Научная статья на тему 'Современные принципы лечения обструкции верхних мочевых путей'

Современные принципы лечения обструкции верхних мочевых путей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
262
27
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Онопко В. Ф., Соловьев А. А.

Нарушения уродинамики верхних мочевых путей сопровождают многие урологические заболевания и пороки развития, более того, могут существенно влиять на течение патологического процесса и исход лечебных мероприятий. Исследование проведено в группе из 116 больных со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента, которым выполнены реконструктивно-пластические операции: 93 традиционными методами, и 23 по разработанному нами способу. Основным критерием эффективности лечения служило восстановление функции почек.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The modern principles of the treatment of obstructions of the upper urinary ways

Infringements of urodynamics of the top urinary ways accompany with many urological diseases and developmental anomalies, moreover, can influence course of pathological process and an outcome of medical actions essentially. Research has been conducted in group of 116 patients with a stenosis pelviureteral of the segment by which reconstructive-plastic operations are executed: 93 patients with traditional methods, and to 23 patients on the way developed by us. The basic criterion of efficiency of treatment was restoration of function of kidneys.

Текст научной работы на тему «Современные принципы лечения обструкции верхних мочевых путей»

ЛИТЕРАТУРА

1. Братусь Б.С. Аномалии личности. — М.: Мысль, 1988. - 304 с.

2. Васильева О.С., Филатов Ф.Р. Психология здоровья человека: эталоны, представления, установки: Учебное пособие для студентов высших учеб.заведений. — М.: Академия, 2001. — 352 с.

3. Мясоед П.А. Проблема «ненормативного психического развития» // Вопросы психологии. — 1994. — № 6. — С.49-56.

4. Петраков Б.Д., Петракова А.Б. Психическое здоровье народов мира в 20 веке. — М., 1984. — 61 с.

5. Психическое здоровье и психосоциальное развитие детей: Материалы всемирной организации здравоохранения. — Женева, 1979. — 54 с.

6. Розум С.И. Психические аспекты проблемы психической нормы // Журнал практического психолога. — 1997.

— № 2 — С:19-Ж

7. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. — Томск: ТГУ, 1999. — 403 с.

8. Семке В.Я. Социально-психологические основы душевного здоровья сибиряков: Доклад на 7 съезде Межрегионального общественного движения «Сибирский Народный Собор» // Человек в Сибири. — Томск, 2005.

9. Соколова Е.Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и при соматических заболеваниях: Учебное пособие. — М.: Аргус, 1995. — 243 с.

10. Спиваковская А.С. Профилактика детских неврозов. — М.: МГУ, 1988. — 199с.

© ОНОПКО В.Ф., СОЛОВЬЕВ А.А. - 2006

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ

МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

В.Ф. Онопко, А.А. Соловьев

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, курс урологии, зав. — к.м.н. В.Ф. Онопко; кафедра детской хирургии, зав. — д.м.н., проф. В.В. Подкаменев)

Резюме. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей сопровождают многие урологические заболевания и пороки развития, более того, могут существенно влиять на течение патологического процесса и исход лечебных мероприятий. Исследование проведено в группе из 116 больных со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента, которым выполнены реконструктивно-пластические операции: 93 — традиционными методами, и 23 — по разработанному нами способу. Основным критерием эффективности лечения служило восстановление функции почек. Ключевые слова. Обструкция верхних мочевых путей, стеноз, гидронефроз, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.

Обструкция верхних мочевых путей (ОВМП) представляет собой особую урологическую проблему, поскольку приводит к тяжелому нарушению уро- и гемодинамики, присоединению мочевой инфекции, развитию гидронефроза и атрофии почечной паренхимы [2,7]; при этом рост заболеваемости мочевой системы с одной стороны и, соответствующий ему рост эндоскопических и открытых оперативных вмешательств на забрюшинном пространстве с другой стороны, — существенно повышают риск развития осложнений, что выводит проблему гидронефроза в число наиболее актуальных в клинической урологии [9,14]. Исключительную опасность представляет мочекаменная болезнь, более того, характерные для нее нарушения уродина-мики значительно ограничивают функциональную активность пораженного мочеточника, приводят к его спазму и локальному склерозу [1,3]. Любое, даже непродолжительное препятствие оттоку мочи, может привести к осложнениям. Длительно же существующие обструкции чаще всего приводят к стриктурам, и без оперативного лечения восстановить функцию почки невозможно. Решение этой проблемы заключается в своевременной диагностике осложнений и их коррекции. Именно своевременная диагностика и выбор оптимального способа хирургического лечения существенно влияют на исход заболевания в целом [8,11,13].

