CC BY
33
ности возбудителя И КБ не только к синовии, но и к сухожильным структурам (Ананьева Л.П., Насонова В.А., 2002).
Развитие безжелтушного гепатита выявлено на раннем этапе заболевания у 23 (5,1%) пациентов, о чем неоднократно сообщалось не только отечественными, но и зарубежными клиницистами. Известно, что по Уральскому региону его частота варьирует в пределах 15-16,3% (Воробьева Н.Н., 1998; Лесняк О.М., 1999).
Поражение ЦНС в виде серозного менингита встречается ежегодно по 1-2 случая, независимо от формы боррелиоза, но более высокая частота развития серозного менингита отмечена при безэритемных формах заболевания.
Таким образом, боррелиоз характеризуется разнообразием клинических проявлений, что требует привлечения к обследованию больных боррелиозом широко круга узких специалистов. Эритемой форме боррелиоза присущи поражение лиц старше 45 лет и преимущественно легкое течение с нормальной, реже суб-фебрильной лихорадкой. Диагностически важными признаками безэритемной формы боррелиоза могут служить указание в анамнезе на укус клеща с последующим появлением заболевания в средней или тяжелой степени тяжести у лиц моложе 45 лет, проявляющемся выраженным инфекционно-токсическим синдромом с температурой выше 38°С. Диагностическая значимость органных поражений при безэритемной форме боррелиоза мала из-за невысокой частоты их регистрации (4-7%).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Алыпова И.И., Коренберг Э.И., Воробьева Н.Н. II Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика. - С-Пб, 2000, с. 9-10.
2. Ананьева Л.П. «Особенности поздних и хронических проявлений ИКБ в России» // Материалы научно-практической конференции - Ижевск, 2002, с.43
3. Васильева Ю.П. «Клинико-иммунологиеские критерии хрониза-ции ИКБ у детей» // Автореф.дисс... канд.мед.наук - С-Пб., 2003, с.4-10
4. Воробьева Н.Н. // Клиника, лечение и профилактика ИКБ. - Пермь,
1998, с.46-59
5. Воробьева Н.Н., Григорян Е.В.. Коренберг Э.И. // Проблемы клещевых и паразитарных заболеваний. - С-Пб., 2000, с. 21-25.
6. Коренберг Э.И. // Мед. паразитол. -1999, с. 10-16.
7. Коренберг Э.И. // Проблемы клещевых боррепиозов. - М.,1993, с Л 3-21
8. Коренберг Э.И. «ИКБ: основные итоги изучения и профилактики в России» II Материалы научно-практической конференции - Ижевск, 2002, с. 167
9. Лесняк О.М., Амосов М.Л. // Лайм-боррелиоз. - Екатеринбург,
1999, с. 122-130
10. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. // Лайм-боррелиоз (иксодо-вые клещевые боррелиозы). - С-Пб., 2000, с. 156
11. Николенко В.В., Воробева Н.Н, Коренберг Э.И. //ИФА в диагностике ИКБ. - тезисы науч. доклада- С-Пб, 2000, с. 180-181
12. Рябов В.И. и соавт. // Актуальные проблемы природно - очаговых инфекций Ижевск, 1998, с.275-277
Опыт организации и принципы оказания помощи детям с дисбактериозами желудочно-кишечного тракта
В. А. Анохин, И. В. Николаева, Л.М. Малышева, С.В. Халиуллина, А.М. Сабитова,
Е.Е. Хасанова, В.А. Саматов.
Кафедра детских инфекций Казанского государственного медицинского университета, Городская инфекционная клиническая больница (г. Казань).
В настоящее время наблюдается рост дисбиотических состояний, обусловленных нарушением нормальной микрофлоры (НМФ) человека. Дисбактериоз кишечника (ДК), по данным различных исследователей, регистрируется у 80-90% новорождённых, 50-60% детей старше 1 года. ДК в основном рассматривают как сопутствующий синдром различных заболеваний, однако в настоящее время доказано, что нарушения микробиоценоза кишечника м.б. не только следствием, но и причиной развития целого комплекса заболеваний человека: оппортунистических инфекций ЖКТ, бактериемии, септических процессов, аллергической патологии и т.д.
