Диагностика и лечение обострений бронхиальной астмы у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Диагностика и лечение обострений

Л' о о

бронхиальной астмы у детей

Д.Ю. Овсянников1, Е.Г. Фурман

2

Д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" 2 Д.м.н., профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой факультетской и госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО "Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера" МЗ РФ

Диагностика и оценка тяжести обострений бронхиальной астмы

Обострение бронхиальной астмы (БА) — это острый или под-острый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, обусловленного обструкцией нижних дыхательных путей. Обострение БА характеризуется нарастающей одышкой, кашлем, свистящими хрипами или заложенностью (в тяжелых случаях болью) в грудной клетке либо комбинацией перечисленных симптомов и сопровождается снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ) и насыщения крови кислородом в периферической крови — периферической сатурации ^р02), гипоксемией и/или гиперкапнией. В зависимости от тяжести клинических проявлений различают легкие, среднетяжелые, тяжелые обострения и астматический статус (табл. 1).

Каждую экстренную консультацию пациента с БА необходимо рассматривать как обострение, пока не будет доказано иное.

Выбор объема неотложной терапии определяется тяжестью приступа/обострения БА (легкое, средне-тяжелое, тяжелое и астматический статус, см. табл. 1), тяжестью тече-

ния болезни, объемом получаемой базисной терапии, приверженностью к лечению и коморбидными состояниями.

Выбор объема терапии определяется тяжестью приступа/обострения БА, тяжестью течения болезни, объемом получаемой базисной терапии, приверженностью к лечению и коморбидными состояниями.

Кроме оценки тяжести симптомов, обязательно следует:

— уточнить время начала и возможный триггерный фактор обострения;

— обратить внимание на наличие признаков анафилаксии в настоя -щий момент либо в анамнезе;

— оценить наличие факторов риска летального исхода, связанного с БА;

— выяснить все препараты, которые получает пациент (средства для лечения обострений БА, базисная терапия, любые изменения в лечении БА незадолго до настоящего обострения, приверженность к терапии, а также узнать, принимает ли больной какие-либо лекарственные средства по поводу сопутствующих заболеваний).

При возможности следует произвести объективные исследования:

— пульсоксиметрию ^р02 <90% является показанием для назначения интенсивной терапии; SpO2 <92% — показание для назначения кислородотерапии независимо от возраста; у детей младше 5 лет до начала терапии кислородом или бронхолитиком SpO2 <92% сопряжена с высоким риском осложнений и госпитализации);

— пикфлоуметрию (определение ПСВ) у детей старше 5 лет.

Основные средства для лечения обострений БА

Необходимо успокоить ребенка и придать ему полусидячее положение (с приподнятым головным концом кровати), убедиться в том, что он получает достаточное количество жидкости.

Дополнительная терапия увлажненным кислородом (1—4 л/мин через носовые канюли) должна быть назначена всем пациентам с обострением БА, страдающим от гипо-ксемии, для поддержания SpO2 на уровне 94—98% под контролем показателей SpO2 и парциального давления кислорода в крови (Ра02). Отсутствие пульсоксиметрии не должно влиять на назначение кислорода.

1ИИИ1ИНИ

I II Л

http://atm-press.ru

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Таблица 1. Определение тяжести обострений БА у детей*

Показатель Легкое обострение Среднетяжелое обострение Тяжелое обострение Астматический статус

Физическая активность Сохранена Ограничена Резко снижена Резко снижена или отсутствует

Сознание Может быть возбужден Обычно возбужден, иногда агрессивен Обычно возбужден, испуган Заторможен или в состоянии спутанного сознания

Речь Предложениями Фразами Словами Не говорит

Положение тела Может лежать Предпочитает сидеть (из-за одышки) Сидит, наклонясь вперед (из-за одышки) Сидит, наклонясь вперед (из-за одышки)

Одышка При ходьбе При разговоре; плач тише и короче, трудности при кормлении** В покое; прекращает принимать пищу** Остановка дыхания неизбежна

Частота дыхательных движений*** Повышена Повышена Высокая Парадоксальное дыхание или брадипноэ

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение надключичных ямок Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальные движения грудной клетки и брюшной стенки

Свистящие хрипы Умеренные, часто только при выдохе Громкие Обычно громкие Отсутствуют ("немое легкое")

