CC BY
29
сосудов от правого желудочка. Всем пациентам ранее выполнялась хирургическая коррекция пороков.
Результаты. У 2 пациентов диагностировали критический стеноз одной из ветвей ЛА, у 2 человек - окклюзия ветви ЛА. Трое из пролеченных нами пациентов находились в крайне тяжелом состоянии: один - на ИВЛ, двое - на ИВЛ и экстракорпоральной мембранной оксигенации. Пациентам со стенозами ЛА были имплантированы стенты от устья артерии: прямое стентирование левой ЛА ВМ^-стентом 4,0 х 20 мм; бифуркационное стентирование правой ЛА и верхнедолевой ветви правой ЛА каротидным стентом 10 х 40 мм и ВМ^-стентом 4,5 х 20 мм. У 2 других больных проводилась реканализация окклюзии гидрофильными проводниками (0,014’’ и 0,032’’) с последующим стентированием ВМ^-стентом 3,5 х 20 мм и периферическим стентом 8 х 37 мм. Все вмешательства были успешны. Осложнений не отмечалось. Двое оперированных были впоследствии выписаны. Один пациент погиб от сепсиса и нарастающей полиорганной недостаточности. Одному больному через сутки выполнена хирургическая коррекция порока с удалением имплантированного стента.
Выводы. Стентирование ветвей ЛА является эффективным, малотравматичным методом лечения стенотических поражений ветвей ЛА у пациентов в тяжелом состоянии после ранее проводимых хирургических вмешательств. Оно является операцией выбора у данной категории больных, позволяющей стабилизировать их состояние для дальнейшего успешного терапевтического или хирургического лечения.
Первый опыт чрескожной имплантации клапана аорты
Столяров Д.П., МельниковА.В., Сахнов Е.В., Плиговка И.Н., Kochka V., Валик О.В., Фурсов А.А., Ганкин М.И., Комарова Е.В., Ломанова С.Б.
ФГБУ “Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии"
МЗ РФ, г. Красноярск
Цель: изучить непосредственные результаты первых чрес-катетерных имплантаций клапанов аорты (TAVR) в ФЦССХ г Красноярска.
Материал и методы. Операция TAVR в 2012-2013 гг. была выполнена 14 больным с аортальным стенозом. Все пациенты имели показания для протезирования клапана (макс. градиент на АК 85,16 - 19,1 мм рт.ст., площадь отверстия АК 0,76 -0,1см2) и высокий хирургический риск для открытой операции и искусственного кровообращения (EuroScore 9,28 ± 2,4; Logistic EuroScore (mortality) 16,91 ± 9,7%; возраст 76,6 ± 6,8 лет; легочная гипертензия 6 (42,8%); ХОБЛ 3 (21,4%); стенозы сонных артерий 4 (28,6%); перенесенные ОНМК 2 (14,3%); ИМ 3 (21,4%); предшествующие операции на сердце - 8 (51,1%)), что обусловило TAVR в качестве метода выбора для протезирования клапана.
Результаты. Всем больным были имплантированы саморас-крывающиеся биологические клапаны CoreValve феморальным чрескожным доступом с закрытием места пункции артерии ушивающими устройством. Анестезиологическое пособие -интубационный наркоз. Трансклапанный градиент после TAVR по ЭхоКГ на момент выписки: максимальный - 18,65 ± 7,1 мм рт.ст., средний - до 8,5 ± 3,9 мм рт.ст, регургитация на аортальном клапане - 0-I ст. у всех больных. Все вмешательства выполнены успешно, без больших осложнений (смерть, ОНМК, ИМ). Зарегистрированы два сосудистых осложнения: пульсирующая гематома - 1 (7,1%), пролеченная консервативно; диссекция ОБА- 1 (7,1%), выполнено стентирование. У1 (7,1%) пациента через сутки после удаления электрода временной ЭКС возник гемоперикард, купированный перикардиоценте-зом. У1 (7,1%) пациента развилась AV-блокада, потребовавшая имплантации постоянного ЭКС. Все пациенты выписаны с положительной динамикой в клиническом статусе.
