CC BY
28
Современные подходы к терапии обострений бронхиальной астмы у детей
sis of management is repetitive inhalation of fast- and short-working beta-2 agonist or antichonergic medication or their combination as well as early administration of systemic steroids and oxygen. Comply with current recommendations prehospitally and at hospital is very beneficial in decreasing of severity of exacerbation and asthmatic status development.
Key words: children, bronchial asthma, therapy, Berodual.
о
I
00
x
<u
ro
-Û
X
IS
.CP
Б.М.Блохин Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова, Москва
Тактика лечения бронхиальной астмы у детей должна осуществляться на основе оценки тяжести ее обострения. Основой лечения обострения бронхиальной астмы является многократное назначение быстродействующего ингаляционного р2-агониста короткого действия или антихолинергического препарата, или их комбинации, раннее назначение системных ГКС и ингаляции кислорода. Следование рекомендациям лечения обострения бронхиальной астмы как на догоспитальном этапе, так и в стационаре, позволяет значительно уменьшить частоту тяжелых обострений бронхиальной астмы, в том числе частоту астматических состояний.
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, терапия, Беродуал.
Modern approaches to treatment of bronchial asthma exacerbations in children
B.M.Blokhin Russian National Research Medical University named by N.I.Pirogov, Moscow
Treatment approaches to children with bronchial asthma should depend on severity of exacerbation. Ba-
Исходя из рекомендаций GINA 2010, лечение БА направлено на достижение и поддержание контроля над астмой, сохранение физической активности пациентов, поддержание показателей спирометрии на максимально высоком уровне, эффективное предотвращение обострений БА и снижение летальности. Наряду с этим, терапия БА должна быть максимально безопасной для больных.
Адекватная базисная терапия может снижать частоту приступов, однако при обострении бронхиальной астмы необходимо своевременное назначение комплексной терапии с подключением бронхо-литических средств. Возникновение обострений бронхиальной астмы у детей обусловлено обструкцией бронхов, воспалением слизистой оболочки бронхов, бронхоспазмом, скоплением мокроты в просвете бронхов. Наиболее частыми причинами развития обострений бронхиальной астмы у детей являются контакт с аллергеном, острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции. Приступ бронхиальной астмы, как проявление ее обострения, характеризуется возникновением затрудненного свистящего дыхания, сопровождаемого удлиненным выдохом; кашля, ощущения заложенности в груди, резким снижением показателя пиковой скорости выдоха.
Рекомендации GINA (табл. 1) по определению тяжести обострения БА на момент обследования необходимы для определения дальнейшего объема терапии. Кроме клинических данных, объективным показателем выраженности обструкции бронхов является пиковая скорость выдоха (ПСВ), падение которой при бронхиальной астме находится в прямой зависимости от тяжести обострения бронхиальной астмы.
Неблагоприятные исходы чаще всего связаны с недооценкой степени тяжести обострения, неправильными действиями и недостаточным объемом терапии. Тактика врача при приступе БА представлена на рисунке.
Сведения об авторе:
Блохин Борис Моисеевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии, скорой медицинской помощи Педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ
Таблица 1. Классификация тяжести обострения БА (GINA 2010)
Признаки Степень тяжести
Легкая Среднетяжелая Тяжелая Угроза остановки дыхания (Status asthmaticus)
Физическая активность Сохранена Ограничена Вынужденное положение Отсутствует
Разговорная речь Сохранена Ограничена; произносят отдельные фразы Речь затруднена Отсутствует
Сфера сознания Иногда возбуждена Возбуждение Возбуждение, испуг, «дыхательная паника» Спутанность сознания, гипоксическая или гипокс-гиперкапническая кома
Частота дыхания Дыхание учащенное Выраженная экспираторная одышка Резко выраженная экспираторная одышка Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки Нерезко выражено Выражено Резко выражено Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Свистящее дыхание Отмечается обычно в конце выдоха Выражено Резко выражено «Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов
Частота пульса Увеличена Увеличена Резко увеличена Брадикардия
РЕУ1,РЕР в % от нормы или лучших значений больного > 80% 50-80% < 50% от нормы < 33% от нормы
Р02 N >60 мм рт.ст. <60 мм рт.ст. <60 мм рт.ст.
