CC BY
34
ИННОВАЦИОННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
щл
УДК 577.175.722:615.252.349.7:616.379-008.64
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РОСИНСУЛИНА С В СОЧЕТАНИИ С ПЕРОРАЛЬНЫМИ САХАРОСНИЖАЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА В ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Рымар О.Д.1, Иванчихин А.Н.2, Козлова Т.В.2, Рузаева Е.Д.2, Долинская Ю.А.1
1 НИИ терапии СО РАМН, г. Новосибирск
2 МБУЗ «Городская клиническая больница № 11», г. Новосибирск
Цель исследования - оценить эффективность и безопасность применения росинсулина у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД-2), не достигших компенсации углеводного обмена в результате проводимой терапии пероральными сахароснижающими препаратами, в повседневной клинической практике.
В исследование включены 28 пациентов с СД-2 (4 мужчины и 24 женщины), получающие комбинацию препаратов метформина и сульфонилмочевины в максимальных дозах. Показатели гликози-лированного гемоглобина (HbAlc) от 8 до 14%, медиана HbAlc составила 11 (10; 13)%, возраст больных - 65 (57; 72) лет, индекс массы тела - 33 (30; 35) кг/м2, окружность талии - 105 (99; 111) см, длительность СД-2 - 7 (2; 11) лет. Введение росинсулина С в картриджах проводилось шприц-ручками «Автопен». На старте исследования и через 3 и 6 мес определяли уровень HbAlc, гликемии натощак.
Через 6 мес медиана НЬА1с снизилась на 3% (р = 0,001), уровень гликемии натощак на 5 ммоль/л (р = 0,001). Назначенная доза росинсулина С составила 23 (20; 29) Ед/сут, через 24 нед терапии -27 (24; 33) Ед/сут. Тяжелых гипогликемических реакций, прибавки массы тела и других побочных эффектов на фоне интенсификации терапии росинсулином не отмечено.
Росинсулин С эффективен и безопасен, может быть рекомендован в лечении больных СД-2, не достигших компенсации углеводного обмена в результате проводимой терапии пероральными сахароснижающими препаратами. Режим инъекций инсулина средней продолжительности действия 1-2 раза в сутки в дополнение к использованию сахароснижающих препаратов для пациентов с сахарным диабетом просто и надежно реализовать в качестве первого этапа введения инсулина.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет 2-го типа, инсулинотерапия, росинсулин, гликозилирован-
ный гемоглобин.
РЕЗЮМЕ
Введение
больных СД составит хотя бы 50% от их реального числа, а средняя продолжительность жизни останется на прежнем уровне, то фактическое число больных в России превысит 12 млн человек. Следует учитывать, что внедрение новых технологий лечения снижает смертность больных СД и существенно увеличивает продолжительность их жизни [1]. Инсулинотерапия - один из основных методов компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2-го типа (СД-2) наряду с изменениями питания, физическими нагрузками, применением пероральных сахароснижающих
По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом (СД), в России в 2010 г. насчитывалось 3,27 млн человек с СД, а к 2030 г. ожидается, что число их достигнет 5,81 млн человек. Таким образом, эпидемиологическая ситуация в России, как и во всем мире, носит крайне неблагоприятный характер. При этом, если допустить, что к 2030 г. выявление
И Рымар Оксана Дмитриевна, тел. 8-913-735-4348; e-mail: [email protected]
препаратов [2]. Ее значение увеличивается с ростом продолжительности СД-2, сопровождающимся неуклонно прогрессирующим снижением функции бета-клеток поджелудочной железы [3]. По разным оценкам, от 20 до 50% больных СД-2 нуждаются в постоянной инсулинотерапии для достижения целевых показателей контроля углеводного обмена [4-6].
Всемирная организация здравоохранения рекомендует странам с населением более 50 млн человек иметь собственное производство инсулина в целях национальной безопасности. В настоящее время среди применяемых в клинической практике инсулинов используются препараты отечественного производства, что позволяет повысить их доступность для пациентов с СД-2. Препараты «Росинсулин» С и Р являются представителями человеческих генно-инженерных инсулинов, производимых ООО «Завод Медсинтез» на территории России в г. Новоуральск. Производство налажено из субстанции производства фирмы Diosynth (Франция). Выпуск препаратов «Росинсулин» ведется в соответствии со стандартом GMP (сертификаты № 04100 050254/01 от 22.08.2008 г. и № ЯШ28401 от 25.11.2012 г.). Завод «Медсинтез», созданный в рамках Стратегии Правительства РФ ФАРМА-2020, ориентирован на выпуск высококачественных недорогих отечественных препаратов на основе новейших технологий, обеспечивая социальную защищенность российских пациентов.
