CC BY
10
И КАРОТИДНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕАЛИЗОВАННОЙ ТАКТИКИ
Шейкина Н. А., Керен М. А., Сигаев И. Ю., Казарян А. В., Старостин М. В., Волковская И. В., Терешина Ю. С.
ФГБУ НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, Москва, Россия
Хирургическое лечение пациентов с критическим поражением коронарного и каротидного русла представляет собой реальную клиническую проблему в современной кардиохирургии. В настоящее время, наиболее изученными являются непосредственные результаты одномоментной и этапной операций коронарной и каротидной реваскуляризации. Данные об отдаленных результатах при использовании различных хирургических подходов ограничены и зачастую противоречивы.
Цель. Сравнить 3-х летние результаты этапной и одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного бассейнов у больных с мультифокальным атеросклерозом.
Материал и методы. В исследование включено 130 больных с критическим поражением коронарных и каротид-ных артерий, оперированных с 2013-2018 гг. в НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. Группы сравнения: 1 группа — больные ИБС, перенесшие одномоментное коронарное шунтирование (КШ) и каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ) (n=70), 2 группа — больные ИБС, перенесшие этапную реваскуля-ризацию (сначала КШ ^ затем КЭАЭ) (n=60). Оценивались госпитальные результаты: смерть, не фатальный инсульт, не фатальный инфаркт миокарда. При анализе отдаленных результатов учитывались общая смертность, перенесенный инфаркт миокард (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Срок наблюдения составил 3,2±1,6 лет.
Результаты. Госпитальная летальность в зависимости от выбранной тактики лечения достоверно не различалась (4,2% и 3,3%, в 1-ой и 2-ой группах, соответственно, p=0,77). Также, в исследуемой выборке, не наблюдалось достоверных различий в отношении развития не фатального ОНМК (1,4% и 1,6%, в 1-ой и 2-ой группах, соответственно, р=0,91). ИМ на госпитальном этапе среди пациентов не наблюдалось. В отдаленном периоде общая смертность в 1-ой группе составила 11,6%, во 2-ой группе — 16,3% (р=0,88), развитие не фатального ОНМК в 1 группу — 1,4%, во 2 группе — 1,6%, (р=0,91). ИМ за отдаленный период наблюдения среди пациентов не регистрировались.
Заключение. В исследуемой выборке больных, перенесших различные виды реваскуляризации коронарного и ка-ротидного бассейнов, статистически значимых различий по частоте возникновения основных жизнеугрожающих осложнений (смерть, не фатальный ИМ, не фатальный ОНМК) за исследуемый период обнаружено не было.
8. РЕЗУЛЬТАТЫ РАНДОМИЗИРОВАННОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ "STENT FREE" ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БАЛЛОННЫХ КАТЕТЕРОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИСТИННЫХ БИФУРКАЦИИ
Эралиев Т. К.1, Крестьянинов О. В.2
'Медицинский центр "Кардио Азия Плюс", Ош, Киргизия; Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е. Н. Мешалкина, Новосибирск, Россия
Эндоваскулярные вмешательства по поводу бифуркационных поражений (БП) коронарного русла составляют примерно 15-20% от всех коронарных интервенций. Несмотря на использование стентов с лекарственным покрытием, лечение бифуркационных поражений остается сложной задачей, особенно в условиях вовлечения боковой ветви (БВ). Несмотря на то, что стратегия Ргоу18юпа1-стентирования является предпочтительным методом для большинства пациентов, несколько исследований показали, что методики с двумя стентами могут обладать преимуществом у данной категории пациентов. Тем не менее, в качестве общего подхода, европейский бифуркационный клуб рекомендует выполнять ЧКВ с минимальным количеством стентов.
Цель. Оценка безопасности и эффективности применения баллона, покрытого паклитакселом, при лечении боковой ветви у пациентов с истинным бифуркационным поражением коронарного русла.
Материал и методы. Настоящая работа выполнена в результате клинического анализа и оценки результатов лечения 80 пациентов с ИБС, которым в период с 2020 по 2021 гг. было проведено стентирование истинного бифуркационного поражения. Все пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в группы стентирования главной ветви с последующей дилатацией боковой ветви БЛП и Ргоу18юпа1-стентирования. Проводился непосредственный ангиографический анализ до и после вмешательства, также через 12месяцев выполнялась контрольная коронарография с оценкой полученных результатов.
Всем пациентам проводилось комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование.
