CC BY
80
О.А. ЦВЕТКОВА, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ВКЛЮЧЕНИЯ ПРЕПАРАТА БЕРОДУАЛ Н
В ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Целью статьи является определение места комбинированного бронхолитика Беродуал Н в лечении обострений бронхиальной астмы и рекомендации по различным способам доставки при разной
степени тяжести обострений бронхиальной астмы.
| Ключевые слова: бронхиальная астма, обострение, Беродуал
Вопросы лечения бронхиальной астмы представляют интерес для врача-терапевта, т. к. астма — достаточно часто встречающееся заболевание, а оказание помощи при ее обострении (приступе удушья) не всегда приносит быстрый и ощутимый результат. Тяжелые обострения возникают у 3-5% больных бронхиальной астмой, и летальность при них достигает от 1 до 10% [9]. Сегодня большинству больных, да и врачей, бронхиальная астма представляется хроническим неуклонно прогрессирующим тяжелым заболеванием, которое приводит не только к утрате трудоспособности, но и к гибели в момент обострения. И хотя подобное представление в последнее десятилетие потеряло большинство своих мрачных красок благодаря новой концепции диагностики и лечения больных, проблема оказания квалифицированной своевременной помощи в момент обострения остается острой и не всегда решаемой. Тревожно и то, что, несмотря на низкие показатели смертности от астмы (0,4-0,6 : 100 000), в ряде стран отмечается устойчивый рост смертности [3, 8].
Причины этого видят в увеличении доли тяжелой астмы, неадекватном базисном лечении, а также в лекарственных осложнениях в ходе оказания помощи.
Тактика лечения бронхиальной астмы должна быть основана на оценке тяжести ее обострения. Основой лечения обострения бронхиальной астмы является многократное назначение быстродействующего ингаляционного р2-аго-ниста короткого действия или антихолинергического препарата, а также их комбинации, раннее назначение системных ГКС и ингаляции кислорода. Терапия бронхиальной астмы должна быть максимально безопасной для больных. Следование рекомендациям лечения обострения бронхиальной астмы как на догоспитальном этапе, так и в стационаре позволяет значительно уменьшить частоту тяжелых обострений бронхиальной астмы.
Обострения бронхиальной астмы (приступы удушья) — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки или комбинация этих симптомов. При обострениях происходит сужение просвета бронхов, что сопровождается снижением скоростных показателей функции внешнего дыхания (ФВД) — пико-
вой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Причем эти измерения могут служить более надежным индикатором тяжести бронхоспазма. Причинами обострения обычно служат:
■ плохо подобранное базовое лечение;
■ плохая приверженность к нему;
■ контакт с провоцирующим фактором-триггером, которым могут выступать:
• аллергены,
• поллютанты,
• респираторные инфекции,
• физическая нагрузка и гипервентиляция,
• изменение погоды,
• лекарства, пищевые добавки,
• эмоциональные нагрузки,
• курение.
Тяжесть обострения может колебаться от легкой до угрожающей для жизни (смертельно опасной).
Как правило, ухудшение нарастает в течение нескольких часов или дней (1-й тип) — за счет образующихся слизистых пробок в дыхательных путях при инфекциях дыхательных путей, недостаточной противовоспалительной терапии. Клинически это выражается затяжной нарастающей обструкцией с эпизодами острых бронхоспазмов. Такой вариант встречается чаще. Однако иногда развитие приступа происходит стремительно, буквально за несколько минут (2-й тип), вследствие спазма гладких мышц стенки бронха. Такой вариант может встречаться у молодых пациентов при контакте с аллергеном, психоэмоциональном стрессе, а также вследствие приема препаратов пирозолонового ряда при их непереносимости (аспириновая астма). Прогноз обострений 2-го типа хуже.
Обязательным для успешного лечения является тщательное наблюдение за состоянием пациента и эффектом проводимой терапии.
Тяжесть обострения определяет объем лечения. Степень помощи, которую больной может получить дома, зависит от опыта врача и больного, а также от возможностей лекарственного и инструментального обеспечения. В идеале уровень ПСВ должен являться мерой контроля над своим самочувствием и в ремиссии, и в обострении.
У каждого больного бронхиальной астмой должен быть план, включающий:
■ клинические признаки ухудшения,
■ меры медикаментозной помощи.
