ: R. Юепу, М.Е. De Вакеу, 1 О^аУе [1, 2, 11-14]. Способ М.Е. De Вакеу применим только при очень коротких бляшках ВСА и в настоящее время используется редко. Способ 1 ОЬ^аУе более трудоемкий и увеличивает время пережатия СА. Недостатками способа R. Юепу является частая необходимость дополнительной ЭАЭ из ОСА, которая приводит к образованию «порога» и частичному отслоению интимы проксимальнее зоны ЭАЭ, что является причиной турбуленции тока крови и адгезии тромбоцитов. А без проведения ЭАЭ из ОСА повышается риск раз-
вития тромбозов и окклюзий ВСА [2, 11, 12]. Основным преимуществом нового модифицированного способа является формирование широкого анастомоза между ВСА и ОСА [2, 4]. Это предотвращает сужение зоны анастомоза, снижает частоту развития рестеноза, тромбоза и окклюзии ВСА. Еще одним из преимуществ нового модифицированного способа является возможность одномоментного удаления бляшки, переходящей на ОСА, без отдельного проведения ЭАЭ из ОСА. Ведь неполная ЭАЭ в послеоперационном периоде может явиться причиной эмболии и ОНМК [1]. Также этот способ возможно применить при пролонгированных бляшках (>2,5 см) (рис. 2), что является противопоказанием к другим способам ЭКЭАЭ. При данном способе реконструкции формируется более физиологичный кровоток во ВСА, что доказано методом математического моделирования гемодинамики [4].
Основной причиной летальности в отдаленном послеоперационном периоде данных пациентов явилось про-грессирование ИБС и развитие острого инфаркта миокарда. Следовательно данные больные должны находиться под наблюдением кардиолога и терапевта с последующей коррекцией факторов риска и прохождением амбулаторного лечения и дообследования.
Стоит отметить, что 4 пациентам (6,7%) была выполнена КЭАЭ на противоположной стороне ранее проведенной реконструкции. Следовательно, у данных пациентов остается высокий риск прогрессирования атеросклероти-ческой бляшки на контрлатеральной стороне. А 14 пациентов (23,3%) перенесли реконструктивные операции на других артериальных бассейнах вследствие прогрессиро-вания атеросклероза, что говорит о системном характере данного заболевания. Данные операции являются лишь этапом лечения заболевания, которое необходимо продолжать амбулаторно, а больные с атеросклеротическим поражением СА нуждаются в диспансерном наблюдении и длительном лечении дезагрегантами, гипотензивными препаратами и статинами. И следует обратить внимание, что необходимо шире применять КЭАЭ в условиях специализированных отделений (ангиохирургических и нейрохирургических), как операцию, имеющую высокую социально-экономическую значимость для социума.
Выводы
1. Эверсионная каротидная эндартерэктомия, выполненная по новому модифицированному способу, является безопасной и может быть предложена для широкого внедрения в практическое здравоохранение.
2. Перед проведением каротидной эндартерэктомии необходимо проводить УЗИ с маркировкой области бифуркации. Это позволит сократить длину кожного разреза, снизить травматичность и улучшить косметический эффект операции.
3. При проведении каротидной эндартерэктомии необходимо использовать увеличительную оптику. Это позволит снизить частоту периоперационных осложнений.
4. При выполнении эверсионной каротидной эндартерэктомии по новому модифицированному способу необходимо использовать специализированный инструмент.
5. Основной причиной летальности пациентов, перенесших реконструкцию каротидного бассейна, в отдаленном
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
послеоперационном периоде является инфаркт миокарда. Своевременная диагностика и лечение данного заболевания позволят снизить смертность в отдаленном периоде наблюдения.
6. Пациентам, перенесшим каротидную эндартерэкто-мию, необходимо проводить контрольное УЗИ сонных артерий в отдаленном послеоперационном периоде с целью контроля зоны реконструкции и динамики атеро-склеротического процесса на контрлатеральной стороне.
