CC BY
35
ции и интенсивной терапии, экстубирован на первые послеоперационные сутки. На вторые сутки у ребенка пароксизм узловой тахикардии. Проведена электро-импульсная терапия — 1 разряд 100 Джоулей. Ритм расценен как узловой с частотой сердечный сокращений 130- уд/мин. Пробная стимуляция правого предсердия эффективна с коротким стимул — интервалом. Начато насыщение Кордароном из расчета 20 мг/кг/сутки, в/в — сутки, затем 10 мг/кг/сутки. На фоне проводимой терапии в динамике восстановился синусовый ритм. В дальнейшем закономерное течение послеоперационного периода. На 14ые сутки девочка в стабильном состоянии выписывается из клиники. Данные ЭХОкг на момент выписки: ФВ 68%, КДО 41 мл, КСО 13 мл, СДПЖ 37 мм рт.ст. АК Ртах 4 мм рт.ст., регургитация не выявлена, кондуит кЛА Ртах 14 мм рт.ст., регургитация не выявлена. На момент выписки ритм синусовый. В динамике через 3 месяца после выписки при плановом обследовании жалоб у ребенка нет. По данным ЭХОкг КДО 41 мл, ФВ ЛЖ 68%, ЛП 2.3 см, АК: Ртах 2 мм рт.ст., регургитация не выявлена, кЛА Ртах 13 мм рт.ст., регургитация не выявлена.
Обсуждение. Рецидив субаортальной мембраны случается довольно часто. У 30% пациентов, подвергающихся резекции субаортальной мембраны, может наблюдаться рецидив, что требует повторного вмешательства. Выбор метода коррекции данного порока определяется персонифицированно и до сих пор ведутся споры о выборе эндоваскулярной тактики коррекции порока или коррекции в условиях ИК. Предпочтительнее в педиатрической возрастной группе использовать нативный аортальный клапан при условии его адекватного функционирования. Однако в тех случаях, когда клапаносо-храняющие хирургические вмешательства не сопровождаются сохранением адекватной функции аортального клапана, показано его протезирование. Лучшей заменой аортального клапана у детей является легочный аутотрансплантат из-за его способности к "росту".
Заключение. Операция Кона-Росса в раннем детском возрасте является разумной альтернативой протезированию АК при невозможности или неудаче выполненной комиссуро-томии и/или пластики. Несмотря на техническую сложность и длительность процедуры тотальной замены корня аорты с передней аннулопластикой, за счет полной нормализации внутрисердечной гемодинамики, она дает хорошие ближайшие и промежуточные результаты в послеоперационном периоде. По данным литературы основной причиной повторных вмешательств является стеноз на уровне ВОПЖ, однако можно сократить количество подобных осложнений, используя для протезирования легочные гомографты несколько большего размера. Аутографт в аортальной позиции сохраняет удовлетворительную функцию в течение долгого времени и продолжает расти вместе с ребенком.
3. ОЦЕНКА ЛЕГОЧНОГО СОСУДИСТОГО
СОПРОТИВЛЕНИЯ ВНУТРИУТРОБНО КАК ПРЕДИКТОР СОСТОЯНИЯ ПУЛЬМОНАЛЬНОГО СТАТУСА ПРИ "ПЕРЕХОДНОМ КРОВООБРАЩЕНИИ" Сивущина Е. С., Аверкин И. И., Васичкина Е. С. ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург, Россия
В настоящее время в педиатрической практике наблюдается смещение фокуса диагностики на более раннюю, а именно — пренатальную. Активнее внедряются локальные программы фетальной кардиологии. У плода с врожденным пороком сердца высокого или крайне высокого риска стремительное ухудшение гемодинамического и респираторного статусов происходит в момент "переходного кровообращения". В мировой практике все чаще находят применения кардиологические внутриутробные исследования, целью которых является — попытка сымитировать "переходное кровообращение" и возможное прогнозирование ухудшения соматического статуса в ближайшем послеродовом периоде.
В исследованиях, где указывались показатели легочно-арте-риального русла, паттерн кровотока в легочных венах, сосудах головного мозга и умбиликальных сосудах, нет ясной корреляции состояния артерий малого круга кровообращения и возможным развитием легочного компромисса у новорожденных с ВПС высокого или крайне высокого рисков. Таким образом, целью нашего исследования, являлось определение в доношенном сроке показателей легочного сосудистого сопротивления у плодов без врожденной патологии и с критическими ВПС, как предикторов состояния пуль-монального статуса при "переходном кровообращении" или в ближайшем послеоперационном периоде после кардиохи-рургического вмешательства.