Выводы. Чрескатетерная имплантация аортального клапана обеспечивает эффективное лечение у пациентов с высокими рисками операции в условиях ИК. Программа внедрения метода в клиническую практику в подготовленном стационаре
позволяет получить достаточный уровень безопасности на начальном этапе. Регулярное применение метода в клинике представляется необходимым для поддержания качественных показателей.
Стентирование общей печеночной и верхней брыжеечной артерий для остановки массивного послеоперационного артериального кровотечения
Суворова Ю.В., Таразов П.Г., ПоликарповА.А., Балахнин П.В., ПолехинА.С.
ФГБУ “РНЦРХТ", г. Санкт-Петербург
Цель: оценить эффективность стентирования общей печеночной и верхней брыжеечной артерий для остановки массивного артериального кровотечения после обширных операций на поджелудочной железе (ПЖ).
Материал и методы. Позднее артериальное кровотечение, сопровождавшееся геморрагическим шоком, развилось на 20-30-е сутки у 4 больных: у 3 - после обширной резекции ПЖ по поводу рака и у одной пациентки - после резекции опухоли забрюшинного пространства с прорастанием в ПЖ. Во всех случаях выполнены экстренные эндоваскулярные вмешательства: установлены стент-графты в общую печеночную артерию в двух наблюдениях и в верхнюю брыжеечную артерию также у двух больных.
Результаты. В целом потребовалось осуществить 6 внутри-сосудистых вмешательств у 4 больных. Во всех случаях при первой процедуре успешно установлены стент-графты в зону дефекта артериальной стенки. В трех наблюдениях выявлено формирование псевдоаневризм, а в одном - свободное поступление контрастного препарата в брюшную полость. У двух больных через 30 дней возникло повторное кровотечение вследствие аррозии сосудистой стенки из-за формирования панкреатического свища. В одном случае осуществлено повторное стентирование, во втором - эмболизация. Все процедуры - пять установок стент-графта и одна эмболизация - были технически успешны. Дальнейший прогноз определялся эффективностью лечения осложнений и течением основного заболевания.
Заключение. Рентгенэндоваскулярный гемостаз с помощью стент-графта является методом выбора в лечении массивного послеоперационного кровотечения из магистральных артерий, особенно у больных с высоким хирургическим риском.
Рентгенэндоваскулярная окклюзия в лечении кровотечений у больных раком шейки матки
Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Винокуров В.Л., Ривина Е.В.
ФГБУ “РНЦРХТ", г. Санкт-Петербург
Цель: оценить эффективность артериальной эмболизации для остановки кровотечения у больных неоперабельным раком шейки матки.
Материал и методы. В исследование включены 49 пациенток с опухолями шейки матки Т2-3^М0, находившихся на лечении в период с 2000 по 2013 г. Показанием для эмболизации служило опухолевое кровотечение, не купирующееся консервативно. Выраженная анемия выявлена в 19 из 49 (39%) наблюдений. Для окклюзии висцеральных ветвей внутренних подвздошных артерий (ВПА) во всех случаях использовали мелко нарезанную гемостатическую губку. При необходимости производили перераспределительную эмболизацию ягодичных артерий металлическими спиралями. У пациенток с нормальными показателями гемоглобина и эритроцитов перед введением эмболизата осуществляли болюсную химиотерапию препаратами платины (80-120 мг) и циклофосфаном (1000 мг).
Результаты. В постэмболизационном периоде пациентки отмечали боли внизу живота и подъем температуры тела до 38° С. Симптомы проходили самостоятельно и не требовали медикаментозной коррекции.