7. За больными, страдающими атеросклерозом, необходимо проводить амбулаторное наблюдение, которое позволит определить показания для своевременного хирургического лечения до развития осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крылов В.В., Леменев В.Л. Операции реваскуляризации головного мозга в сосудистой нейрохирургии. М.: БИНОМ, 2014. 272 с.
Krylov V.V., Lemenev V.L. Operacii revaskulyarizacii golovnogo mozga v sosudistoj nejrohirurgii. M.: BINOM, 2014. 272 s.
2. Сергеев В.Л., Мухин А.С., Лютиков В.Г. Способы хирургической коррекции стеноза сонной артерии/ Патент на изобретение РФ № 2525529 2014.
Sergeev V.L., Muhin A.S., Lyutikov V.G. Sposoby hirurgicheskoj korrekcii stenoza sonnoj arterii/Patent na izobretenie RF№ 2525529 2014.
3. Иванов Л.Н., Телепнева М.Л., Логинов О.Е., Наумов С.В., Пудов Е.В. и др. Выбор времени реваскуляризации головного мозга у пациентов высокого риска после перенесенного ишемического инсульта. Медицинский альманах. 2015. №4 (39). С. 142-145.
IvanovL.N., Telepneva M.L., LoginovO.E., NaumovS.V., PudovE.V. idr. Vybor vremeni revaskulyarizacii golovnogo mozga u pacientov vysokogo riska posle perenesennogo ishemicheskogo insul'ta. Medicinskij al'manah. 2015. № 4 (39). S. 142-145.
4. Ротков С.И., Попов Е.В., Мухин А.С., Яриков А.В. Моделирование влияния геометрии анастомоза на кровоток во внутренней сонной артерии. Современные проблемы науки и образования. 2016. № 2. URL: http://www. science-education.ru/article/view?id=24221
Rotkov S.I., Popov E.V., Muhin AS, YArikov A.V. Modelirovanie vliyaniya geometrii anastomoza na krovotok vo vnutrennej sonnoj arterii. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2016. № 2. URL: http://www.science-education. ru/article/view?id=24221
5. Ким А.В., Антонов Г.И., Лазарев В.А., Джинджихадзе Р.С., Миклашевич Э.Р. и др. Хирургическое лечение больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде. Нейрохирургия. 2014. № 1. С. 126-131.
Kim A.V., Antonov G.I., Lazarev V.A., Dzhindzhihadze R.S., Miklashevich EH.R. i dr. Hirurgicheskoe lechenie bol'nyh s ishemicheskim insul'tom vbassejne srednej mozgovoj arterii v ostrom periode. Nejrohirurgiya. 2014. № 1. S. 126-131.
6. Крылов В.В., Лукьянчиков В.А. Хирургическая реваскуляризация головного мозга при остром инсульте. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2014. Т. 114. № 12 (2). С. 46-52.
KrylovV.V., Luk'yanchikovV.A. Hirurgicheskayarevaskulyarizaciyagolovnogo mozga pri ostrom insul'te. ZHurnal nevrologii i psihiatrii im. C.C. Korsakova. 2014. T. 114. № 12 (2). S. 46-52.
7. Савелло А.В., Свистов Д.В., Кандыба Д.В. Выборы метода реваскуляризации сонных артерий в свете результатов последних клинических исследова-
ний. Неврология и ревматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2012. № 1. С. 5-9.
Savello A.V., Svistov D.V., Kandyba D.V. Vybory metoda revaskulyarizacii sonnyh arterij v svete rezul'tatov poslednih klinicheskih issledovanij. Nevrologiya i revmatologiya. Prilozhenie k zhurnalu Consilium Medicum.
2012. № 1. S. 5-9.
8. Aхмедов A^., Усачёв Д.Ю., Лукшин ВА, Беляев A.IO., Соснин A^., Шмигельский A.O. Каротидная эндартерэктомия у пациентов с высоким хирургическим риском. Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.
