CC BY
38гжрача
ХИРУРГИЯ
8. Выведение из анестезии начиналось за 10 минут до окончания операции в виде отключения внутриэпи-дурального введения вышеозначенной смеси и уменьшения концентрации севофлурана во вдыхаемом газе до появления самостоятельных вдохов. Далее, до окончания операции, концентрация севофлурана оставалась на подобранном уровне с респираторной поддержкой через наркозный аппарат на спонтанном дыхании.
По окончании операции больной переводился на самостоятельное дыхание без аппарата, санировалась ротоглотка. После пятиминутного наблюдения за пациентом, на фоне остаточного медикаментозного сна проводилась экстубация. Санация ротоглотки и желудка является обязательным условием удаления интубаци-онной трубки во сне.
Сознание к пациенту возвращалось через 5—10 минут после экстубации.
9. Послеоперационное обезболивание, учитывая наличие установленного эпидурального катетера, значительно облегчается. Эпидуральная послеоперационная блокада осуществлялась продолжением введения в катетер через инфузионную помпу смеси 0,2% наропина и фентанила без адреналина, либо введением морфина один раз в сутки в дозе 4 мг, либо дробным введением наропина.
Однократное введение морфина в эпидуральное пространство сразу после операции и далее с интервалом в 24 часа является наиболее удобным, фармакоэконо-мически обоснованным и вызывает достаточную блокаду ноцецептивной импульсации.
Клинический пример. Больной С., 39 лет. Диагноз: эхинококковые кисты печени (2). 25.11.2009 произведена операция в виде торакотомии, лапаротомии с удалением кист. В связи с анатомическим расположением кист операция длилась 390 минут, анестезия — 420 минут. Премедикация стандартная.
Пункция эпидурального пространства осуществлена на уровне ТИ7-ТИ8, катетер заведен краниально до ТИБ. Сразу после установки катетера в него начато введение смеси 0,35% наропина с фентанилом и адренали-
ном через инфузионную помпу с начальной скоростью 15,0 мл/час и поддерживающей — 10,0 мл/час.
Вводная анестезия: кетамин 100 мг, фентанил 0,3 мг, тракриум 50 мг. После интубации больной переведен на ИВЛ аппаратом РАВЮБ в режиме нормовентиляции (Умин=4,5 л/мин., РеГС02=40 мм рт. ст.) по полузакрытому контуру, с малым потоком свежего газа 2,0 л/мин. По достижении Ре1зеу=2,2% поток свежего газа уменьшен до минимального — 0,4 л/мин.
За время анестезии больному введено: атропин 0,3 мг, сибазон 10 мг, кетамин 100 мг, фентанил 0,9 мг (0,7 мг внутривенно и 0,2 мг внутриэпидурально), тракриум 100 мг, наропин 225 мг, севофлуран 40 мл.
Из операционной больной доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии в состоянии медикаментозного сна, с самостоятельным дыханием через интубационную трубку. Через 5 минут после доставки больной экстубирован, а еще через 5 минут проснулся. Отмечает полное отсутствие боли в области оперативного вмешательства. С целью продолжения антиноци-цепции введен морфин внутриэпидурально 4 мг и внутримышечно Б мг, через 24 часа введение морфина повторили. Эпидуральная блокада планово дополнялась парентеральным введением ненаркотических противовоспалительных средств.
За все время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение двух суток болевой синдром больным оценивался на 0—1 балл по пятибалльной шкале.
Преимуществами данного вида анестезии являются: раннее пробуждение пациента и восстановление самостоятельного дыхания; многоуровневая анестезия и ее высокая управляемость в ходе оперативного вмешательства; отсутствие боли в зоне операции в раннем послеоперационном периоде.
Применение данной методики в целом ведет к повышению качества анестезии, лучшей переносимости больными хирургического стресса, снижению количества осложнений со стороны респираторной системы, частоты и тяжести послеоперационных панкреатитов, парезов кишечника, уменьшению времени нахождения пациентов в реанимации и стационаре в целом, снижению материальных затрат.
Хирургическое лечение гидронефроза
Гамзатов А. Г.; Гаджиев Д. П., к.м.н., главный врач; Газимагомедов Г. А.; Республиканский урологический центр, г. Махачкала
Существенное место по частоте встречаемости в урологической клинике занимает гидронефроз. Он характеризуется расширением чашечно-лоханочного сегмента почки с прогрессирующей атрофией ее паренхимы и ухудшением всех основных почечных функций в результате нарушения оттока мочи из лоханки и чашечки и циркуляции крови в почечной паренхиме.
Причиной гидронефроза является препятствие к оттоку мочи из почки вследствие сужения в области лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) различного характера (врожденное или приобретенное сужение клапана, высокое отхождение мочеточника, аберрантный сосуд почки, камень в почке и другие).
