CC BY
48навву
Внутригоспитальная инфекция, пути ее профилактики
Крайнюков П. Е., к. м. н., начальник 1602 ОВКГ; Слука К. А., начальник ОРИТ; Ширенко А. Л., заведующий ОАР; Аксенфельд Д. И., специалист ОАР; Аксенфельд Э. Ю., врач-терапевт терапевтического отделения; Ширенко О. Е., врач-терапевт 629 КДП; ФГУ «1602 ОВКГ» Минобороны России, г. Ростов-на-Дону
Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества...
Н. И. Пирогов
Если исходить из определения ВОЗ, нозокомиаль-ная или госпитальная инфекция — это любое клинически распознаваемое заболевание, которое развилось у пациента в результате его обращения в стационар за хирургической помощью или в результате пребывания в стационаре.
Если исходить из повседневной практики, нозокоми-альная инфекция — это клиническая ситуация, когда развитие инфекционного заболевания, не находившегося на стадии инкубации на момент поступления, произошло не ранее чем через 48 ч после госпитализации больного или в течение первых 7 дней после выписки из стационара.
Инфекция не считается внутрибольничной (нозоко-миальной), если она является осложнением или продолжением инфекционного процесса, уже имевшегося у больного на момент госпитализации, а также если она развивается у новорожденного при трансплацентарной передаче (вирус герпеса, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, сифилис, и т. д.).
Уровень внутрибольничной инфекции (ВБИ) среди пациентов отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) в 10 раз превышает уровень ВБИ в отделениях общего профиля. Величина этого показателя, а также структура ВБИ в значительной мере зависят от профиля лечебного учреждения, но наиболее часто представлены нозокомиальная пневмония (35—50% случаев), инфекции нижних дыхательных путей, мочевыделительной системы (по 20%), инфекции кровеносного русла (10%).
Проблема ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии остается актуальной не только из-за высокой частоты развития, но и ввиду многих других обстоятельств, в их числе:
• высокая летальность;
• увеличение длительности нахождения больных
в отделениях реанимации и интенсивной терапии;
• отсутствие четких диагностических критериев;
• трудности при выделении возбудителя;
• утяжеление соматического состояния у пациентов
в ОРИТ;
• увеличения стоимости терапии.
В основе частого развития ВБИ в ОАРИТ лежат следующие причины:
1. специфическая среда отделений, которая характеризуется высокой плотностью пациентов и персонала,
непрерывным поступлением новых больных, замкнутостью и теснотой пространства;
2. постоянное наличие источников возбудителей инфекции (пациенты, персонал отделения, консультанты);
3. активизация механизмов, путей передачи возбудителей под воздействием интенсивного ухода за больными, большого количества инвазивных процедур, а также неизбежных нарушений эпидемиологически безопасных правил поведения персонала при экстренных ситуациях;
4. формирование госпитальных штаммов — микроорганизмов, обладающих множественной устойчивостью к антибактериальным средствам;
5. вынужденная концентрация тяжелобольных, жизнь которых невозможна без «протезирования» функций (ИВЛ, парентеральное питание и т. д.);
6. широкое использование сложной техники, требующей особых методов дезинфекции и стерилизации;
7. недостаточные знания и слабая мотивация персонала по выполнению правил санитарно-противо-эпидемиологического режима.
Эпидемиологические особенности ВБИ в ОАРИТ
Для возникновения инфекции необходимо наличие трех составляющих: а) источника возбудителя инфекции; б) механизма передачи инфекции; в) восприимчивого к инфекции организма.
Основными источниками возбудителей ВБИ являются пациенты, персонал, посетители, предметы обстановки, особенно влажные, где большинство микроорганизмов могут не только длительно выживать, но и размножаться. Совокупность основных источников возбудителей инфекции образует резервуар возбудителей.
Основным механизмом передачи возбудителей ВБИ в ОАРИТ является контактный, хотя определенную роль могут играть аэрозольный и фекально-оральный (алиментарный).
Контактный механизм передачи осуществляется несколькими путями: при прямом контакте (как правило, посредством рук), при опосредованном контакте (контактно-бытовой путь передачи) — через окружающие бытовые предметы, при искусственном (артифи-циальном) пути передачи в результате медицинских манипуляций, посредством инструментов, приборов, аппаратуры, лекарственных и дезинфекционных средств.
Перемещение возбудителей ВБИ от источников к пациенту происходит с помощью рук персонала и элементов внешней среды, важнейшими из которых в ОАРИТ являются дверные ручки и ручки водопроводных кранов, многоразовые (особенно не индивидуальные) полотенца, катетеры, бронхоскопы, санационные трубки,
Продолжение на стр. 13
№1(24) • 2011
www.akvarel2002.ru
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ХАЛАТЫ
Е1ЖСЮАУ
производство « М ЕДКОМ ПАЕКТ»
Россия, Санкт-Петербург, тел./факс: [812] 327-68-70, [812] 326-54-29, www.euraday.ru,info@euroday.ru
халат хирургическим «евростандарт» частично ламинированный с дополнительной защитой, для стандартных и длительных операций
«евростандарт» частично ламинированный усиленный со специальной защитой, для длительных операций
с углубленной проимои, частично ламинированный усиленный со специальной защитой, для длительных операций
для работы сидя частично ламинированный с дополнительной защитой, для стандартных и длительных операций
Частично ламинированный усиленный
с рукавами реглан | со специальной защитой ^шля длительных операций
• Медицинская одежда и хирургические халаты одноразового применения.