2013. № 4. С. 36-42.
Ahmedov A.D., Usachyov D.YU., Lukshin V.A., Belyaev A.YU., Sosnin A.D., SHmigel'skij A.YU. Karotidnaya ehndarterehktomiya u pacientov s vysokim hirurgicheskim riskom. ZHurnal voprosy nejrohirurgii im. N.N. Burdenko. 2013. № 4. S. 36-42.
9. Шмигельский A^., Усачев Д.Ю., Лубнин A.O., Лукшин ВА, Беляев A.O., Tроицкий A.^, Савин ИА Ранняя интраоперационная диагностика церебральной ишемии во время вмешательства на сонных артериях. Клинический пример разумного сочетания региональной и общей методик анестезии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2009. T. 3. № 1. С. 46-51.
SHmigel'skij A.V., Usachev D.YU., Lubnin A.YU., Lukshin V.A., Belyaev A.YU., Troickij A.P., Savin I.A. Rannyaya intraoperacionnaya diagnostika cerebral'noj ishemii vo vremya vmeshatel'stva na sonnyh arteriyah. Klinicheskij primer razumnogo sochetaniya regional'noj i obshchej metodik anestezii. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli. 2009. T. 3. № 1. S. 46-51.
10. Яриков A^., Балябин A^., Яшин К.С., Мухин A.C Хирургические методы лечения стеноза сонных артерий. Современные технологии в медицине. 2015. № 4. С. 189-200.
YArikov A.V., Balyabin A.V., YAshin K.S., Muhin A.S. Hirurgicheskie metody lecheniya stenoza sonnyh arterij. Sovremennye tekhnologii v medicine. 2015. № 4. S. 189-200.
11. Усачев Д.Ю., Лукшин ВА, Яковлев С.Б., Aрустамян С.Р., Шмигельский A^. Протокол обследования и хирургического лечения больных со стенозирующими поражениями магистральных артерий головного мозга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2009. № 2. С. 48-54.
Usachev D.YU., Lukshin V.A., YAkovlev S.B., Arustamyan S.R., SHmigel'skij A.V. Protokol obsledovaniya i hirurgicheskogo lecheniya bol'nyh so stenoziruyushchimi porazheniyami magistral'nyh arterij golovnogo mozga. Voprosy nejrohirurgii im. N.N. Burdenko. 2009. № 2. S. 48-54.
12. Aнтонов Г.И., Митрощин Г.Е. Варианты выполнения эверсионной каро-тидной эндартерэктомии. Бюллетень НЦССХ им. A.K Бакулева РAMH Сердечно-сосудистые заболевания. 2005. T. 6. С. 108.
Antonov G.I., Mitroshchin G.E. Varianty vypolneniya ehversionnojkarotidnoj ehndarterehktomii. Byulleten' NCSSKH im. A.N. Bakuleva RAMN Serdechno-sosudistye zabolevaniya. 2005. T. 6. S. 108.
13. Усачев Д.Ю., Сербиненко ФА, Леменев В.Л., Митрошин Г.Е. Хирургическое лечение больных с окклюзирующими и стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2003. № 2. С. 2.
Usachev D.YU., Serbinenko F.A., Lemenev V.L., Mitroshin G.E. Hirurgicheskoe lechenie bol'nyh s okklyuziruyushchimi i stenoziruyushchimi porazheniyami brahiocefal'nyh arterij. Voprosy nejrohirurgii im. N.N. Burdenko. 2003. №2. S. 2.
14. Усачев Д.Ю., Лукшин ВА Стенозирующие и окклюзирующие поражения магистральных артерий головного мозга. Клиническая неврология. 2004. T. 3. С. 10l.
Usachev D.YU., Lukshin V.A. Stenoziruyushchie i okklyuziruyushchie porazheniya magistral'nyh arterij golovnogo mozga. Klinicheskaya nevrologiya. 2004. T. 3. S. 107.
