CC BY
17
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
следовало стойкое снижение ЧСС. Нарушения ритма в виде экстрасистолии отмечены в 6,5 % случаев.
Значительного повышения уровня систолического и диастолического АД на фоне применения различных бронхолитиков и глюкокортикостероидов (как системных, так и ИГКС) не отмечалось даже у пациентов с сопутствующей АГ в обеих группах. Субъективная оценка проводимой небулайзеротерапии оценена следующим образом: 66 пациентов (71,7 %) оценили эффективность и удобство использования не-булайзера на отлично, 21 пациент (22,8 %) — на хорошо, 5 пациентов (5,4 %) — на удовлетворительно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Небулайзеротерапя высоко эффективна в лечении тяжелого обострения у больных со среднетяже-лым и тяжелым течением БА, и более предпочтительна, чем «традиционное» лечение приступов удушья внутривенными инъекцииями эуфиллина и глю-кокортикостероидов.
Показана безопасность применения высоких доз бронхолитиков при отсутствии кардиотоксического действия, в том числе у больных с АГ и ИБС. Отмечена хорошая переносимость ингаляционных бронхолитиков и суспензии пульмикорта через небулайзер.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Бронхиальная астма, глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы: Пересмотр 2002 г. //Под ред. Чучали-на А.Г. - М., 2002. - 160 с.
2. Коростовцев, Д.С. Смертность при бронхиальной астме у детей. Материалы по Санкт-Петербургу за 24 года /Коростовцев Д.С., Макарова И.В. //Аллергол. - 1999. - № 1. - С. 19-26.
3. Чучалин, А.Г. Тяжелые формы бронхиальной астмы /Чучалин А.Г. //Тер. арх. - 2001. - № 3. - С. 5-9.
4. Бронхиальная астма: Руков. для врачей /Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Белевский А.С. и др. //Cons. med. - 2000. - Т. 2, № 1. -С. 11-21.
5. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement //Thorax. - 1997. - V. 52 (suppl I). - P. 1-21.
Осипов А.Г., Разумов А.С., Вострикова Е.А., Костин В.И., Ликстанов М.И.
Кемеровская Государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово
РЕСПИРАТОРНЫЙ СТАТУС КУРЯЩИХ В ПРОЦЕССЕ ОТКАЗА ОТ ТАБАКОКУРЕНИЯ
Курение является одним из наиболее агрессивных этиологических факторов, приводящих к формированию хронического бронхита, эмфиземы легких и, как заключительному этапу данного патологического процесса, к хронической обс-труктивной болезни легких (ХОБЛ) [1].
Биотрансформация компонентов табачного дыма в легких приводит к развитию последовательных и тесно взаимосвязанных между собой процессов: гиперплазия слизеобразующих элементов в бронхах с нарушением реологии бронхиального секрета; утолщение и сужение дыхательных путей; деструкция аци-нарной ткани с развитием в дальнейшем потери эластических свойств легких [2]. Одним из первых проявлений данных патологических процессов является нарушение мукоцилиарного клиренса, которое способствует колонизации бактериальной флоры в дыхательных путях. С присоединением респираторной инфекции, патологический процесс дыхательных путей приводит к появлению типичных клинических признаков обструкции бронхиального дерева, которая в дальнейшем проявляется различными нарушениями функции внешнего дыхания [1].
Как правило, у курящих снижен объем форсированного выдоха за 1с (FEVi) и наблюдается более быстрое снижение FEVi по сравнению с бросившими курить и никогда не курившими, причем в обоих случаях имеется дозозависимый эффект [3]. Эпидемиологическое исследование Fletcher и Peto [4] показало, что постепенно в течение жизни FEVi сни-
жается у всех людей с 20-летнего возраста, но у большинства некурящих клинически проявляющаяся обструкция дыхательных путей не развивается. Относительно низкий FEVl в среднем возрасте и более быстрое ежегодное снижение по сравнению с ожидаемым FEVl — это два признака курящих, свидетельствующие о повышенном риске серьезных нарушений функции легких. Научные исследования, проводимые в последние годы, позволили установить, что при индексе курящего человека, превышающем число 120, обязательно появятся симптомы ХОБЛ [5].