В связи с актуальностью проблемы в 1992 г. в г. Казани на базе Городской инфекционной больницы и кафедры детских инфекций медицинского университета организован Кабинет микро-экологии ребенка (КМР). Кабинет работает по принципу амбулаторно-стационарного объединения с использованием коечного фонда больницы. Врачебный штат укомплектован специалистами первой и высшей категории (инфекционисты, гастроэнтеролог, аллерголог, микробиолог, врач-лаборант). Пациенты направляются в кабинет специалистами различного профиля (в основном участковыми педиатрами). Обследование проводится на базе микробиологической, клинической, биохимической лабораторий и рентгеновского кабинета. На базе КМР работает аллергологический процедурный кабинет. Стационарное обследование проводится на базе 3-й клиники ГИКБ и кафедре аллергологии и иммунологии КГМУ. Необходимые дополнительные методы исследования (УЗИ, эндоскопическое, паразитологическое и серологическое обследование и т.д. проводится на базе других медицинских учреждений города).
Основные направления деятельности кабинета микроэкологии:
• комплексное обследование детей с дисбиотическими расстройствами функции желудочно-кишечного тракта для выяснения причин их возникновения;
• диагностика интеркуррентной патологии и специализированное лечение;
• дифференцированный современный подход к лечению детей с нарушениями микроэкологии и сопутствующей патологией;
Возраст Число детей
1-6 месяцев 30,7%
6-12 месяцев 19,2%
1 -3 года 22,7%
>3лет 27,4%
• разработка и внедрение современных схем обследования, комплекса терапии и перспективных лекарственных препаратов для широкого использования в амбулаторной и клинической сети города и республики.
Объем работы КМР может быть представлен следующими среднегодовыми показателями:
• Ежегодно в Кабинет микроэкологии ребенка обращается более 800 детей и проводится более 4000 консультаций.
• В настоящее время на учете состоит 1781 пациент, среди которых явно преобладают дети раннего возраста, что свидетельствует об актуальности ДК именно для данной возрастной группы, особенно для детей 1-го года жизни.
• Ежегодно в лабораториях проводится более 14000 бактериологических исследований, в т.ч.: исследование фекалий на микрофлору, исследование грудного молока и крови на стерильность, бактериологическое исследование смывов носоглотки, мочи на флору.
• В большом объеме проводятся параклинические исследования.
На базе КМР в тесном сотрудничестве с НИИЭМ им. Гамалеи РАМН и Казанским НИИЭМ проводятся научные исследования.
Основные направления научных исследований:
• Изучение особенностей микроэкологических нарушений, клинических проявлений, течения и исходов ДК у детей разных возрастных групп.
• Изучение клинико-бактериологических особенностей ДК, протекающего с синдромом бактериурии.
• Изучение клинико-бактериологических особенностей ДК, протекающего с персистенцией УПМ в кишечнике у детей.
• Оценка роли бактериолактии в инфицировании детей различными видами бактерий.
• Изучение диагностического значения микробиологических характеристик (факторы патогенности, антибиотико- и фаго-
резистентность) условно-патогенных бактерий (УПБ) при ДК и острых кишечных инфекциях.
• Характеристика дисбиотических нарушений у больных с паразитозами.
По материалам проводимых исследований выполнены 3 диссертационные работы, и монография «Бактриурия: этиология, механизмы формирования, прогноз» в 2004 г. Изданы методические рекомендации для врачей «Дисбактериоз кишечника у детей».
Многолетний опыт работы позволил нам выявить определенные закономерности в характере микроэкологических нарушений, клинических проявлений и течения ДК у детей разных возрастных групп.
