CC BY
616
новый способ межлестничнои
блокады плечевого сплетения
A NEW MODE OF INTERSCALENE BRACHIAL PLEXUS BLOCK
Сафронов Н.Ф. Safronov N.F.
Кравцов С.А. Kravtsov S.A.
Власов С.В. Vlasov S.V.
Федеральное государственное Federal State Medical Prophylactic Institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific Clinical Center of Miners'
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Представлен новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения. Исследована его эффективность у 62 пациентов при оперативном лечении травм и посттравматических нарушений функции верхней конечности. Данный метод позволяет достичь полной блокады плечевого сплетения без получения парестезии у 88,7 % больных. Особенностью данного способа является снижение риска следующих осложнений: введение анестетика в позвоночную артерию, в эпидуральное и субарах-ноидальное пространства; повреждения верхушки легкого и развития пневмоторакса. Создаются благоприятные условия для катетеризации фасциального футляра плечевого сплетения. За счет блокады поверхностного шейного сплетения расширяется зона анестезии в области шеи и надплечья.
Ключевые слова: регионарная анестезия, плечевое сплетение, межлестничная блокада плечевого сплетения.
A new mode of Interscalene brachial plexus block is presented. Its efficiency was studied in 62 patients during the surgical treatment of the trauma and post-traumatic disorders of the upper extremity function. This method allows to achieve the full brachial plexus block without paresthesia in 88,7 % patients. The feature of this method is the reduction of the following complications' risk: anesthetic drug introduction into the vertebral artery, into the epidural and subarachnoid space; damage of the apex of lung and development of the pneumothorax. There are the favorable conditions for the catheterization of the fascial compartment of the brachial plexus. The anesthetic zone in the area of the neck and shoulder girdle is expanded by means of the blockade of the superficial cervical plexus.
Key words: regional anesthesia, brachial plexus, interscalene brachial plexus block.
Актуальность выбора метода обезболивания при хирургическом лечении пострадавших с травмами верхних конечностей обусловлена многими факторами. Травма верхних конечностей занимает одно из первых мест в структуре общего травматизма и составляет 30-40 % среди всех травм [1, 2]. Травмируются лица наиболее трудоспособного возраста от 20 до 40 лет, причем инвалидность от сочетан-ных повреждений сосудов, нервов, сухожилий составляет 45,9-77 % [3, 4]. Частота этих травм постоянно возрастает. Количество только переломов костей верхней конечности у жителей Российской Федерации с 1993 г. по 2001 г. возросло с
Корреспонденцию адресовать: Сафронов Николай Федорович 7-й микрорайон, №9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ» Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509, Россия Тел.: 8 (38456) 9-54-68 E-mail: safnikolay@ya.ru
9,3 % до 10,6 % среди всех травм [2].
Верхняя конечность иннерви-руется плечевым сплетением, образованным передними ветвями спинномозговых нервов с уровня Су до Т [5]. Эти ветви выходят из межпозвонковых отверстий по направлению к подмышечной впадине, подвергаются группировке и перегруппировке в первичные стволы, ветви, вторичные стволы и заканчиваются пятью главными нервами. В межлестничном промежутке лежат три первичных ствола: верхний, средний и нижний. Они проходят между ключицей и I ребром. После пересечения первого ребра эти стволы делятся на передние и задние разветвления, проходят над большой грудной мышцей, а затем объединяются в три вторичных ствола, названных по отношению к подмышечной артерии, — латеральный, медиальный и задний. Вторичные стволы являются источником основных нервов верхней конечности: мышечно-кож-ного, подмышечного, срединного, лучевого, локтевого. От позвоноч-
ных отверстий до проксимальных отделов верхней конечности плечевое сплетение находится в едином фасциальном футляре, образованном ответвлением предпозвоноч-ной и лестничной фасциями, что позволяет провести его блокаду на нескольких уровнях.
Несмотря на достаточно большой выбор методов обезболивания, известные недостатки и высокая вероятность развития осложнений значительно ограничивают их применение. При общей многокомпонентной анестезии используется тотальная кураризация с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) на операции, что в послеоперационном периоде сопровождается депрессией сознания, возможны послеоперационная тошнота и рвота, нарушение терморегуляции и т.д. Другие методы регионарной анестезии, такие как сегментарные нейро-аксиальные блокады, широко применяемые при операциях на брюшной полости, нижних конечностях и грудной клетке, невозможны при оперативных вмешательствах на верхней конечности.