Один из первых симптомов ХОБЛ — появление кашля в утренние часы, после пробуждения, сопровождающегося отделением небольшого количества мокроты. Человек испытывает затруднения при дыхании, которые проходят с кашлем и после отхож-дения мокроты. Первая выкуренная сигарета провоцирует более интенсивный кашель, быстрее отходит мокрота, за более короткий промежуток времени восстанавливается проходимость дыхательных путей, что и создает впечатление благоприятного действия табачного дыма на дыхательные пути. Получаемая мнимая помощь, которую он получает после выкуренной сигареты, является одним из аспектов формирования привыкания к табаку и одновременно препятствием при отказе от курения [1].
Отвыкание от курения — процесс тяжелый, даже для тех, кто сам сознательно желает бросить курить. В большинстве случаев те, кто отбросят сигарету в твердой убежденности, что они бросают ку-
. И № 4 2005 145
в Кузбассе i-r-*
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ, МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ
рить навсегда, вернутся к ней через короткое время. В США 2,5 % курильщиков ежегодно бросают курить, и только менее 10 % из них откажутся от курения по прошествии года [6].
Стойкий отказ от курения на протяжении года курильщиками, твердо решившими бросить курить, без посторонней помощи, не превышает 5 % [7]. По данным Британского Торакального Общества, до 70 % из 14 млн. курящих британцев желают бросить курить, но большинство из них боятся это сделать, основываясь на своем опыте прошлых неудачных попыток [4].
Отказ от курения — чрезвычайно важное мероприятие. Прекращение курения улучшает прогноз заболевания, уменьшает скорость падения ОФВ1 и поэтому должно занимать 1-е место в тактике ведения пациентов с хроническим бронхитом. С целью достижения максимального эффекта необходима не только высокая мотивация больного к отказу от курения, но и его обучение [5]. Любая успешная, правильно построенная лечебная стратегия должна основываться не только на знании и умении врача, но и на определенном знании пациента о лечении и возможных трудностях, с которыми он может встретиться в его процессе. Кроме того, одним из наиболее важных пунктов успеха является сотрудничество и взаимное доверие в отношениях врач-больной.
Цель исследования — оценка динамики изменения функциональных показателей внешнего дыхания (ФВД) и симптомов хронического бронхита (ХБ) в период отказа от табакокурения и эффективности применения комбинации пролонгированного Р2-агониста и ^ацетилцистеина в сочетании с нико-тинзаместительной терапией с целью профилактики воспалительного процесса.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 164 курящих пациента в возрасте 20-70 лет (в среднем, 40,1 ± 1,33). Стаж курения составил от 1 года до 50 лет (в среднем, 19,7 ±1,15). Индекс курящего человека (ИКЧ) — число сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на количество месяцев в году, в течение которых пациент курил, составил от 60 до 720 (в среднем, 247 ± 20,35).
Пациенты были распределены на две группы: I группа — курильщики, принимающие никотинза-местительные препараты в период отказа от табака (п = 82); II группа — курильщики, не принимающие никотинзаместительные препараты в период отказа от табака (п = 82). Результаты вмешательства оценивались в течение 1-го месяца каждую неделю, далее каждый месяц на протяжении 180 дней.
Оценивались параметры функции внешнего дыхания (ФВД): FEV1; FVC; MMEF75/25 - спирограф «Vitalograf 2120». Выявление обратимой брон-хообструкции проводилось с использованием брон-ходилятационного теста. Критерием обратимой брон-хообструкции является увеличение ОФВ > 15 % и/ или > 0,2 л через 30 мин после ингаляции 200 мкг сальбутамола.
