Опыт успешного проведения неинвазивной вентиляции легких пациенту с двухсторонней внебольничной пневмонией тяжелого течения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

пульмонология

14. Канатова И. Т. Изучение цитологических реакций человека при геомагнитных воздействиях / Демографическая политика в Волгоградской области. Перспективы развития. — Матер. научно.-практ. конф. — Волгоград, 2009. — С. 199—200.

15. Катинас Г. С., Полонский Ю. З. К методике анализа количественных показателей в цитологии // Цитология. — 1970. — Т. 12. — №3. — С. 399—403.

16. Токарев И. В., Канатова И. Т., Никколова Б. С. Влияние загрязнений окружающей среды тяжелыми металлами на структуру интерфазных ядер соматических клеток // Известия СКНЦ ВШ. — 1990. — №2. — С. 52—57.

17. Фельдман Г. Л. Биоритмология. — Ростов-на-Дону: Изд-во РГУ, 1982. — 79 с.

18. Хусаинов И. С., Варвулева И. Ю., Кожина Н. А. Оценка цитологических показателей буккального эпителия для диагностики функционального состояния человека / Клин. лабораторная диагностика // Цитология и коагуло-логия. - 1997. - №3. - С. 10-12.

19. Шубич М. Г., Рукавцов Б. И., Могильная Г. М., Ло-пунова Ж. К. Комплексное применение красителей в гистохимическом исследовании белка // Арх. анат., гист. и эмбр. - 1975. - №4. - С. 52-59.

20. Pawlikowski V., Romer T. // Endokrinologia Polskaol. -1970. - №19. - Р. 43.

21. Sanderson A. R., Stewart G. C. Nuclear sexing with acetoorcein // Brit. Med. J. - 1961. - №5259. -P. 1065-1067.

Опыт успешного проведения неинвазивной вентиляции легких пациенту с двухсторонней внебольничной пневмонией тяжелого течения

А. А. Серговенцев, М. М. Курмансеитов, Д. И. Аксенфельд, А. Л. Ширенко, Э. Ю. Аксенфельд, О. Е. Ширенко; ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону

Проблема внебольничных пневмоний остается актуальной во всем мире. Не составляет исключения и Россия. По данным статистики, сохраняется значительная летальность от этого заболевания (1—2%), а в последнее десятилетие отмечается даже некоторая тенденция к ее росту. Одним из контингентов, наиболее подверженных респираторным инфекциям, в том числе вне-больничным пневмониям, являются военнослужащие. Эпидемические вспышки внебольничных пневмоний в закрытых воинских коллективах иногда принимают значительные масштабы, и общая заболеваемость колеблется от 250%о до 350%о [3]. В ЮВО заболеваемость внебольничными пневмониями сохраняется на уровне 35—45%о.

В текущем году в ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ увеличилось количество пациентов с внебольничной пневмонией тяжелого течения, пролеченных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В основном, пациенты размещались в ОРИТ в связи с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. За первый квартал 2014 года госпитализация в отделение ОРИТ пациентов с внебольничной пневмонией увеличилась в полтора раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года, увеличился также средний койко-день. Как видно из таблицы 1, двум пациентам, проходившим лечение в ОРИТ, потребовалось проведение респираторной терапии.

Проблема терапии острой дыхательной недостаточности при лечении различной патологии в отделениях

ОРИТ остается одной из ведущих в настоящее время. Отдельным пунктом стоит лечение дыхательной недостаточности при внебольничной пневмонии. Несмотря на то, что есть четкие рекомендации по переводу пациентов с внебольничной пневмонией на ИВЛ, перед врачом-реаниматологом на дежурстве часто встают вопросы о необходимости перевода пациента на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких. Одним из важных (как мы считаем) психологических моментов принятия данного решения является то, что данные пациенты часто находятся в сознании, а перевод на ИВЛ требует выключения сознания (седации). Немаловажным остается выбор метода и параметров проведения респираторной терапии. По нашим наблюдениям, он зависит от многих параметров, в том числе от технических возможностей современных аппаратов ИВЛ (предоставляющих реаниматологу широкий выбор режимов ИВЛ и ВВЛ, включая возможность проводить неинвазивную вентиляцию легких), квалификации персонала отделений реанимации и интенсивной терапии, а также от объема поражения легочной ткани и степени выраженности вентиляционно-перфузионных нарушений.

