CC BY
17
Вопросы ли агностики
Опыт работы Центра лабораторной диагностики в г. Екатеринбурге
В. В. Фомин, Я. Б. Бейкин, Т. И. Праздничкова, М. Н. Ферулева
Диагностический центр (лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка), Екатеринбург
В статье представлены основные результаты 12-летнего опыта работы Центра лабораторной диагностики. Централизация лабораторных исследований в крупном промышленном городе позволила сформировать коллектив высококвалифицированных специалистов по лабораторной диагностике, внедрить комплексное обследование пациентов, более экономно и целесообразно расходовать денежные средства, выделяемые на приобретение дорогостоящего оборудования, путем сосредоточения таких приборов в одном учреждении, унифицировать методы лабораторных исследований, внедрять новые лабораторные технологии и реализовывать целевые диагностические программы. Ключевые слова: организация, лабораторная диагностика, централизация, инфекционные болезни.
Современный этап развития медицины характеризуется значительным возрастанием роли лабораторной службы в деятельности лечебно-профилактических учреждений. Клиническая лабораторная служба обеспечивает практическому здравоохранению до 80% объема объективной информации.
На начало 1990 г. в г. Екатеринбурге существовали клинико-диагностические и бактериологические лаборатории общего типа, но отсутствовала система работы централизованных лабораторий. В лечебно-профилактических учреждениях не уделялось должного внимания укреплению материально-технической базы, рациональному использованию дорогостоящего оборудования, подготовке и сертификации кадров, не обеспечивалась интеграция диагностических возможностей различных лабораторий (гематологических, биохимических, вирусологических, бактериологических и т. д.).
О назревшей потребности централизации лабораторных исследований в рамках лабораторно-диагнос-тического отделения в акушерском стационаре [1] либо централизованной КДЛ в медицинском институте [2] говорилось уже давно. В работах, посвященных перспективам развития лабораторной службы [3, 4], идея централизации присутствовала постоянно. Одним из вариантов ее воплощения являлось создание диагностических центров, что считалось новым шагом в развитии лабораторной службы страны [5].
Остаточный принцип, по которому развивалось отечественное здравоохранение, наложил отпечаток и на внутреннюю структуру его финансирования: в первую очередь — создание материально-технической базы для проведения непосредственных лечебных манипуляций, а лабораторная диагностика всегда считались вспомогательными и второстепенными службами. Такая практика культивировалась десятилетиями. Итогом такого подхода и явилось то неудовлетворительное состояние лабораторной базы в лечебно-профилактических учреждениях, которое наблюдается в настоящее время. Город Екатеринбург в данном случае не явился исключением. Особенно плохо лабораторная служба была развита в педиатрии и родовспоможении: слабая материально-техническая база, отсутствие специально выстроенных помещений под лаборатории, постоянные перебои с химическими реактивами и диагностическими препаратами, отсут-
ствие оборудования и необходимого количества квалифицированных врачей-лаборантов. Все это не могло не отразиться на состоянии диагностики и, следовательно, лечении женщин и детей. В 1990 г. по инициативе зам. начальника Горздравотдела Г. И. Колпащиковой, проректора по научной работе и заведующего кафедрой детских инфекционных болезней Свердловского государственного медицинского института проф. Фомина В. В., при поддержке заведующего Облздра-вотдела А. Б. Блохина, был создан Центр лабораторной диагностики болезней матери и ребенка (переименованный в последующем в Диагностический центр лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка). При этом было учтено, что создание Центра позволит, во-первых, сконцентрировать в одном медицинском учреждении кадры квалифицированных врачей-лаборантов разных специальностей; во-вторых, внедрить комплексное обследование детей и женщин путем углубленного исследования материала, взятого для диагностики в разных лабораториях; в-третьих, сэкономить денежные средства, выделяемые на приобретение дорогостоящего оборудования, путем сосредоточения таких приборов во вновь созданном Центре и организации централизованной доставки материалов из стационаров города; в-четвертых, унифицировать методы лабораторных исследований в рамках служб родовспоможения и детства; в-пятых, принимать участие в проведении целевых диагностических программ совместно со специализированными медицинскими учреждениями региона.