39
№ 2 [июнь] 2008
Шейные эпидуральные блокады с целью обезболивания используются очень редко, т.к. близость от места анестезии подкорковых структур продолговатого мозга, центров диафрагмальных нервов делают ее эффекты несопоставимыми с тяжестью возможных осложнений [6]. Блокада плечевого сплетения, как базис компонент сбалансированной анестезии, позволяет достичь адекватной анестезии зоны операции, ранней активизации пациентов, а в случае применения продленной блокады — эффективного послеоперационного обезболивания местными анестетиками.
Первая чрескожная блокада плечевого сплетения была выполнена Гиршелем в 1911 г. В последующем было предложено более 30 способов блокад плечевого сплетения, последний — в 2006 г. [7-10]. Это говорит о том, что имеющиеся методы не в полной мере устраивают врачей-анестезиологов.
В зависимости от доступа, различают 4 вида блокад плечевого сплетения: подмышечная, подключичная, надключичная, межлестничная. Чем проксимальнее находится доступ, тем шире показания для его применения, но при этом значительно увеличиваются количество и тяжесть осложнений.
Все способы подмышечной блокады плечевого сплетения (по Гирше-лю, Лабату, Редингу-Лабату-Акка-до-Адриани, Пащуку, Кузьменко) отличаются друг от друга только деталями. Показаниями для их применения служат операции на кисти, предплечье и дистальной части плеча. Осложнения при подмышечной блокаде очень редки. Недостатками метода являются: риск внутри-артериального введения анестетика при чрезартериальном доступе; отсутствие анестезии проксимальной части плеча и плечевого сустава, а при операциях на предплечье — необходимость дополнительной блокады мышечно-кожного нерва.
Подключичные блокады плечевого сплетения (по Winnie, Ray) обеспечивают блокаду дистальных отделов верхней конечности до плечевого сустава, используются для проведения операций на плече, предплечье и кисти. Недостатком является глубокое расположение
нервных стволов под кожей, отсутствие анестезии плечевого сустава и получение таких осложнений, как пневмоторакс, гемоторакс и хилоторакс (при левостороннем доступе). Риск получения осложнений выше, чем при использовании надключичного доступа.
При надключичном доступе различия модификаций (по Kulen-campff, Winnie, Fortin, Ревенко, Пащуку, Кузьменко, Фурсаеву) заключаются в разных точках вко-ла иглы в зависимости от положения больного на операционном столе, определения проекции плечевого сплетения на первом ребре и пульсации подключичной артерии. Применение данного доступа позволяет выполнять оперативные вмешательства на плече, предплечье, кисти. Недостатком метода является неадекватная анестезия плечевого сустава и возможность осложнений, характерных для подключичного доступа.
Межлестничная блокада является наиболее универсальным методом, т.к. позволяет проводить операции на всей верхней конечности, плечевом суставе, ключице. Основным ее недостатком, ограничивающим более широкое клиническое применение, является большое количество серьезных осложнений [5, 8, 9, 11]. При всех известных способах межлестничной блокады плечевого сплетения (по Winnie, Miranda, Соколовскому) продвижения иглы, почти перпендикулярно к поверхности кожи, в направлении плевральной полости, межпозвонковым отверстиям, позвоночной артерии, звездчатому узлу, диафрагмаль-ному и возвратному нервам может привести к развитию следующих осложнений:
- введение анестетика в позвоночную артерию с быстрым развитием эпилептического припадка;
- введение анестетика в эпидураль-ное, субдуральное, субарохно-идальное пространство при попадании иглы в межпозвоночное отверстие;
- повреждение верхушки легкого с развитием пневмоторакса при хронических обструктивных заболеваниях, когда верхушка легкого смещена вверх;
- недостаточная блокада локтевого нерва (10-20 %);
- блокада звездчатого узла (3050 %);
- блокада возвратного гортанного нерва (30-50 %);
- блокада диафрагмального нерва (до 100 %).
