CC BY
8iPA4
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Опыт проведения трехуровневой сочетанной анестезии при операциях на органах грудной полости в 1602 ОВКГ
Костюченко А.И., к.м.н.; Слука К.А.; Ланин И.Н.; Ширенко А.Л.; Ширенко О.Е.; 1602 ОВКГ СКВО, г. Ростов-на-Дону
Торакальная хирургия включает в себя различные по характеру оперативные вмешательства на легких, сердце, кровеносных сосудах, органах средостения. Внутригрудные операции связаны с неизбежным вскрытием одной или обеих плевральных полостей. При этом возникают нарушения дыхания и кровообращения, обусловленные повреждением дыхательной мускулатуры, обструкцией дыхательных путей слизью, кровью, а в некоторых ситуациях и гноем, коллапсом легкого, парадоксальным дыханием, флотацией средостения, кровопотерей, синдромом малого сердечного выброса, раздражением обширных рефлексогенных зон, шокогенными реакциями на травму сердца и легких.
Вышеуказанные особенности требуют от анестезиологического обеспечения управляемости, безопасности, адекватной антиноцицептивной и вегетативной защиты, хорошего технического оснащения дыхательными аппаратами современного класса (FABIUS, FABIUS-GS, Draeger SAVINA, Servo 990). Мониторинг проводится с помощью следящей аппаратуры: DASH 4000 (монитор), FAMOS (газоанализатор).
Современное оснащение позволяет проводить адекватную респираторную поддержку, мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы, мониторинг газов крови косвенными и прямыми методами (капнография, пульсокси-метрия, напряжение СО2 и О2 крови), кислотно-основное состояние крови.
Анестезия, проводимая при торакальных операциях, является многокомпонентной и предполагает:
• трехуровневую аналгезию: центральную - фен-танилом и местную - на двух уровнях (инфильтрация корня легкого и эпидуральная анестезия местными анестетиками);
• медикаментозный сон (кетамин, закись азота);
• нейровегетативную защиту;
• миоплегию (ардуан, тракриум);
• органную протекцию (в 30% случаев требуется кардиостимулирующая поддержка дофамином на время максимального действия эпидураль-ного блока при использовании в качестве местного анестетика наропина).
Мы придерживаемся следующего алгоритма анестезиологического обеспечения:
• предоперационная подготовка с акцентом на коррекцию терапевтических заболеваний у больных с возрастной патологией, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы (начинается в поликлиническом звене - 629 КДП);
• премедикация на операционном столе;
• катетеризация периферической вены;
• катетеризация эпидурального пространства на уровне Т3-Т7;
• вводная анестезия с интубацией трахеи;
• катетеризация подключичной вены на стороне операции;
• введение тест-дозы местного анестетика эпи-дурально (1/2 от основной - 3-3,5 мл);
• проведение основной анестезии;
• по возможности ранняя экстубация.
Премедикация:
Накануне операции в 22 ч: феназепам 0,01 внутрь, димедрол 1 таб. внутрь. В день операции в 7 ч: феназепам 0,01 внутрь. За 30 мин. до операции: реланиум 10 мг в/м, дро-перидол 5 мг в/м.
На операционном столе: атропин 0,3 мг, хлористый кальций 0,5 г, глюкоза 20% 15 мл в/в медленно.
Вводная анестезия:
Реланиум 10 мг или дормикум 15 мг, фента-нил 0,2-0,3 мг, тракриум 50 мг (ардуан 4-6 мг), кетамин 100-150 мг, интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ.
Поддержание анестезии:
• медикаментозный сон и минимальный уровень центральной аналгезии с помощью в/в непрерывной инфузии кетамина в средней дозе 1,4 мг/кг/ч и фентанил 0,1-0,2 мг/ч через дозатор лекарственных веществ;
• внутриэпидуральное введение местного анестетика болюсно до общей дозы 6-7 мл, последующие введения местного анестетика составляют 80% от исходной (наропин 0,75%, анекаин 0,5%, лидокаин 2%);
• местная инфильтрационная анестезия корня легкого новокаином в количестве 20-40 мл 1% р-ра;
• введение миорелаксанта по необходимости (как правило, не требуется);
• проведение программируемой санации трахео-бронхиального дерева анестезиологом (при необходимости) и обязательная фиброброн-хоскопия врачом отделения эндоскопии в конце операции.
• сразу после операции внутриэпидурально вводится морфин в дозе 0,3-0,4 мг (длительность аналгезии составляет 24-36 ч).