Материал и методы. В исследование включены две когорты беременных: (1) контрольная группа; (2) с "критическими ВПС" плода высокого риска. С целью получения максимального эффекта на воздействие, исследование проводилось в доношенных сроках беременности. Проводилась ЭХОКГ оценка показателей ЛСС в контрольной и ВПС группах. С целью имитации "переходного кровообращения" в группе ВПС использовался материнский гипероксигенацион-ный тест. Определялись параметры до и после тестирования. В протокол исследования включены: соотношение времени ускорения потока в легочной артерии и времени изгнания (AT/ET), максимальная скорость (V макс) транспульмо-нального потока, пульсационный индекс в ветвях легочной артерии, паттерн кровотока в легочных венах. Проводилась оценка соматического статуса новорожденных, включенных в группы исследования.
Результаты. Сочетание фетальной ЭхоКГ и гиперокси-генационного теста позволили получить корреляцию между соотношением времени ускорения потока в легочной артерии и времени изгнания (AT/ET), максимальной скорости (V макс) транспульмонального потока, пульсационного индекса в ветвях легочной артерии, паттерном кровотока в легочных венах и развитием легочной гипертензии у ребёнка в неона-тальном периоде.
Заключение. Имитация "переходного кровообращения" во внутриутробном периоде позволяет получить представление о состоянии легких и легочного сосудистого русла, что помогает определить необходимую тактику ведения пациента со сложным ВПС еще до его рождения.
4. ОПЫТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА
У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
Чуева К. А., Ковальчук Т. С., Вершинина Т. Л., Аверкин И. И., Федотов П. А., Маричев А. О., Гребенник В. К., Первунина Т. М., Васичкина Е. С.
ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург, Россия
Трансплантация сердца (ТС) у детей с врожденными пороками сердца (ВПС) и терминальной сердечной недостаточностью (СН) выполняется крайне редко. Исторически сложилось мнение, что в данной группе пациентов ТС ассоциирована с высокими рисками неблагоприятного исхода.
Случай 1. У девочки с рождения диагностирован ВПС: Аномалия Эбштейна. В возрасте 14 лет отмечалось прогрес-сирование заболевания: нарастание дилатации правых камер сердца, увеличение регургитации на трехстворчатом клапане до 3 степени, появление клиники СН, при этом фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) оставалось сохранной (64,8%). Планировалась коррекция ВПС. Однако, в дальнейшем отмечается резкое нарастание симптомов СН, а также снижение ФВ ЛЖ до 25%. По результатам дообследования, с целью выявления причины быстро прогрессирующей СН, данных о течении активного воспалительного процесса в миокарде получено не было. При этом в результате генетического тестирования была выявлена мутация в гене MYPN. В связи с неэффективностью проводимой терапии СН, а также наличием у ребенка генетически детерминированной ди-латационной кардиомопатии (КМП), в возрасте 15 лет паци-
ентке была выполнена ортотопическая ТС по бикавальной методике.
Случай 2. ВПС: Бикуспидальный клапан аорты, аортальный стеноз, аневризма восходящего отдела аорты был выявлен при рождении. В возрасте 13,5 лет мальчику была проведена операция Бенталла. Через 1,5 месяца отмечалось развитие клинической картины острого коронарного синдрома с тяжелой левожелудочковой недостаточностью. По данным коронароангиографии (КАГ) выявлена субокклюзия ствола левой коронарной артерии (ЛКА), было проведено стентирование с положительным результатом. В динамике отмечалось прогрессирование симптомов СН до 4 ФК и выраженное снижение ФВ ЛЖ до 13%. При контрольной КАГ в возрасте 14,5 лет были выявлены рестеноз 80% в стенте ЛКА. Выполненное повторное стентирование ствола ЛКА значимого улучшения не оказало. В результате всестороннего обследования ребенка для уточнения причин декомпенсации была выявлена реактивация Эбштейн-Барр вирусной инфекции, а по данным эндомиокардиальной биопсии — активный миокардит с экспрессией парововируса В19. По совокупности данных мальчик расценивался как пациент с наличием ишемической КМП, течением миокардита, осложненными прогрессирующей бивентрикулярной СН. Несмотря на проводимое лечение, отмечалась отрицательная динамика СН, в связи с чем ребенку была проведена ТС. Ранний послеоперационный период как в 1, так и во 2 случае протекал без осложнений. В настоящий момент проводится динамическое наблюдение, регулярные госпитализации для оценки функции трансплантированного сердца, выявления признаков отторжения трансплантата, а также коррекции дозировки терапии.
ТС может рассматривать как эффективный метод лечения терминальной СН у детей с ВПС. Тщательный отбор кандидатов позволит получить хорошие отдаленные результаты, сопоставимые с таковыми у детей после ТС, не имевших ВПС в анамнезе.