Кроме того, при всех методах необходимо получение парестезии, что не только вызывает болезненные ощущения у пациента, но часто приводит к травме нерва. Использование электростимулятора несколько уменьшила актуальность этой проблемы, но его применение удлиняет время проведения обезболивания и требует дополнительного оборудования и расходных материалов.
Учитывая достоинства и недостатки известных способов плек-сусной анестезии, нами был разработан новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения, позволяющий добиться анестезии верхней конечности без получения парестезии и меньшим количеством осложнений (положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2006147039/14(051388)).
Цель исследования — оценить эффективность нового способа межлестничной блокады плечевого сплетения различными местными анестетиками при операциях на верхней конечности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Предложенный метод анестезии был проведен у 79 пациентов. Из исследования были исключены 17 человек. Критериями исключения были: невозможность продуктивного контакта с больным — выраженное алкогольное опьянение (п = 1); тяжелая черепно-мозговая травма (п = 6); ИВЛ, проводимая по другим причинам (п = 3); использование электростимулятора (п = 7).
Эффективность нового способа межлестничной блокады была проанализирована у 62 пациентов в возрасте от 15 до 63 лет (38,6 ± 4,2). Продленная блокада для ин-тра- и послеоперационного обезболивания проводилась в 7 случаях. Операции выполнялись по поводу травм и посттравматических нарушений функции верхней конечно-
сти по экстренным показаниям и в плановом порядке (табл. 1).
Анестезия проводилась следующим образом. Больной лежит на спине в горизонтальном положении. Руки приведены к туловищу. Голова повернута в противоположную от блокады сторону на 30-45 %. Маркируются две точки. Первая наносится на середине гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы по заднему ее краю. Данная точка является проекцией выхода ветвей поверхностного шейного сплетения из поверхностной мышцы шеи. Вторая точка наносится на 1 см медиальнее середины ключицы, так как это наиболее вероятное место проекции плечевого сплетения на ключицу [6]. Линия, соединяющая эти точки, соответствует расположению стволов плечевого сплетения. Первая точка будет являться местом вкола иглы, а линия, соединяющая обе точки, — направлением для ее продвижения (рис. 1).
После вкола иглы диаметром 21-22G длиной 5 см с углом заточки 30° или 45° проводят инфиль-трационную анестезию кожи и подкожной клетчатки 5-7 мл анестезирующего раствора (рис. 2). При этом происходит блокада ветвей поверхностного шейного сплетения, иннервирующего кожу в области шеи от нижней челюсти до подключичной и дельтовидной области. Затем продвигают иглу в направлении второй маркированной точки под углом 30-40° к поверхности кожи на глубину 2-3 см до появления признаков прокола фасци-ального футляра плечевого сплетения — «щелчка» и «проваливания». Проводят иглу в заданном направлении еще на 1-1,5 см и вводят основную дозу раствора анестетика (рис. 3). Наличие точных анатомических ориентиров, плотного фас-циального футляра и продвижение иглы по ходу плечевого сплетения делает получение парестезии необязательным. Направление и угол наклона иглы исключает введение анестетика в позвоночную артерию, в эпидуральное и субарахноидаль-ное пространства, уменьшает риск повреждения верхушки легкого. Кроме того, это способствует правильной постановке катетера в фас-
№ 2 [июнь] 2008
Таблица 1
Объем и продолжительность оперативных вмешательств
Основная причина операции Время операции Число наблюдений
Перелом ключицы 45 ± 15 мин 22
Переломы костей плеча и предплечья 65 ± 28 мин 17
Повреждения нервов и сухожилий 122 ± 38 мин 12
Повреждения сосудов 113 ± 31 мин 2
Корригирующие операции 93 ± 18 мин 9
Всего: 62
Рисунок 1 Маркировка
Рисунок 2
Блокада ветвей поверхностного шейного сплетения
циальный футляр первичных стволов плечевого сплетения.
Для операционного обезболивания использовали: 1 % раствор ли-докаина в дозе 6-8 мг/кг (n = 32); 0,5 % раствор маркаина 2-2,5 мг/кг (n = 13); 0,5 % раствор наропина 2-3,5 мг/кг (n = 17). К раствору лидокаина добавляли клофелин 1,3-1,8 мкг/кг.