Наиболее частыми причинами нарушения микрофлоры у детей являются антибактериальная терапия (30,1%), транзиторные иммунодефицитные состояния (10,5%), хроническая патология гастродуоденальной и гепатобилиарной систем ДК (12,7%), ОКИ (8,4%), синдром мальабсорбции (6,0%). Практически у каждого 5-го обратившегося ребенка дисфункция кишечника и контаминация УПБ отмечается с рождения, что при отсутствии четких причинных факторов развития дисбиоза в данной группе детей обосновывает введения понятия «неонатальный дисбактериоз кишечника». Актуальность «неонатального» ДК связана с тем, что он характеризуется наиболее выраженными клиническими и микроэкологическими нарушениями, серьезно отражается на физическом развитии ребенка и плохо поддается коррекции. С нашей точки зрения, основной причиной нарушения процессов становления микроэкологической системы ЖКТ у этих детей является патология антенатального и перинатального периода (осложненная беременность, воспалительные заболевания урогенитального тракта, дисбактериоз кишечника у матери, патологические роды, кесарево сечение, нарушения периода адаптации, позднее прикладывание к груди), что обосновывает проведение профилактических мероприятий (обследование и коррекция ДК и вагиноза у матери и пробиотическая терапия детей из группы риска сразу после рождения).
Изучение клинико-бактериологических особенностей течения ДК у детей разных возрастных групп показало, что наиболее актуальной проблема ДК является для детей грудного возраста. В данной возрастной группе ДК часто протекает с выраженными микроэкологическими нарушениями и характеризуется преимущественно 2—3-й степенью (53,8-36,2%) нарушения биоценоза кишечника (НБК), высокой частотой дефицита нескольких видов облигатных бактерий (42%), преимущественно ассоциированным характером нарушения факультативной микрофлоры.
У 60% детей обнаруживаются ассоциации УПБ (причем у каждого 5-го - сложные ассоциации, состоящие из 3-4 видов бактерий). Часто в этом возрасте развивается персистенция УПБ, особенно у детей первых месяцев жизни. Наиболее характерен феномен персистенции для S.aureus (63%), длительность выделения которого в некоторых случаях достигает 1-2 лет. Реже перси-стируют протеи, клебсиеллы, гемолизирующие эшерихии.
У детей грудного возраста ДК в основном протекает в клинически манифестных формах, преимущественно в субкомпенси-рованной форме (76-85%). ДК в данной возрастной группе часто протекает с выраженной дисфункцией кишечника (для которой характерно длительное, волнообразное течение), часто развиваются симптомы интоксикации (вялость, снижение аппетита), выраженный болевой синдром, гастроэзофагеальный рефлюкс, что требует в некоторых случаях проведения диффренциального диагноза с хирургической патологией.
Наиболее частым вариантом дисфункции ЖКТ является синдром энтероколита, у детей первых месяцев жизни нередко развивается спастический колит. Практически все случаи декомпен-сированного ДК с развитием бактериемии, внекишечных очагов инфекции зарегистрированы нами именно в этой группе детей. Частым явлением у грудных детей, страдающих ДК, является асимптоматическая бактериурия (АБУ), которая выявлена нами в 62,1% случаев. Известно, что АБУ при благоприятных для неё условиях может трансформироваться в инфекцию мочевыводящих путей (3,5%). ДК у грудных детей часто становится причиной развития хронических энтероколитов (42%), пупочной грыжи, гипотрофии (19%), анемии (18%), транзиторных ИДС (основным клиническим проявлением которого являются повторные инфекции респираторного тракта (16%) со склонностью к бактериальным осложнениям). У 35% детей 1-го года жизни на фоне ДК манифестируют различные формы аллергодерматозов.
Наиболее тяжело, по нашим данным, протекает ДК с перси-стенцией S.aureus, для которого характерна более высокая частота вышеуказанных патологических состояний, особенно аллерго-
дерматозов (42%) и формирование внекишечных очагов стафилококковой инфекции (21,4%). В случаях длительной дифункции ЖКТ, низкой эффективности проводимого лечения всегда следует исключать синдромы мальабсорбции (дисахаридазная недостаточность, целиакия), муковисцидоз, при хронических запорах — болезнь Гиршпрунга, врожденные аномалии аноректальной области.