Целью деятельности Центра была определена охрана здоровья женщин и детей. Основные задачи были сформулированы следующим образом:
1. Комплексное обследование женщин и детей с врожденными и приобретенными соматическими и инфекционными заболеваниями.
2. Организационно-методическая работа с лечебно-профилактическими учреждениями.
3 . Внедрение диагностических скрининг-программ.
4. Выполнение научно-исследовательских работ и внедрение новых методов диагностики в практику здравоохранения.
Штатно-организационная структура Диагностического Центра (лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка)
■ В. В. Фомин И АР. Опыт РАБОТЫ ЦЕНТРА ЛАБОРАТОРНОЙ ЛИАГНОСТИКИ В Г. ЕКАТЕРИНБУРГЕ
(ДЦЛД) совершенствовалась на протяжении нескольких лет. Одновременно укреплялась материально-техническая база, формировался кадровый потенциал, осваивались новые технологии и создавались новые ла-6оратории.
В настоящее время в состав учреждения входят 7 крупных лабораторий (клинической иммунологии, 6актериологии, вирусологии, радиоиммунологии, 6ио-химии, клинической генетики, иммунопрофилактики), объединенных в единый комплекс, силы и средства которого направлены на улучшение состояния здоровья населения г. Екатеринбурга и Свердловской области. Лабораторные исследования выполняются для подавляющего большинства лечебно-профилактических учреждений города: служб детства, родовспоможения и взрослых. За 12 лет было выполнено 5 320 926 анализов, что соответствовало 9 586 526 исследованиям, были отработаны алгоритмы лабораторных исследований для тех или иных нозоформ и контингентов больных. Так, сотрудниками лаборатории клинической иммунологии совместно с клиницистами проведены исследования иммунного статуса у детей и взрослых с соматической и инфекционной патологией. Оценено влияние экологических факторов на состояние иммунологической реактивности населения районов, зараженных радионуклидами. Разработаны нормативные показатели для различных возрастных групп, выделены клинико-иммунологические варианты групп здоровья, впервые диагностированы у детей первичные иммунодефицитные состояния. Проведенная работа позволила уменьшить число медотводов к вакцинации, повысить охват профилактическими прививками с 84 до 96%, разработать новые технологии лечения инфекционных больных (клещевого энцефалита, Лайм-боррелиоза, парагриппа, инфекционного моно-нуклеоза, цитомегаловирусной и острых кишечных инфекций).
Полученные данные имели не только практическое, но и теоретическое значение, позволившее обосновать и доказать научные положения об иммунологических механизмах сохранения постоянства внутренней среды организма ребенка в норме, в стадии предбо-лезни, при вакцинальном, инфекционном и инфекци-онно-аллергических процессах. При этом было доказано, что возникающие иммунологические изменения не зависели от стадии процесса (норма, предбо-лезнь, болезнь), имели адекватную направленность компенсаторно-приспособительных реакций организма и детерминированы индивидуальными особенностями ребенка. Полученные выводы были взяты за основу теоретической концепции саногенеза адаптивной иммунной реакции организма ребенка.
Сотрудниками лаборатории вирусологии, осуществляющей диагностику инфекционных заболеваний вирусной этиологии, проведено обследование 10 500 детей с целью выделения и идентификации вирусов, серологического подтверждения инфекции и характеристики коллективного иммунитета детского населения к поли-овирусам. Штаммы вирусов полиомиелита, ECHO, Коксаки изолированы в различные эпидсезоны от 37% больных. Ротавирусная инфекция выявлена у 55% заболевших. В лаборатории разработана и внедрена сис-
тема комплексной диагностики сезонных инфекций (клещевой энцефалит, Лайм-боррелиоз), обеспечивающая этиологическую расшифровку до 60% случаев заболеваний и дающая обширную информацию для клинико-эпидемиологических обобщений. Эффективность экспресс-диагностики сезонных инфекций составляет не менее 40—50%. За время работы лаборатории модернизирована методическая основа диагностики респираторных инфекций и инфекционного мононуклеоза.
