CC BY
16анестезиология
l zcsiiia
Оптимизация применения сочетанной комбинированной и эпидуральной анестезии с ИВЛ
Ширенко А. Л., ОАиР, 1602 ОВКГ; Слука К. А., Аксенфельд Д. И., ОРИТ1602 ОВКГ; Чумак А. А., НУЗ «ДКБ на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД», г. Ростов-на-Дону
Оснащение медицинских учреждений России современными наркозными аппаратами и ингаляционными анестетиками отражает мировую тенденцию развития анестезиологии с неуклонным ростом удельного веса ингаляционных и комбинированных анестезий, и соответственно, снижением неингаляционных.
Сегодня анестезиологическое обеспечение строится на многокомпонентности. С одной стороны, увеличение компонентов анестезии ведет к уменьшению их объема и отрицательного влияния на организм человека. С другой стороны, при таком подходе увеличивается управляемость анестезией, повышается ее качество.
В целом понятие адекватности анестезии предполагает соответствие степени защиты интенсивности травматического операционного воздействия, позволяющего предотвратить развитие стресс-реакции организма на хирургическую травму.
Направления повышения качества анестезии включают:
— сочетание общей анестезии с блокадой первичных афферентов;
— предупреждение периферической и центральной сенситизации;
— активацию стресс-лимитирующих систем до нанесения травматического воздействия;
— сохранение эфферентных регуляторных механизмов.
Несмотря на многие положительные аспекты применения общих методов анестезии с использованием современных ингаляционных анестетиков, их дополнение местными методами значительно повышает качество анестезиологического пособия и снижает общую дозу наркотических анальгетиков во время операции и в послеоперационном периоде. При выборе метода анестезии мы придерживаемся мнения, что дополнение общей анестезии местной показано там, где она не противопоказана.
Применение сочетания комбинированной и эпиду-ральной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) при операциях на органах грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, в травматологии является методом выбора.
В дополнение к центральной анестезии эпидураль-ная в физиологическом аспекте представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков.
За последние три года в отделении анестезиологии и реанимации 1602 ОВКГ широко используется сочетание общей комбинированной с эпидуральной анестезией, в основном при плановых полостных операциях (за последние три года выполнено 176 анестезий).
Методика
1. Премедикация стандартная: накануне вечером больные получали транквилизаторы, снотворные и ан-тигистаминные препараты; утром в день операции — транквилизаторы внутрь и за 30 минут до операции
внутримышечно, по показаниям — нейролептики; непосредственно перед вводной анестезией на операционном столе внутривенно в одном шприце вводилась смесь: атропин 0,3 мг, хлорид кальция 500 мг в разведении до 20,0 мл 40% раствором глюкозы. Наркотические анальгетики не используем.
2. Установка эпидурального катетера по общепринятым правилам с методом жидкостного мандрена, в соответствии с зоной оперативного вмешательства. Сразу после установки катетера начинали инфузию внутри-эпидурально 0,2—0,35% раствора наропина 100 мл, содержащего 0,2 мг фентанила и 0,2 мг адреналина с начальной скоростью 15 мл/час.
3. Катетеризация периферической вены с началом инфузионной терапии.
4. Вводная анестезия стандартная с введением гип-нотика или анестетика (тиопентал натрия, кетамин, диприван, дормикум), анальгетика (фентанил), миоре-лаксанта (тракриум, веропипекуроний) с последующей интубацией трахеи.
Миорелаксанты короткого действия нами не применяются в течение 6 лет.
5. Перевод больного на ИВЛ аппаратом FABIUS в режиме нормовентиляции по полузакрытому (закрытому) контуру с малым или минимальным потоком с подачей смеси кислорода и воздуха с севофлураном. Поток свежего газа составлял 0,2—2,0 л/мин. Для мониторинга вентиляции, количественного составляющего входящего и выходящего газового состава применялся газоанализатор Famos.
6. Катетеризация верхней полой вены (по показаниям), мочевого пузыря и установка назогастрального зонда.
7. Поддержание анестезии осуществлялось: сон-ингаляцией газонаркотической смеси, при этом концентрация севофлурана в крови варьировала в широких пределах (0,7—2,3 об %); аналгезия — эпидуральная блокада, при расширении зоны операции — небольшие поддерживающие дозы фентанила внутривенно; учитывая синергический эффект севофлурана и эпидураль-ной анестезии на миорелаксацию, повторного введения миорелаксантов, как правило, не требовалось до конца операции. Появление самостоятельного дыхания в ходе операции нивелировалось увеличением концентрации севофлурана, а при тенденции к гипотонии — дробными малыми дозами миорелаксантов.
Скорость введения смеси в эпидуральное пространство для поддержания анестезии составляла от 6,0 до 15,0 мл/час и, как правило, зависела от уровня эпидурального блока.
Примерно в 20% случаев возникала необходимость в кардиостимулирующей поддержке гемодинамики дофамином, как правило, на время действия севофлурана у пациентов с исходными водно-электролитными нарушениями, скомпромитированной сердечно-сосудистой системой, у лиц пожилого возраста.
www.akvarel2002.ru
№1(20) • 2010
гжрача
ХИРУРГИЯ
8. Выведение из анестезии начиналось за 10 минут до окончания операции в виде отключения внутриэпи-дурального введения вышеозначенной смеси и уменьшения концентрации севофлурана во вдыхаемом газе до появления самостоятельных вдохов. Далее, до окончания операции, концентрация севофлурана оставалась на подобранном уровне с респираторной поддержкой через наркозный аппарат на спонтанном дыхании.