Проводился суточный мониторинг пиковой объемной скорости (ПОС) с помощью пикфлоуметра. Расчет суточных колебаний определялся как отношение разности самого высокого и самого низкого ПОС к среднему арифметическому этих показателей): (ПОСтах - ПОСтт) / 1/2 x (ПОСтах + ПОСтт). Колебание ПОС между утренними и вечерними значениями выше 15 % расценивалось как проявление повышенной реактивности бронхов.
При наличии бронхиальной обструкции у наблюдаемых больных проводился курс лечения Р2-а-гонистом длительного действия — формотеролом (Ок-сис) в дозировке 4,5 мкг один или два раза в сутки. При затруднении отхождении мокроты назначался N-ацетилцистеин (Флуимуцил) в дозировке 600 мг однократно утром.
С помощью теста с 6-минутной ходьбой определялась толерантность к физической нагрузке. Пациентам предлагалось ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе, при этом рекомендовалось пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Во время ходьбы пациентам было разрешено останавливаться и отдыхать, однако они были обязаны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным [8].
Оценивалась одышка по шкале Medical Research Council Dyspnea Scale: 4 ст. — одышка делает невозможным выходить за пределы дома или одышка появляется при одевании и раздевании; 3 ст. — одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние до 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности; 2 ст. — одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или заставляет делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности; 1 ст. — одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение; 0 ст. — одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки.
Кашель оценивался по пятибалльной шкале: 4 балла — приступообразный кашель круглые сутки; 3 балла — кашель в течение дня с эпизодами приступообразного кашля ночью; 2 балла — постоянный утренний кашель; 1 балл — непостоянный утренний кашель; 0 баллов — нет кашля.
Мокрота оценивалась по четырехбальной шкале: 3 балла — гнойная; 2 балла — слизистая обильная; 1 балл — слизистая, немного; 0 баллов — нет.
Результаты исследования были обработаны при помощи пакета статистических программ «Microsoft Excel» с использованием t-критерия Стьюдента, %2.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Постоянный утренний кашель до отказа от курения имел место у 65 курящих мужчин (48,1 %) и 11 курящих женщин (37,9 %); кашель с мокротой — у 55 курящих мужчин (40,7 %) и у 7 курящих женщин (24,1 %); кашель с мокротой и одышка — у 15 курящих мужчин (11,1 %), и у 5 курящих женщин (17,2 %). Ранее с хронической бронхолегочной патологией наблюдались 39 мужчин (из них, ХОБЛ 24, БА 15) и 6 женщин (из них, ХОБЛ 3, БА 3).
1дс № 4 2005 ^УПвощина
14,0 в Кузбасс
О^Сдищ
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
На начало программы отказа от курения у 29 пациентов (35,4 %), по результатам ФВД, выявлено достоверное снижение от должного FEV^ 18,3 ± 7,4 %, FVC 14,5 ± 8,7%, MMEF75/25 12,7 ± 7,6% в первой группе. Во второй группе у 30 (36,6 %) пациентов так же определялось достоверное снижение FEV1 16,5 ± 10,2 %, FVC 10,2 ± 7,4 %, MMEF75/25 11,5 ±
6.4 %.
Оценка симптомов и спирометрических показателей позволила в дальнейшем диагностировать ХОБЛ (критерии GOLD) у 59 наблюдаемых (36 %).
Наиболее выраженные нарушения показателей ФВД отмечались у курильщиков с стажем курения более 20 лет и началом курения в раннем возрасте (р < 0,05).
В первую неделю отказа от курения отмечали появление кашля 13,4 % и его усиление 34,1 % пациентов, принимающих никотинзаместительную терапию. Во второй группе отмечали появление кашля 12,2 % и его усиление 32,9 % пациентов. Усиление одышки отмечалось в 7,3 % случаев в первой группе и в 8,5 % случаев во второй.
На 7-й день отказа от курения в первой группе выявлено достоверное снижение FEV1 9,2 ± 4,2 %, FVC 9,3 ± 2,4 %, MMEF75/25 6,7 ± 3,5 %. Во второй группе так же определялось достоверное снижение FEV1 8,8 ± 3,1 %, FVC 6,2 ± 1,8 %, MMEF75/25
7.5 ± 2,3 % (р < 0,05).