БРОНХОЛИТИКИ
Для купирования легких и среднетяжелых обострений используют р2-агонисты короткого действия (2-4 вдоха каждые 20 мин в течение часа или через небулайзер 5 мг сальбу-тамола, или 1 мг фенотерола, или 20-40 капель раствора Беродуал). Холинолитики могут использоваться в качестве альтернативы, т. к. действие их более медленное и слабое. По данным исследований, у пациентов с бронхиальной астмой совместное использование холинолитиков с р2-агонистами обеспечивает взаимно усиливающее действие этих препаратов, оказывает выраженный бронхолитический эффект, особенно при среднетяжелой и тяжелой астме, а также у пациентов с астмой и сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Таким комбинированным препаратом, содержащим ипратропия бромид и р2-агонист короткого действия, является Беродуал (ипратропия бромид + фенотерол). Механизм действия р2-адреномиметика фенотерола связан с активацией сопряженной с адренорецептором аденилатци-клазы, что приводит к увеличению образования циклического аденозинмонофосфата, стимулирующего работу кальциевого насоса, и, как следствие этого, к снижению концентрации кальция в миофибриллах и бронходилатации. Ипра-тропия бромид является блокатором М-холинорецепторов, устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, при ингаляционном введении вызывает бронходила-тацию, обусловленную главным образом местным, а не системным антихолинергическим действием [7, 11, 13]. Не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен. Добавление АХП к р2-агонистам усиливает их бронходилата-ционный эффект. Оба активных компонента Беродуала Н (фенотерол и ипратропия бромид) расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, воздействуя на разные мишени, в результате чего их бронхолитическое действие усиливается. Сочетание взаимодополняющих компонентов позволяет получить выраженный бронхолитический эффект при использовании вдвое меньшей, чем в Беротеке Н, дозы фено-терола (50 мкг), что сводит к минимуму вероятность нежелательных эффектов (как правило, они возникают только при передозировке). Благодаря этому Беродуал Н можно прописывать и пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Назначение препарата Беродуал для купирования обострения бронхиальной астмы обоснованно при наличии у пациентов измененного р2-рецептора (генетическая ненормальность р2-рецептора, заключающаяся в замещении в 16-й позиции Gly на Arg с формированием генотипа Ь2-АРВ16 Arg/Arg-рецептора, нечувствительного к любым р2-агонистам); при уменьшении рецепторной р2-активности; при явлениях «ночной астмы» (варианта БА, при котором приступы удушья возникают во второй полови-
не ночи на фоне бронхиальной обструкции, вызванной активностью вагуса).
Многие пациенты с бронхиальной астмой предпочитают использовать для облегчения симптомов именно Беродуал Н. Немаловажное значение имеет влияние препарата на течение бронхиальной астмы с преобладающим влиянием тонуса парасимпатической нервной системы, т. н. холинергическая астма. Ее особенностями являются пожилой возраст пациентов (как правило, но не всегда), повышенная потливость, гипергидроз ладоней, частое сочетание с язвенной болезнью, преобладание приступов в ночные и утренние часы, нередко продуктивный кашель со слизистой пенистой мокротой, выраженная реакция на неспецифические провоцирующие факторы (физическая нагрузка, холодный воздух, резкие запахи), симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы — склонность к брадикардии, гипотонии и нарушениям ритма. При признаках «холинергической астмы» представляется оптимальным использование Беродуала Н, воздействующего на тонус парасимпатической системы и содержащего малые дозы р2-агониста короткого действия. Беродуал Н является эффективным препаратом при лечении бронхиальной астмы в сочетании с ХОБЛ [1, 2, 4, 7]. При обострении бронхиальной астмы на фоне вирусных респираторных инфекций возникает нарушение парасимпатической регуляции тонуса бронхов, связанной с дисфункцией рецепторов, что делает оправданным использование Беродуала Н при появлении симптомов обструкции. При бронхиальной астме Беродуал Н в ингаляциях не должен рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии.
■ По данным исследований, у пациентов с бронхиальной астмой совместное использование холинолитиков с р2-агонистами обеспечивает взаимно усиливающее действие этих препаратов, оказывает выраженный бронхолитический эффект, особенно при среднетяжелой и тяжелой астме, а также у пациентов с астмой и сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом
В период обострения его используют как один из препаратов первого выбора в сочетании с базисной терапией ИКС, а в период ремиссии можно использовать по потребности для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, контактом с аллергеном. Идея создания комбинированного бронхолитика, два компонента которого оказывали бы действие на различные механизмы бронхоспазма, оказалась удачной и обеспечила успешное использование препарата на протяжении многих лет. Свойства Беродуала были всесторонне изучены в многочисленных исследованиях, большинство из которых были проведены в первые годы его применения. Было показано, что комбинация фенотерола гидробромида/ипратропия бромида у больных бронхиальной астмой в первый же день приводила к выраженному бронхорасширяющему эффекту, который сохранялся на
протяжении 3 мес., и не вызывала тахифилаксии. Сравнение результатов как разового применения, так и длительного лечения сальбутамолом и комбинацией фенотерола гидро-бромида/ипратропия бромида пациентов с бронхообструк-тивными заболеваниями выявило преимущество комбинированного препарата, который демонстрировал лучшую эффективность (уменьшение кашля, одышки в дневное и ночное время, предотвращение эпизодов бронхоспазма, уменьшение потребности в дополнительных ингаляциях бронхолитика) и более высокий комплаенс пациентов [13, 15-17].