5. ИЗМЕНЕНИЯ ПРОЦЕССОВ
РЕПОЛЯРИЗАЦИИ В МИОКАРДЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ПОДРОСТКОВ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ БАСКЕТБОЛОМ
Шумов А. В., Краева Н. В., Макарова В. И.
ФГБОУ ВО Северный государственный медицинский университет Минздрава России, Архангельск, Россия
На фоне высоких физических нагрузок адаптационные процессы в организме ребенка в первую очередь связаны с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы
(ССС). При превышении существующего порога происходит срыв адаптации виде формирования патологии, например, возникновении жизнеугрожающих аритмий, сопряженных с риском внезапной сердечной смерти. По мнению Л. М. Макарова в США чаще всего данные катастрофы возникали у спортсменов, занимающихся в баскетбольной секции.
Цель. Выявить особенности процессов реполяризации в миокарде левого желудочка у подростков, занимающихся баскетболом, при помощи метода дисперсионного картирования электрокардиограммы.
Материал и методы. Под наблюдением находились 129 детей в возрасте от 12 до 18 лет I и II группы здоровья. Среди них — 59 детей, занимающихся баскетболом (37 мальчиков и 22 девочки). Средний стаж занятий спортом — 6,3 года (от 2 до 11 лет), средняя продолжительность тренировок в неделю — 6 часов (от 4 до 10 часов). Референсная группа — 70 детей не занимающихся в спортивных секциях (40 мальчиков и 30 девочек). Всем детям проведены лабораторно-инстру-ментальные исследования, выполнена оценка реполяриза-ции миокарда левого желудочка до и после теста с физической нагрузкой. Статистическая обработка результатов проведена с помощью программ 81а1а, Ехсе1.
Результаты. В группе детей-баскетболистов в 40,7% случаев отмечены статистически значимые умеренные отклонения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка, в то время как в референсной группе изменения отмечены только у 7% (х2 = 27,1, р<0.01). После теста с физической нагрузкой (20 приседаний) в основной группе отклонения реполяри-зации отмечены в 84,7%, причем у 54,2% изменения имели выраженный характер. (х2 = 121,1, р<0,01). Среди детей, не занимающихся спортом, умеренные отклонения отмечены в 11,4 % случаев. Статистически значимой связи между отклонениями реполяризации в миокарде у баскетболистов и спортивным стажем мы не обнаружили. Также не выявлена связь и с интенсивностью тренировочного процесса.
Заключение. Вероятно, нарушение процессов реполяри-зации могут быть предрасполагающим фактором в возникновении жизнеугрожающих аритмий у баскетболистов. Известно, что процессы восстановления миокарда на электрокардиограмме отражены зубцом Т, нисходящая часть которого является уязвимым периодом. Любой внеочередной импульс, возникший в данном периоде, может привести к раннему сокращению миокарда. Использование метода дисперсионного картирования электрокардиограммы позволит на ранних этапах выявить формирующиеся изменения и осуществить динамический контроль.
Финансирование. Работа поддержана грантом (приказ №241 ректора ФГБОУ ВО СГМУ от 30.07.18).
РАЗДЕЛ 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ АРИТМОЛОГИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ.
1. ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОБОТИЗИРОВАННОЙ МАГНИТНОЙ НАВИГАЦИИ ДЛЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Белобородов В. В., Филиппенко А. Г., Лосик Д. В., Шабанов В. В., Романов А. Б.
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е. Н. Мешалкина Минздрава России, Новосибирск, Россия
Цель. Оценить эффективность и безопасность лечения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) с помощью роботизированной магнитной навигации (РМН).
Материал и методы. В ретроспективный анализ было включено 267 (165 (62%) мужчин, средний возраст 59,3±8,7 лет) пациентов с ФП (169 (63%) — пароксизмальная форма ФП, 55 (21%) — персистирующая ФП, 43 (16%) — длительно персисти-рующая ФП). Всей когорте пациентов было выполнено интервенционное лечение с помощью роботизированной магнитной навигации (Stereotaxis, Niobe®, St. Louis MO, США) на базе нефлюороскопической 3D навигационной системы (CARTO 3, Biosense Webster, Inc., Diamond Bar, CA, USA). В исследовании был проведен анализ интраоперационных показателей (длительности процедуры и времени флюороскопии) и безопасности метода РМН. Также проведена оценка эффективности процедуры: отсутствие фибрилляции предсердий и других пред-сердных тахиаритмий в отдаленном периоде наблюдения.
Результаты. Среднее время флюороскопии, аблационного воздействия и интервенционного вмешательства составило
