CC BY
7
СМЭ на аутопсии. С хроническим течением (более 3-х лет) туберкулезного процесса (фиброзно-кавер-нозный, диссеминированный туберкулез) было 11 человек. Все они прибыли из мест лишения свободы, в большинстве случаев (9 пациентов) с уже установленным диагнозом ВИЧ-инфекции. Рецидив ТБ возник на фоне ВИЧ-инфекции у одного больного, излеченного от ТБ оперативным путем более 15 лет назад. Смерть наступила у 24 пациентов в стационаре Городской клинической туберкулезной больницы № 19 и у 9 — на дому от туберкулеза. Три человека умерли в других стационарах города от присоединения других оппортунистических инфекций.
Анализ историй болезни и секционного материала 24 случаев летальных исходов, наступивших в стационаре Городской клинической туберкулезной больницы № 19, показал, что срок пребывания больных в стационаре составил от нескольких часов до 5 месяцев (в среднем 41,8 койко-дней). Двое пациентов были госпитализированы дважды. Давность ВИЧ-инфицирования была различной. Впервые ВИЧ-инфекция диагностирована в стационаре у 14 больных, у остальных 10-ти срок от момента установления диагноза ВИЧ-инфицирования до смертельного исхода составил от 6 месяцев до 3 лет (в среднем, 1,52 года). Девять пациентов на момент летального исхода находились в стадии СПИДа. Давность заболевания туберкулезом также была различной, от нескольких недель до 7 лет. Причиной смерти в 11 случаях явился генерализованный туберкулез с множественным поражением внутренних органов: легких (9 пациентов), мозговых оболочек (7), вещества мозга (4), лимфатических узлов (10), печени (9), селезенки (9), брюшины и кишечника (6). У пяти пациентов причиной смерти послужила казеозная пневмония, у восьми — фиброзно-кавернозный туберкулез легких. У восьми умерших имело место сочетание туберкулеза с другими оппортунистическими инфекциями: криптококкоз (5), грибковое поражение (2), пневмоцистная пневмония (1).
При патоморфологическом исследовании секционного материала обнаружены как деструктивные
изменения в лимфатических узлах (14) так и гипоплазия лимфоидной ткани, вплоть до полного клеточного опустошения (5). Тканевые реакции чаще характеризовались резким снижением экссудативно-пролиферативных процессов, чем обусловлено практически полное отсутствие эпителиоидно-клеточных гранулем и лимфоцитарного вала вокруг очагов ка-зеозного некроза, что значительно затрудняло морфологическую диагностику. При резко выраженном иммунодефиците в 8 случаях имело место преобладание гнойно-некротических процессов, что также вызывало диагностические трудности, особенно при поражении мозговых оболочек.
Таким образом, ВИЧ-инфицирование следует расценивать как фактор высочайшего риска заболеваемости и смертности от туберкулеза. Трудности привлечения больных на обследование, атипичная клиническая картина на фоне измененного иммунного статуса, большое разнообразие морфологических характеристик, низкая эффективность лечения и высокая летальность позволяют говорить о значительных сложностях диагностики туберкулеза у больных на фоне ВИЧ/СПИДа, и делать выводы о неутешительном прогнозе в плане дальнейшего распространения и сочетания двух этих грозных инфекций.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Рекомендации Группы Высокого Уровня по снижению заболеваемости туберкулезом среди населения с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. - М., 2004.
2. О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации: Приказ МЗ и МП РФ № 170 от 16 августа 1994 г.
3. Постановление Правительства РФ № 790 от 13.11.2001 «О Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)».
4. Шатобалов, В.К. ВИЧ-инфекция: современные подходы к терапии: Метод. пос. /Шатобалов В.К. - Новокузнецк, 2002.
5. Летальные исходы у больных с сочетанной патологией ВИЧ-инфекции и туберкулеза в крупном промышленном регионе /Ве-ревщиков В.К., Власова Э.В., Борзунов В.М. и др. //Матер. VI Рос. съезда врачей-инф. - 2003. - С. 66.
Огарков М.Ю., Барбараш О.Л., Поликутина О.М., Казачек Я.В., Барбараш Л.С.