Основным направлением работы лаборатории иммунопрофилактики является изучение коллективного и индивидуального иммунитета населения города к управляемым инфекциям (корь, дифтерия, столбняк, паротит, коклюш), а также их диагностика. Начиная с 1994 г. были обследованы 42 500 чел. Это позволило получить информацию о динамике защищенности населения, необходимую для оценки эпидемического процесса и эффективности профилактических мероприятий. Было проведено обследование 1858 человек, относящихся к контингентам риска по туберкулезу, методами ИфА, DOT, Hexagon. Полученная информация, с нашей точки зрения, свидетельствует о реальности внедрения в практику здравоохранения комплекса серологических методов. При этом ИфА с применением сравнительно дешевых тест-систем можно использовать для скрининга, а более дорогой импортный — с целью серологического подтверждения и дальнейшего клинического обследования.
Коллективом лабораторий вирусологии и иммунопрофилактики, клиницистами ДИБ № 4 были получены важные для практического здравоохранения результаты:
— доказана этиологическая роль вакцинных ревер-тантов при острых легких вялых парезах и, возможно, при серозных менингитах;
— показано, что легкие формы дифтерии у привитых детей обусловлены диспропорцией между специфическим антитоксическим иммунитетом и показателями клеточного иммунитета;
— оптимизирована диагностика клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза. Это позволило назначить этиотропную терапию на 2—3 день госпитализации больных и уменьшить гипердиагностику этих заболеваний у 27% госпитализированных детей, доказать им-мунокоррегирующее действие анатоксина и ЖВС на показатели клеточного иммунитета.
Исследования сотрудников лаборатории микробиологии позволили впервые в городе проводить комплексное обследование женщин и мужчин фертильного возраста на заболевания, передаваемые половым путем, а также комплексное обследование детей на возбудителей внутриутробных инфекций. Оснащение лаборатории микробиологическими анализаторами позволило улучшить диагностику и лечение септических состояний. Лаборатория осуществляет мониторинг за нозокомиальными инфекциями в реанимационных и родильных отделениях больниц.
Создание лаборатории генетики позволило ввести в акушерско-гинекологическую практику города цито-генетическое обследование супружеских пар с отягощенным акушерским анамнезом, пациентов с нарушением полового развития с целью исключения у них
Детские инфекции 4 • 2003
61
■ В. В. Фомин И ар. Опыт работы Центра лабораторной аиагностики в г. Екатеринбурге
хромосомных нарушений, в области онкогематологи-ии — кариотипирование клеток костного мозга. В лаборатории введен ряд методов, направленных на диагностику различных форм иммунологического бесплодия. Та, среди обратившихся в 32% случаев нарушения репродуктивной функции могут быть вызваны высокой степенью совместимости партнеров по антигенам главного комплекса гистосовместимости. В 21% случаев иммунологическое бесплодие является следствием высокой антиспермальной активности сывороток, которая выявляется как у женщин, так и у мужчин. Большое внимание уделяется развитию такого направления, как диагностика антифосфолипидного синдрома у беременных. Определение кариотипа клеток костного мозга у больных онкогематологического профиля позволяет клиницистам определить степень злокачественности опухоли, назначить адекватное лечение и прогнозировать эффективность терапии.
С момента организации лаборатории радиоиммунологии специализированные службы Управления здравоохранения города получили возможность проводить исследования гормонов по следующим направлениям:
— диагностика заболеваний щитовидной железы;
— нарушение гормональной регуляции репродуктивной функции;
— патология коры надпочечников (в т. ч. врожденная дисфункция коры надпочечников);
— диагностика гипофизарного нанизма и др.
За время работы лаборатории определены нормативные показатели уровня гормонов для нашего региона. Установлено, что более 60% пациентов, обратившихся в лабораторию, имеют патологию щитовидной железы; более чем у 35% женщин с нарушениями репродуктивной функции выявлена гормональная дисфункция.