Кровотечение остановилось в ближайшие 1-6 дней у 45 больных (92%). В одном наблюдении для окончательного гемостаза потребовалось две повторные эмболизации на 3-и и 7-е
№ 35, 2013
сутки, еще у двух больных повторные эндоваскулярные вмешательства выполнены на 3-и и 4-е сутки соответственно. У одной пациентки полный гемостаз был достигнут комбинацией эндоваскулярной окклюзии и консервативной гемостати-ческой терапией. После успешного завершения эмболизации и удаления катетера у одной больной (2%) отмечен стойкий спазм в месте пункции бедренной артерии, который был купирован путем введения в перидуральное пространство 5 мл 0,5%-го раствора маркаина. Летальный исход возник у одной больной (2%) на 5-е сутки после успешной остановки профуз-ного кровотечения. Причиной смерти послужило прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности на фоне анемии и генерализации опухолевого процесса.
Заключение. Эмболизация ветвей ВПА эффективно останавливает кровотечение у большинства больных раком шейки матки.
Возможности интервенционной коррекции дегенеративного кальцифицирующего аортального стеноза
Сухов В.К., Шлойдо Е.А., ШубенокД.А., Кравченко К.П., Сергеев А.С., Игошин С.Д.
Городская многопрофильная больница № 2, г. Санкт-Петербург
Цель исследования: оценить возможности, спектр применения, непосредственные и отдаленные результаты интервенционных технологий коррекции тяжелого дегенеративного аортального стеноза (АС).
Материал и методы. В группу наблюдаемых пациентов включены 150 человек. Средний возраст - 78 ± 8 лет. У всех пациентов присутствовали тяжелый кальцифицирующий стеноз аортального клапана (АК), выраженная сердечная недостаточность (III-IV ФК по NYHA). Площадь АК по данным ЭхоКГ составляла 0,6 ± 0,2 см2, средний градиент на клапане - 77 ± 22 мм рт.ст. Риск традиционного хирургического вмешательства у всех пациентов был высок (EuroSCORE - 27 ± 13, STS - 12 ± 4).
Всем больным была выполнена баллонная аортальная валь-вулопластика (БАВ). В зависимости от показаний эти пациенты распределились следующим образом: паллиативное вмешательство в неоперабельных случаях с крайне высоким риском любого хирургического вмешательства - у 37 больных, у 17 из них БАВ выполнялась повторно; этапное вмешательство (“мостик”) перед протезированием АК - у 74 больных, в том числе у 24 пациента с устранимыми посредством БАВ клиническими противопоказаниями к радикальной операции (нестабильная гемодинамика, кардиогенный шок, СН IV ФК, высокая легочная гипертензия); самостоятельное вмешательство -39 больных.
У 27 пациентов была выполнена транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК), в том числе у 17 - с использованием саморасширяющегося биологического клапана CoreValve Medtronic, у 10 - с использованием баллон-расши-ряемого биологического клапана Sapien Edwards. Все операции выполнялись трансфеморальным доступом с последующим ушиванием пункционного отверстия бедренной артерии устройством Prostar Abbott.
Результаты. Устойчивый клинический и эхокардиографический эффект (снижение ФК СН < II, увеличение площади аортального отверстия >1 см2, снижение аортального градиента на >50%) в течение 2 года и более после БАВ был достигнут у 39 пациентов (26%).
У 37 пациентов “паллиативной” группы (24,6%) эффект БАВ был, скорее, клиническим, нежели гемодинамическим, атакже непродолжительным (3-6 мес), что потребовало выполнения повторных процедур 17 больным, поскольку БАВ оставалась у них единственным методом коррекции АС.
У всех остальных 74 пациентов (49,3%) БАВ рассматривалась как переходный этап к протезированию АК как открытому, так и транскатетерному. У 24 больных это стало возможным благодаря стабилизации гемодинамики после БАВ вследствие декомпрессии ЛЖ. 7 пациентам из этого числа была выполнена ТИАК, остальные направлены на хирургическое протезиро-
вание. 50 пациентов “переходной” группы, у которых БАВ не дала устойчивого эффекта и не влияла на снижение риска хирургического вмешательства, явились кандидатами для ТИАК. 14 больным она была выполнена, остальные находятся в листе ожидания.