ГУ НППЛ реконструктивной хирургии сердца и сосудов СО РАМН, Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У КОРЕННОГО И НЕКОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ ГОРНОЙ ШОРИИ
На протяжении последних десятилетий заболевания сердечно-сосудистой системы устойчиво занимают первое место среди причин инвалидизации и смертности взрослого населения, и являются одной из причин снижения качества жиз-
ни (Оганов Р.Г., 2003; МоБка^а1, 1997). Это связано с высокой распространенностью и отсутствием адекватной коррекции в популяции факторов риска (ФР) болезней органов кровообращения (БОК), повышенного артериального давления (АГ) и атерос-
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
клероза (Константинов В.А. с соавт.. 1994; Шаль-нова С.А. с соавт., 2002; Palaniappan L. et al., 2002). По данным академика Е.И. Чазова, из 2,2 миллионов человек, умерших в России в 2000 году, 1,2 миллиона умерли в связи с БОК.
Поэтому является очевидным, что проведение исследований, посвященных распространенности, естественному течению, диагностике, лечению и профилактике болезней системы кровообращения, основанных на эпидемиологических методах, дает ценную научную информацию. А исследования популяций, отличающихся друг от друга по этническому происхождению, условиям проживания, проживающих в состоянии длительной изоляции от, так называемых, «благ» современной цивилизации, в состоянии внести существенный вклад в объяснение этиологии болезней.
В течение 1999-2002 гг. силами бригады врачей ККД и КГМА проведено одномоментное обследование населения труднодоступных регионов Горной Шории (ГШ) — мест компактного проживания шорцев и представителей других этнических групп (97 % русские). Всего обследовано 1215 человек в возрасте от 18 лет и старше: 550 шорцев и 665 не шорцев, что составило 87 % от проживающих на данных территориях.
Цель исследования — изучение распространенности артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и их основных ФР (курение, употребление алкоголя, избыточная масса тела — ИМТ, дислипопротеидемии — ДЛП, компоненты метаболического синдрома — МС) у коренного и некоренного населения ГШ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Использовали клинический метод, заключавшийся в опросе и осмотре пациентов, измерении АД (согласно рекомендациям ВОЗ/МОГ 1999 года). Диагноз АГ устанавливали согласно выше поименованным рекомендациям. Для выявления ИБС заполняли анкету Роуза, регистрировали ЭКГ покоя с последующей оценкой по стандартным критериям и на основании Миннесотского кода.
Проводили измерение массы и длины тела, рассчитывали индекс Кетле. Определяли окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ) с последующим расчетом индекса ОТ/ОБ.
Из показателей липидного обмена определяли содержание общего холестерина крови (ОХС), триг-лицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), рассчитывали содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и уровень индекса атерогенности (ИА).
Генотипирование по полиморфизму гена аполи-попротеина Е (АпоЕ) проводили по оригинальной методике, основанной на подходе, предложенном Hi-xon J.E. и Vernier (1990).
Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) и концентрацию С-пептида определяли радиоиммунологическим методом. Уровень глюкозы капиллярной крови определяли методом экспресс-диагностики (на-
тощак и через 120 минут после приема 75 г глюкозы). Рассчитывали индекс Каро (глюкоза (мг/дл)/ инсулин (мкЕд/мл) натощак).
Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ «^тдтетгсл 5.5».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Зарегистрирована высокая распространенность курения в популяциях, населяющих ГШ. У мужчин процент курящих был близким к среднероссийскому, и составлял 69,8 % среди шорцев и 67,8 % среди не шорцев (Р > 0,05). Среди женщин коренной национальности эта вредная привычка была распространена в 1,7 раза чаще, чем в среднем по России (16,7 %), среди женщин некоренной национальности - в 1,4 раза чаще (13,4 %, Р > 0,05).
По частоте употребления алкоголя основное число обследованных были отнесены к «умеренно пьющим»: 70,1 % шорцев и 75,2 % не шорцев. Часто употребляли алкоголь 7,2 % шорок и 6,2 % не шорок. Среди мужчин частое употребление алкоголя имело место у 14,5 % шорцев и 11,3 % не шорцев. Статистически значимых различий между этническими группами в частоте употребления алкоголя не выявлено.