ПРОСТЫНИ ОПЕРАЦИОННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ КОМПЛЕКТЫ
EURODAY
Операционные простыни, подстилки, салфетки, полотенца, тампоны, чехлы, и хирургические стерильные комплекты изготовлены из нетканых многослойных материалов: Медикейс, СММС, Спанлейс и Содель в соответствии с ГОСТ Р ЕН 13795 и международным стандартом ЕМ 13795 Высокие барьерные свойства материалов в сочетании со встроенными адгезивными краями, инцизионной пленкой и карманами обеспечивают безопасную, удобную работу хирургического персонала Комплектация стандартная (104 вида) или индивидуальная для всех видов операций
ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ УРОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
с встроенными бахилами с впитывающей зоной, с отверстием с адгезивным краем с мешком для сбора и отвода жидкости
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
с мешком для отвода жидкости с отверстием с инцизионной пленкой
для полостных ОПЕРАЦИЙ
с впитывающей зоной, с отверстием с инцизионной пленкой фиксаторами шнуров и фиксаторами простыни на дуге
ПРОСТЫНЯ ДЛЯ АРТРОСКОПИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
с эластичными элементами с мешком для сбора и отвода жидкости с адгезивным краем
ДЛЯ ОФТАПМОЛОГИЧЕСКИХ и ЛОР ОПЕРАЦИЙ
с впитывающей зоной, с отверстием с адгезивным краем с карманом для сбора жидкости
ДЛЯ АНГИОГРАФИИ
с отверстиями с адгезивным краем
или инцизионной пленкой
и с прозрачными полиэтиленовыми краями
УНИВЕРСАЛЬНЫЕ
с адгезивным краем, вырезом и отверстиями
ДЛЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ОПЕРАЦИЙ
с отверстием с инцизионной пленкой с впитывающей зоной, карманами для инструментов и фиксаторами шнуров оборудования
Медикейс
Содель
производство « МедКоМ ПАЕКТ»
Россия, Санкт-Петербург, тел./факс: [812] 327-68-70, [812] 326-54-29, www.euroday.ru,info@euroday.ru
комплектующие детали и поверхность аппаратов ИВЛ, дренажные системы, воздух.
Факторы риска инфицирования нижних дыхательных путей можно объединить в несколько групп:
1. факторы, связанные с состоянием макроорганизма: возраст больного, тяжесть основного заболевания, сопутствующая патология легких, нарушение сознания, иммунодефицитные состояния, вирусная инфекция дыхательных путей;
2. факторы, повышающие риск колонизации ротоглотки и желудка возбудителями (применение антибиотиков), факторы, способствующие ретроградной колонизации верхних дыхательных путей из желудка (ахлоргидрия, заболевания ЖКТ, применение антаци-дов и т. д.), нерегулярная, неправильная антисептика рук персонала, плохая дезинфекция дыхательной аппаратуры и средств ухода, отсутствие (неприменение) бактерильных фильтров в аппаратах ИВЛ, неправильная техника выполнения диагностических и лечебных мероприятий и манипуляций;
3. факторы, способствующие рефлюксу и аспирации: ИВЛ, трахеостомия, использование назогастрального зонда, горизонтальное положение пациента, рвота, отсутствие сознания;
4. факторы, препятствующие нормальному отхожде-нию мокроты: хирургическое вмешательство на голове, шее, грудной клетке, верхнем этаже брюшной полости, отсутствие кашлевого рефлекса, искусственная мио-плегия, недостаточное обезболивание и/или применение для обезболивания препаратов морфинового ряда, иммобилизация.
Факторы, способствующие раннему развитию нозокомиальной пневмонии (НП) у хирургических больных:
• тяжесть состояния (высокий балл по APACHE II);
• абдоминальный сепсис;
• массивная аспирация;
• возраст старше 60 лет;
• сопутствующие ХОБЛ;
• нарушение сознания;
• экстренная интубация;
• проведение длительной (более 72 часов) ИВЛ;
• широкое использование инвазивных лечебных и диагностических методик, что повышает риск экзогенного инфицирования;
• развитие острого респираторного дистресс-синдрома как неспецифической реакции легких;
• неадекватность предшествующей антибактериальной терапии;
• развитие ОПЛ;
• повторная госпитализация в течение 6 месяцев;
• торакальные/абдоминальные операции;
• назотрахеальная и назогастральная интубация;
• положение на спине с опущенным головным концом кровати.