Результаты. Референсные диаметры ГВ перед процедурой составили 2,97±0,41 мм и 3,12±0,38 мм в группах Ргоу18ют1-стентирования и стентирование с использованием БЛП, соответственно. Степень стенозирования ГВ перед ЧКВ составила 65,2±14,1% и уменьшилась до 13,3±6,6%, после вмешательства в группе Ргоу18юпа1-стентирования. Это было сопоставимо с результатами ЧКВ в группе пациентов, у которых использовались БЛП 63,8±12,3% и 12,9±5,8%, соответственно. Минимальный диаметр ГВ после ЧКВ увеличился с 1,04±0,34 мм до 2,72±0,44 мм в группе Ргоу1$ют1-стенти-рования и в последствии уменьшился до 2,18±0,33 мм, по данным контрольной коронарографии через 12 месяцев. При этом у пациентов, у которых выполнялось вмешательство с использованием БЛП отмечалась меньшая потеря просвета ГВ 0,41±0,33 мм против 0,63±0,32 мм (р= 0,003).
Кроме того, поздняя потеря просвета как в БВ (0,51±0,22 мм против 0,33±0,24 мм), так и суммарная в обеих ветвях бифуркации (1,06±0,29 мм против 0,79±0,27 мм) была статистически больше при использовании Ргоу18юш1-стентирования.
Заключение. Лечение бифуркационных поражений применением методики Ргоу1$ют1-Т с дилатацией боковой ветви баллоном с лекарственным покрытием продемонстрировали лучше результаты, чем при использование обычных баллонов.
РАЗДЕЛ 7. ДЕТСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ, ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ, ДЕТСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ.
1. НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ СНА Бородин А. В.
У РЕБЕНКА С ДИЛАТАЦИОННОЙ НМИЦ им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург, Россия КАРДИОМИОПАТИЕЙ. ОСЛОЖНЕННОЙ
РАЗВИТИЕМ ТЕРМИНАЛЬНОЙ Нарушения дыхания во время сна является распростра-
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ненным сопутствующим заболеванием у взрослых пациентов
Российский кардиологический журнал. 2022;27(^7), дополнительный выпуск (май) 31
с сердечной недостаточностью, распространенность которого составляет до 40%. Периодическое дыхание Чейна-Стокса (ДЧС), как вариант центрального апноэ сна, распространен среди пациентов с ХСНнФВ, где прямо коррелирует с тяжестью заболевания. Доказан тот факт, что дыхание Чейни Стока является независимым предиктором плохого прогноза, а также летального исхода. Однако в детской популяции данный тип центрального апноэ сна крайне редко распространен и малоизучен.
Описание клинического случая. Пациентка, 13 лет, клиническая симптоматика сердечной недостаточности проявилась 3 года назад. В срочном порядке была госпитализирована в декабре 2018 г. По данным обследования выявлена выраженная систолическая дисфункция, дилатация левого желудочка. Также в ходе обследования были выявлены признаки миокардита. На фоне терапии отмечалась положительная динамика. Осенью 2020 г. в ходе плановой госпитализации выявлена резко отрицательная динамика в виде нарастания степени отдышки, нарастания систолической дисфункции ЛЖ, а также прогрессировали дилатации камер сердца (ЭхоКГ КДР ЛЖ 71 мм (Z score 7,56, ФВ ЛЖ 21%). В октябре 2020 г. пациентка была добавлена в лист ожидания трансплантации сердца. В феврале 2021 г. после перенесенной пневмонии, начали отмечаться эпизоды остановок дыхания во сне. По результатам кардиореспираторного мониторирования выявлено периодическое дыхание Чейни Стока, с индексом апноэ 8 в час. В последующем в ходе динамического наблюдения нарушение дыхания возросло до 30 эпизодов в час. Отмечалась резко отрицательная динамика в виде нарастания степени отдышки, снижения сократительной способности левого, а также правого желудочка, нарастания давления в малом круге. С учетом тяжести состояния, летом 2021 г. пациентке была проведена установка системы вспомогательного кровообращения "Стрим Кардио" на параллельном кровообращении. Послеоперационный период протекал без осложнений. В августе 2021 года отмечено резкое ухудшение самочувствия — диагностирован тромбоз средней мозговой артерии. Проведена эндоваскулярная транскатетерная тромбэкстрак-ция. Послеоперационный период осложнился интрапарен-химатозным кровоизлиянием с последующей оклюзионной гидроцефалией. В динамике развитие полиорганной недостаточности с летальным исходом.
Обсуждение новизны и важности. Дыхание Чейна-стокса является следствием прогрессировали сердечной недостаточности. Развившись, данное нарушение дыхания создает патофизиологический замкнутый круг, ухудшая течение сердечной недостаточности. Данный паттерн дыхания хорошо изучен во взрослой популяции с ХСН, однако, однако среди детей данное нарушение дыхания является очень редким, в мировой литературы имеются единичные описания детей с ДЧС. На сегодняшний день остается неясным и противоречивым относительно лечения данного расстройства дыхания у пациентов с ХСН, что требует дополнительного изучения. Однако следует отметить необходимость в ранней диагностики данных нарушений дыхания во время сна у детей с ХСН для выбора правильной тактики ведения а также для также улучшения прогноза заболевания.
2. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОПЕРАЦИИ
КОНА-РОССА У РЕБЕНКА С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ МЕМБРАНОЙ ВЫВОДНОГО ОТДЕЛА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Ляпин А. А., Тарасов Р. С., Халивопуло И. К.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово, Россия
Описание клинического случая. В 2021г в НИИ КПССЗ г. Кемерово в плановом порядке поступила пациентка С. с диагнозом ВПС: Двустворчатый аортальный клапан, возрастом 8 лет, с массой тела 25кг и ростом 130см. У ребенка
имелись жалобы на нехватку воздуха при нахождении в душных помещениях и жары с рождения. Из анамнеза известно, что шум в сердце задокументирован с рождения. При обследовании в поликлинике в возрасте 4 месяца, верифицирован двустворчатый АК без нарушения функции клапана, открытый артериальный проток (ОАП) 1 мм, открытое овальное окно (ООО). При динамическом наблюдении — спонтанное закрытие ОАП и ООО, нарастание градиента на АК до 59 мм. рт.ст. При обследовании в возрасте 2-х лет в 2016 году выявлен выраженный клапанный и подклапанный стеноз аорты за счет субаортальной мембраны с гр. выводного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) 80 мм рт.ст. 16.02.16 выполнена операция иссечения субаортальной мембраны в условиях искусственного кровообращения (ИК). На момент выписки из стационара градиент в ВОЛЖ составил 24 мм рт.ст. В дальнейшем — нарастание градиента в ВОЛЖ до 50 мм рт.ст. В мае 2017 года выполняется повторное вмешательство в виде иссечения субаортальной мембраны. Послеоперационный период протекал без особенностей. В динамике вновь отмечено нарастание градиента систолического давления на АК до 71 мм рт.ст. При обследовании в отделении в апреле 2021 г выявлено нарастание субаортальной мембраны, стеноза и недостаточности аортального клапана. После проведенного консилиума было принято решение о проведении баллонной дилатации аортального клапана, но процедура была проведена без эффекта. При проведении контрольного ЭХОкг, Ртах 56 мм рт.ст., ре-гургитация на АК II степени. В декабре 2021 ребенок поступает на проведения открытого оперативного вмешательства на аортальном клапане в условиях ИК. Данные ЭХОкг на момент поступления в клинику: фракция выброса (ФВ) ЛЖ 77%, конечно диастолический объем (КДО) ЛЖ 47 мл, ЛП 2,3 см, АК: клапан функционально двустворчатый, створки: неравномерно уплотнены, утолщены, подтянуты, смыкание не полное. Подтянутость в зоне комиссуры между правой коронарной створкой и левой коронарной створкой. В ВОЛЖ плотная линейная структура, спаянная со створками АК. Размер фиброзного кольца (ФК): 1.4 см Ртах 53 мм рт.ст. Ре-гургитация: 1-11 степени, давление легочной артерии (ДЛА) сист: 21 мм рт.ст. После проведенного консилиума, кардио-командой было принято решение о необходимости повторной коррекции ВПС в условиях ИК. Интраоперационно: АК трехстворчатый, изменены грубым фиброзом, подвижность ограничена. В ВОЛЖ на 5 мм дистальнее ФК определяется фиброзно-мышечные напластования с переходом на створки АК. Выполнено вылущивание мембраны из ВОЛЖ, частично освобождена некоронарная и правая коронарная створка, левая коронарная створка за счет разрастания мембраны грубо деформирована сохранить ее не представлялось возможным. Левая коронарная створка частично иссечена и выполнено ее аугментация заплатой из ксеноперикарда. АК пропускает буж 12 при расчетном 14 мм. После завершения основного этапа операции по данным череспищеводной эхокардиогра-фии определяется систолический градиент на АК более 60 торр. Регургитация 1 ст. Склонность к гипотонии, нарастание доз кардиотоников. Принято решение выполнить операцию Кона-Росса. Створки АК иссечены. На уровне бифуркации легочной артерии (ЛА) отсечен ствол ЛаА. Клапан легочной артерии (кЛА) трехстворчатый, створки тонкие, коаптация хорошая, клапан подходит для имплантации в аортальную позицию. Выделены и мобилизованы коронарные артерии на "кнопках". Выделен и мобилизован легочный аутографт с мышечной юбкой. Выполнено рассечение выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) параллельно фиброзному кольцу кЛА по напаравлению к верхушке на протяжении 3 см. Легочный аутографт имплантирован в аортальную позицию с одновременным расширением ВОЛЖ мышечной юбкой аутографта. Затем имплантированы коронарные артерии. Выполнено протезирование ВОПЖ и ствола ЛА протезом Сойеяга 18 мм. Затем восстановлена целостность аорты. Продолжительность ИК 1: 197 мин. Продолжительность ИК 2: 133 мин. Продолжительность пережатия аорты 1 : 143 мин. Продолжительность пережатия аорты 2: 94 мин. Ребенок из операционной доставлен в отделение реанима-
32
Российский кардиологический журнал. 2022;27(S7), дополнительный выпуск (май)
