CC BY
398
УДК 615.835.5-053.2
МАКСИМОВА С.М, САМОЙЛЕНКО И.Г., БУХТИЯРОВ Э.В., МАКСИМОВА Н.В. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ДЕТСКОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Резюме. В статье описаны преимущества небулайзерной терапии, показаны схемы применения противовирусных препаратов, бронхолитических средств и ингаляционных кортикостероидов при лечении детей с острой и хронической патологией дыхательной системы. Обосновано, что внедрение небулайзерной терапии в комплекс лечения детей с наиболее часто встречающейся патологией дыхательной системы поможет практическим врачам оказать квалифицированную и эффективную помощь этой категории больных и уменьшить риск развития серьезных осложнений. Ключевые слова: дети, пульмонология, небулайзерная терапия.
Высокая распространенность заболеваний органов дыхания в детском возрасте диктует необходимость совершенствования подходов к их лечению. Особенно это касается таких заболеваний, как бронхиальная астма (БА), обструктивный бронхит, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) [1].
Обструкция дыхательных путей является наиболее частой драматической ситуацией в детском возрасте, иногда с быстро нарастающей гипоксией, требующей неотложной помощи. При этом эффективность терапии во многом зависит от адекватности выбора лекарственного препарата и способа доставки его в дыхательные пути. Именно оптимальный выбор способа доставки в зависимости от клинического состояния и возраста больного влияет на эффективность лечения этой категории пациентов.
Еще десять лет назад традиционными в лечении тяжелой бронхиальной обструкции были системное назначение глюкокортикостероидов (ГКС) в больших дозах, инъекции эуфиллина в сочетании с внутривенными инфузиями. В то же время бесконтрольное использование теофиллина изредка вызывает нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, аритмии.
Ингаляции холинолитиков и Ь2-агонистов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора нередко не обеспечивают оптимальную доставку лекарственного средства пациенту с тяжелой обструкцией из-за сложности в координации дыхания, возникающей у детей раннего и дошкольного возраста. Даже использование дозированных ингаляторов со спейсером не всегда приводит к желаемому результату [2].
В ряде случаев эта комплексная терапия оказывается неэффективной, что требует перевода пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с последующим проведением бронхоскопии.
Ситуация существенно изменилась, когда возникла возможность нового способа доставки лекарственных препаратов с помощью небулайзера. Термин «не-булайзер» происходит от латинского слова «небула» (туман, облачко). Первое упоминание о небулайзерах относится к 1874 году, когда так назвали устройство, превращающее жидкое лекарство в аэрозоль. Небу-лайзер представляет собой ингаляционное устройство для распыления лекарственных препаратов, позволяющее получить мелкодисперсный аэрозоль с оптимальным размером частиц от 1 до 5 мкм, которые свободно проникают в мелкие бронхи, а также в бронхиолы и альвеолы [2].
Современные небулайзеры также превращают жидкое лекарство в аэрозоль под воздействием сжатого воздуха (струйный, или компрессорный, небулай-зер) или ультразвуковых волн (ультразвуковой) [2].
Ультразвуковые небулайзеры используют в основном для лечения заболеваний верхних дыхательных путей. Для терапии же бронхиальной астмы они не используются, так как вязкие жидкости практически не превращаются в аэрозоль, а также потому, что под действием ультразвука могут разрушаться многие лекарственные препараты, в том числе суспензия кор-тикостероида [1].
В терапии больных БА используются струйные небулайзеры, состоящие из компрессора и небулай-зерной камеры — устройства для преобразования жидкого лекарства в мелкодисперсные аэрозоли под воздействием сжатого атмосферного воздуха, нагнетаемого компрессором. Суть работы струйных небу-лайзеров состоит в том, что через сопло доставляется сжатый воздух (или, при необходимости, кислород) в резервуар (контейнер), куда заливают раствор лекарственного средства, а на выходе образуется аэро-
На допомогу nediampy
5(26) • 2010
золь, ингалируемый больным через маску или мундштук [2].