В преобладающем большинстве случаев гидронефроз протекает без выраженной симптоматики и лишь
№1(20) • 2010
достаточно внимательные к себе люди обращаются к врачам по его поводу и то, когда в почке уже произошли значительные изменения. Как правило, небольшие тупые боли в пояснице или в соответствующем подреберье приписывают чему-либо другому, но не почке. Лишь с присоединением инфекции и выраженным нарушением пассажа мочи, что сопровождается заметным усилением интенсивности болей или лихорадкой, больные обращаются к врачу. Нередко при ультразвуковом исследовании по другому поводу выявляется гидронефроз, иногда — в далеко зашедшей стадии.
Диагностика гидронефроза основывается на ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследовании, включая экскреторную урографию стоя и лежа, ретроградную пиелографию и, при необходимости, почечную ангиографию.
www.akvarel2002.ru
ХИРУРГИЯ
i rsiisa
Каждый из этих методов имеет свои конкретные показания, но очень важна экскреторная урография, которая дает необходимую информацию о функции, морфологии и расположении почек.
Нами проанализированы медицинские карты 166 больных гидронефрозом в возрасте от 16 до 64 лет, получавших лечение в Республиканском урологическом центре в течение последних 20 лет. Причины заболевания представлены в таблице 1.
Показаниями для хирургического лечения служили: болевой синдром, значительное расширение чашечно-лоханочного сегмента и снижение функции почки, лейко-цитурия, артериальная гипертония.
Характер проведенного лечения представлен в таблице 2.
Одномоментно пластика ЛМС произведена 121 больному, в два этапа — 12, что зависело от характера выраженности лейкоцитурии. Такое возможно еще при неадекватной оценке состояния ЛМС, при аберрантном сосуде почки, то есть, устранив давление сосуда на сегмент, не устраняется нарушенный пассаж мочи на данном участке. Вот тут и возникает необходимость повторного вмешательства, но уже с резекцией сегмента.
При оперативном вмешательстве мы старались соблюдать рекомендации Ю. А. Пытеля об экономной резекции лоханки и сохранении «мочевой дорожки», но обязательном удалении склерозированных участков ее и мочеточника; приходилось мобилизовать и низвести почку. В основном мы пользовались методом Хайнес — Андерсена, реже — Кальп-де-Вирда и в двух случаях — Найвирта резекции нижнего сегмента с анастомозом между чашечкой и мочеточником с хорошим отдаленным результатом.
В своей практике мы полностью отошли от таких операций, как операция Фенгера, Фолея, иссечение клапана сегмента и других.
В отдаленные сроки хорошими признаны результаты пластики у 105 больных, удовлетворительными — у 11 и неудовлетворительными — у 5 больных, которым выполнена органоуносящая операция. Сохранение почки при значительных морфологических изменениях и снижении ее функции, как и при активном воспалительном процессе, не оправдывает себя.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости своевременной диагностики данного заболевания как фактора, существенно повышающего эффективность органосохраняющих операций.
Таблица 1
Причина гидронефроза Количество больных
Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента 65, из них 9 -с рецидивами
Добавочный нижеполярный сосуд 37
Высокое отхождение мочеточника 34
Фиксированный перегиб мочеточника 10
Клапан лоханочно-мочеточникового сегмента 4
Сегментарная нейромышечная дисплазия мочеточника 4
Мочекаменная болезнь 12
ВСЕГО 166
Таблица 2
Проведенное лечение Количество больных
Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) по Хайнес-Андерсену 89
Антивазальный пиелоуретеральный анастомоз 24
Пересечение добавочного сосуда ЛМС 4
Пластика по Кальп-де-Вирду 6
Уретеролиз 10
Резекция мочеточника 4
Нефростомия с последующей пластикой ЛМС 12
Операция Найвирта 2
Дистанционная литотрепсия 5
Пиелолитотомия 5
Нефректомия 5
ВСЕГО 166
Компания «РостовЭНДО» совместно с ведущим немецким производителем электрохирургического оборудования ERBE Elektromedizin GmbH предлагают на апробацию хирургическую рабочую станцию ERBE VIO 300 D.
В отличие от аналогов система ERBE VIO представляет вам полный перечень многоразового качественного инструмента для открытой и лапароскопической хирургии, тем самым сокращая расходы на приобретение одноразовых насадок, зажимов и т. д.
Система включает в себя возможность интеграции
— аргоноплазменной коагуляции (АРС);
— водоструйного диссектора ERBE JET;
— усовершенстваванной системы безопасности подключения одноразового нейтрального электрода;
— функции усиленного лигирования тканей и крупных сосудов до 7 мм.
Отлаженная сервисная служба на территории РФ, гарантийное обслуживание в течение 1 года, _заключение договора на постгарантийное обслуживание._
ооо «РостовЭНДО», т./ф.: (863) 268-96-07 268-96-72
e-mail: [email protected] __¿.ОО УУ У/, ¿МО УУ /
www.akvarel2002.ru
№1(20] • 2010 (¡27)