Пульс (уд/мин)# Умеренная тахикардия Тахикардия Выраженная тахикардия Брадикардия

Парадоксальный пульс##, мм рт. ст. Отсутствует, <10 Может определяться, 10-25 Часто определяется, 20-40 Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры

ПСВ, % от должного или наилучшего индивидуального значения### >80 60-80 <60 Невозможно исследовать или <33

РаС02, мм рт. ст. <45 <45 >45 >45

Ра02, мм рт. ст. В норме обычно нет необходимости измерять >60 <60 <60

SpO2 (при дыхании воздухом), % >95 91-95 <90 <88

* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение. ** У детей, которые не умеют говорить, и/или младенцев. *** Нормальная частота дыхания у детей в состоянии бодрствования в зависимости от возраста: <2 мес — <60 в 1 мин; 2—12 мес — <50 в 1 мин; 1—5 лет — <40 в 1 мин, 6—8 лет — <30 в 1 мин. # Нормальная частота пульса у детей в зависимости от возраста: 2—12 мес — <160 уд/мин; 1—2 года — <120 уд/мин, 2—8 лет — <110 уд/мин, необходимо ориентироваться на возрастные показатели. ## Парадоксальный пульс — превышающая норму разница систолического артериального давления в фазах вдоха и выдоха. ### Изменения ПСВ более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических симптомов; исследуют у детей старше 5 лет. Обозначения: РаС02 — парциальное давление углекислого газа в крови; Ра02 — парциальное давление кислорода в крови; 8р02 — периферическая сатурация кислорода (насыщение гемоглобина кислородом в периферической крови).

Отсутствие кислородотерапии не должно препятствовать проведению ингаляционного лечения при наличии показаний. Клиническими показаниями для назначения кисло-

родотерапии являются цианоз, затруднение дыхания, которое мешает говорить, есть или сосать грудь.

Основные препараты для купирования симптомов БА:

1) ингаляционные короткодействующие Р2-агонисты (КДБА) — сальбутамол, фенотерол и др.;

2) антихолинергические препараты (ипратропия бромид или

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

комплексный препарат феноте-рол/ипратропия бромид);

3) ингаляционные глюкокорти-костероиды (ИГКС) через небулай-зер (будесонид);

4) системные глюкокортикосте-роиды (ГКС).

Ингаляционные КДБА

Ингаляционные КДБА являются наиболее эффективными препаратами в терапии обострений БА. Применение ингаляционных КДБА, чаще всего сальбутамола, в качестве препаратов первой линии для оказания неотложной помощи рекомендуется детям всех возрастов. Действие данных препаратов начинается через 5—10 мин после ингаляции (в некоторых случаях раньше), максимум действия достигается через 30—40 мин, продолжительность действия составляет 4—6 ч.

Препаратами первой линии в терапии обострений БА у детей любого возраста являются ингаляционные КДБА.

Оптимальной техникой доставки ингаляционных препаратов при тяжелом обострении БА и у детей раннего возраста является использование небулайзеров с маской или мундштуком (в зависимости от возраста), при этом в качестве "рабочего газа" лучше применять кислород со средним потоком 6—8 л/мин, так как гипоксемия значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при назначении КДБА. При менее тяжелых обострениях предпочтительно использование дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером. При легком и средне-

тяжелом обострении БА эффективность терапии КДБА в виде ДАИ со спейсером аналогична таковой при использовании небулайзера.

При легком и среднетяжелом обострении БА эффективность ингаляционной терапии с помощью дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером аналогична таковой при использовании небу-лайзера.

При обострении БА экстренно начинают ингаляционную терапию с 1—3 доз КДБА (сальбутамола) в течение первого часа, после чего возможно назначение препарата каждые 4—6 ч (в зависимости от возраста). Об эффективности брон-холитической терапии будут свидетельствовать уменьшение одышки, улучшение проведения дыхания при аускультации легких, увеличение показателя ПСВ на 15% и более через 20 мин. При неэффективности ингаляций КДБА последовательно проводится терапия другими препаратами для лечения обострения БА, описанная ниже, при недостаточном эффекте и ухудшении состояния пациента проводится госпитализация ребенка в стационар.

