CC BY
10
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
На распространенность ИБС значимое влияние оказывали наличие АГ и курения. Частота выявления ИБС увеличивалась по мере роста уровней ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП и ИА, и снижение уровня ХС-ЛПВП.
Результаты многомерного дискриминантного анализа показали, что для шорцев значимое влияние на возникновение ИБС оказывали уровни систолического АД (САД) ^ = 19,52, Р < 0,001), возраст ^ = 11,72, Р = 0,002), а также значение ТГ ^ = 3,75, Р = 0,043). Для некоренных жителей ГШ к таким факторам относились уровни САД ^ = 54,1, Р < 0,001), ИА ^ = 16,08, Р < 0,001), ХС-ЛПВП ^ = 14,0, Р < 0,001) и возраст ^ = 7,22, Р = 0,007).
ВЫВОДЫ:
1. Проведенное обследование коренного и некоренного населения ГШ позволило установить высокую распространенность АГ и ИБС, а также эт-
ническую гетерогенность изученных ФР, ассоциированных с обоими заболеваниями в двух популяциях.
2. Зарегистрирована высокая распространенность курения в ГШ: 69,8 % среди мужчин-шорцев и 67,8 % среди мужчин-не шорцев, 16,7 % среди женщин-шорок и 13,4 % среди женщин-не шорок.
3. Распространенность ИМТ и ожирения в популяции шорцев ниже по сравнению с представителями некоренного населения.
4. Характер генотипа АпоЕ у коренного населения оказывает влияние на показатели липидного спектра (ОХС, ХС-ЛПНП, ИА).
5. Общая распространенность ДЛП среди пришлого населения оказалась в 1,4 раза выше, чем среди шорцев.
6. Основные составляющие МС чаще зарегистрированы у некоренных жителей ГШ.
Осипов А.Г., Вострикова Е.А., Ликстанов М.И., Курбатова Д.В., Малиновский С.В.
МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, МУЗ Городская клиническая станция скорой медицинской помощи,
г. Кемерово
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НЕБУЛАЙЗЕРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ РАБОТЫ ССМП
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека (5-8 % в общей популяции). Во многих странах мира, включая Россию, статистика свидетельствует о сохраняющейся тенденции роста заболеваемости, инвалидности и смертности, обусловленных БА [1]. Так, в Великобритании смертность от БА за последние 20 лет увеличилась в 7 раз, в Европе, Северной Америке — в 2-3 раза, в России (Санкт-Петербург) в 80-90 годы — в 2 раза [2].
Многочисленные исследования, посвященные анализу летальных исходов при БА, свидетельствуют о том, что около 80 % всех смертей при БА связаны с факторами, которые можно было предотвратить. Это, в первую очередь, неспособность врача правильно оценить состояние пациента и, как следствие, назначение неадекватного лечения; неадекватное обучение пациента; неправильная оценка пациентом своего состояния и невыполнение лечебных рекомендаций [3].
Традиционно при лечении обострений БА на вызове бригадами станций скорой медицинской помощи (ССМП) применяются внутривенные инъекции эуфил-лина и глюкокортикостероидов, несмотря на существование более современных и эффективных методов лечения приступов бронхиальной астмы [1, 3]. Одним из наиболее перспективных направлений, открывающим новые возможности в лечении тяжелого обострения БА, является ингаляционная терапия с применением новых типов небулайзеров и применение специальных растворов бронхолитиков и базисных ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) для этих ингаляторов [1].