РС02 <45 мм рт.ст. <45 мм рт.ст. >45 мм рт.ст. >45 мм рт.ст.
Следование рекомендациям ступенчатого лечения обострения бронхиальной астмы как на догоспитальном этапе, так и в стационаре, позволяет значительно уменьшить частоту тяжелых обострений бронхиальной астмы, в том числе частоту астматических состояний. В настоящее время лечение детей больных БА осуществляется на основе принципов международной GINA 2010, а также разработанных в России Национальных программ по профилактике и лечению БА у детей.
Основой лечения обострения является многократное назначение быстродействующего ингаляционного р2-агониста короткого действия или ан-тихолинергического препарата, или их комбинации, раннее назначение системных ГКС и ингаляции кислорода. В ходе лечения необходимо мониторировать показатели тяжести состояния, особенно пиковую скорость выдоха (ПСВ) у больных старше 5 лет, частоту пульса, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии у детей. Объем проводимой терапии при приступе бронхиальной астмы зависит от степени тяжести обострения (табл. 2).
Таким образом, ингаляции быстродействующих бронхолитиков являются важнейшим компонентом при терапии обострений бронхиальной астмы. К бронхолитикам I линии относят быстродействующие Р2-агонисты - сальбутамол и фенотерол. В случаях резистентности к терапии I линии р2-агонистами добавляются бронхолитик II линии - М-холинолитик ипратропия бромид с фенотеролом или холиноли-тик ипратропия бромид. В табл. 3 представлены дозы наиболее часто используемых бронхолитических препаратов у детей.
Р2-Агонисты - стимуляторы адренергических рецепторов, при ингаляционном применении дают быстрый (через 3-5 мин) бронходилатирующий эффект. К сожалению, монотерапия р2-агонистами не всегда обеспечивает быстрое и эффективное купирование бронхиальной обструкции. Развитие резистентности к начальной терапии р2-агонистами отражает тяжесть обострения бронхиальной астмы и может быть связано с поздним началом лечения, вирусной инфекцией, приводящей к повреждению и десенситизации р2-адренорецепторов бронхов, с передозировкой р2-агонистов на догоспитальном этапе. В этом случае обязательно добавление к р2-аго-нистам ипратропия бромида или использование препаратов с фиксированной комбинацией феноте-рол/ипратропия бромид, которая является II линией терапии обострений.
Ипратропия бромид является блокатором М-хо-линорецепторов, ослабляет опосредуемое ацетилхо-лином влияние парасимпатической вегетативной нервной системы на внутренние органы, оказывает бронходилатирующее воздействие и уменьшает секреторную деятельность слизистых желез. Физиологической особенностью детей раннего возраста является относительно небольшое количество Р2-адре-норецепторов при высокой чувствительности М-хо-линорецепторов.
Применение комбинированного препарата Беро-дуал, в состав которого входят фенотерол и ипра-тропия бромид, является физиологически обоснованным, бронхолитический эффект достигается за счет сочетанного воздействия на различные точки приложения и патогенетические механизмы. Фено-терол обеспечивает быструю бронходилатацию пу-
Таблица 2. Алгоритм терапии обострений БА
Алгоритм терапии
Терапия легкого приступа
1. Ингаляция одного из бронхолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора:
' дозирующий аэрозоль |32-агониста
' дозирующий аэрозоль ипратропия бромида
' дозирующий аэрозоль комбинированного бронхолитика (|32-агонист + ипратропия бромид - Беродуал Н)
2. Ингаляция через небулайзер |32- агониста, ипратропия бромида или комбинированного препарата
' сальбутамол через небулайзер
' фенотерол + ипратропия бромид через небулайзер (Беродуал)
' оценить терапию через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте - повторить
Терапия среднетяжелого приступа
1. Ингаляция 1-2 доз одного из бронхолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора:
' дозирующий аэрозоль |32-агониста
' дозирующий аэрозоль комбинированного бронхолитика (|32-агонист и ипратропия бромид)
2. Ингаляция через небулайзер:
' сальбутамол
' фенотерол + ипратропия бромид (Беродуал)
'будесонид
' оценить терапию через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить
3. Преднизолон в/в 1-2 мг/кг
4. Только при отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера применяется:
' эуфиллин в/в струйно медленно в течение 10-15 мин в изотоническом растворе хлористого натрия
Терапия тяжелого приступа
Если диагностирован тяжелый приступ у ребенка:
^ госпитализация ^ оксигенотерапия
^ бронхолитики через небулайзер
^ ингаляционные ГКС
^ при отсутствии небулайзера - в/в эуфиллин
Варианты бронхолитической терапии
• Предпочтение отдается небулайзерной терапии.