При проведении длительной вентиляции легких НП сопряжена с еще более высокой летальностью. Нозо-комиальная пневмония, связанная с ИВЛ, — пневмония, возникающая через 48 часов и более после интубации трахеи и начала ИВЛ. Частота развития НП при проведении искусственной и вспомогательной вентиляции
(ИВЛ и ВВЛ, соответственно) достигает 65%, а общий уровень летальности среди этих пациентов составляет 60—80% (Гельфанд Б. Р., Белоцерковский Б. З., 1998). Смертность, связанная с пневмонией, особенно высока, если имеет место бактериемия. При наличии ГП сроки пребывания в больнице увеличиваются в среднем на 7—9 дней.
ВБИ мочевыделительной системы связаны чаще всего с катетеризацией мочевого пузыря. Частота таких осложнений находится в прямой зависимости от длительности нахождения катетера в мочевом пузыре. При продолжительности катетеризации в один месяц инфекция обнаруживается у 100% больных в случае применения закрытых стерильных дренажных систем. А в случае использования открытых дренажных систем риск инфицирования значительно увеличивается: на 5—7 сутки инфекция развивается почти у 100% пациентов. Следующим фактором риска инфицирования мочевыводящих путей являются нарушения в обслуживании катетеров, пожилой возраст больных, ослабленный иммунитет, устойчивая флора. Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей часто протекают без видимой клинической картины и могут спонтанно заканчиваться при удалении катетера. В 4—6% случаев они сопровождаются бактериемией.
ВБИ, связанные с внутрисосудистыми катетерами. Частота катетер-ассоциированных инфекций колеблется от 4 до 18%. Основными путями проникновения микроорганизмов в сосудистое русло являются: места прокола кожи в месте введения катетера и прикрепления (пришивания) его к коже; канюля или порты для введения лекарственных веществ, при нарушении правил асептики; использование контаминированных инфузионных растворов.
Учитывая высокую стоимость лечения ВБИ, проблемы, связанные с диагностикой, выделением возбудителя инфекции, определения чувствительности возбудителя к антибиотикам, лечение осложнений но-зокомиальных инфекций, понятно, насколько важна их профилактика.
Комплекс мероприятий по недопущению заноса инфекционных заболеваний в лечебное учреждение, предупреждению возникновения и распространения инфекции внутри больницы, а также выносу инфекции за пределы лечебного учреждения объединяется понятием санитарно-противоэпидемический режим (СПЭР).
Осуществление СПЭР регламентировано общегосударственными нормами и правилами. Ответственность за организацию СПЭР в ОАРИТ возложена на заведующего (начальника) отделения. Старшая медицинская сестра непосредственно организует выполнение и несет персональную ответственность за соблюдение СПЭР.
В центре анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии 1602 ОВКГ вопросам профилактики ВБИ в настоящей экономической ситуации уделяется большое внимание. Профилактические меры по предупреждению и предотвращению ВБИ можно разделить на мероприятия организационного, технического и медицинского характера, направленные на усиление антиинфекционной защиты самого пациента и снижающие вероятность контаминации и инфицирования.
При этом относительно простые подходы и манипуляции способны существенно уменьшить риск развития ВБИ.
www.akvarel2002.ru
№1(24) • 2011
навву
Общие мероприятия по профилактике ВБИ
1. Строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю, обучение персонала, соблюдение правил дезинфекции рук с использованием спиртсодержащих антисептиков для уменьшения риска перекрестного инфицирования (наличие на стенах отделения достаточного количества дозаторов с антисептиком), наличие бумажных полотенец.
2. Эпидемиологический надзор за наличием инфекций в ОАРИТ для выявления и оценки распространенности полирезистентных возбудителей, своевременное и регулярное информирование клиницистов о полученных результатах, о микробиологическом профиле отделения.
3. Обеспечение адекватного количества персонала в ОАРИТ для уменьшения продолжительности госпитализации.
4. Контакт с пациентом только после обработки рук жидким мылом, спиртосодержащими антисептиками (лечащий врач контролирует соблюдение изложенных принципов обработки рук при осмотре пациента специалистами из других отделений).
5. Использование в операционных, палатах реанимации при проведении ИВЛ бактериальных фильтров, одноразовых интубационных трубок.
6. Тщательное наблюдение за инвазивными устройствами, ограничение их использования и своевременное удаление, своевременная смена интубационных трубок, трахеостомических канюль, проведение санации трахе-обронхиального дерева одноразовыми санационными катетерами.
Медицинские мероприятия по профилактике нозокомиальной инфекции
1. Назначение эмпирической антибактериальной терапии с учетом микробиологического профиля отделения и наиболее вероятного возбудителя инфекции, смена антибиотика согласно результатов посевов.
2. Проведение в отделении ротации антибиотиков, запрет назначения антибиотиков резерва при начале антибактериальной терапии.
3. Изоляция пациентов, имеющих инфекционные осложнения.
4. Своевременное выявление и адекватная хирургическая санация альтернативных очагов инфекции.
Выполнение вышеуказанных принципов профилактики ВБИ позволяет значительно снизить количество и тяжесть внутригоспитальных инфекций.
№1(24) • 2011
www.akvarel2002.ru