До недавнего времени респираторная поддержка проводилась с помощью исключительно инвазивной ИВЛ. По данным зарубежных авторов, применение неинва-зивной вентиляции легких у больных с пневмонией дало противоречивые результаты. Первоначально исходы лечения больных с пневмонией, которым проводили НВЛ,

Таблица 1

Сравнительные показатели госпитализации

Показатели 2013 год (1 квартал) 2014 год (1квартал)

Количество пациентов 17 33

Общее количество койко-дней 50 114

Средний койко-день 2,3 3,5

ИВЛ (пациенты) - 2

www.akvarel2002.ru

№5 (41) • 2014

Ж

JSfeBKIj

пульмонология

оказались плохими (Ambrosino N., Foglio K., Rubini F. et al., 1995). В последующем исследование у 56 больных показало снижение необходимости проведения интубации трахеи, уменьшение длительности пребывания в отделении интенсивной терапии, а также снижение смертности среди больных с пневмонией на фоне ХОБЛ (Confalonieri M., Potena A., Carbone G. et al., 1999). Однако дальнейший анализ показал, что подгруппа больных с ХОБЛ оказалась единственной, где была доказана эффективность НВЛ. Более позднее исследование, проведенное на больных без ХОБЛ, показало начальное улучшение показателей газообмена и частоты дыхания после инициации НВЛ, но большей части больных все же пришлось выполнять интубацию трахеи и проводить традиционную ИВЛ, хотя авторы сделали вывод, что НВЛ должна рутинно использоваться у больных с пневмонией.

Отличия неинвазивной вентиляции от инвазивной:

• негерметичный контур;

• взаимосвязь пациент — респиратор осуществляется при помощи интерфейса;

• автоматическая система триггирования и компенсации утечек в течение каждого дыхательного цикла;

• мониторинг и система тревог рассчитаны на негерметичный контур.

Несомненными достоинствами неинвазивной вентиляции являются: клиническая эффективность, комфортность для пациента, физиологичность метода, возможность дискретного применения, уменьшение расходов на лечение и снижение риска развития инфекционных осложнений и механических повреждений.

Противопоказания к проведению неинвазивной вентиляции легких:

• остановка кровообращения, дыхания, реанимационные мероприятия, шок любой этиологии, артериальная гипотония (АДсист<70 мм рт. ст.);

• нарушение сознания (глубокое оглушение и ниже), ЧМТ, неспособность пациента к сотрудничеству

с медперсоналом (неуправляемый психоз, невозможность контакта с больным);

• тяжелая ДН, требующая заведомо «жестких» режимов ИВЛ;

• выраженная флотация больших фрагментов грудной стенки;

• неспособность обеспечить проходимость дыхательных путей (обструкция верхних дыхательных путей, невозможность обеспечить адекватный дренаж трахеобронхиального дерева — нарушение кашлевого рефлекса или невозможность откашливать мокроту);

• высокий риск аспирации — недавно перенесенные операции на полости рта, пищеводе или желудке, тошнота и рвота, нарушение функции кардиального сфинктера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (интубация необходима для защиты дыхательных путей);

• невозможность плотного прилегания маски, что ведет к значительным утечкам воздуха

(при челюстно-лицевой травме, ожогах

или деформациях лица, аномалии носоглоточной

области).

При проведении НВЛ возможно развитие осложнений: аэрофагия; аспирация желудочного содержимого (редко); раздражение слизистой носа, глаз; некроз кожи и аррозия мостика носа (до 15%); носовые кровотечения; боль в носу, пазухах или ушах.

В настоящее время отделения реанимации и интенсивной терапии ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ оснащены аппаратами ИВЛ премиум-класса, позволяющими проводить респираторную терапию с применением всех режимов. В данной работе мы хотим поделиться опытом проведения неинвазивной вентиляции легких пациенту с тяжелой двусторонней внебольничной пневмонией.