Цель небулайзерной терапии (НТ) состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме за короткий промежуток времени к месту патологического процесса. В некоторых случаях полностью восстановить проходимость бронхов не удается, но НТ позволяет быстрее добиться лучшего результата без побочных эффектов, присущих традиционной терапии [3].
К преимуществам НТ относятся:
— легкость выполнения;
— удобство применения;
— нет необходимости координировать дыхание и поступление лекарства, что облегчает использование метода у очень маленьких детей (с первых месяцев жизни), а также у ослабленных пациентов, которые не в состоянии пользоваться другими ингаляторами (пожилых и тяжелобольных);
— высокая эффективность вследствие создания высокой концентрации лекарственного вещества в дыхательных путях;
— быстрая доставка препарата в виде аэрозоля с оптимальным размером частиц в необходимую для его действия зону дыхательных путей, причем даже через суженные бронхи;
— лекарство подается непрерывно;
— аэрозоль не содержит фреона и других пропел-лентов (растворителей или несущих газов), раздражающих слизистую дыхательных путей;
— возможность восстановить проходимость бронхов без парентеральных манипуляций;
— возможность включения в контур подачи кислорода и в контур ИВЛ;
— более щадящая неинвазивная методика способствует достижению взаимопонимания с пациентом и его родными [3].
К недостаткам НТ можно отнести относительно высокую стоимость (в основном за счет компрессора) и некоторое ограничение лекарств, подходящих к применению в небулайзерах.
К недостаткам ультразвукового небулайзера относятся неэффективность образования аэрозоля из суспензий и возможность разрушения структуры лекарственного препарата. Поэтому компрессорные, или струйные, небулайзеры, получили более широкое распространение [3].
Если больной в состоянии дышать через мундштук, то лучше пользоваться именно им, так как применение маски уменьшает эффективность лечения: часть препарата осаждается на лице (примерно половина). Кроме того, есть риск попадания препарата в глаза.
Эффективность струйного небулайзера зависит от размера частиц аэрозоля. Частицы размером 5— 10 мкм осаждаются в ротоглотке, гортани и трахее, 2— 5 мкм — в нижних дыхательных путях (средних и мелких бронхах), 0,5—2 мкм — в альвеолах, меньше 0,5 мкм — не осаждаются в легких. У струйных небулайзеров на размер частиц влияет скорость потока рабочего газа.
Процент частиц менее 5 мкм и средний размер частиц указываются в паспорте небулайзера [4].
Со временем возможно изнашивание небулайзера, из-за чего скорость струи снижается и размер частиц растет.
Выделяют класс прочных небулайзеров, которые могут служить длительно даже при регулярном использовании (Omron, Pari, Ventstream). Чем больше гарантийный срок эксплуатации компрессора, тем дольше прослужит небулайзер.
Струйные небулайзеры делятся на 3 основных типа по принципу устройства небулайзерной камеры:
— конвекционные (простые) небулайзеры производят аэрозоль с постоянной скоростью и имеют Т-образную трубку, из-за чего во время выдоха происходит потеря значительной части аэрозоля в окружающую среду;
— небулайзеры, постоянно производящие аэрозоль, с клавишей вдоха, управляемой вручную (для детей, пожилых и тяжелых больных не применяются);
— небулайзеры, активируемые дыханием (эффект Вентури) тоже непрерывно продуцируют аэрозоль, но во время вдоха происходит поступление дополнительного потока воздуха через специальный клапан, из-за чего выход аэрозоля резко увеличивается во время вдоха и значительно сокращаются потери аэрозоля во время выдоха. Дозиметрические небулайзеры производят аэрозоль только во время вдоха. В нашей стране широкого распространения они не получили [4].