Цель исследования - оценить эффективность и безопасность применения человеческого генно-инженерного, средней продолжительности действия росинсулина С у больных СД-2, ранее не получавших инсулинотерапию, не достигших целевых показателей углеводного обмена в результате проводимой терапии пероральными сахароснижающими препаратами.
Материал и методы
В исследование включены 28 пациентов с СД-2 (4 мужчины и 24 женщины), получающие комбинацию препаратов метформина и сульфонилмочевины в максимально переносимых дозах. Данная работа предусматривала максимально простой дизайн в условиях реальной клинической практики: последовательное включение пациентов без процедуры рандомизации, отсутствие контрольной группы. Вопросы о включении пациента в исследование, назначении росинсули-на С, начальной дозе инсулина, дозах пероральных сахароснижающих препаратов решались лечащим врачом пациента. Все пациенты подписали письменное информированное согласие на участие в исследовании после получения от лечащего врача подробной информации о предстоящей программе, порядке ее про-
ведения, побочных эффектах, которые могут возникнуть в результате лечения. Исследование соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Основные характеристики пациентов приведены в табл. 1. Росинсулин С назначался в соответствии с инструкцией к препарату и показаниями для старта инсулинотерапии. Введение инсулина в картриджах производилось шприц-ручками «Автопен» под кожу, 1-2 раза в сутки. При назначении росинсулина доза метформина у пациентов составила 2000 мг/сут, уменьшены дозы препаратов сульфонилмочевины (табл. 2).
Таблица 1
Основные антропометрические и метаболические показатели
у пациентов с СД-2 на этапе включения в исследование
Параметр Ме (21; 2з)
Возраст, лет 65 (57; 72)
Пол (женский/мужской) 24/4
Длительность СД 2-го типа, лет 7 ( 2; 11)
НЬА1с, % 11 (10; 13)
Индекс массы тела, кг/м2 33 (30; 35)
Систолическое АД, мм рт. ст. 140 (130; 155)
Диастолическое АД, мм рт. ст. 90 (80, 90)
Ишемическая болезнь сердца, % 32
Острое нарушение мозгового кровообращения
в анамнезе, % 9
Нейропатия, % 82
Ретинопатия, % 39
Нефропатия, % 79
Примечание. АД - артериальное давление.
Таблица 2
Таблетированная сахароснижающая терапия пациентов с СД-2
до/после назначения инсулинотерапии
Количество % от общего числа
Препарат пациентов Доза, мг пациентов
Глибенкламид 11/0 7/0 28/0
Глимепирид 8/18 4/4 32/64
Гликлазид 5/2 120/90 20/8
Метформин 23/27 1700/2000 84/96
Все изменения терапии диабета, произведенные на протяжении периода исследования, регистрировались в индивидуальной регистрационной карте пациента в течение госпитализации в эндокринологическом отделении и при последующих амбулаторных визитах через 3 и 6 мес. Переносимость инсулинотерапии оценивали по наличию местных и общих аллергических реакций на препарат, развитию кетоацидоза и гипог-ликемических реакций. Основным критерием безо-
пасности проводимой терапии было количество серьезных нежелательных явлений, в том числе тяжелых дневных и ночных гипогликемических состояний в течение 6 мес применения росинсулина С. Гипогликемией считался уровень глюкозы крови ниже 3,9 ммоль/л и (или) наличие клинических симптомов, которые расценивались пациентом как типичные проявления гипогликемии. Гипогликемия расценивалась как легкая, если эпизод самостоятельно купировался пациентом. Тяжелая гипогликемия - эпизод с потерей сознания или без, потребовавший для купирования помощи других лиц. Эффективность терапии оценивали по динамике уровня гликозилированного гемоглобина (НЬА1с), глюкозы плазмы натощак через 3 и 6 мес после старта инсулинотерапии. Все лабораторные исследования выполнялись в местных лабораториях
в соответствии с общепринятыми процедурами стандартизации и контроля качества. Уровень HbAlc определяли в цельной капиллярной крови прибором DCA Vantage (Siemens).
Критерии оценки наличия осложнений: ретинопатия, нейропатия, нефропатия и сопутствующая патология фиксировались врачом на основании доступной в медицинских картах и историях болезни информации.