При заболеваниях легких ингаляционная терапия является наиболее логичной. При этом способе введения лекарственных веществ исключается трав-матизация кожных покровов, раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ и, вместе с тем, осуществляется естественное поступление лекарственного вещества в организм с активным местным и ре-зорбтивным действием на патологический процесс [4]. Скорость всасывания лекарственных веществ со слизистой бронха сравнима со скоростью начала действия препаратов при внутривенном введении [5]. Кроме того, максимального ответа при тяжелой бронхиальной обструкции можно добиться только при использовании высоких доз, причиной чего могут быть анатомические препятствия (слизь, спазм, отек слизистой) для доступа препарата к рецепторам и необходимость большей пропорции доступных рецепторов для достижения максимального ответа [1, 3, 5]. В данной ситуации использование небулайзе-ра является более практичным решением, по сравнению с другими средствами доставки, когда требуются большие дозы препарата. Применяя небулай-зер, можно быть уверенным, что больной получает нужную дозу лекарственного препарата [5].
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении БА, на сегодняшний день остается актуальной разработка эффективного режима и тактики назначения препаратов для купирования обострения БА с оценкой их эффективности и безопасности.
Цель исследования — изучение эффективности и безопасности ингаляционной бронхолитической терапии и суспензии пульмикорта при назначении че-
. И № 4 2005 143
в Кузбассе
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ, МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ
рез небулайзер, в сравнении с применяемым «традиционным» лечением — внутривенными инъекциями эуфиллина и глюкокортикостероидов для лечения обострения БА.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работу включены 184 пациента с тяжелым обострением БА: 80 мужчин (43,5 %) и 104 женщины (56,5 %). Все пациенты были разделены на две группы. Пациенты первой группы получали «традиционное» лечение: внутривенные инъекции эуфиллина и глюкокортикостероидов. Во второй группе применялась небулайзерная терапия ингаляционными брон-холитиками и суспензией пульмикорта. Состав наблюдаемых групп и характеристика пациентов представлена в таблице.
Эффективность терапии, наряду с динамикой клинических симптомов заболевания, оценивалась по динамическому мониторингу PEF (пикфлоуметр) и исследованию показателей спирометрии (спирограф «VI-talograf-2120»). Кроме того, проводилась регистрация нежелательных явлений с оценкой субъективных проявлений (тремор, ощущение сердцебиения) и объективных данных (ЧСС, уровень АД).
Регистрировались время пребывания бригады ССМП на вызове, количество повторных вызовов и количество потребовавшихся госпитализаций наблюдаемых пациентов.
В 1 группе наблюдаемых в качестве бронхолити-ка использовался 2,4 % раствор эуфиллина 10 мл. В качестве базисной терапии внутривенно вводился раствор преднизолона в дозе 25-75 мг, дексаметазо-на в дозе 8-16 мг. Небулайзерная терапия (НТ) брон-холитиками и суспензией пульмикорта осуществлялась через струйный, активированный вдохом, не-булайзер.
Выбор бронхолитика осуществлялся с учетом сопутствующего заболевания и возраста пациента. В молодом и среднем возрасте без сопутствующей патологии применялся 0,1 % раствор фенотерола гидробромида (Беротек). Пациентам пожилого возраста, при сочетании БА с ХОБ, ИБС и АГ препаратом выбора был комбинированный препарат Бердуал либо ип-
ратропиум бромид (Атровент). Начальная доза беро-тека была 500 мкг (0,5 мл — 10 капель). При недостаточном бронхорасширяющем эффекте начальные дозы увеличивали до 1000 мкг (1 мл — 20 капель), редко до 2000 мкг (2 мл — 40 капель). В случае неэффективности монотерапии Р2-агонистами, к ним добавлялся атровент в дозе 2 мл — 40 капель (1 мл содержит 0,25 мг ипратропиума бромида) или заменялся на беродуал 1-2 мл — 20-40 капель (1 мл р-ра содержит 0,25 мг ипратропиума бромида и 0,5 мг фе-нотерола гидробромида). В качестве базисной терапии использовалась суспензия пульмикорта (Будесо-нид) в дозе 2-4 мг.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Отмечена статистически достоверно меньшая продолжительность пребывания на вызове бригады ССМП в группе 1, по сравнению с группой 2 (р < 0,05). Время пребывания на вызове при использовании «традиционной» терапии купирования приступа удушья (1 группа) составила 14,5 ± 2,5 мин. Время пребывания на вызове при использовании ингаляционной бронхолитической терапии и суспензии пульмикор-та при назначении через не-булайзер (2 группа) составила 28,9 ± 4,3 мин. Одновременно отмечена статистически достоверно большая частота повторных вызовов и последующих госпитализаций в группе 1, по сравнению с группой 2 (р < 0,05). В 1 группе в 21,7 % случаев приступ был не купирован и потребовалась экстренная госпитализация больных в стационар. В 2 группе госпитализация потребовалась в 13 % случаев. Повторные вызовы в 1 группе потребовались в 15,2 % случаев, из них 50 % пришлось госпитализировать. Повторные вызовы во 2 группе потребовались в 6,5 % случаев, из них 33,3 % больных были госпитализировано.