Показания для применения небулайзерной терапии:
— бронхиальная астма;
— хроническое обструктивное заболевание легких;
— муковисцидоз;
— заболевания верхних дыхательных путей: ОРВИ, риниты, фарингиты, тонзиллиты, трахеиты, ларингиты;
— анестезия при бронхоскопии;
— заболевания нижних дыхательных путей: острый и хронический бронхит, обструктивный бронхит, пневмоцистная и микотическая пневмония;
— вирусный бронхиолит у детей;
— респираторный дистресс-синдром у взрослых и детей;
— нагноительные заболевания легких у детей;
— бронхоэктатическая болезнь [4].
Правила пользования небулайзером:
— ингаляция проводится в положении сидя, рекомендуется держать небулайзер прямо перед собой и не разговаривать во время процедуры;
— используются только те медикаменты, которые назначил врач;
— перед ингаляцией необходимо проверить срок годности препарата;
— в качестве растворителя следует использовать стерильный физиологический раствор (дистиллированная или кипяченая вода не подходит);
— при заправке ингаляционного раствора используются стерильные иглы и шприцы; заправка небу-лайзера производится непосредственно перед ингаляцией;
90
^¿Г/ребёнка
— рекомендуется наполнять чашечку небулайзера до объема 2—5 мл;
— рекомендуется использовать поток рабочего газа 6—10 литров в минуту, при использовании компрессора оптимальный параметр уже задан, при большей скорости потока меньше размер частиц и время ингаляции;
— во время ингаляции пациенту необходимо стараться дышать глубоко, медленно, через рот. Это особенно важно при использовании маски, маска должна плотно прилегать к лицу: увеличение расстояния значительно снижает эффективность ингаляции;
— пациенту рекомендуется (если это возможно) задерживать дыхание на 1—2 секунды перед каждым выдохом. Если эта рекомендация неосуществима (например, у тяжелых больных), то нужно просто спокойно дышать;
— после ингаляции кортикостероидных препаратов и антибиотиков надо тщательно прополоскать рот (при использовании маски — умыться, не затрагивая зону глаз);
— после ингаляции надо промыть небулайзер чистой водой, высушить (частое промывание небу-лайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения устройства). Если одним небулайзером пользуются несколько человек, после каждого использования нужно проводить рекомендованную в инструкции очистку и дезинфекцию небулайзера с максимальной тщательностью;
— всегда необходимо соблюдать правила гигиены при работе с небулайзером, обращать внимание на указанные в инструкции правила очистки и хранения;
— следует вовремя заменять воздушный фильтр. Сроки службы небулайзерных камер различны (от 3 месяцев до 3 лет). Для различных деталей различны способы обработки (например, в небулайзерах Pari нельзя мыть, кипятить или автоклавировать соединительную трубку). Как правило, рекомендуется хранение небулайзера в разобранном виде для большей сохранности узлов соединения. Абсолютно во всех моделях нельзя допускать попадания жидкости в компрессор и накрывать компрессор во время работы
[4].
Какие препараты могут быть назначены через небу-лайзер?
Только специально предназначенные для небу-лайзеров:
— бронхолитики для небулайзеров (вентолин в не-булах, саламол, сальгим, беротек, беродуал и атровент в растворе для небулайзеров);
— ингаляционные кортикостероиды для небулайзеров (пульмикорт, фликсотид для небулайзеров);
— кромоны для небулайзеров (кромогексал);
— муколитики для небулайзеров (лазолван для небулайзеров или амбробене, амброгексал, флуимуцил в ампулах для ингаляций);
— комбинированный препарат флуимуцил антибиотик ИТ; антибиотики и антисептики (диоксидин);
— физиологический раствор;
— гипертонический раствор хлорида натрия (только для получения индуцированной мокроты) [4].