Статистический анализ данных осуществлялся с использованием пакета программ SPSSv19. В зависимости от характера данных описательный статистический анализ включал в себя: для количественных показателей, распределенных непараметрически: медиана Ме, первый и третий квартиль (Q1; Q3). При сравнении значений параметров до начала терапии, через 3 и 6 мес инсулинотерапии использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Уровень статистической значимости различий считали при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Исходная оценка компенсации углеводного обмена у пациентов проводилась по значениям НЬА1с и глюкозы плазмы натощак. Показатели НЬА1с имели достаточно широкий разброс - от 8 до 14%, причем у 4 пациентов НЬА1с варьировал от 8 до 9%, у 24 - 914%. Начальная суточная доза росинсулина С составила 0,27 МЕ/кг массы тела - 23 (20; 29) Ед/сут. В ходе контрольных визитов доза инсулина подбиралась в зависимости от показателей углеводного обмена и через 6 мес составила 0,32 МЕ/кг массы тела -27 (24; 33) Ед/сут. В результате контроля через 3 и 6 мес после назначения инсулинотерапии росинсу-лином С отмечалось значительное снижение уровня
гликемии натощак и уровня НЬА1с. Медиана значений НЬА1с до назначения инсулинотерапии составила 11 (10; 13)%, гликемии натощак - 12 (10; 14) ммоль/л. Через 6 мес инсулинотерапии в сочетании с перораль-ными сахароснижающими препаратами показатель медианы НЬА1с снизился на 3% (р = 0,001), гликемии натощак на 5 ммоль/л (р = 0,001) (табл. 3). Важно отметить, что уже через 3 мес получена наиболее значимая динамика всех параметров гликемического контроля. Несмотря на выраженное снижение уровня НЬА1с, через 6 мес лечения целевого уровня достигло небольшое количество пациентов, что связано с исходно плохим гликемическим контролем в исследуемой группе, повышенной осторожностью врачей из-за страха развития гипогликемических состояний.
Таблица 3
Динамика антропометрических и метаболических показателей у пациентов с СД-2 на фоне комбинированной терапии росинсулином С в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами
Параметр Исходно Через 6 мес Р
Окружность талии, см Индекс массы тела, кг/м2 НЬА1с, % Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л Потребность в инсулине, Ед 105 (99; 111) 33 (30; 35) 11 (10; 13) 12 (10; 14) 23 (20; 30) 103 (98; 110) 32 (28; 35) 8 (7; 9) 7 (7; 8) 27 (24; 33) 0,013 0,042 0,001 0,001 0,001
Полученные результаты показали, что назначение росинсулина С в комбинации с пероральными саха-роснижающими препаратами у пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии на предшествующей комбинированной терапии метформином с суль-фонилмочевиной в максимально переносимых дозах обладает выраженным сахароснижающим эффектом. Следует отметить, что данные результаты были получены в условиях реальной клинической практики. По своим характеристикам пациенты в исследовании представляли типичную когорту пациентов с СД-2: с избыточной массой тела или ожирением 100%, сопутствующей артериальной гипертензией (82%), у 39% имелась диабетическая ретинопатия, у 79% -диабетическая нефропатия, сердечно-сосудистая патология: ишемическую болезнь сердца имели 32% и острые нарушения мозгового кровообращения - 9% в анамнезе. За период наблюдения новых случаев сердечно-сосудистых событий, тяжелых гипогликемий не выявлено. Один пациент сообщил о появлении гиперемии
в месте введения инсулина. Прибавки массы тела
у пациентов, получающих инсулин в течение 6 мес наблюдения, не отмечено.
Заключение
Таким образом, у больных СД-2 с неадекватным гликемическим контролем на фоне проводимой терапии пероральными сахароснижающими препаратами начало применения росинсулина С позволяет эффективно и безопасно улучшить показатели углеводного обмена. Режим инъекций инсулина средней продолжительности действия 1-2 раза в сутки в дополнение к использованию сахароснижающих препаратов для пациентов с сахарным диабетом просто и надежно реализовать в качестве первого этапа введения инсулина.
Литература
1. Аметов А.С., Карпова Е.В. Оценка эффективности инсу-линотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2-го ти-
па: от теории к практике // РМЖ. 2008. Т. 16, № 9. C. 1000-1006.
2. Skyler J.S., Bergenstal R., Bonow R.O., Buse J. et al. Intensive glycaemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Tials: A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association // Circulation. 2009. № 119. Р. 351-357.
3. Сунцов Ю.И. Современные сахароснижающие препараты, используемые в России при лечении сахарного диабета 2-го типа // Сахарный диабет. 2012. Вып. 1. С. 6-9.
4. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes // N. Engl. J. Med. 2008. 358. Р. 2545-2559.
5. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes // N. Engl. J. Med. 2008. 358. Р. 2560-2572.