Пациент Д., рядовой 1994 г. р., поступил в ОРИТ из приемного отделения (перевод из военного госпиталя г. Новочеркасск) 22.01.2014 в 13.15.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с 10.01.2014, когда появились жалобы на редкий сухой кашель, боль в грудной клетке слева при кашле, недомогание, повышение температуры тела. Лечился в госпитале Новочеркасска с диагнозом: «внеболь-ничная левосторонняя (S3,4,5) пневмония тяжелого течения». Получал антибактериальную, инфузион-ную терапию, отхаркивающие средства, противовоспалительную терапию. 21.01.2014 состояние пациента ухудшилось, поднялась температура тела, появилась одышка, наросли симптомы интоксикации. 22.01.2014 пациент был переведен в ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, зачислен за пульмонологическим отделением, размещен в ОРИТ.

При обследовании пациента выявлена двухсторонняя полисегментарная пневмония, левосторонний плеврит.

Пациент продолжил лечение в условиях ОРИТ, получал антибактериальную, противовоспалительную, инфузи-онную терапию. 25.01.2014 у пациента наросла дыхательная недостаточность: увеличилась одышка в покое до 30 в минуту, при дыхании кислородом с потоком 6 л/мин. В анализах газов крови pH — 7,43; pCO2 — 30,6 мм рт. ст.; рО2 — 50,5 мм рт. ст.; ВЕ -2,4 mmol/l; SaO2 — 87,2%.

Было принято решение о переводе пациента на не-инвазивную вентиляцию легких аппаратом Hamilton G5. В режиме BIPAP с параметрами FiO2 — 100%, PS — 10 см вод. ст., PEEP — 5 см вод. ст., f — 10 в минуту, способ

Рис. 1. КТ грудной клетки пациента Д.

M

№5 (41) • 2014

www.akvarel2002.ru

Новейшие нанотехнологии обеззараживания и очистки воздуха на молекулярном уровне

Установки для обеззараживания и очистки воздуха фотокаталитические «Амбилайф» являются новым поколением антимикробных фильтров (соответствуют требованиям СанПиН 2.1.3.2630—10 «Санитарно-зпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»

Основной особенностью фотокаталитических фильтров является то, что загрязненный воздух, проходя через пористый материал с нанокристаллическим фотокатализатором в виде платинированного диоксида титана, полностью очищается не только от токсических органических примесей, но и от патогенных микроорганизмов. При помощи фотокаталитических фильтров все органические загрязнители воздуха разрушаются до воды и углекислого газа.

По заключению ОАО «Роснано», система очистки воздуха при помощи антимикробных фильтров на основе нанокри-сталлических фотокаталитических материалов является на сегодняшний день одной из самых эффективных. Важным

преимуществом подобных систем является очистка воздуха от таких вредных загрязнителей, как окиси азота, формальдегида, патогенных микробиологических загрязнителей (бактерий и вирусов), с которыми остальные воздухоочистители не справляются. Кроме того, в других системах очистки воздуха при несвоевременной смене фильтров сами приборы становятся источниками токсичного загрязнения воздуха из-за размножающихся в них бактерий. В установках для обеззараживания и очистки воздуха фотокаталитических «Амбилайф» такой проблемы нет, так как вредные вещества полностью окисляются на поверхности фотокатализатора.

Ha* ntHOEiHKt Мсдипь Модель Надела Нпде-т.ь Нпдс-т-ь Мсдцпь

napjHcipju t L-7024N ♦ iL-M24Mi iL-HMIJM ■ • L-1SÜÍ4M. iLlUfli

Г^тнммигапнгт» im ымщшнпн^ "■итси.у, i-e ие^ае и И FÚ M too 1» Ш

^Ifie^MIHULI : 1 jl^1!-- * ГИ jПГ1",

»¡"1ТЦШ>TTl> ШТР1H ÍH1 jwíjikt-UMT T "**—

НцтинимпЕцрНиц, В- 22В ±10%

L¿Ll-iid II» M|Т|1 É'Éüp-ti Гц Щ

1 к-|Нл-Л.1Гъ-ЛЯ -ГТ^СЙЛЛ^-ЛД WuU-nrrh ПА, w ftr.inr 13 Ж 23 29 32 100

Дкdita Зин HMj-JtHHi >'^-/ВНПы. MN 320—jaa

ГлЁлрн~нып рлл wptj. МИ 47ftílW«lM

СрОС Olíl+Í'll OMJID NjHÍ-TJ 1 грд (?Л60 ШИН.) 7 г|:,1.л |1Т5ЗДчзсра|

Т> непрерцвчэчрейскиерайоти

Manca, нг, иг- Ёогее 1,3 2.6 2.Í 3 ID

Режпи (мбс-И* Не í tacse (мчонецд^с?