По окончании операции больной переводился на самостоятельное дыхание без аппарата, санировалась ротоглотка. После пятиминутного наблюдения за пациентом, на фоне остаточного медикаментозного сна проводилась экстубация. Санация ротоглотки и желудка является обязательным условием удаления интубаци-онной трубки во сне.
Сознание к пациенту возвращалось через 5—10 минут после экстубации.
9. Послеоперационное обезболивание, учитывая наличие установленного эпидурального катетера, значительно облегчается. Эпидуральная послеоперационная блокада осуществлялась продолжением введения в катетер через инфузионную помпу смеси 0,2% наропина и фентанила без адреналина, либо введением морфина один раз в сутки в дозе 4 мг, либо дробным введением наропина.
Однократное введение морфина в эпидуральное пространство сразу после операции и далее с интервалом в 24 часа является наиболее удобным, фармакоэконо-мически обоснованным и вызывает достаточную блокаду ноцецептивной импульсации.
Клинический пример. Больной С., 39 лет. Диагноз: эхинококковые кисты печени (2). 25.11.2009 произведена операция в виде торакотомии, лапаротомии с удалением кист. В связи с анатомическим расположением кист операция длилась 390 минут, анестезия — 420 минут. Премедикация стандартная.
Пункция эпидурального пространства осуществлена на уровне ТИ7-ТИ8, катетер заведен краниально до ТИБ. Сразу после установки катетера в него начато введение смеси 0,35% наропина с фентанилом и адренали-
ном через инфузионную помпу с начальной скоростью 15,0 мл/час и поддерживающей — 10,0 мл/час.
Вводная анестезия: кетамин 100 мг, фентанил 0,3 мг, тракриум 50 мг. После интубации больной переведен на ИВЛ аппаратом РАВЮБ в режиме нормовентиляции (Умин=4,5 л/мин., РеГС02=40 мм рт. ст.) по полузакрытому контуру, с малым потоком свежего газа 2,0 л/мин. По достижении Ре1зеу=2,2% поток свежего газа уменьшен до минимального — 0,4 л/мин.
За время анестезии больному введено: атропин 0,3 мг, сибазон 10 мг, кетамин 100 мг, фентанил 0,9 мг (0,7 мг внутривенно и 0,2 мг внутриэпидурально), тракриум 100 мг, наропин 225 мг, севофлуран 40 мл.
Из операционной больной доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии в состоянии медикаментозного сна, с самостоятельным дыханием через интубационную трубку. Через 5 минут после доставки больной экстубирован, а еще через 5 минут проснулся. Отмечает полное отсутствие боли в области оперативного вмешательства. С целью продолжения антиноци-цепции введен морфин внутриэпидурально 4 мг и внутримышечно Б мг, через 24 часа введение морфина повторили. Эпидуральная блокада планово дополнялась парентеральным введением ненаркотических противовоспалительных средств.
За все время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение двух суток болевой синдром больным оценивался на 0—1 балл по пятибалльной шкале.
Преимуществами данного вида анестезии являются: раннее пробуждение пациента и восстановление самостоятельного дыхания; многоуровневая анестезия и ее высокая управляемость в ходе оперативного вмешательства; отсутствие боли в зоне операции в раннем послеоперационном периоде.
Применение данной методики в целом ведет к повышению качества анестезии, лучшей переносимости больными хирургического стресса, снижению количества осложнений со стороны респираторной системы, частоты и тяжести послеоперационных панкреатитов, парезов кишечника, уменьшению времени нахождения пациентов в реанимации и стационаре в целом, снижению материальных затрат.
Хирургическое лечение гидронефроза
Гамзатов А. Г.; Гаджиев Д. П., к.м.н., главный врач; Газимагомедов Г. А.; Республиканский урологический центр, г. Махачкала
Существенное место по частоте встречаемости в урологической клинике занимает гидронефроз. Он характеризуется расширением чашечно-лоханочного сегмента почки с прогрессирующей атрофией ее паренхимы и ухудшением всех основных почечных функций в результате нарушения оттока мочи из лоханки и чашечки и циркуляции крови в почечной паренхиме.
Причиной гидронефроза является препятствие к оттоку мочи из почки вследствие сужения в области лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) различного характера (врожденное или приобретенное сужение клапана, высокое отхождение мочеточника, аберрантный сосуд почки, камень в почке и другие).
В преобладающем большинстве случаев гидронефроз протекает без выраженной симптоматики и лишь
№1(20) • 2010
достаточно внимательные к себе люди обращаются к врачам по его поводу и то, когда в почке уже произошли значительные изменения. Как правило, небольшие тупые боли в пояснице или в соответствующем подреберье приписывают чему-либо другому, но не почке. Лишь с присоединением инфекции и выраженным нарушением пассажа мочи, что сопровождается заметным усилением интенсивности болей или лихорадкой, больные обращаются к врачу. Нередко при ультразвуковом исследовании по другому поводу выявляется гидронефроз, иногда — в далеко зашедшей стадии.
Диагностика гидронефроза основывается на ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследовании, включая экскреторную урографию стоя и лежа, ретроградную пиелографию и, при необходимости, почечную ангиографию.
www.akvarel2002.ru