Большинство способов хирургического лечения ОВМП, в том числе и эндоурологических, обладают существенным недостатком: при их реализации не обеспечивается функциональная эффективность уретеро-пиелоанастомоза, поскольку не всегда возможна полная тканевая адаптации сопрягающихся краев лоханки и мочеточника [6,10]. Нередко это вновь приводит к рецидиву гидронефроза, мочекаменной болезни, не-фросклерозу. Стремление к созданию наибольшего от-

верстия между лоханкой и мочеточником не всегда приводит к выздоровлению и, прежде всего, к восстановлению функции почки. Поэтому нужно формировать функциональный и надежный от обструкции анастомоз [4,5,12,15].

Целью нашего исследования явилась разработка и внедрение нового способа уретеропиелопластики обеспечивающего раннее восстановление уродинамики при стенозе пиелоуретерального сегмента.

Материал и методы В основу работы положен анализ обследования и оперативного лечения 116 больных с гидронефрозом в клинике урологии Иркутского медицинского университета за период 1985-2005 гг. Возраст больных был от 17 до 66 лет. Мужчин было 65 (56,0%), женщин — 51 (44,0%). Все больные предъявляли жалобы на боли в поясничной области на стороне поражения различной интенсивности. Патологические изменения в анализах мочи отмечены у 76 (65,5%), бактериурия выявлена — у 92 (79,3%), различные виды дизурии отмечались — у 24 (20,7%), а артериальная гипертензия была у 32 (27,6%) больных. Для оценки мор-фо-функционального состояния верхних мочевых путей проведены следующие исследования: сонография (в том числе с допплеровским и энергетическим картированием), динамическая гаммасцинтиграфия почек, непрямая почечная реография, экскреторная урография, гистология ло-ханочно-мочеточникового сегмента и биоптата почки.

Результаты и обсуждение Причинами развития обструкции верхних мочевых путей явились: сужение лоханочно-мочеточникового сегмента различной этиологии — у 49 (42,2%), аберрантный сосуд, вызвавший перегиб мочеточника и стеноз — у 23 (19,8%), нефролитиаз — у 28 (24,1%), периурете-рит и педункулит после перенесенных операций на заб-рюшинном пространстве — у 16 (13,8%) больных. Обращает на себя внимание большое число больных с ОВМП (42,2%) на фоне сужения лоханочно-мочеточ-никового сегмента, видимых причин которых не было обнаружено. Однако, у 12 из этих больных имелся не-

фроптоз, у 26 — рецидивирующий пиелонефрит и у 11 — перенесенные операции на органах брюшной полости. Развитие ОВМП было обусловлено нейромышечной дисплазией пиело-уретерального сегмента у 6 больных.

Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента с выраженными уродинамическими нарушениями послужили основанием для выполнения оперативного вмешательства — резекции лоханочно-мочеточникового сегмента. Были выполнены следующие виды операций: пиелопластика по Хайнес-Андерсону — у 79 (68,1%) больных, пиелопластика по Кальп де Верду — у 8 (6,9%), пиелопластика по Фоли — у 2(1,7%), пиелопластика по Альбарану — у 1 (0,9%). В 3 случаях была выполнена нефрэктомия. Неудовлетворенность результатами оперативного вмешательства привело нас к разработке функционального способа уретеропиелопластики. По этому способу оперировано 23 больных.