С нашей точки зрения, клинически выраженный ДК у детей 1 года жизни в связи с высокой частотой развития различных патологических состояний следует трактовать не как сопутствующий клинико-бактериологический синдром, а как заболевание. Данный подход позволит изменить подходы к тактике лечения и наблюдения данной категории больных.
Известно, что одним из факторов контаминации кишечника грудных детей различными условно-патогенными микроорганизмами может быть инфицированное грудное молоко. Нами установлено, что стафилококковая батериолактия редко является причиной инфицирования ЖКТ детей (совпадение видов стафилококков, выделенных из грудного молока и кишечной микрофлоры составил всего 5,2%, во всех случаях обнаружен S.aureus). Массивная контаминация грудного молока S.epidermidis в единичных случаях приводит к диагностически значимой колонизации кишечника ребёнка данным микроорганизмом и актуальна только для новорожденных детей. Полученные данные позволили резко сократить показания к отмене грудного вскармливания в случаях инфицирования грудного молока S. epidermidis. В случаях грамотрицательной бактериолактии частота совпадения видов УПБ, выделенных из грудного молока и фекалий ребенка достигает 70%, однако Гр-бактериолактия, как правило, носит транзи-торный характер и редко требует проведения лечебных мероприятий.
У детей старше 1 года ДК диагностируется в основном уже на фоне имеющейся патологии и является сопутствующим бактериологическим или клинико-бактериологическим синдромом аллергодерматозов (25,5%), гастроэнтерологической патологии (26,6%), ИДС, хронической патологии респираторного тракта (8,8%) (бронхиальная астма, рецидивирующий бронхит, полли-ноз), лямблиоза кишечника, глистной инвазии. Каждый пятый ребенок старше 1-го года, страдающий ДК, относится к категории часто болеющих детей, имеет дефицит массы тела, страдает ЖДА. Несмотря на значительный спектр заболеваний, ДК у детей старше 1 года в 45% случаев протекает бессимптомно, а субком-пенсированные формы характеризуются умеренно выраженной клинической симптоматикой. Дисфункция кишечника в основном проявляется легкими формами энтероколитов и запорами (10%). Стойкая дисфункция кишечника, болевой синдром и рвота в этой возрастной группе обычно свидетельствуют о наличии хронической гастроэнтерологической патологии, паразитозов кишечника, синдрома мальабсорбции, врожденных аномалий кишечного тракта (болезнь Гиршпрунга, долихосигма) и требует более детального обследования и совместного ведения этой группы больных гастроэнтерологом и инфекционистом.
Характеризуя состояние микробиоценоза кишечника у детей старше 1 года, следует отметить, что в этой возрастной группе в основном регистрируются НБК 1 -2-й степени, изолированный дефицит индигенных бактерий (чаще бифидофлоры), редко выделяются ассоциации УПБ, и редко развивается персистенция условных патогенов в кишечике. «Наилучшие» показатели микроэкологического статуса кишечника среди обследованных пациентов зарегистрированы у детей старше 3 лет. Несмотря на умеренные клинические проявления и микроэкологические нарушения имеется четкое соответствие между состоянием кишечного микробиоценоза и степенью тяжести основного заболевания (выраженностью кожного процесса, обострением хронических гастроэнтерологических заболеваний), частотой инфекционных заболеваний, длительным течением паразитозов. Полученные данные обосновывают необходимость исследования кишечной микрофлоры у этой группы пациентов и включение препаратов, корригирующих микроэкологические нарушения, в комплекс терапии основного заболевания.
Изучение дисбиозной микрофлоры показало, что УПБ, выделенные у детей с ДК, обладают множественными факторами патогенности, способны к деградации защитных факторов макроорганизма (SIgA, лизоцима), характеризуются множественной антибиотикорезистентностью и частой устойчивостью к лечебным фагам. С учётом полученных данных следует отказаться от эмпирического назначения антибактериальных препаратов и бактериофагов у детей с ДК. Фаготерапию, как и антибиотикоте-
рапию при ДК следует проводить целенаправленно, после предварительного определения чувствительности выделенных УПБ в каждом конкретном случае.