Используются р2-агонисты периодически с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 ч или проводится длительная небулизация
^ сальбутамол или фенотерол + ипратропия бромид (Беродуал)
^ преднизолон в/в 60-120 мг или рег об 1-2 мг/кг
^ будесонид через небулайзер в течение 5-10 мин
• При отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки в2-агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля в2-агониста через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждый 1-4 ч
1 Если больной не может создать пик потока на выдохе - п/к адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000 (1 мг/мл). Максимальная доза 0,3 мл)
Использование системных ГКС
^ в/в, в/м вместе с бронхолитиками 2 мг/кг
^ повторно при недостаточном эффекте через 6 ч
О
Увлажненный О2
Эуфиллин в/в при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или недостаточном эффекте
Эуфиллин 2,4% вводится в/в струйно, медленно, в течение 20-30 мин, затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8 ч
I
ОО
<и
го
.а
.СР
тем стимуляции в2-адренорецепторов, расположенных преимущественно в дистальных отделах дыхательных путей. Как известно, одним из серьезных побочных эффектов р2-агонистов является тремор конечностей и тахикардия, которые чаще отмечаются у взрослых пациентов, но эти эффекты также следует учитывать при назначении терапии детям раннего возраста. Использование же комбинированных бронхолитических средств обеспечивает взаимное усиление и большую широту терапевтического эффекта, а также позволяет уменьшить дозу каждого из компонентов и снизить риск нежелательных осложнений.
При анализе работ по эффективности ипратропия бромида в сочетании с р2-агонистами при обострении астмы обращает на себя внимание факт статистически значимого улучшения легочной функции и значительного уменьшения риска госпитализации (уровень доказательности А). Комбинация препаратов обеспечивает лучший эффект, чем применение каждого препарата отдельно. Преимущества терапии комбинированными препаратами ипратропия бромида в сочетании с р2-агонистами также выявлены у больных с недостаточным ответом на монотерапию р2-агонистами. Вагус-опосредованный бронхоспазм у таких пациентов не может быть эффективно
Таблица 3. Дозы наиболее часто используемых безопасных бронхолитических препаратов
Название Группа ДАИ мкг Дозировка Раствор для ингаляций Дозировка
Сальбутамол (вентолин, Саламол) ß2-агонист 100 2 ингаляции 3-4 раза в сутки Небулы 1 мг/1 мл -2,5 мл 1-2,5 мл однократно
Фенотерол + ипратропия бромид (Беродуал) ß2-агонист + М-холинолитик 50 фенотерол + 20 ипратропия 2 ингаляции 3-4 раза в сутки 1 мл фенотерол 500 мкг + ипратропиум 250 мкг До 6 лет: до 10 капель 3 раза в день; 6-12 лет: 10-20 капель 3-4 раза
Ипратропия бромид (атровент) М-холинолитик 20 мкг 2 ингаляции 3-4 раза в сутки 1мл - 250 мкг (8-20 капель) 4 раза в сутки
купирован при монотерапии ß2-araH^TaM^ Назначение беродуала обосновано и в случаях генетически обусловленной резистентности ß2-рецепторов (генотип ß2-ABP16 Arg/Arg - замещение в 16 позиции Glu на Arg); при приступах БА, спровоцированных респираторными инфекциями (особенно РС- и аденовирусом), когда отмечается блокирующее воздействие вирусов на ß2-рецепторы, в результате чего усиливается бронхиальная обструкция.
Преимущества комбинированной терапии особенно заметны при тяжелых обострениях бронхиальной астмы. Холинолитическим эффектом ипратропия бромида объясняется также более выраженная динамика симптомов гиперкринии и дискри-нии, а также экспекторация большого количества мокроты у детей и взрослых с обострениями бронхиальной астмы. Результаты, полученные как у взрослых, так и у детей, соответствуют уровню доказательности А.