Производитель : ООО «Научно-медицинская фирма «Амбилайф»

393GC1, г. Липецк, ул. СоеегскаЯ, 66 тел.: (4742)22 72-33, 22-72-32 www.ambHife.fUs е-лиз//. dtwbilifeQinbox. ги

V,-. 11: .1 Пн D i к .1 р ü:.i I.. ц^ч.ки r.ri-i ?[л1Я|

£Е|тф«а1 соответствия Mí r-ÚCt RJU.I1M25 НСЗьДб Реггетрацианно? удостоверен! е * з^г.тн н р.+*ДИ_| и к ксй тшииш N5 Ф'Т 20 Ю 078' I от 2- 0Ü 2010 Пщмю не лг-, щеггеиtíi продшэдаву .-едн-иньгпон твнидн п. чч □ 1-002 ril or :: ¿oiu ■

* t

/ \ все виды дезинфекции в ЛПУ

супер Эко

дезинфектакт широкого спектра действия

Действующие вещества:

доодндапртнжнтршмйр 64 алкилдиметилбенмлаилмоний хлорид 12%, пол агенсамешпе^гу-э нк'ди на г ийроклорущ 2%.

АнтимикробнаЛ активность: в отношении грамотрмцательных и грамлолоыительныч (включая михобактерин туберкулеза) ии*рооргани1иов, вирусов [б отношении ке* и?вестныя еирусов-гшоге«ов человек, в том числе вирусов энтеральнык и парен гвральнык гепатитов (в Т.ч. гепатира А. Б н О, ВИЧ. полиомиелита, ^енонирусов. Емр^соя^атнпичиом пневмонии (5АК5|., «птичьего» группа Н5-М1,^сенного» гриппа, грипгн человека, герпеса идр.К грибов |>ода Кандида Трико'фитон и пмаммос грибов, возбудителей

ВНуТри£ш1ЬННЧН*1Х ИНфйКЦНЙ, ,=|Ь,1 "|р;";Г'НОИ г1Нф?Ч.|И,1: ерРЛ^ТКО ОI";Л.Г1 Л.Пт

оеоцрщкы.чи свойствами еотчои»енни возбудителе паразитарная болезней

¡ЦИСI И МцИС т ИрОС тей ШИ К, пли, И ЛиЧц| юн ГВДЫЩЙ1ТОЙ,« три иий).

ежь ллы дезин

П ооерн ноет и и помещения к

п р и 6а ктери а л ь н ых инф еи ци я к 0,05 %

при виру сны к'-инфекдиях 0,25%

при г сражении г л ее н ео ы.м и гриба ми 0,1% притуберкулеие ( тусоЬааепит Гегие)

щ/ Кувезы; датч ик и к а п па ратам У ЗИ от 0,05%

Жидкие от коды, кровь, выделения больного [мок рота, м ич.1. фе кали и, р вот н ые ма ссы; 2,О%

У Дезинфекция изделий медицинского

назначения 0,25%

^ Обработка йоадума помещений при вируеньщ инфекция к 0,5%

Срок годности

средства - 5 лет

рабочих растворов ■ 35 суток

■ ЗОмин.

■ 30/ицн ЗОмим зоми».

Т

ЗОмин.

ЗОмПЯ

ЗОмин.

ЗОмин,

V ■■

без хлора, спиртов и альдегидов

шипн.а е г \ г^е kt.ru

ООО «Хемилайм» 125459, Москва,ул, Но потто сел нов а я, 6 (495 )7 8 2-599 6, етаПг ¡пЬ^ЬетМат,ги

пульмонология '

Таблица 2

Параметры проведения неинвазивной масочной вентиляции

Показатели Сутки

1 2 3 4 5 6 7

Режим вентиляции BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP BIPAP В1РАР/ самостоятельное самостоятельное