У женщин коренной национальности нормальная масса тела встречалась у 70,2 %, ИМТ — у 25,9 %, а ожирение - лишь у 3,9 % от всех обследованных, а у представительниц пришлого населения — у 39,2 % (Р < 0,05), 29,5 % (Р > 0,05), 31,3 % (Р < 0,05), соответственно. У мужчин коренной национальности нормальная масса тела встречалась у 89,5 %, ИМТ — у 9,7 %, ожирение — у 0,8 % от всех обследованных, а у представителей пришлого населения — у 81,3 %, 16,3 % и 2,4 % (Р > 0,05 во всех случаях), соответственно.
Уровень ОХС в обеих национальных группах увеличивается с возрастом. Гиперхолестеринемия (ГХС) обнаружена у 39,1 % шорок и 51,5 % не шорок (Р > 0,05). ГХС выявлена у 19,7 % мужчин коренной национальности и 17,9 % представителей пришлого населения (Р > 0,05). Гипертриглицеридемия обнаружена у 18,8 %, 23,7 %, 13,8 % и 14,8 %, соответственно. Различия между этническими группами не были статистически значимыми.
Уровень концентрации ХС-ЛПВП убывал с течением возраста у представителей обеих национальностей. Ниже нормы уровень ХС-ЛПВП оказался у 2,9 % женщин-шорок и 11 % не шорок (Р < 0,05). Снижение концентрации ХС-ЛПВП ниже допустимого уровня отмечен у 7,3 % шорцев и 11,1 % не шорцев (Р > 0,05).
Концентрация ХС-ЛПНП неуклонно увеличивалась с возрастом. Выше нормы уровень ХС-ЛПНП был у 29 % шорок и у 43,1 % не шорок. У мужчин этот показатель составил 13,8 % и 15,2 %, соответственно. Аналогичные закономерности демонстрировал ИА.
Анализ распространенности в ГШ различных типов ДЛП показал, что полностью отсутствовали приз-
ОЛ^ищт
. и № 4 2005 141
в Кузбассе 1 ^ 1
наки ДЛП у 69,2 % шорцев и 57,1 % не шорцев (Р < 0,001). Самым распространенным типом ДЛП (согласно классификации Фрурикксена) оказался 11а тип. Однако, среди некоренных жителей ДЛП данного типа встречалась в 1,4 раза чаще — 40,5 % против 28,7 % у шорцев (Р < 0,001).
Наиболее распространенным генотипом по анализируемому полиморфизму гена АпоЕ среди шорцев явился генотип АпоЕ3/Е3, который составил 51,5 %. Аллель АпоЕ2 в составе различных генотипов (АпоЕ2/Е4, Е3/Е2) обнаружен у 14,6 %, аллель АпоЕ4 в составе генотипов АпоЕ2/Е4, Е3/Е4 и Е4/Е4 зарегистрирован у 34,6 % представителей коренного населения. При гомозиготном варианте АпоЕ3/Е3 зарегистрированы минимальные уровни ОХС, ХС-ЛПНП и ИА. Максимальные значения этих показателей зарегистрированы при гомозиготном варианте АпоЕ4/Е4. На уровни ХС-ЛПВП и ТГ характер генотипа существенного влияния не оказывал.
Рост уровней систолического и диастолического АД в обеих популяциях в ГШ с возрастом обусловливает высокую распространенность АГ в данном регионе. Общая распространенность АГ составила 46,6 %, что превышает среднероссийские показатели. У женщин-шорок удалось выявить АГ у 53,6 %, у женщин-не шорок — у 51,9 %. У мужчин коренной национальности АГ зарегистрирована в 40,6 % случаев, у представителей пришлого населения — в 38,3 %.
Проведенный многомерный дискриминантный анализ показал, что для шорцев значимое воздействие на наличие АГ среди всех анализировавшихся факторов оказывал лишь возраст ^ = 5,0, Р = 0,026). Среди некоренных жителей ГШ к факторам, потенцирующим развитие АГ, относились уровень С-пеп-тида ^ = 17,0, Р < 0,001), значения индекса Кетле ^ = 16.9, Р < 0,001), уровень ИРИ ^ = 14,4, Р < 0,001), значения индекса ОТ/ОБ ^ = 12,8, Р < 0,001), а также возраст ^ = 7,4, Р < 0,015) и уровень глюкозы натощак ^ = 5,1, Р = 0,024).