На эффективность терапии также влияют средства доставки препарата. Ингаляции ß2-агонистов, М-холинолитиков, а также их комбинации с помощью небулайзера рекомендуется применять при среднетяжелых и тяжелых обострениях БА, а также всем детям грудного возраста, что определяется необходимостью применения высоких доз препаратов при отсутствии эффективного выдоха. Небулайзер-ная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в бронхах и легких, не требует скоординированной ингаляции с актом вдоха, что имеет существенные преимущества перед ДАИ. С помощью терапии осуществляется целенаправленная доставка точной дозы препарата в бронхи ребенка за короткий период времени (5-10 мин), это особенно актуально для детей первых лет жизни.
Описанная тактика лечения обострений бронхиальной астмы фиксированной комбинацией ß^re-ниста короткого действия и ипратропия бромида входит в стандарт лечения обострения БА (GINA 2010). Таким образом, преимущества комбинированной терапии (М-холинолитик в сочетании с ß2-агони-стами) перед монотерапией ß2-агонистами очевидны при тяжелых обострениях бронхиальной астмы, а также в случае недостаточного ответа на терапию I линии. Комбинированная терапия обеспечивает быстрое купирование симптомов обострения и улучшение функциональных показателей, что подтверждено многочисленными клиническими исследованиями. Дополнительными факторами большей эффективности фиксированной комбинации у детей раннего возраста является большая бронходилатация, воздействие на экссудативный компонент, снижение риска развития побочных эффектов при применении меньших дозировок каждого из препаратов.
Рекомендуемая литература
1. Геппе Н.А., Ревякина В.А. Аллергия у детей. Основы профилактики: Пособие для врачей. М.: 2002.
2. Бронхиальная астма / Под ред. Чучалина А.Г. В 2 т. М.: 1997.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Пересмотр 2010 г
4. Балаболкин И.И., Блохин Б.М., Верткин А.Л. и др. Догоспитальная помощь больным с бронхиальной астмой. Методические рекомендации. М.: 2000.
5.Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А. Клиничсе-кая фармакология бронхиальной астмы. Атмосфера. 2002; 3:157-160.
6. Национальная программа Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. М.: 2008.
7. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей: Пособие для врачей / Н.А. Геппе Н.А., Коростовцев Д.С., Малахов А.Б., Лек-манов А.У. и др. М.: 1999.
8. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания: Справочное руководство. М: 1996.
9. Геппе Н.А., Коростовцев Д.С. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей. Пособие для врачей. М.: Медицина, 1999.
10. Аллергические болезни: диагностика и лечение: пер с англ. / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина, чл.-кор. РАМН И.С. Гущина, Э. Г Улумбекова, PC. Фассахова. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000; 768.
11. Аллергология (в 2-х томах) / Под ред. П.Б.Федосеева. СПб: Нормед-Иэдат, 2001.
12. Sears M. R., Taylor D. R. et al. Regular inhaled b-agonist treatment in bronchial asthma. Lancet. 1990; 336: 1491-1396.
13. Tattersfield A.E., Postma D.S., Barnes PJ. et al. Exacerbations of asthma: a descriptive study of 425 severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160: 594-599.
14. Partridge M.R., van der Molen T, Myrseth S-E. and Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulmonary Medicine. 2006, 6: 13.
15. Reddel H.K., Barnes D.J. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations. ERJ. 2006; 28 (1): 182-99.
16. Lipworth B. J. Lancet. 1997; 50: Suupl. 2: 18.
17. Rodrigo G.J, Rodrigo C. First-line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratropium bromide plus albuterol in emergency department. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161.
18. Nakano Y et al. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2003; 90: 3: 331.
19. Everard M.L., Bara A., Kurian M., Elliott T.M., Ducharme F. Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. ISSN 1464-780X Oxford.
20. Quereshi F., Pestian J., Davis P, Zaritsky A. Effect of nebulized ipratropium on hospitalization of children with asthma. N. Engl. J. Med. 1998; 8: 339 (15): 1030-5.
21. Weber E.J., Levitt A., Covington J.K., Gambrioli E. Effect of conti-nuosly nebulized ipratropium bromide plus albuterol in emergency department length of stay and hospital admission rates in patients with acute bronchospasm. A randomized,controlled trial. Chest.1999; 115: 937-44.
О
I
00
н
е
ц
а
ы
н
s
р