6.Дедов И.И., Шестакова М.В. Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа (клинические рекомендации) // Сахарный диабет. 2010. ^ец. вып. 5. C. 9-16.
Поступила в редакцию 24.12.2013 г. Утверждена к печати 20.03.2014 г.
Рымар Оксана Дмитриевна (И) - д-р мед. наук, лаборатория клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний НИИ терапии СО РАМН (г. Новосибирск).
Иванчихин Алексей Николаевич, эндокринологическое отделение МБУЗ «Городская клиническая больница № 11» (г. Новосибирск).
Козлова Татьяна Вячеславовна, эндокринологическое отделение МБУЗ «Городская клиническая больница N° 11» (г. Новосибирск).
Рузаева Елена Дмитриевна, эндокринологическое отделение МБУЗ «Городская клиническая больница N° 11» (г. Новосибирск).
Долинская Юлия Александровна - аспирантка лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний ФГБУ НИИ терапии СО РАМН (г. Новосибирск).
И Рымар Оксана Дмитриевна, тел. 8-913-735-4348; e-mail: [email protected]
EXPERIENCE WITH THE ROSINSULIN C IN COMBINATION
WITH ORAL ANTIDIABETIC DRUGS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES
IN ROUTINE CLINICAL PRACTICE
Rymar O.D.1, Ivanchikhin A.N.2, Kozlova T.V.2, Ruzaeva Ye.D.2, Dolinskaya Yu.A.1
1 Institute of Internal Medicine, Siberian Branch of Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk, Russian Federation
2 City Clinical Hospital № 11, Novosibirsk, Russian Federation
ABSTRACT
This study aimed to estimate the efficacy and safety of intermediate-acting insulin Rosinsulin C in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled with oral antidiabetic drugs.
The present study is a 6-month, prospective, uncontrolled, clinical experience evaluation study using insulin Rosinsulin C for type 2 diabetes patients in daily clinical practice. Episodes of hypoglycaemia, adverse events were recorded. The study included 28 patients with type 2 diabetes, 4 men and 24 women who treated with metformin in combination with sulfonylureas in the highest dose. Indicators of glyco-
sylated hemoglobin (HbAlc) of 8 to 14%, the median HbAlc was 11 (10; 13)% of patients age 65 (57; 72) years, body mass index - 33 (30; 35) kg/m2, waist circumference - 105 (99; 111) cm, diabetes duration -7 (2; 11) years. With the introduction of Rosinsulin C cartridges carried pen Autopen. At the start of the study and after 3 and 6 months, determined the level of HbA1c, fasting plasma glucose.
After 6 months' treatment with Rosinsulin C in combination with oral antidiabetic drugs HbA1c was significantly lowered (-3%) (p = 0,001), fasting plasma glucose level decreased by 5 mmol/L (p = 0,001). There was not severe hypoglycemia during the observation period.
This research showed that Rosinsulin C is effective and safe in the treatment of patients with type 2 diabetes who were decompensated with oral antidiabetic drugs and can be recommended for use as the initiation of insulin therapy in routine clinical practice.
KEY WORDS: type 2 diabetes, insulin therapy, Rosinsulin, glycosylated hemoglobin.
Bulletin of Siberian Medicine, 2014, vol. 13, no. 2, pp. 61-65
References
1. Ametov A.S., Karpova Ye.V. Russian Journal of Medicine, 2008, vol. 16, no. 9, pp. 1000-1006 (in Russian).
2. Skyler J.S., Bergenstal R., Bonow R.O., Buse J. et al. Intensive glycaemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Tials: A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation, 2009, no. 119, pp. 351-357.
3. Suntsov Yu.I. Diabetes Mellitus, 2012, issue 1, pp. 6-9 (in Russian).
4. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N. Engl. J. Med., 2008, 358, pp. 25452559.
5. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N. Engl. J. Med., 2008, 358, pp. 2560-2572.
6. Dedov I.I., Shestakova M.V. Diabetes Mellitus, 2010, issue 5, pp. 9-16 (in Russian).
Rymar Oksana D. (H), Institute of Internal Medicine, Siberian Branch of Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk, Russian Federation. Ivanchikhin Alexey N., City Clinical Hospital № 11, Novosibirsk, Russian Federation. Kozlova Tatiana V., City Clinical Hospital N° 11, Novosibirsk, Russian Federation. Ruzaeva Yelena D., City Clinical Hospital № 11, Novosibirsk, Russian Federation.
Dolinskaya Yulia A., Institute of Internal Medicine, Siberian Branch of Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk, Russian Federation. H Rymar Oksana D., Ph. +7-913-735-4348; e-mail: [email protected]