■ В конце XX в. был разработан новый дозированный аэрозольный ингалятор Беродуал Н, содержащий в качестве пропеллента безопасный для озонового слоя тетрафторэтан. Многочисленные сравнительные исследования фреонового и бесфреонового ДАИ Беродуал Н не выявили существенных различий их эффективности и безопасности для пациентов
Беродуал Н выпускается в виде дозированного бесфреонового ингалятора и раствора для небулайзерной терапии. Дозированный ингалятор Беродуал Н содержит в одной дозе ипратропия бромид (20 мкг) и фенотерола гидробромид (50 мкг). При его использовании реже отмечаются побочные эффекты, потому что доза р2-агониста в этом препарате вдвое меньше, чем в стандартных ингаляторах; при этом сочетание двух лекарственных средств потенцирует действие друг друга. Фенотерол начинает действовать через 4 мин, максимум действия наблюдается через 45 мин, продолжительность действия составляет 5-6 ч. Создатели Беродуала регулярно модифицируют формы его выпуска с учетом требований времени. В соответствии с современными нормами экологической безопасности в конце XX в. был разработан новый дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) Беродуал Н, содержащий в качестве пропеллента безопасный для озонового слоя тетрафторэтан. Многочисленные сравнительные исследования фреонового и бесфреонового ДАИ Беродуал Н не выявили существенных различий их эффективности и безопасности для пациентов [12]. Также нужно отметить, что на комплаенс влияют следующие особенности ингалятора:
■ ингалятор компактен, его удобно взять с собой (всегда под рукой);
■ устройство давно применяется и не вызывает сложностей в использовании пациентами;
■ ингалятор универсален, применяется в том же устройстве, что и большинство препаратов для базисной терапии астмы, что не вызывает дополнительных проблем.
К тому же ДАИ нового поколения не оказывают охлаждающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей, которое было свойственно фреон-содержащим ингаляторам. Беродуал можно использовать и в виде раствора для небулай-зера [7]. Абсолютным показанием для небулайзерной тера-
пии является невозможность доставки препарата в дыхательные пути никаким другим ингаляционным устройством. Рекомендованную дозу Беродуала непосредственно перед применением разводят изотоническим раствором натрия хлорида до объема 3-4 мл и ингалируют через небулайзер в течение нескольких минут, пока раствор не будет израсходован полностью. Небулайзерные ингаляции раствора Беродуал широко используют в интенсивной терапии пациентов с обострениями бронхиальной астмы и ХОБЛ любой тяжести, а также назначают для планового лечения в случаях, когда пациенты не могут полноценно использовать или им противопоказан дозированный ингалятор (маленькие дети, пациенты преклонного возраста и пр.) [6, 10, 13, 15, 16]. Показания для применения раствора Беродуал Н через небулайзер возникают в случаях необходимости применения высоких доз бронхолитиков, затруднения координации вдоха и впрыскивания лекарства из ДАИ, при ОФВ1 < 1 л или при субъективном предпочтении небулайзера. Беродуал удобен для применения как в клинической, так и в амбулаторной практике. Высокий уровень безопасности Беродуала делает возможным его широкое использование и у детей младшего возраста, и у пожилых пациентов [18].
Многолетнее применение Беродуала показало его высокую эффективность и безопасность, в т. ч. у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Побочные эффекты крайне незначительны и возникают в основном при передозировке, при этом даже в избыточно высоких дозах не отмечается кардиотоксических реакций. ДАИ Беродуал Н можно назначать детям с 6 лет, а Беродуал Н раствор — с первых дней жизни, что свидетельствует о высоком профиле безопасности препарата. Несмотря на появление новых комбинаций бронхолитиков длительного действия, этот оригинальный комбинированный препарат не утратил своего значения и прочно удерживает свое место в терапии бронхиальной астмы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сочетание фармакологических компонентов обеспечивает Беродуалу Н:
■ более выраженный и длительный бронхолитический эффект, чем у каждого из компонентов;
■ широкий спектр показаний, включающий бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит и сочетание этих заболеваний у одного больного;
■ большую безопасность при сочетанной сердечно-сосудистой патологии, чем монотерапия р2-агонистами;
■ удобство для больных и экономичность лечения по сравнению с использованием двух отдельных аэрозолей;
■ возможность применения препарата с помощью как дозирующего аэрозоля, так и небулайзера;
■ отсутствие тахифилаксии при длительном применении.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