В коррекции ДК важным вопросом является рациональное питание. Определяющим моментом в выборе диеты является основное заболевание и ведущий синдром. Детям, страдающим ДК, мы рекомендуем употреблять продукты, стимулирующие рост НМФ кишечника: свежие фрукты, мясо и рыбу нежирных сортов, злаковые, просо, бобовые, соки, орехи, растительные жиры, кисломолочные продукты. Для детей грудного возраста наилучшим питанием является грудное молоко. При отсутствии у матери молока рекомендуем адаптированные кисломолочные смеси и продукты лечебного питания. При непереносимости белка коровьего молока, лактазной недостаточности, затяжной диарее, — низко-лактозные и безлактозные смеси и гидролизованные смеси, а так же соевые смеси
Большое значение в коррекции Д К отводим «функциональному питанию». Систематический прием пациентами кисломолочных продуктов (бифидокефир, Наринэ, ацидофилин, бифидок и др.), содержащих бифидобактерии, лактобактерии и полезные продукты их метаболизма, оказывает нормализующее влияние на кишечную микрофлору и функции ЖКТ в целом, а также уменьшают аллергические проявления.
В коррекции ДК у детей применяются следующие препараты:
• Антибактериальные и противогрибковые препараты (ни-трофураны, производные 8-оксихинолина, аминогликозиды, це-фалоспорины, полусинтетические пенициллины, полиеновые АБ, метронидазол) применяются с целью деконтаминации кишечника по следующим показаниям: выраженная дисфункция кишечника, инфекционно-токсический синдром, наличие внекишечных очагов инфекции, выраженный аллергический процесс на фоне контаминации ЖКТ условно-патогенными бактериями. АБ назначаются только после определения антибиотикорезистент-ности выделенных штаммов УПБ. Считаем нецелесообразным проведение деконтаминации кишечника при компенсированных вариантах нарушения кишечной микрофлоры, даже в случаях массивного роста УПБ.
• Антигельминтные и противопаразитарные средства применяются по показаниям.
• Бактериофаги (стафилококковый, клебсиеллезный, инте-стибактериофаг и др.) применяются только после определения чувствительности выделенных УПБ.
• Самоэлиминирующиеся антагонисты типа бактисубтил, пребиотики: хилак-форте, лактулоза.
• Пробиотики: бифидумбактерин-форте, бифиформ, бифи-стим, примадофилус, линекс, бифидумбактерин, лактобактерин,
бификол и др. назначаются в соответствии с показателями бак-териограмм. Не рекомендуется назначать препараты, содержащие Е. СоН, детям 1 года жизни.
• Средства иммунотерапии: рибомунил, бронхомунал, ЖБ-19, стафилококковая вакцина, ликопид, имудон, антистафило-кокковый иммуноглобулин, оральные иммуноглобулины (КИП), кипферон, арбидол, виферон применяются в случаях резистентных форм ДК, протекающих с персистенцией УПБ, при затяжных и хронических энтероколитах и у часто болеющих детей
• Энтеросорбенты: полифепан, полисорб, энтеросгель, фильтру м.
• Антидиаррейные препараты: таннокомп, смекта, неоинте-стопан, фосфалугель.
• Спазмолитики и препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике: эспумизан, риабал, но-шпа.
• Ферменты: панцитрат, креон, юниэнзайм, мезим7форте и др. назаначаются в соответствии с показателями копрограммы.
• Витамины: мультитабс, винибис, витамины гр. В, аевит и
др.
Коррекция ДК проводится в несколько этапов и включает:
• Энтеросорбция (сорбенты, симптоматические средства)
■ Сокращение условно-патогенной кишечной микрофлоры и пре-биотическая подготовка ЖКТ (антибактериальные препараты, бактериофаги, самоэлиминирующиеся антагонисты, оральные имуноглобулины, пребиотики, сиптоматические средства).