Антихолинергические препараты

Рекомендуется добавить терапию ипратропия бромидом инга-ляционно к терапии КДБА пациентам с умеренным, тяжелым или угрожающим жизни обострением БА либо пациентам со слабой реакцией на терапию Р2-агонистами.

В табл. 2 представлены сведения о дозах ингаляционных бронхоли-тиков у детей для лечения обострений БА.

Ингаляционные глюкокортикостероиды

Для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов БА при неэффективности бронходилататоров у детей старше 6 мес используют ингаляционный будесонид через не-булайзер в средних и высоких дозах (>500—1000 мкг). Использование суспензии будесонида для купирования обострений БА связано с " острыми" противовоспалительными эффектами данного препарата при доставке в дыхательные пути с помощью небулайзера. Суспензию будесонида при обострении БА применяют через небулайзер в дозе 0,25—0,5 мг (до 1,0 мг) дважды в день с физиологическим раствором в соотношении 1 : 1 или 1 : 2.

Системные глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами. Бронхиальная астма — воспалительное заболевание, применение бронхолитиков устраняет только симптомы, но не лежащий в их основе патологический процесс. Этим продиктована необходимость использования ГКС в терапии обост рений БА.

Краткосрочное лечение ГКС (обычно 5—7 дней) играет ключевую роль на раннем этапе лечения тяжелых обострений БА. Эффект системных ГКС проявляется через 6—24 ч после применения, поэтому рекомендуется как можно более раннее применение ГКС (на уровне первичной помощи, в машине скорой помощи, в приемном отделении), позволяющее снизить риск госпитализации. Внутривенный и пероральный пути введения

III

.Астма и аллергия • 4/2017

I I I I

http://atm-press.ru

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Таблица 2. Ингаляционные бронхолитики для лечения обострений БА у детей

Группа препаратов Препарат Форма выпуска Дозы и схема приема

Короткодействующие Р2-агонисты Сальбутамол Раствор для ингаляций 2,5 мг/2,5 мл Детям до 5 лет - 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг) на ингаляцию. Детям старше 5 лет 2,5 мг (2,5 мл - 1 небула) на ингаляцию. В первый час лечения до 3 ингаляций, затем каждые 6 ч

ДАИ 100 мкг/доза В первый час лечения до 3 ингаляций, затем каждые 6 ч по 1-2 ингаляции. Детям до 6 лет - максимально 4 ингаляции в день. Детям от 6 до 12 лет - 4-6 ингаляций в день. Подросткам старше 12 лет - 4-8 ингаляций в день

Фенотерола гидробромид Раствор для ингаляций, 1 мг/мл, 1 капля = = 50 мкг фенотерола гидробромида Детям до 6 лет (с массой тела менее 22 кг): 50 мкг/кг на прием (1 капля/кг), но не более 0,5 мл (10 капель) на одну дозу до 3 раз в день. Детям от 6 до 12 лет (с массой тела 22-36 кг): 0,25-0,5 мл (5-10 капель) до 4 раз в день, в тяжелых случаях - 1 мл (20 капель) - 1,5 мл (30 капель) до 4 раз в день. Подросткам старше 12 лет и взрослым: 0,5 мл (10 капель) до 4 раз в день, в тяжелых случаях - 1 мл (20 капель) - 2 мл (40 капель) до 4 раз в день

М-холинолитики Ипратропия бромид Раствор для ингаляций, 250 мкг/1 мл, 1 капля = = 0,0125 мг ипратропия бромида Детям до 6 лет: по 0,4-1,0 мл (8-20 капель) 3-4 раза в день. Детям от 6 до 12 лет: по 1,0 мл (20 капель) 3-4 раза в день. Подросткам старше 12 лет и взрослым: по 2,0 мл (40 капель) 3-4 раза в день

ДАИ 20 мкг/доза По 1-2 дозе каждые 6-8 ч через спейсер

Р2-агонист + + М-холинолитик Ипратропия бромид + + фенотерола гидробромид Раствор для ингаляций, в 1 мл (20 капель) -фенотерола гидробромида 500 мкг, ипратропия бромида 250 мкг Детям до 6 лет (с массой тела менее 22 кг): 1 капля/кг на ингаляцию, но не более 0,5 мл (10 капель) на ингаляцию до 3 раза в день, максимальная суточная доза - 1,5 мл. Детям от 6 до 12 лет: 0,5-1,0 мл (10-20 капель) 3-4 раза в день. Подросткам старше 12 лет и взрослым: 1,0-2,0 мл (20-40 капель) 3-4 раза в день