Таким образом, коллективом ДЦЛД при активной поддержке Управления здравоохранения города апробированы и внедрены современные методы диагностики:
— первичных, вторичных и приобретенных иммуно-дефицитных состояний;
— опухолевых процессов (рака яичников, молочной железы, печени, желудка, предстательной железы и пр.);
— вирусных гепатитов А, В, С, Д, Е, инфекций TORCH-комплекса, ВИЧ/СПИД-инфекции и пр.;
— септических состояний на микробиологическом анализаторе ВАСТЕС (США);
— инфекций, передающихся половым путем (хла-мидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалови-рус, герпес и др.) у детей и взрослых;
— сезонных инфекций (клещевого энцефалита, Лайм-боррелиоза, лихорадок Тягиня, Инкоо), энтеро-вирусных инфекций (полиомиелит, Коксаки, ECHO), респираторных вирусных инфекций (грипп, парагрипп, аденовирусная, РС-вирусная, микоплазменная), рота-вирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза;
— исследования в области клинической генетики: выявление генетической патологии методом кариоти-пирования, гистотипирование HLA-системы по локусам А, В, С, DR, определение антител в сыворотке крови
женщин к лимфоцитам мужа и наличие аутоантител к Е-лимфоцитам;
— определение гормонального статуса у детей и взрослых (функциональное состояние щитовидной железы, гормоны репродуктивного комплекса, коры надпочечников, гипофиза, диагностика сахарного диабета);
— изучение состояния коллективного и индивидуального иммунитета различных возрастных групп населения г. Екатеринбурга к инфекциям, управляемым вакцинацией (дифтерия, столбняк, корь, паротит, коклюш, туберкулез, полиомиелит).
Одним из важнейших направлений деятельности Центра явилось участие в научных исследованиях, внедрение новых лабораторных технологий. Коллектив ДЦЛД активно сотрудничает с кафедрами Уральской государственной медицинской академии (УГМА). Результатом научной деятельности явились 367 научных публикаций (184 — в местной, 163 — в центральной и 20 — в зарубежной печати), 9 сотрудников защитили диссертации на соискание степени кандидата и один — доктора медицинских наук. Издано 6 методических рекомендаций (пособий), 4 информационных письма, справочник, сборник научных трудов, 2 монографии.
На протяжении всего существования Центра особое внимание уделялось взаимодействию с медицинскими учреждениями города. Медицинские учреждения систематически информировались об основных направлениях работы Центра и о вновь внедряемых методах лабораторной диагностики и клинической интерпретации результатов. С этой целью был организован постоянно действующий семинар для врачей города, проводились конференции, совещания. Лаборатории ДЦЛД являлись базой обучения студентов медицинских училищ, УГМА, интернов, ординаторов города и области.
Деятельность Центра была аккредитована в системе аналитических лабораторий Госстандартом России и лицензирована ОМЛАК Свердловской области по 5 А уровню.
Таким образом, работа Центра лабораторной диагностики в системе медицинских учреждений Управления здравоохранения позволила осуществлять мониторинг здоровья населения города с использованием современных лабораторных технологий и даже в период экономической нестабильности выполнять социальные комплексные программы, что, безусловно повлияло на качественные показатели состояния здоровья населения г. Екатеринбурга.
Литература:
1. Степаненко М. А. Централизованная лабораторная служба акушерско-гинекологического объединения // Лабораторное дело. — 1980. — № 1. — С. 18—21.
2. Большакова Т. Д. Централизованная клинико-диагностическая лаборатория в медицинском институте: опыт организации и работы, проблемы // Лабораторное дело. — 1980. — № 1. — С. 15—18.
3. Колб В. Г. Достижения и перспективы развития клинико-диагностической лабораторной службы Белорусской ССР // Здравоохранение Белоруссии. — 1981. — № 10. — С. 48—51.
В. В. Фомин И АР. ОПЫТ РАБОТЫ 11ЕНТРА ЛАБОРАТОРНОЙ ЛИАГНОСТИКИ В Г. ЕКАТЕРИНБУРГЕ
4. Колб В. Г. О состоянии и перспективах развития клинико-ди- 5. Петрух А. В. Опыт организации лаборатории диагностиче-агностической лабораторной службы Белорусской ССР // ского центра // Лабораторное дело. — 1990. — № 7. —
Здравоохранение Белоруссии. — 1986. — № 9. — С. 9—12. С. 69—70.
Состояние билиарной системы при вирусных гепатитах у детей
А. Г. Писарев
Российский государственный медицинский университет, Москва
В работе приводятся данные о часто встречающихся аномалиях развития желчевыводящей системы у детей. Даны их клиническая характеристика и возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике билиар-ной патологии, нередко сопровождающейся желтухой и вирусными гепатитами.