Таким образом, результаты дискриминантного анализа позволяют констатировать, что высокая распространенность АГ среди некоренного населения ГШ в значительной степени обусловлена общими нарушениями метаболического статуса для коренных жителей, населяющих данный регион, для определения факторов, потенцирующих развитие АГ, необходимо проведение дополнительных исследований (характер генотипа, ренопаренхиматозная патология, дисбаланс биометаллов — дефицит меди, селена, марганца, магния).
При высокой распространенности АГ в ГШ, осведомленными о наличии заболевания были лишь 30,9 %. Какое-либо лечение, направленное на снижение уровня АД, получали 34,3 % от общего числа осведомленных. Целевые уровни АД на фоне лечения были достигнуты лишь у 1,6 % гипертоников.
Проспективное исследование эффективности лечения АГ проведено у 230 больных. Через 2 года от начала терапии назначенное лечение продолжали принимать 48,6 %, целевой уровень АД в этой группе был достигнут у 66,7 %.
Компоненты МС выявлены у 54,9 % женщин-шорок и 60,8 % женщин-не шорок. У мужчин эти цифры составили 43,5 % и 42,5 %, соответственно (Р > 0,05 в обоих случаях).Повышенные показатели ИРИ зарегистрированы у 2 % шорцев и 11,3 % не шорцев (Р < 0,05), а повышенное содержание С-пептида было отмечено лишь среди представителей некоренной национальности в 10,2 %. ИМТ выявлена у 2,2 % коренного и 17,9 % некоренного населения ГШ, Р < 0,05. У представителей некоренного населения со степенью статистической значимости чаще было зарегистрировано распределение жира по абдоминальному типу, проявляющееся повышенными показателями индекса ОТ/ОБ: 27,7 % против 12 % среди шорцев (Р < 0,01).
Общая частота гипоальфахолестеринемии у шорцев составила 5,6 %, у не шорцев — 10,6 % (Р < 0,05). Распространенность ГТГ среди шорцев составила 5,6 %, среди не шорцев — 6,5 % (Р > 0,05). Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) зарегистрировано у шорцев в 2,4 раза реже, чем у не шорцев: 5,5 % и 13,3 %, соответственно. Существенных различий в распространенности АГ, как это было показано выше, между двумя этническими группами не обнаружено.
Таким образом, можно констатировать, что с более выраженной частотой в ГШ распространены компоненты МС среди представителей пришлого населения. Среди возможных причин такого различия наиболее вероятной представляется складывавшееся на протяжении столетий приспособление обменных процессов у шорцев к условиям специфического (несбалансированного, с точки зрения европейских пищевых традиций) питания при высоком уровне физической активности.
Общая распространенность ИБС во всей обследованной популяции составила 8,4 %, в том числе у шорцев - 6,2 %, у не шорцев - 10,4 % (Р > 0,05). Отмечено очевидное увеличение ИБС в обеих национальных группах с возрастом. С наибольшей частотой у представительниц коренной национальности была выявлена безболевая форма ИБС (БФ) -2,8 %. Стенокардия напряжения (СтН) — у 2,4 %. Общая распространенность ИБС среди шорок составила 5,2 %. БФ оказалась наиболее распространенной и у женщин-не шорок, и составила 5,6 %, СтН выявлена у 3,6 %. У одной женщины был зарегистрирован инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе. Общая распространенность ИБС среди не шорок составила 9,2 % и была в 1,8 раза выше, чем у представительниц коренной национальности (Р < 0,05).
Статистически значимых различий распространенности ИБС между мужчинами двух этнических групп не обнаружено. Наиболее часто у представителей коренной национальности была выявлена БФ ИБС - 4,6 %, СтН обнаружена у 2,7 %. Общая распространенность ИБС у мужчин-шорцев составила 7,3 %, у мужчин-не шорцев БФ была выявлена у 5,6 %, СтН - у 8,2 %, у двух мужчин был зарегистрирован ИМ. Общая распространенность ИБС в этой группе составила 11,9 %.
142 № 4 2005 ^УПвощина
в Кузбассе
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
На распространенность ИБС значимое влияние оказывали наличие АГ и курения. Частота выявления ИБС увеличивалась по мере роста уровней ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП и ИА, и снижение уровня ХС-ЛПВП.