PS (см вод. ст.) 10 15 12 10 8 8 нет

PEEP (см вод. ст.) 5 7 5 5 3 3 нет

f (общ.) 22 24 24 22 20 20 20

Vt (мл) 450 350 400 450 450 500 450

FiO2 (%) 100 85 80 60 45 35 30

pCO2 (mm Hg) 42,1 30,4 36,3 41,1 42,1 40,1 35,3

рО2 (mm Hg) 79,6 78,5 80,7 95,1 98,2 106 88,4

SaO2 (%) 95 93 96 96 96 98 96

подключения к аппарату — рото-носовая маска. На этом фоне дыхательный объем составлял 350—450 мл, минутная вентиляция легких — 4,5 л/мин. Через три часа от начала неинвазивной вентиляции легких одышка уменьшилась до 20—22 в минуту, в анализах газов крови рН — 7,35; рС02 — 42,1 мм рт. ст.; рО2 — 79,6 мм рт. ст.; ВЕ — (-)2,4 тто1/1; Ба02 — 95,3%.

После стабилизации состояния пациента была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, на которой было выявлено тотальное поражение левого легкого, а также поражение 7 и 8 сегментов правого легкого (рис. 1). Несмотря на большой объем поражения легочной ткани, неинвазивная вентиляция легких с помощью рото-носовой маски была продолжена. Параметры проведения неинвазивной масочной вентиляции легких в течение шести дней представлены в таблице 2. Во время проведения респираторной терапии с применением неинвазивной масочной вентиляции легких пациент не испытывал неудобств, связанных с проведением ВВЛ, быстро освоился с лицевой маской, научился регулировать степень прижатия маски к лицу, в конце первых суток от начала НВЛ начал принимать пищу естественным путем, неудобств по поводу проведения респираторной поддержки не испытывал.

На седьмые сутки пациент был отключен от аппарата ИВЛ, но продолжал получать кислородотерапию (поток кислорода 2—3 л/мин.), выполнял дыхательную гимнастику. Из ОРИТ переведен на 11-е сутки после стабилизации состояния и выполнения контрольной компьютерной томографии.

Исход лечения данного больного в отделении пульмонологии: выраженный пневмо-плеврофиброз левого легкого с карнификацией легкого. Больной освидетельствован ВВК, предоставлен отпуск по болезни. По окончании отпуска по болезни планируется хирургическое лечение больного.

Выводы

• Неинвазивная вентиляция легких является

эффективным методом проведения

респираторной терапии.

• Проведение неинвазивной вентиляции методом ИВЛ является достаточно комфортным

для пациента и персонала, не требует седации пациента.

• Проведение неинвазивной вентиляции легких может быть показано пациентам с тяжелым течением внебольничной пневмонии с наличием дыхательной недостаточности на начальном этапе респираторной терапии, при отсутствии показаний к интубации трахеи и проведения ИВЛ в заведомо «жестких» режимах.

Литература

1. Валетова В. В., Трембач В. А., Васильев А. В. Неинва-зивная вспомогательная вентиляция легких после лапароскопической холецистэктомии в условиях отделения хирургии «одного дня» // Анестезиология и реаниматология. — 2002. — №4. — С. 60—63.

2. Полушин Ю. С., Храпов К. Н., Вартанова И. В. Не-инвазивная вентиляция легких в интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. — 2005. — №4. — С. 74—79.

3. Лебедева М. Н., Гаврилов О. В. Новые подходы к прогнозированию течения внебольничных пневмоний у лиц молодого возраста // Пульмонология. — 2005. — №3. — С. 48—51.

4. Власенко А. В., Остапченко Д. А., Мещеряков Г. Н., Марченков Ю. В., Осипов П. Ю. Выбор параметров искусственной вентиляции легких у больных с острым респираторным дистресс-синдромом // Анестезиология и реаниматология. — 2004. — №6. — С. 4—8.

5. Марченков Ю. В., Лобус Т. В., Савченков С. Б. Неинва-зивная масочная вентиляция легких у больных с острой дыхательной недостаточностью // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — №6. — С. 54—61.

6. Еременко А. А., Левиков Д. И., Егоров М. В., Зорин Д. Е., Коломиец В. Я. Применение неинвазивной масочной вспомогательной вентиляции легких при остром респираторном дистресс-синдроме у кардиохирургиче-ских больных // Анестезиология и реаниматология. — 2004. — №5. — С. 14—17.

www.akvarel2002.ru №5 (41) • 2014