Наблюдалась положительная динамика показателей ФВД, свидетельствующая об улучшении бронхиальной проходимости и вентиляционной способности легких. В целом, был отмечен достоверный прирост значений PEF и FEV1 в обеих группах (р < 0,05). В 1 группе значения PEF возросли на 41,5 %, изменения значения FEV1 составили 28,6 % от исходных. Во 2 группе PEF выросло на 49,7 %, изменения значения FEV1 составили 32,8 % от исходных.
Нежелательные явления в виде сердцебиения и тремора в 1 группе были стойкими и в 30,4 % сопровождались нарушением ритма (появление экстрасистол и в 3,2 % случаев параксизмов фибрилляции предсердий). При использовании ингаляционных бронхолитиков (2 группа) у всех больных так же отмечалось учащение сердцебиения, но наблюдаемые явления были кратковременными, и в дальнейшем
Таблица
Состав наблюдаемых групп и характеристика пациентов
Показатели 1 группа (п = 92) 2 группа (п = 92) Степень тяжести БА
Тяжелая (п = 34) Средне-тяжелая (п = 58) Тяжелая (п = 33) Средне-тяжелая (п = 59)
Ж 27 40 25 42
Половой состав
М 7 18 8 17
Средний возраст 49,6 ± 11,3 46,6 ± 10,2 50,6 ± 9,8 47,4 ± 9,2
Длительность заболевания 15,2 ± 9,1 9,1 ± 6,2 16,3 ± 10,2 10,1 ± 6,5
Ж 23 5 20 6
Стероидозависимая БА М 5 3 7 2
Длительность приема СГКС 5,9 ± 2,3 2,6 ± 1,3 6,1 ± 2,1 2,8 ± 1,4
| Сут. доза СГКС*, мг 10,2 ± 2,5 5,4 ± 1,5 12,8 ± 2,5 5,2 ± 1,5
Примечание: Ж - женщины; М - мужчины; * - в пересчете на преднизолон.
144 № 4 2005 ^УПвощина
в Кузбассе
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
следовало стойкое снижение ЧСС. Нарушения ритма в виде экстрасистолии отмечены в 6,5 % случаев.
Значительного повышения уровня систолического и диастолического АД на фоне применения различных бронхолитиков и глюкокортикостероидов (как системных, так и ИГКС) не отмечалось даже у пациентов с сопутствующей АГ в обеих группах. Субъективная оценка проводимой небулайзеротерапии оценена следующим образом: 66 пациентов (71,7 %) оценили эффективность и удобство использования не-булайзера на отлично, 21 пациент (22,8 %) — на хорошо, 5 пациентов (5,4 %) — на удовлетворительно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Небулайзеротерапя высоко эффективна в лечении тяжелого обострения у больных со среднетяже-лым и тяжелым течением БА, и более предпочтительна, чем «традиционное» лечение приступов удушья внутривенными инъекцииями эуфиллина и глю-кокортикостероидов.
Показана безопасность применения высоких доз бронхолитиков при отсутствии кардиотоксического действия, в том числе у больных с АГ и ИБС. Отмечена хорошая переносимость ингаляционных бронхолитиков и суспензии пульмикорта через небулайзер.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Бронхиальная астма, глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы: Пересмотр 2002 г. //Под ред. Чучали-на А.Г. - М., 2002. - 160 с.