Интраоперационная летальность при БАВ составила 2%, 30-дневная - 2,7%. Частота осложнений: гемоперикард - 2%, кровотечения - 2%, полная АУ-блокада - 1%.
У 25 пациентов из 27 (93%) после ТИАК (период наблюдения до 2 лет) достигнуто значительное клиническое улучшение с редукцией ФК СН II и ниже. Средний градиент давления на протезе АК составил 12 ± 5 мм рт.ст., площадь АК 1,9 ± 0,3 см2. В послеоперационном периоде умерло 2 больных (от ОНМК). В 2 случаях имела место дислокация протеза СогеУаІуе, устраненная реимплантацией “клапан в клапан”, в 1 случае - пара-протезная АоНед 11-111 степени, устраненная баллонной пост-дилатацией, у 2 больных - полная АУ-блокада, потребовавшая ПЭКС, у 1 пациента - диссекция наружной подвздошной артерии с кровотечением, ликвидированная имплантацией стент-графта.
Заключение. БАВ сохраняет свое значение как метод паллиативного лечения у неоперабельных больных и оправданна в качестве первого этапа, перехода к ТИАК у пациентов, имеющих высокий риск открытого хирургического вмешательства. ТИАК это способ радикальной интервенционной коррекции тяжелого АС, который является реальной альтернативой хирургическому протезированию у этих пациентов.
Методические и клинические аспекты двухлетнего применения транскатетерных аортальных биопротезов CoreValve Medtronic и Edwards Sapien
Сухов В.К., Шлойдо Е.А., ШубенокД.А., Кравченко К.П., Сергеев А.С., Игошин С.Д.
Городская многопрофильная больница № 2, г. Санкт-Петербург
Цель исследования: изучить методические особенности и клиническую эффективность двух наиболее используемых моделей аортального клапана (АК) для транскатетерного протезирования при тяжелом аортальном стенозе.
Материалы и методы: нами была проведена транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) у 27 пациентов, в том числе у 14 - с использованием саморасширяющегося биологического клапана ^reValve Medtronic, у 13 - с использованием баллон-расширяемого биологического клапана Sapien Edwards. Средний возраст составил 78 ± 8 лет. У всех пациентов присутствовали тяжелый кальцифицирующий стеноз АК, выраженная сердечная недостаточность (СН) (III-IV ФК по NYHA). Площадь АК по данным ЭхоКГ составляла 0,6 ± 0,2 см2, средний градиент на АК 77 - 22 мм рт. ст. Риск традиционного хирургического вмешательства у всех пациентов был высок (EuroSCORE 27-13, STS 12-4). Все операции выполнялись трансфеморальным доступом с последующим ушиванием пункционного отверстия бедренной артерии устройством Prostar Abbott.
Результаты. У 25 пациентов из 27 (93%) после ТИАК (период наблюдения - до 2 лет) достигнуто значительное клиническое улучшение с отчетливой редукцией ФК СН II и ниже. Средний градиент давления на протезе АК составил 12 ± 5 мм рт.ст., площадь АК 1,8 ± 0,3 см2. В послеоперационном периоде умерло 2 (7%) больных после имплантации клапана CoreValve. В первом случае имела место дислокация протеза ^reValve, устраненная транскатетерной реимплантацией “клапан в клапан”, но осложнившаяся фатальным стволовым инсультом. Во втором случае смерть произошла в результате дислокации электрода ЭКС на фоне возникшей полной АV-блокады. В 2 (7%) случаях развилась выраженная парапротезная аортальная недостаточность (АН). В первом случае (Sapien) произошел разрыв корня аорты с формированием аневризмы и тяжелой АН, потребовавший открытой операции с репротезированием механическим протезом, во втором случае (CoreValve) регур-гитация была связана с недостаточным расправлением протеза и была устранена баллонной постдилатацией. У 3 больных
74
№ 3B, 2013