Развитие блокады контролировали по срокам наступления аналге-зии в зонах иннервации кожи основными нервами верхней конечности. Уровень сенсорного блока оценивали по тесту «pin prick» каждые 5 минут в зонах иннервации кожных ветвей срединного, локтевого, лучевого, мышечно-кожного, медиального кожного нерва предплечья, медиального кожного нерва плеча, подмышечного и надключичного нервов. Уровень моторного блока — по сохранности активных движений в суставах конечности. В соответствии с выявленными признаками блокаду определяли как полную, неполную, неудачную [12].
Эффективность симпатической блокады оценивалась по разнице кожной температуры на оперируемой и противоположной конечностях у 20 пациентов. Температуру измеряли одновременно на обоих предплечьях кожными датчиками монитора «SpaseLabs 90651A» в течение 30-40 минут после проведения блокады, до обработки операционного поля.
В ходе операции проводили мониторинг неинвазивного АД, пульса, ЭКГ гемодинамическим монитором «SpasLabs 90651A», SpO2 — пуль-соксиметром «Oxisat 2».
Результаты исследования были статистически обработаны с помощью пакета стандартных компьютерных программ и расчета t-кри-терия достоверности Стьюдента, различия считали достоверными при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
Под термином «эффективность проводниковой блокады» принято рассматривать процентное отношение числа полных блокад к общему числу наблюдений, тогда как безопасность блокады характеризует частоту системных токсических
Рисунок 3
Блокада плечевого сплетения
Таблица 2
Клиника развития межлестничной блокады плечевого сплетения в зависимости от
местного анестетика (M ± m)
Показатель Лидокаин (n = 32) Маркаин (n = 13) Наропин (n = 17)
Доза препарата (мг/кг) 8,03 ± 0,15 2,07 ± 0,18 2,07 ± 0,18
Время наступления блокады (мин) 30,2 ± 2,0 36,2 ± 1,5* 31,9 ± 3,0
Продолжительность блокады (мин) 151 ± 5,2 269 ± 22,1** 292 ± 25,8**
Примечание: * р < 0,05 по отношению к лидокаину; ** р < 0,01 по отношению к
лидокаину.
реакции на местные анестетики и осложнений, связанных с техникой проведения анестезии [9, 13].
С этих позиций были проанализированы результаты применения трех различных местных анестетиков. Сроки наступления анестезии и ее продолжительность зависели от свойств анестетиков (табл. 2).
Полная блокада плечевого сплетения наиболее быстро наступала после введения лидокаина, позднее всего — после введения маркаина. Диффузионная способность наропина практически не отличалась от таковой у лидокаина, но по отношению к маркаину, в отличие от лидокаина, разница недостоверна. Длительное время наступления блокады плечевого сплетения, по сравнению с другими способами, требующими парестезии или электростимуляции, компенсируется коротким време-
нем ее проведения — 4,2 ± 1,3 мин против 9,6 ± 5,3 мин [14]. Мы не отметили какой-либо последовательности развития сенсорного блока по зонам иннервации руки, т.е. распространение анестетика не имеет какой-либо закономерности, и зависело от расположения конца иглы по отношению к стволам плечевого сплетения. Продолжительность анестезии определяли физико-химические свойства местного анестетика, а не способ и техники проведения блокады. Наибольшая продолжительность была при использовании наропи-на, наименьшая — лидокаина.
Эффективность проводниковой и симпатической блокад при использовании стандартных доз местного анестетика существенно не зависела от применяемого препарата [13]. Полная анестезия отмечена у 88,7 % пациентов. У этих больных отсутствовали все виды чувстви-
ПОЛИТРАВМА
тельности, включая проприоцеп-тивную по зонам иннервации верхней конечности, а также активные движения в лучезапястном, локтевом, плечевом суставах.
Неполная блокада (отсутствие аналгезии по зонам иннервации) отмечена в 6 случаях (9,7 %): в 4 (6,5 %) — локтевой нерв и медиальный кожный нерв плеча, по 1 случаю (1,6 %) — локтевой и лучевой нервы. У всех пациентов зона неполной блокады не совпадала с областью оперативного вмешательства, и переход на другой вид обезболивания не потребовался.