Ключевые слова: аномалии развития желчевыводящей системы, деформации желчного пузыря, ультразвуковая диагностика, атрезия.
В структуре болезней органов пищеварения у детей одно из первых мест занимают заболевания желчевыводящих путей и, главным образом, желчного пузыря. Частота болезней желчевыводящей системы (ЖВС) за последние 10 лет возросла вдвое и составляет около 80% от всей патологии желудочно-кишечного тракта [1].
Самой частой патологией ЖВС являются аномалии развития желчного пузыря и дискинетические расстройства, которые могут сочетаться или носить самостоятельный характер.
До настоящего времени среди педиатров бытует мнение о возрастном характере аномалий желчного пузыря, в связи с незрелостью ЖВС в целом и возможностью исчезновения их по мере роста ребенка.
Однако, многочисленные динамические исследования и клинический опыт показывают, что аномалии ЖВС, вовремя не диагностированные, а следовательно, не леченные, являются основой вторичного патологического процесса и, в конечном итоге, образования желчных камней [2].
Широкое применение УЗИ и частое выявление при этом «находок» в виде деформаций желчного пузыря, вновь возродило многочисленные споры по вопросу, что считать патологией, а что вариантом нормы. Ответ на этот вопрос имеет большое практическое значение, т. к. от его решения зависит тактика врача — лечить или не лечить.
По отношению к ЖВС вообще трудно определить понятие нормы. Тем более, что деформации желчного пузыря обнаруживаются, примерно, в 15—20% случаев у «здоровых» детей [3]. При этом у этих детей должны отсутствовать жалобы, клинические симптомы и нарушения функции ЖВС, что при тщательном обследовании встречается крайне редко.
К сожалению, в настоящее время отсутствует единая классификация нарушений развития ЖВС, полностью удовлетворяющая всех специалистов, работающих в этой области: гастроэнтерологов, педиатров, хирургов. В. Г. Акопян [4] предложил объединить различные формы и степени нарушения развития органов ЖВС под единым термином «аномалия». Однако, необходимо учитывать, что клиническое значение ано-
малий развития ЖВС нельзя считать однозначным. Одни из них (уродства) почти всегда несовместимы с жизнью и требуют хирургического лечения, другие являются основой для развития воспалительного процесса, а третьи (так называемые варианты нормы) можно отнести в «группу риска».
Аномалии ЖВС можно разделить на две группы: аномалии желчного пузыря и аномалии желчевыводя-щих протоков.
Решающее значение в выявлении аномалий ЖВС имеют методы визуальной диагностики и в первую очередь ультразвуковое исследование.
Подавляющее большинство авторов сходится в едином мнении, что аномалии ЖВС имеют врожденный характер.
Такие аномалии желчного пузыря, как гипоплазия, агенезия и добавочный пузырь, по статистическим данным, встречаются очень редко.
Мы наблюдали 2-х детей (девочки) двух и четырех лет, которые поступили в нашу клинику с подозрением на вирусный гепатит. В обоих случаях отмечался контакт с гепатитом А, а при осмотре педиатром было обнаружено увеличение размеров печени. В тоже время, начальных симптомов гепатита и желтухи не было, моча нормального цвета. Печень пальпировалась на 2,5 см у одного и на 3,0 см у второго ребенка ниже реберного края, безболезненная. Биохимические показатели крови (АлАТ и АсАТ) были в пределах нормы. Серологические маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. На основании этих данных вирусный гепатит был исключен. Однако, при ультразвуковом исследовании этих детей был обнаружен ги-поплазированный желчный пузырь. Он визуализировался как удлиненной формы, плотное и малых размеров образование без полости (рисунок 1). Пузырный проток представлялся плотным тяжем без просвета (облитерация). В обоих случаях общий желчный проток был расширен компенсаторно. Диагноз подтвержден рентгенологически.
Под термином «деформации» объединяются, пожалуй, наиболее часто встречающиеся аномалии желчного пузыря. К ним относятся внутрипузырные перегородки, перетяжки и различные перегибы.
Д|етские инфекции 4 • 2003
63