Мониторинг ПОС в течение первой недели отказа от курения в первой группе показал снижение ПОС в утренние часы 11,2 ± 0,7 %, в вечерние часы — 6,42 ± 0,6 % от первоначальных показателей; во второй группе — снижение ПОС в утренние часы 12,4 ± 0,6 %, в вечерние часы — 4,42 ± 0,8 %. Статистически значимых различий между первой и второй группами показателей FEV1; FVC; MMEF75/25 и ПОС в первую неделю наблюдения не найдено.
Всем больным с нарушением показателей ФВД и клиникой обострения хронического бронхита назначалось лечение: Оксис по 4,5 мкг один или два раза в сутки и Флуимуцил по 600 мг однократно утром. В течение 10 ± 4,3 дней лечения клиника обострения была купирована. Отмечен прирост показателей FEV1; FVC; MMEF75/25. На фоне лечения выявлено достоверное увеличение от начального FEV1 7,22 ± 3,2 %, FVC 12,32 ± 4,1 %, MMEF75/25 8,72 ±
3.6 %, ПОС утреннее 15,32 ± 5,3 %, ПОС вечернее
на 8,62 ± 2,6 %. Дальнейшие изменения показателей ФВД за период наблюдения не отмечены.
Проведение в двух группах пациентов теста с 6-минутной ходьбой в начале и по завершении наблюдения выявило повышение физической работоспособности (увеличение дистанции пути: 412 ± 21,8 м; р <
0.05..
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У курящих больных имеются нарушения бронхиальной проходимости и клиника бронхита. Выраженность этих явлений в первую очередь зависит от возраста начала курения и стажа курильщика.
При отказе от курения в течение первой недели возникают нарушения бронхиальной проходимости и мукоцилиарного клиренса, что проявляется клиникой обострения бронхита и ухудшением показателей ФВД.
Нарушения бронхиальной проходимости и отхож-дения мокроты, возникшие в процессе отказа от курения, хорошо корригируются включением в лечебную программу N-ацетилцистеина и формотерола в режиме обычного дозирования.
Никотинзаместительная терапия не влияет на проявления обострения хронического бронхита и показатели ФВД.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Хронические обструктивные болезни легких /Под ред. А.Г. Чуча-лина. - М., 1998.
2. Бурлакова, Е.Б. Синтетические ингибиторы и природные оксидан-ты /Бурлакова Е.Б., Дзюба Н.М., Пальмина Н.П. //Биофизика. -1965. - № 5. С. 766-770.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease /National Institutes of Health, 2001. - 100 p.
4. Fletcher, C. The natural history of chronic airflow obstruction /Fletcher C., Peto R. //Br. Med. J. - 1977. - V. 1. - P. 1645-1648.
5. Чучалин, А.Г. Практическое руководство по лечению табачной зависимости /Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. //Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 9, № 21. - С. 904-912.
6. Fiore, N.C. Trends in cigarette smoking in the United States: the epidemiology of tobacco use /Fiore N.C. //Med. Clin. North. Am. -1992. - V. 76. - P. 289-303.
7. Smoking cessation among self-quitters /Hughes J.R., Gulliver S., Fen-wick J.W. et al. //Health Psych. - 1992. - V. 11. - P. 331-334.
8. Enright, P.L. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults /Enright P.L., Sherill D.L. //Am. J. Resp. Crit. Care. Med. -1998. - V. 158. - P. 1384-1387.
Осипов А.Г., Вострикова Е.А., Разумов А.С., Костин В.И., Ликстанов М.И.
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ РАЗЛИЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ
Курение является болезнью века, как алкого- умирает каждые 4-5 дней, от автомобильных катас-лизм, травматизм, туберкулез. От употреб- троф — каждые 2-3 дня, а от курения — каждые 2-ления алкоголя один человек из миллиона 3 часа. Поэтому курение можно назвать самым гроз-
. и № 4 2005 147
в Кузбассе 1^ *