Что нельзя ингалировать через небулайзер:
— масляные растворы категорически запрещены. Для ингаляции таких растворов следует использовать паровые ингаляторы, не предназначенные для доставки лекарств в бронхи;
— системные гормональные препараты (дексазон, гидрокортизон, преднизолон) — ингаляция технически возможна, но действие не станет местным и останется системным (как при введении в вену);
— взвеси (к ним относятся отвары трав) — частички взвеси крупнее, чем частички аэрозоля в небулай-зере [2].
Мы располагаем пятилетним опытом небулайзер-ной терапии в детском пульмонологическом отделении городской клинической больницы № 3 г. Донецка. Поэтому считаем возможным поделиться этим опытом.
При НТ острых респираторных вирусных инфекций
рекомендуется использовать:
1. Лаферон (порошок в ампулах по 100 000; 1 000 000; 3 000 000 МЕ) из расчета 25-30 тыс. МЕ/кг в сутки в 3 приема (растворить в 3 мл физиологического раствора).
2. Лаферобион (порошок в ампулах по 100 000 МЕ) — 25-30 тыс. МЕ/кг в сутки на 3 приема [5].
Стенозирующий ларинготрахеобронхит:
1. Лаферон или лаферобион (дозы — см. ОРВИ).
2. Вентолин, сальбутамол, ипратропия бромид в возрастных дозах.
3. При недостаточной эффективности — ингаляционные глюкокортикостероиды — фликсотид, пульмикорт, флутиказон, будесонид. Дозу начинают с учетом тяжести течения заболевания индивидуально.
4. Минеральные щелочные воды («Лужанская», «Поляна квасова», «Боржоми») — 3-5 мл 4-5 раз в день [5].
Бронхообструктивный синдром, обструктивный бронхит, бронхиолит:
1. Лаферон, лаферобион (см. ОРВИ).
2. Вентолин (сальбутамол) из расчета 0,1 мг/кг массы тела (в небуле 2,5 мг в 2,5 мл) каждые 20 мин в течение часа (3 раза), затем 3 раза в день.
3. Фликсотид (см. стенозирующий ларинготрахео-бронхит).
4. Флуимуцил (в ампулах 300 мг ацетилцистеина в 3 мл, 10% р-р, по 1/2 — 1 ампуле 1-2 раза в день).
5. Амбробене (р-р для ингаляций 7,5 мг в 1 мл):
— до 2 лет — 7,5 (1 мл) 2 р/д;
— 2-5 лет — 1 мл 3 р/д;
— 5-12 лет — по 2 мл 2-3 р/д [5].
При бронхообструктивном синдроме используют также:
— атровент (ипратропия бромид) во флаконах: до 1 года — 5-10 капель на ингаляцию 3 р/д, детям старшего возраста — 10-20 капель на ингаляцию
3 р/д;
На допомогу пед!атру
5(26) • 2010
— беротек (фенотерол) в растворе (в 1 мл — 1 мг фенотерола гидробромида): до 6 лет — до 5 капель 3 р/д; 6—12 лет — 0,25—0,5 мл (5—10 капель раствора) — 3 р/д; старше 12 лет — по 0,5 мл беротека 3 р/д;
— беродуал (фенотерола гидробромид + ипратро-пия бромид) в растворе: до 6 лет — 10 капель на ингаляцию 3 р/д, старше 6 лет — 10—20 капель на ингаляцию до 3—4 р/сут. Рекомендованная доза разводится в камере небулайзера физиологическим раствором до 2-3 мл [5].
Алгоритм терапии приступа БА
Независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов:
1) при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлоуметрия;
2) уточняется ранее проводимое лечение:
а) количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения;
б) время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика;
в) применялись ли кортикостероиды и в каких дозах;
3) оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа;
4) обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором [6].
Алгоритм терапии легкого приступа БА
Используется один из вариантов терапии — ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов:
— Ь2-агонист (сальбутамол, беротек);
— ипратропия бромид (атровент);
— комбинированный препарат (Ь2-агонист и ипратропия бромид) — беродуал (особенно предпочтителен у детей раннего возраста) [6].