• Пробиотическая терапия (бифидо- и лакто- содержащие препараты, ферменты, витаминотерапия). Средняя продолжительность одного курса лечения пробиотиками составляет 4 недели. В год проводится 2-3-4 курса в зависимости от клинического эффекта и сопутствующих заболеваний.
Наши схемы позволяют перевести ДК в стадию компенсации не менее чем у 30% детей уже после первого курса терапии. Контрольные исследования микрофлоры кишечника проводятся не ранее, чем через месяц после окончания пробиотической терапии. Кратность исследований определяется состоянием пациента (в среднем 3-4 раза в год). В случаях декомпенсированного и суб-компенсированного ДК, протекающего с массивной колонизацией УПБ, проводятся контрольные исследования кала на условно-патогенные бактерии через 1-2 недели после деконтаминации. Дети с неотягощенным преморбидным фоном снимаются с учета после стойкой клинической компенсации процесса. Дети с хронической патологией (инфекции МВП, атопический дерматит, бронхиальная астма, хронический гастродуоденит, ДЖВП и др.), а также часто болеющие дети находятся на диспансерном наблюдении до полной нормализации состава кишечной микрофлоры.
Диагностическое значение ферментативного дисбаланса в крови при вирусных гепатитах
Н. И. Николаева, И.М. Хаертынова, Д.К. Баширова.
Кафедра инфекционных болезней КГМА.
В последние годы интерес большинства исследователей направлен в отношении специфической диагностики вирусных гепатитов. Несмотря на это стандартные биохимические тесты в настоящее время не утратили своего значения и включены в программы и протоколы диагностики вирусных гепатитов. Несмотря на определенное количество работ, посвященных характеру изменений активности гепатоцеллюлярных ферментов при вирусных гепатитах, у специалистов не сформировалось однозначного представления по ряду нестандартных и трудновоспроизводимых лабораторных показателей. По данным некоторых исследователей (КиЩг Е., КиШг Н-О., 2002), чувствительность комплексного ферментативного теста (АЛТ+ГГТП+ХЭ) при гепатитах вирусной этиологии составляет до 95-97%. В связи с этим целесообразно провести комплексное изучение роли гепатоцеллюлярных ферментов (АЛТ, ГГТП, ХЭ) сыворотки крови в патогенезе вирусных гепатитов различной этиологии.
Целью исследования явилось определение диагностического значения ферментативного дисбаланса в крови при вирусных гепатитах А, В и С.
Материал и методы исследования В работе представлены результаты комплексного клинико-
биохимического обследования 151 больного вирусными гепатитами; у 27 из них был диагностирован острый вирусный гепатит А (ОВГА), у 102 человек - острый вирусный гепатит В (ОВГВ), у 22 - первичная манифестация вирусного гепатита С (ВГС). Для сравнения было обследовано 20 здоровых человек.
Легкое течение наблюдалось у 12 пациентов ОВГА, у 16 — ОВГВ, у 7 — ВГС; среднетяжелое течение гепатита — у 15 больных ВГА, у 34 — ВГВ, у 15 — ВГС; тяжелое — у 10 больных ОВГВ.Все больные мужского пола. Средний возраст составлял от 20 до 29 лет. Диагноз вирусных гепатитов устанавливали на основе клинико-эпидемиологических и лабораторных (ПАК, ФПП) данных. У всех наблюдаемых больных вирусными гепатитами А, В и С наблюдалось цикличное течение заболевания с четко выраженными периодами. Под наблюдением находились больные желтушными формами ОВГ.
Этиологически диагноз ОВГА установлен с учетом обнаружения у всех пациентов в крови методом ИФА антител класса IgM к вирусу гепатита А; ОВГВ — обнаружением HbsAg, anti Hbcor класса IgM в 100% случаев, не более чем у 20% больных HbeAg, anti HbeAg класса IgG — у 85% больных. Острая манифестация ВГС подтверждалась выявлением антител к вирусу гепатита С класса