Неудачная блокада была в 1 случае (1,6 %) — анестезия наступила только по надключичному нерву (шейное сплетение). Операция была проведена под эндотрахеаль-ным наркозом. Причина неудачи, видимо, была связана с недостатком клинического опыта в период освоения техники блокады.
Наряду с аналгезией и миоплеги-ей симпатическая блокада является еще одной характерной особенностью регионарной анестезии. Повышение температуры на обезболенной конечности у исследуемых пациентов косвенно говорит об улучшении регионарного кровотока за счет наступления симпатической блокады (рис. 4).
Литература:
Рисунок 4
Температура на внутренней стороне предплечья (n = 20)
37,5
37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33
^—* ___ *
„Лw *
* -♦- -♦- -♦
—♦— •
5 10 * - p<0,05
15
20
25
30
35
40
время
ВЫВОДЫ:
1. Разработанный способ межлестничной блокады плечевого сплетения позволяет достигнуть полной блокады без получения парестезии в 88,7 %.
2.Предложенный способ позволяет исключить введение анестетика в позвоночную артерию, в эпи-дуральное и субарахноидальное пространства, снизить риск по-
вреждения верхушки легкого и развития пневмоторакса.
3.При данном способе блокируются ветви поверхностного шейного сплетения, что расширяет зону анестезии в области шеи и над-плечья.
4. Данный способ создает благоприятные условия для катетеризации фасциального футляра плечевого сплетения.
1. Афанасьев, Л.М. Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями /Л.М. Афанасьев: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 4.
2. Корнилов, Н.В. Травматология и ортопедия: руков. для врачей /Н.В. Корнилов. - СПб.: Гиппократ, 2005. - Т. 2. - С. 8-9.
3. Акчурин, Р.С. Реконструктивная микрохирургия беспалой кисти /Р.С. Акчурин: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1984.
- С. 5.
4. Mikrovascular surgery in orthopedics and traumatology /S. Tamai, N. Sasauchi, Y. Hori et al. //The Journal of Bone and Joint Surgery.
- 1982. - V. 54-B. - P. 637-643.
5. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия конечностей человека /В.В. Кованов, А.А. Травин. - М.: Медицина, 1983. - 495 с.
6. Рафмелл, Д.П. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии: пер. с англ. /Д.П. Рафмел, Д.М. Нил, К.М. Ви-скоуми. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - С. 143-150.
7. Кузьменко, В.В. Проводниковое обезболивание нервных стволов и сплетений при операциях на конечностях /В.В. Кузьменко, Ш.Ш. Хамраев, А.В. Скороглядов. - М.: Медицина, 1990. - 92 с.
8. Barach, P.J. Clinical anesthesia /P.J. Barach, B.F. Cullen, R.K. Stoe-lting. - Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - 1567 p.
№ 2 [июнь] 2008
9. Raj, P.P. Textbook of regional anesthesia /P.P. Raj. - Churchill Living Stone (USA), 2002. - 1083 p.
10. Мамаева, Е.Г. Новый способ блокады плечевого сплетения /Е.Г. Мамаева, А.В. Курносов, Д.А. Шевкуленко //Анестезиол. и реаниматол. - 2006. - № 4. - С. 19-21.
11. Морган, Д.Э. Клиническая анестезиология: пер. с англ. /Д.Э.Морган, М.С. Михаил.- М.; СПб., 2000. - Кн. 1. - С. 290322.
12. Блокада плечевого сплетения - пути усовершенствования и перспективы применения в современной анестезиологии /В.А. Светлов, С.П. Козлов, А.В. Гнездилов, Т.В. Ващинская //Анестезиол. и реаниматол. - 1984. - № 4. - С. 50-56.
13. Сравнительная оценка эффективности тримекаина, лидокаина и бупивакаина для продленной блокады плечевого сплетения /В.А. Светлов, С.П. Козлов, А.М. Марупов, А.В. Гнездилов //Анестезиол. и реаниматол. - 1991. - № 4. - С. 53-56.
14. Brachial plexus blocks: a review of approaches and techniques /Q.H. De Tran, A. Clemente, J. Doan, R.J. Finlayson //Canadian Journal of Anesthesia. - 2007. - V. 54. - P. 662-674.
1
ПОЛИТРАВМА