Ребенок вдыхает 1-2 дозы препарата через небу-лайзер или используют спейсер, аэрочамбер. При отсутствии небулайзера применяют дозирующий аэрозоль.
Эффект терапии оценивается через 20 минут. При изучении клинической эффективности небулайзер-ной терапии, по нашим данным, даже однократная ингаляция беротека или беродуала в течение 7-10 минут приводит к исчезновению явлений бронхооб-струкции и прекращению приступов затрудненного дыхания примерно у 50-60 % больных.
При недостаточном эффекте в течение первых 20 минут после ингаляции бронхоспазмолитика через не-булайзер или дозирующего ингалятора процедура повторяется каждые 20 минут в течение часа (3 раза) [7].
По нашим данным, у 70-80 % пациентов данная методика способствовала улучшению состояния. В последующие сутки продолжается бронхоспазмоли-тическая терапия Ь2-агонистами каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов.
После ликвидации легкого острого приступа, если ребенок получает базисную терапию (недокромил
натрия, кромогликат натрия, ингаляционные корти-костероиды), следует продолжать прием препаратов. Затем решается вопрос о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.
При неудовлетворительном результате необходимо пересмотреть степень тяжести в пользу среднетя-желого состояния.
Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА
1. Ингаляция 1-2 доз одного из бронхоспазмоли-тических препаратов:
— Ь2-агонист (сальбутамол, вентолин, беротек);
— комбинированный бронхоспазмолитик (Ь2-агонист + ипратропия бромид) — беродуал.
2. Ингаляция через небулайзер Ь2-агониста, с добавлением ипратропия бромида, или комбинированного препарата (беродуала). Оценить эффект через 20 минут [7].
При нестабильном состоянии повторять ингаляцию бронхоспазмолитика через небулайзер каждые 20 минут в течение часа.
Если симптомы сохраняются в прежней степени или нарастают, добавляют глюкокортикостероиды (фликсотид, пульмикорт) через небулайзер каждые 20 минут в течение часа параллельно с ингаляцией брон-хоспазмолитических препаратов [8].
При удовлетворительном эффекте после ликвидации острого среднетяжелого приступа — продолжать бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа:
1. Ь2-агонисты короткого действия 1-2 дня через небулайзер.
2. Перевод на пролонгированные бронхолитики (Ь2-агонисты — сальмотерол, формотерол, метил-ксантины) до нормализации клинических и функциональных данных.
При неудовлетворительном результате (симптомы в прежней степени или нарастают) дозу ингаляционного кортикостероида увеличивают в 1,5-2 раза.
При неэффективности — системные глюкокорти-костероиды в дозе, эквивалентной дозе преднизолона 1-2 мг/кг. Пересмотреть тяжесть и терапию в пользу тяжелого приступа [9].
Алгоритм терапии тяжелого приступа
В стационаре начинают с оксигенотерапии, брон-хоспазмолитиков через небулайзер, а также глюко-кортикостероидов в адекватных дозах.
Предпочтение отдается небулайзерной терапии. Используются Ь2-агонисты (вентолин — небулы/саль-бутамол) с интервалом 20 минут в течение часа, а затем каждые 1-4 часа. Для усиления бронхоспазмолитиче-ского эффекта можно добавить ипратропия бромид или использовать комбинированный препарат Ь2-агониста и ипратропия бромида (беродуал, беротек) [10].
Таким образом, при среднетяжелом и тяжелом течении БА в небулайзерной терапии используют:
1. Вентолин (небулы) по 0,1 мг/кг каждые 20 минут в течение часа (3 раза), затем — в возрастной дозировке каждые 4 часа.
2. Атровент (или беродуал) в возрастных дозах.
3. Фликсотид (флутиказон), пульмикорт (будесо-нид) — дозы индивидуально [10].
