CC BY
38
Выбор метода регионарной анестезии при операциях на конечностях
Крайнюков П. Е., к. м. н., начальник 1602 ОВКГ; Слука К. А., начальник ОРИТ; Ширенко А. Л., заведующий ОАР; Аксенфельд Д. И., специалист ОАР; ФГУ «1602 ОВКГ» Минобороны России, г. Ростов-на-Дону
В настоящее время анестезиология как раздел медицины выходит далеко за рамки устранения болевой чувствительности во время хирургической операции. В современной анестезиологии все методы анестезиологического пособия можно разделить на две большие группы: общая анестезия и регионарная анестезия. Споры о преимуществах и недостатках того или иного метода давно прошли, каждый метод анестезиологического пособия занял свое прочное место в анестезиологии.
В данном обзоре мы постарались осветить опыт применения в 1602 ОВКГ общей и проводниковой анестезий в лечении патологии дистальных отделов конечностей.
Регионарная анестезия, в отличие от общей, предполагает сохранение у больного сознания при выключении болевого восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга. Вместе с тем чаще методики регионарной анестезии применяют на фоне медикаментозного сна (сочетанная анестезия), что благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии больного.
В современном анестезиологическом языке появилось понятие «медикаментозная блокада нервных стволов и сплетений», которое более полно определяет цель и задачи выполняемой блокады местными анестетиками или в сочетании их с опиоидами. Такие блокады могут выполняться в целях анестезиологического обеспечения хирургических операций (истинная регионарная анестезия), как компонент общей анестезии и послеоперационной анальгезии, а также с лечебной и диагностической целями.
В современной анестезиологии, особенно в разделе анестезиологического пособия при травматологических и ортопедических оперативных вмешательствах, проводниковая анестезия занимает главенствующее место. Процент проводниковых анестезий в травматологии и ортопедии достигает 90—95%, у нас в госпитале эта цифра составляет 70,8%. Предпочтение общим методам анестезиологического пособия перед проводниковыми методами анестезии отдается при непереносимости препаратов для проводниковой анестезии, большой длительности предполагаемого оперативного вмешательства, отказе пациента от проводниковых методов анестезии. В отдельных случаях возможно сочетанное применение местной и общей анестезии с целью увеличения ее качества, управляемости.
Показания и противопоказания к применению регионарного обезболивания
Показания:
1. При массовом поступлении больных и ограниченном контингенте анестезиологов.
2. В амбулаторно-поликлинической практике в случае невозможности послеоперационного наблюдения за больными.
3. При проведении ургентных вмешательств (из-за недостаточной полноты обследования и неточных данных о сроках приема пищи).
4. В случае, если регионарное обезболивание обеспечит выполнение самого вмешательства (например, дифференцированный блок плечевого сплетения при сухожильной пластике на предплечьи или кисти).
5. При выраженных дистрофических или токсических поражениях важнейших паренхиматозных органов.
6. По психологическим мотивам (отказ больного от общей анестезии).
7. При необходимости избежать «послеоперационной болезни» (например, у лиц пожилого и старческого возраста с гиперкоагуляционным синдромом, у больных, которым предстоит ампутация на нижней конечности с протезированием на операционном столе).
8. В случаях, если проведение квалифицированного общего обезболивания затруднено.
Противопоказания:
1. Эмоциональность больного.
2. Детский возраст оперируемого (регионарную анестезию без поверхностного наркоза у детей можно широко применять с 11—12-летнего возраста).
3. Инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии.
4. Деформация на месте предполагаемой блокады.
5. Септикопиемия.
6. Поражения нервной системы.
7. Геморрагический синдром, в том числе после анти-коагулянтной терапии.
8. Повышенная чувствительность к данному местному анестетику.
9. Отсутствие должного контакта с больными (в частности, при глухонемоте, сильном опьянении).
Относительными противопоказаниями к применению регионарной анестезии служат многочасовая продолжительность операции и чрезмерное развитие подкожного жирового слоя.
Общие правила выполнения регионарного обезболивания
1. По возможности инъецировать раствор анестетика периневрально как можно ближе к нерву. Обычно это достигается путем парестезии при введении иглы.
2. Избегать эндоневральных инъекций, а при необходимости таковых медленно вводить небольшие объемы раствора анестетика (3—5 мл). Остальное количество раствора анестетика следует инъецировать периневрально.
3. С целью нивелировать особенности индивидуальной топографии нерва и «гарантированно» обеспечить анестезию конец иглы во время блокады перемещать перпендикулярно ходу нерва. Раствор анестетика вводить веерообразно.
4. Избегать внутрисосудистых инъекций, для чего неоднократно по ходу блокады проводить аспирационную пробу.
5. Концентрацию адреналина в растворе анестетика 1:200000 считать оптимальной, исключая редкие, специально оговоренные случаи. Адреналин к раствору анестетика добавить непосредственно перед выполнением блокады.
6. Строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анестезирующих препаратов.
7. Иглы, применяемые для регионарной анестезии, должны быть острыми, но заточенными под углом 45—60°.
8. Место введения иглы через кожу желательно анестезировать внутрикожным введением раствора анестетика, создавая так называемую лимонную корку.
www.akvarel2002.ru
№1(24) • 2011
9. Часть иглы (не менее 0,5—1,0 см) во время инъекции должна оставаться снаружи, поскольку поломка чаще всего происходит в месте спайки канюли с корпусом.