ДАИ, фенотерола гидробромида 50 мкг, ипратропия бромида 21 мкг/доза Детям старше 6 лет: по 1-2 дозе каждые 6-8 ч через спейсер

ГКС одинаково эффективны при обострении БА, однако предпочтение часто отдается парентеральному введению ГКС, особенно у больных, неспособных принимать препараты per os (выраженная одышка, рвота).

Назначение системных ГКС при обострении любой степени тяжести, кроме самой легкой, проводят при отсутствии других возможно -стей купирования состояния. Системные ГКС наиболее эффективны, если их применение начать на ранней стадии обострения. Продолжительность применения сис-

темных ГКС менее 7 дней минимизирует вероятность развития нежелательных явлений, детям младше 5 лет рекомендуется 3-5 дней терапии. Препарат в случае проведения короткого курса отменяют одномоментно, так как постепенное снижение дозы не оправдано.

Возможные показания для назначения системных ГКС при обострении БА:

- недостаточный эффект начальной ингаляционной терапии;

- тяжелые приступы БА (ПСВ <60%) и астматический статус (сон-

ливость, спутанность сознания или "немое легкое");

- необходимость использования системных ГКС для купирования предыдущих приступов;

- обострение у детей с гормоно-зависимой БА, получающих пер-оральные ГКС;

- отказ родителей ребенка с обострением БА от госпитализации.

Рекомендованная доза преднизоло-на перорально составляет:

- детям до 2 лет - 1-2 мг/кг/сут (до 20 мг);

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

- детям в возрасте от 2 до 5 лет -до 30 мг;

- детям в возрасте 6-11 лет - до 40 мг;

- подросткам старше 12 лет -максимальная доза 50 мг.

Доза преднизолона при внутривенном использовании составляет 30-120 мг (до 5 мг/кг) в 1-3 приема; внутривенно метилпреднизо-лон назначают в дозе 5 мг/кг каждые 4-6 ч; гидрокортизон внутривенно 4 мг/кг каждые 4-6 ч.

Не рекомендуются при обострении БА:

- пероральные КДБА (вследствие малой эффективности и риска развития побочных эффектов; данная терапия может использоваться только при нетяжелом обострении БА, лечении в домашних условиях при недоступности ингаляционных КДБА);

- дротаверин, папаверин;

- седативные препараты (строго противопоказаны!);

- муколитики (усиливают кашель; ^ацетилцистеин и производные карбоцистеина могут уси-

лить бронхиальную обструкцию; N-ацетилцистеин вызывает симптом "заболачивания" дыхательных путей);

— антигистаминные препараты, особенно первого поколения (ан-тигистаминные препараты первого поколения "сушат" слизистую оболочку дыхательных путей за счет побочного эффекта — атропинопо-добного действия, у детей первого полугодия жизни опасны из-за возможности развития апноэ);

— фитопрепараты, горчичники, банки, все виды физиотерапии;

— пролонгированные бронхо-литики (теофиллины и ßj-аго-нисты);

— антибиотики (назначение возможно только пациентам с сопутствующей бактериальной инфекцией, например пневмонией, риносину-ситом, респираторной инфекцией, вызванной Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae);

— адреналин (может использоваться для терапии анафилактического шока или ангионевротиче-ского отека, но не для купирования

обострения БА при наличии других препаратов);

— использование в небулайзерах не предназначенных для этого препаратов (антигистаминные препараты, эуфиллин, преднизолон, гидрокортизон для парентерального введения);

— паровые и щелочные ингаляции.

Рекомендуемая литература

Намазова-Баранова Л.С. и др. Бронхиальная астма. (Серия "Болезни детского возраста от А до Я". Вып. 8.) М., 2015.

Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". 5-е изд., перераб. и доп. М., 2017.

Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой. М., 2017. http://www.pediatr-russia.ru/sites/ default/files/file/kr_bronhast.pdf

Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. М., 2012. С. 339-358.

Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. http://www.ginaasthma.org