Наш опыт небулайзерной терапии свидетельствует о ее высокой эффективности для лечения обструкции дыхательных путей и, что особенно важно, дает возможность предотвращения ухудшения состояния без использования травмирующих психику детей парентеральных манипуляций. В свою очередь, фарма-коэкономический эффект неотложной помощи при использовании НТ неоспорим. Считаем целесообразным внедрение НТ в практику детских бригад станций скорой помощи, детских поликлиник, домов ребенка, школ-интернатов.
Список литературы
1. Овчаренко С.И., Передельская А.О. Небулайзерная терапия тяжелой бронхиальной астмы// Российский медицинский журнал. — 2002. — № 1. — С. 24-25.
2. Гуменюк Е.Л., Игнатьева В.И. Современные доставоч-ные устройства в управлении бронхиальной астмой // Астма та алергiя. — 2002. — № 1. — С. 27-31.
3. Цой А., Архипов В. Небулайзерная терапия при бронхиальной астме // Врач. — 2002. — № 11. — C. 11-13.
4. Геппе Н.А. Ингаляционная небулайзерная терапия респираторных заболеваний у детей. Практическое руководство для врачей. — Москва, 2008. — С. 82.
5. Юлиш Е.И., Самойленко И.Г., Коринева Л.С., Максимова С.М., Подоляка В.Л., Бухтияров Э.В. Ингаляционная терапия как метод неотложной помощи при бронхообструкции дыхательных путей у детей раннего возраста// Укр. медичний альманах. — 2005. — № 1 (додаток). — C. 28-31.
6. Орлова Н.В., Парийская Т.В. Бронхиальная астма. Пульмонология. Современный справочник для педиатров. — Москва; Санкт-Петербург, 2004. — С. 255.
7. Цой А.Н., Архипов В.В. Бронхиальная астма. Новые решения. — Москва, 2007. — C. 210-232.
8. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Национальная программа. — Москва, 2006. — С. 97.
9. Богданова А.В., Старевская С.Е., Попов С.Д. Хроническая обструктивная болезнь легких у детей // Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей. Руководство для врачей. — Санкт-Петербург, 2004. — С. 263-282.
10. Небулайзерна тератя в педiатричнiй практищ: Метод. рекомендаций — Кив, 2005. — С. 24.
Получено 05.07.10 □
Максимова С.М., Самойленко 1.Г., Бухт!яров Е.В., Максимова Н.В.
Донецький нацюнальний медичний унверситет ¡м. М. Горького
НЕБУЛАЙЗЕРНА ТЕРАШЯ У ДИТЯЧШ ПУЛЬМОНОЛОГИ
Резюме. У статп описаш переваги небулайзерно! терапи, показаш схеми застосування противiрусних препаратав, бронхолиичних засобiв i шгаляцшних кортикостерощв при лшуванш дней з гострою i хрошчною патолопею дихально! системи. Обгрунтовано, що впровадження небулайзерно! терапи у комплекс л^вання дгтей з патолопею дихально! системи, що зусщчаеться найчастше, допоможе практич-ним лжарям надати кватфжовану та ефективну допомогу цш категори хворих i зменшити ризик розвитку серйозних ускладнень.
Ключовi слова: дгги, пульмонолопя, небулайзерна терашя.
MaksimovaS.M., Samoylenko I.G., BukhtiyarovE.V., Maksimova N.V.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
NEBULIZER THERAPY IN CHILDREN'S PULMONOLOGY
Summary. In the article there are described the advantages of nebulizer therapy, there were shown the dosage schedules of antivirals, bronchodilators and inhaled corticosteroids at treatment of children with acute and chronic pathology of the respiratory system. Reasonably, that introduction of nebulizer therapy in the complex of treatment of children with most frequent pathology of the respiratory system will help the practitioners to administer qualified and effective help to this category of patients and to decrease the risk of development of serious complications.
Key words: children, pulmonology, nebulizer therapy.