2. Коростовцев, Д.С. Смертность при бронхиальной астме у детей. Материалы по Санкт-Петербургу за 24 года /Коростовцев Д.С., Макарова И.В. //Аллергол. - 1999. - № 1. - С. 19-26.
3. Чучалин, А.Г. Тяжелые формы бронхиальной астмы /Чучалин А.Г. //Тер. арх. - 2001. - № 3. - С. 5-9.
4. Бронхиальная астма: Руков. для врачей /Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Белевский А.С. и др. //Cons. med. - 2000. - Т. 2, № 1. -С. 11-21.
5. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement //Thorax. - 1997. - V. 52 (suppl I). - P. 1-21.
Осипов А.Г., Разумов А.С., Вострикова Е.А., Костин В.И., Ликстанов М.И.
Кемеровская Государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово
РЕСПИРАТОРНЫЙ СТАТУС КУРЯЩИХ В ПРОЦЕССЕ ОТКАЗА ОТ ТАБАКОКУРЕНИЯ
Курение является одним из наиболее агрессивных этиологических факторов, приводящих к формированию хронического бронхита, эмфиземы легких и, как заключительному этапу данного патологического процесса, к хронической обс-труктивной болезни легких (ХОБЛ) [1].
Биотрансформация компонентов табачного дыма в легких приводит к развитию последовательных и тесно взаимосвязанных между собой процессов: гиперплазия слизеобразующих элементов в бронхах с нарушением реологии бронхиального секрета; утолщение и сужение дыхательных путей; деструкция аци-нарной ткани с развитием в дальнейшем потери эластических свойств легких [2]. Одним из первых проявлений данных патологических процессов является нарушение мукоцилиарного клиренса, которое способствует колонизации бактериальной флоры в дыхательных путях. С присоединением респираторной инфекции, патологический процесс дыхательных путей приводит к появлению типичных клинических признаков обструкции бронхиального дерева, которая в дальнейшем проявляется различными нарушениями функции внешнего дыхания [1].
Как правило, у курящих снижен объем форсированного выдоха за 1с (FEVi) и наблюдается более быстрое снижение FEVi по сравнению с бросившими курить и никогда не курившими, причем в обоих случаях имеется дозозависимый эффект [3]. Эпидемиологическое исследование Fletcher и Peto [4] показало, что постепенно в течение жизни FEVi сни-
жается у всех людей с 20-летнего возраста, но у большинства некурящих клинически проявляющаяся обструкция дыхательных путей не развивается. Относительно низкий FEVl в среднем возрасте и более быстрое ежегодное снижение по сравнению с ожидаемым FEVl — это два признака курящих, свидетельствующие о повышенном риске серьезных нарушений функции легких. Научные исследования, проводимые в последние годы, позволили установить, что при индексе курящего человека, превышающем число 120, обязательно появятся симптомы ХОБЛ [5].
Один из первых симптомов ХОБЛ — появление кашля в утренние часы, после пробуждения, сопровождающегося отделением небольшого количества мокроты. Человек испытывает затруднения при дыхании, которые проходят с кашлем и после отхож-дения мокроты. Первая выкуренная сигарета провоцирует более интенсивный кашель, быстрее отходит мокрота, за более короткий промежуток времени восстанавливается проходимость дыхательных путей, что и создает впечатление благоприятного действия табачного дыма на дыхательные пути. Получаемая мнимая помощь, которую он получает после выкуренной сигареты, является одним из аспектов формирования привыкания к табаку и одновременно препятствием при отказе от курения [1].
Отвыкание от курения — процесс тяжелый, даже для тех, кто сам сознательно желает бросить курить. В большинстве случаев те, кто отбросят сигарету в твердой убежденности, что они бросают ку-
. И № 4 2005 145
в Кузбассе i-r-*