10. Обезболивающий раствор следует вводить медленно, так как это исключает механические разрывы ткани, в том числе нерва.
Осложнения проводниковой анестезии
Статистически установлено, что на любой вид местной анестезии приходится меньшее число осложнений по сравнению с различными видами общего обезболивания (Дарбинян Т. М., 1980). Известно, что частота осложнений зависит от вида местной анестезии, применяемого анестетика, объема хирургического вмешательства, а также общего состояния больного, в том числе возрастных изменений. Несомненно, ведущее значение для частоты осложнений при местной анестезии имеют технические ошибки (Пащук А. Ю., 1987). Исходы осложнений, возникающих при местной анестезии, обычно благоприятны, осложнения, непосредственно угрожающие жизни больного, встречаются чрезвычайно редко. Применение несложных профилактических мероприятий может практически полностью устранить осложнения при местной анестезии, а знание методов их лечения делает последнюю практически безопасной (Пащук Г. А., Руден-ко И. М., 2002).
По нашему мнению, все возникающее осложнения во время анестезии и сразу после нее большей частью связаны с так называемым «человеческим фактором» и возникают вследствие:
— несоблюдения стандартов подготовки больных к операции и анестезии;
— дефицита анестезиологов и, как следствие, их перегрузки;
— «профессиональной выгораемости»;
— низкой квалификации врачей-анестезиологов в гарнизонных госпиталях;
— неадекватной премедикации.
Осложнения при местной анестезии подразделяются на две основные группы.
1. Неспецифические осложнения, к которым относятся общие и некоторые местные реакции организма на местные анестетики и добавляемые препараты, не зависят от вида местной анестезии:
• передозировка местных анестетиков;
• повышенная чувствительность к местным анестетикам или добавляемым препаратам;
• инфекционные осложнения;
• местная реакция при введении анестетиков;
• механические осложнения (повреждения нервной ткани или сосудов);
• ошибочное внутрисосудистое введение местных анестетиков.
2. Специфические осложнения, появляющиеся в основном в месте анестезии, связанные с определенным видом обезболивания:
• проколы полостей или органов при различных видах анестезии (например, повреждение плевральной полости при надключичной анестезии плечевого сплетения, прокол мочевого пузыря при анестезии запирательного нерва);
• ошибочное введение раствора анестетика.
В 1602 ОВКГ увеличилось процентное соотношение в пользу местных методов анестезии в 2009 году с появлением на снабжении в госпитале местных анестетиков длительного действия (наропин 0,2—0,75% и 1,0%,
Таблица 1
Методы анестезии Травматология Гнойная хирургия
Местная инфильтрационная 12 128
Проводниковая 364 18
Спинальная 42 4
Эпидуральная 2
Общая 94 182
маркаин 0,5%, маркаин-спинал 0,5%), что дало возможность проводить под проводниковыми методами анестезии больший перечень оперативных вмешательств. Появление местных анестетиков длительного действия в некотором роде решило проблему раннего послеоперационного обезболивания. По нашим наблюдениям, пациенты, которым была выполнена плексусная анестезия наропином или маркаином, в послеоперационном периоде требовали обезболивания через 4—6 часов после окончания оперативного вмешательства.
Наш опыт показывает, что выбор метода анестезии при операциях на конечностях является приоритетом анестезиолога и зависит от ряда факторов.
1. Опыт и квалификация анестезиолога.
2. Соматическое состояние больного.
3. Длительность операции.
4. Объем операции.
5. Время, необходимое для предоперационной подготовки.
6. Информированное согласие больного на предлагаемый метод анестезии.
Изучив и проанализировав 846 историй болезни пациентов, которым были выполнены операции на конечностях в отделении гнойной хирургии (332 больных) и травматологическом отделении (514 больных) 1602 ОВКГ, было выявлено, что методы анестезии распределялись следующим образом (табл. 1).
Регионарные методы анестезии значительно чаще применяются при травматологических операциях со средней длительностью операции 1,5 часа, общие и сочетанные методы анестезии используются при операциях длительностью более 4 часов.
При операциях в отделении гнойной хирургии приоритетным методом анестезии является общая анестезия с применением сочетания коротко действующих неингаляционных анестетиков пропофола и кетамина, но и средняя длительность операции здесь составляет 24 минуты, в пред- и послеоперационном периоде все больные получали ненаркотические нестероидные анальгетики.
Выводы
Проводниковая анестезия, как разновидность регионарной, занимает главенствующую роль при операциях в травматологии с минимальным процентом осложнений. Общая анестезия при наличии современных анестетиков является хорошей альтернативой в хирургическом лечении заболеваний конечностей. Выбор метода анестезиологического пособия, несомненно, является правом анестезиолога и во многом зависит от его квалификации.
Несмотря на преимущества местной анестезии, в отдельных областях хирургии (в частности, в гнойной) более оправданно применение неингаляционной анестезии с использованием современных короткодействующих анестетиков при кратковременных операциях (вскрытие абсцессов и небольших поверхностных флегмон конечностей, гнойных лимфаденитов).
ж
№1(24) • 2011
www.akvarel2002.ru