Структура операций, выполненных под сочетанной анестезией (2004-2006 гг.): пульмонэкто-мия - 16, резекция легкого - 25, лобэктомия - 22, операции по поводу эмпиемы плевры - 8, операции на органах средостения - 17, видеоторакос-копическая симпатэктомия - 5.
№3(11)2007
www.akvarel2002.ru
ВОПРОСЫ КАЧЕСТВА
Результаты
Среднее время до экстубации больного после операции с сочетанной анестезией составило 37 мин., в то время как с общей - 108 мин.
Интенсивность боли исследовалась по 5-балльной шкале и составила 1,4 балла при проведении сочетанной анестезии и 3,7 - при общей анестезии в ближайшем послеоперационном периоде.
Время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии после операции также было меньше при использовании сочетанной анестезии и составило в среднем 27 ч, тогда как при общей - 33,6 ч.
Преимущества проведения трехуровневой сочетанной анестезии:
• Значительное уменьшение патологической афферентной ноцицептивной и нейровегетатив-ной импульсации в ходе операции.
• Более раннее выведение больного из анестезии.
• Более ранняя экстубация.
• Практически полное отсутствие боли в послеоперационном периоде.
• Более ранняя активация больного.
• Сокращение сроков нахождения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Критерии оценки качества сестринской помощи в военном госпитале
Костюченко А.И., к.м.н., 1602 ОВКГСКВО, г. Ростов-на-Дону
Качество сестринской помощи (КСП) в военных лечебных учреждениях (ВЛУ) приобрело новое значение в последние 10 лет в связи с внедрением и непрерывной модернизацией на территории РФ технологий сестринского процесса. Актуальность проблемы состоит в том, что около 75% всех медицинских манипуляций выполняется средним медицинским персоналом.
Требования к повышению качества медицинской помощи у пациентов, врачебного состава и управления лечебным учреждением различны. Приоритетным для пациента является функциональное улучшение состояния, облегчение симптомов заболевания, вежливость и приятный внешний вид персонала. До 1997 г. деятельность медицинских сестер в ВЛУ сводилась лишь к выполнению врачебных назначений. КСП тесно связано с развитием на государственном уровне стандартизации, внедрением принципов TQM (всеобщего управления на основе качества), что означает: ориентацию на потребителя, главенствующую роль руководителя ВЛУ, вовлечение в процесс всего сестринского персонала, процессный подход, системный подход к менеджменту, подход к принятию решений, основанный на фактах.
Основная цель стандартизации - повышение качества медицинской помощи для обеспечения безопасного ведения пациента путем выбора наиболее эффективных подходов к лечению, снижения числа дефектов в оказании помощи, обеспечения ресурсосбережения на всех этапах лечебно-диагностического процесса.
Критериями оценки КСП являются:
• правильность выполнения процедур (своевременность, полнота, адекватность);
• соблюдение санитарных и этических норм;
• ведение медицинской документации;
• соответствие квалификации персонала уровню занимаемой должности;
• соответствие требований к выполняемой работе уровню оплаты труда;
• оптимальная нагрузка на персонал.
Определяющим элементом КСП в госпитале является комиссия по качеству медицинской помощи, которая анализирует и контролирует технологии сестринского процесса, вносит изменения в нормы экспертной оценки сестринской помощи, анализирует подготовку сестринского персонала с целью обучения и повышения квалификации по отдельным специальностям.
С появлением специальности «Сестринское дело» с 2005 г. (приказ Министерства образования и науки №4 от 12.01.05) расширились функциональные обязанности медицинской сестры. Теперь медицинская сестра имеет право организовывать и проводить профилактические и оздоровительные мероприятия, диагностировать экстренные и неотложные состояния, оказывать самостоятельно неотложную помощь, проводить научно-практические исследования, преподавать сестринское дело.
Для реализации вышесказанного в госпитале создан учебно-методический отдел со штатом преподавателей, занимающийся разработкой циклов повышения квалификации по всем необходимым специальностям. Этот отдел стал научно-методическим центром по реализации развития сестринского процесса. В 2006 г. ОВКГ получена лицензия преподавания «Сестринского дела», созданы аттестационная и сертификационная комиссии.
В учебно-методическом отделе разрабатываются методические программы создания школ сестринского ухода. Уже созданы школы Бронхиальной астмы, ИБС, Гипертонической болезни, Сахарного диабета, отработаны темы для проведения занятий с больными и средним медперсоналом. Анализ оценки КСП нашел отражение в картах экспертной оценки (5 видов).
Разработанные критерии и показатели оценки КСП помогли решить проблему управления качеством сестринской помощи в нашем госпитале.
www.akvarel2002.ru
№3(11)2007