Результаты многомерного дискриминантного анализа показали, что для шорцев значимое влияние на возникновение ИБС оказывали уровни систолического АД (САД) ^ = 19,52, Р < 0,001), возраст ^ = 11,72, Р = 0,002), а также значение ТГ ^ = 3,75, Р = 0,043). Для некоренных жителей ГШ к таким факторам относились уровни САД ^ = 54,1, Р < 0,001), ИА ^ = 16,08, Р < 0,001), ХС-ЛПВП ^ = 14,0, Р < 0,001) и возраст ^ = 7,22, Р = 0,007).
ВЫВОДЫ:
1. Проведенное обследование коренного и некоренного населения ГШ позволило установить высокую распространенность АГ и ИБС, а также эт-
ническую гетерогенность изученных ФР, ассоциированных с обоими заболеваниями в двух популяциях.
2. Зарегистрирована высокая распространенность курения в ГШ: 69,8 % среди мужчин-шорцев и 67,8 % среди мужчин-не шорцев, 16,7 % среди женщин-шорок и 13,4 % среди женщин-не шорок.
3. Распространенность ИМТ и ожирения в популяции шорцев ниже по сравнению с представителями некоренного населения.
4. Характер генотипа АпоЕ у коренного населения оказывает влияние на показатели липидного спектра (ОХС, ХС-ЛПНП, ИА).
5. Общая распространенность ДЛП среди пришлого населения оказалась в 1,4 раза выше, чем среди шорцев.
6. Основные составляющие МС чаще зарегистрированы у некоренных жителей ГШ.
Осипов А.Г., Вострикова Е.А., Ликстанов М.И., Курбатова Д.В., Малиновский С.В.
МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, МУЗ Городская клиническая станция скорой медицинской помощи,
г. Кемерово
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НЕБУЛАЙЗЕРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ РАБОТЫ ССМП
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека (5-8 % в общей популяции). Во многих странах мира, включая Россию, статистика свидетельствует о сохраняющейся тенденции роста заболеваемости, инвалидности и смертности, обусловленных БА [1]. Так, в Великобритании смертность от БА за последние 20 лет увеличилась в 7 раз, в Европе, Северной Америке — в 2-3 раза, в России (Санкт-Петербург) в 80-90 годы — в 2 раза [2].
Многочисленные исследования, посвященные анализу летальных исходов при БА, свидетельствуют о том, что около 80 % всех смертей при БА связаны с факторами, которые можно было предотвратить. Это, в первую очередь, неспособность врача правильно оценить состояние пациента и, как следствие, назначение неадекватного лечения; неадекватное обучение пациента; неправильная оценка пациентом своего состояния и невыполнение лечебных рекомендаций [3].
Традиционно при лечении обострений БА на вызове бригадами станций скорой медицинской помощи (ССМП) применяются внутривенные инъекции эуфил-лина и глюкокортикостероидов, несмотря на существование более современных и эффективных методов лечения приступов бронхиальной астмы [1, 3]. Одним из наиболее перспективных направлений, открывающим новые возможности в лечении тяжелого обострения БА, является ингаляционная терапия с применением новых типов небулайзеров и применение специальных растворов бронхолитиков и базисных ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) для этих ингаляторов [1].
При заболеваниях легких ингаляционная терапия является наиболее логичной. При этом способе введения лекарственных веществ исключается трав-матизация кожных покровов, раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ и, вместе с тем, осуществляется естественное поступление лекарственного вещества в организм с активным местным и ре-зорбтивным действием на патологический процесс [4]. Скорость всасывания лекарственных веществ со слизистой бронха сравнима со скоростью начала действия препаратов при внутривенном введении [5]. Кроме того, максимального ответа при тяжелой бронхиальной обструкции можно добиться только при использовании высоких доз, причиной чего могут быть анатомические препятствия (слизь, спазм, отек слизистой) для доступа препарата к рецепторам и необходимость большей пропорции доступных рецепторов для достижения максимального ответа [1, 3, 5]. В данной ситуации использование небулайзе-ра является более практичным решением, по сравнению с другими средствами доставки, когда требуются большие дозы препарата. Применяя небулай-зер, можно быть уверенным, что больной получает нужную дозу лекарственного препарата [5].
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении БА, на сегодняшний день остается актуальной разработка эффективного режима и тактики назначения препаратов для купирования обострения БА с оценкой их эффективности и безопасности.
Цель исследования — изучение эффективности и безопасности ингаляционной бронхолитической терапии и суспензии пульмикорта при назначении че-
. И № 4 2005 143
в Кузбассе