Проведя сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов пиелопластик, мы не нашли между ними существенных различий в плане восстановления почечной и мочеточниковой функций, за исключением метода Хайнеса-Андерсона, что вполне объяснимо с основательной позиции. Так, после пластики лоханочно-мочеточникового сегмента по Кальп де Вер-ду обструктивный синдром не ликвидировался, сохранились нарушения уродинамики средней и тяжелой степени (по данным динамической гаммасцинтигра-фии и допплерографии). У 1 больного наступил ресте-ноз, что потребовало повторной операции. Операции по Фоли и Альбарану также не улучшали уродинами-ческие показатели верхних мочевых путей. Лучшие результаты получены при операциях по способу Хайне-са-Андерсона, после которых у 39 больных наступало восстановление функционального состояния почек, у 24 — их улучшение и у 16 — уродинамика верхних мочевых путей не восстановилась. Реоперации после пластики по Хайнесу-Андерсону выполнены 3 больным. Это обстоятельство побудило нас к разработке способа уретеропиелопластики; ее суть заключалась в том, что после выделения лоханочно-мочеточникового сегмента и расчленяющей уретеропиелопластики у медиального края почки накладывали П-образный шов между передней и задней стенками лоханки. Этот шов обеспечивал хорошие условия для заживления анастомоза и оттока мочи, поскольку разделенный объем реконструированной лоханки создавал направленное ускорение оттока мочи по мочеточнику. Более того, это сохраняло динамическую устойчивость и создавало защиту урете-ропиелоанастомоза от разупрочняющих факторов, например, в ортостазе или фазу воспалительного инфильтрата. Кроме того, П-образный шов между передней и задней стенками лоханки у медиального края почки препятствовал развитию послеоперационного стаза мочи, поскольку дублировал лоханочную стенку. Арте-фицированная дупликация лоханки имела еще один положительный признак: она создавала эффективную адаптацию к каудальному и ротационному смещению почки, а соответственно и уретеропиелоанастомоза под действием переменной нагрузки в ортостазе. Оптимальное расположение уретеро-пиелоанастомоза под разделенным объемом лоханки увеличивало его контактную прочность, улучшало уродинамику верхних мочевых путей. Кроме того, это позволяло защитить вновь со-

зданное соустье от ортостатической обструкции и несостоятельности швов, препятствуя тем самым развитию рестеноза и сохраняя функции мочеточника.

Способ функциональной уретеропиелопластики осуществляли следующим образом (рис.1): после люм-ботомии в IX межреберье, обнажали почку (1), проводили эксцизию лоханочно-мочеточникового сегмента. Мочеточник ниже уровня обструкции продольно рассекали на протяжении 1,5-2 см (на длину будущего анастомоза) по латеральной стороне, максимально сохраняя кровоснабжение (4). Выполняли однорядный анастомоз (4) (викрил 6/00) между лоханкой (2) и мочеточником. У медиального края почки (1) накладывали П-образный шов (3) между передней и задней стенками лоханки (2). В околопочечное пространство устанавливали аспирационный дренаж («Редон»), а рану послойно ушивали.

Доказательством физиологичности операции явля-

Рис. 1. Принципиальная схема функционального способа уретеропиелопластики. Объяснение в тексте.

ется хороший непосредственный эффект в восстановлении уро-, гемодинамики у 20 оперированных по данном методике больных. С другой стороны, весьма важным представляются функциональные результаты операции в отдаленные сроки после вмешательства (6 мес. - 2 года). Восстановление функции почки и отсутствие рецидива осложнений (пиелонефрит, нефросклероз и др.) отмечен у 18 оперированных. У остальных 5 больных отсутствовали признаки ОВМП.

Следовательно, лечение обструкции верхних мочевых путей, обусловленной стенозом лоханочно-моче-точникового сегмента с развитием гидронефроза, представляет сложную и не до конца решенную проблему Применяемые реконструктивные и пластические операции не всегда приводят к выздоровлению больных и к восстановлению уродинамики верхних мочевых путей. Рестеноз и другие осложнения, нередко развивающиеся после различных реконструктивно-пластических операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте, являлись следствием как необоснованной операции, так и ее методики.

Разработанный и апробированный нами способ уретеропиелопластики — резекция лоханочно-мочеточни-кового сегмента с наложением П-образного шва между передней и задней стенками лоханки сегмента у медиального края почки, позволил обеспечить оптимальные

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.