CC BY
40DOI: http://nriph.ru/10.25742/NRIPH.2018.04.007
Саитгареев Р.Р., Песенникова Е.В.
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ПОДУШЕВОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А.
Семашко», Москва, Россия
Saitgareev R.R., Pesennikova E.V.
EXPERIENCE OF THE ORGANIZATION OF PULSE FUNDING OF PRIMARY HEALTH CARE IN RUSSIA AT PRESENT TIME
FGBNU «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»,
Moscow, Russia
Контактная информация: Саитгареев Руслан Ринатович - директор Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области; e-mail: [email protected]
Песенникова Елена Васильевна - к.м.н., ассистент кафедры организации и управления в сфере обращения лекарственных средств в ИПО МГМУ им. И.М.Сеченова, e-mail: [email protected]
Резюме. В статье проанализированы современные подходы к организации оплаты медицинской помощи первичного звена в России, определены преимущества и недостатки подушевого финансирования. Проанализированы современные научные публикации, затрагивающие данную проблематику, включая разные способы оплаты медицинской помощи. Использовались такие методы как анализ литературы, изучение и обобщение опыта, статистический и др.
Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, подушевой норматив, эффективность медицинской помощи, подушевое финансирование
Abstract. The article analyzes modern approaches to the organization of payment for primary care in Russia, the advantages and disadvantages of per capita financing. Modern scientific publications dealing with this issue, including various ways of paying for medical care, are
analyzed. Such methods as literature analysis, study and generalization of experience, statistical, etc. were used.
Key words: primary health care, per capita standard, effectiveness of medical care, per capita financing
Введение
В настояшее время поиском эффективных способов организации оплаты медицинской помощи первичного звена занимаются исследователи многих стран и делают вывод о том, что метод подушевого финансирования поликлиник с фондодержанием имеет как положительные, так и отрицательные моменты, что вызывает необходимость их обязательного учета при принятии решения о применении данного способа оплаты на уровне субъекта Российской Федерации.
Цель исследования - проанализировать современные организационные подходы к подушевому финансированию в России, определить сложившиеся преимущества и недостатки данного способа оплаты.
Материалы и методы исследования. Проанализированы современные научные публикации, затрагивающие данную проблематику, включая разные способы оплаты медицинской помощи. Использовались такие методы как анализ литературы, изучение и обобщение опыта, статистический и др.
Результаты. На основе анализа первоисточников определено, что «сложившиеся организационные особенности отрасли здравоохранения в нашей стране способствуют снижению эффективности реализации мотивационной составляющей модели подушевой оплаты медицинской помощи» [1]. В качестве мер по преодолению существующих противоречий автором предлагается «поэтапный переход к оценке деятельности поставщиков медицинских услуг на основе модели конечных результатов» [1]. В результате исследования влияния финансовых реформ здравоохранения на некоторые показатели деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи в Таджикистане нашло подтверждение «положительного влияния подушевого финансирования на организацию, управление и функции деятельности учреждений ПМСП» [2].
При анализе подходов к оплате амбулаторной помощи «важно учитывать, что в зарубежном здравоохранении эти методы применяются к поставщикам амбулаторной медицинской помощи, которые не так давно начали распространяться в российской практике. Это - независимые врачи общей практики, действующие на договорной
основе со страховщиками или органами управления здравоохранением»^].
Исследователями А.С. Айкешевой, Г.У. Кулкаевой и др. (2013) проводилась «оценка роли врачей общей практики в процессе совершенствования системы финансирования первичной медико-санитарной помощи, как приоритетного звена в реализации основных задач по охране и укреплению здоровья населения» [4]. Было выявлено, что «на процесс формирования фонда подушевого норматива, предусмотренного на оплату специалистов первичного звена, оказывают влияние такие факторы, как укомплектованность врачами общей практики, их профессиональный уровень, объем потребления клинико-диагностических услуг». Авторами установлено, что «медицинские организации с высоким уровнем укомплектованности врачами общей практики имеют больше возможностей для ресурсосбережения или оснований для увеличения финансирования в рамках работы по подушевому нормативу» [4].
«Под подушевым принципом оплаты понимают такой механизм финансирования первичного звена, при котором объем выделяемых средств рассчитывается исходя из количества обслуживаемого (прикрепленного) застрахованного населения и показателей работы. Преимущества способа оплаты по подушевому нормативу заключается в возможности прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи, рациональном использовании и контроле за целевым расходованием ресурсов, в т.ч. ограничение общих расходов на медицинскую помощь, контроль за общими расходами вне системы первичной медико-санитарной помощи» [5].
Исследование опыта субъектов Российской Федерации по работе в условиях подушевого финансирования показало, что достоинства и недостатки данного способа оплаты зависят от модели организации подушевого принципа финансирования. Так, для модели фондодержания достоинствами являются: 1) «заинтересованность первичного звена в сохранении здоровья прикрепленного населения и уменьшении частоты обращения за медицинской помощью; 2) стимулируется проведение ряда профилактических мероприятий, визиты к пожилым пациентам; 3) заинтересованность в оказании максимального объема помощи собственными силами и сокращении числа направлений к узким специалистам и в стационар; 4) сокращение сроков лечения; 5) повышается степень предсказуемости расходов и контроль за общими расходами вне системы ПМСП; 6) косвенное
влияние на доход (через организацию оптимальной системы оплаты труда)».1
Среди недостатков способа оплаты по подушевому принципу отмечают следующие:
1. Подушевой принцип вне фондодержания не создает стимулов к интенсивной работе первичного звена. Пациента направляют к специалистам и в стационар, перекладывая на них свою нагрузку.
2. Модель с фондодержанием без организации должного контроля зачастую может привести к несвоевременному оказанию специализированной медицинской помощи ввиду искусственного удерживания пациента на амбулаторном этапе.
3. «Отсутствие инструментов точного расчета подушевых нормативов и достоверной статистической информации, которая отражала бы организационные и финансовые взаимосвязи между различными видами помощи, а также структурой и наполнением услугами помощи при различных заболеваниях, для различных половозрастных групп и т.д.» [6].
4. Необоснованное сокращение объемов медицинской помощи.
5. Сложность обеспечения контроля реального объема оказанной медицинской помощи.
Следующим этапом расширения способа оплаты по подушевому принципу является переход на принципы фондодержания, подразумевающего включение в подушевой норматив затрат не только на собственную деятельность, но и затрат на помощь, оказываемую другими или сторонними структурами (медицинскими организациями).
В подушевой норматив могут быть включены затраты на оказание:
- амбулаторной медицинской помощи, оказанной врачами специалистами;
- стационарозамещающей медицинской помощи;
- стационарной медицинской помощи;
- скорой медицинской помощи.
При сравнении подушевого способа оплаты амбулаторной помощи и фондодержания необходимо отметить, что при первом способе резервов для стимулов первичного звена в повышении результативности работы очень мало по сравнению со вторым способом. Поэтому подушевое финансирование применяется как первоначальный этап внедрения фондодержания.
1 «Рекомендации по внедрению способов оплаты амбулаторной медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности с использованием принципа «фондодержания» (методические рекомендации), Москва, 2011 г.
При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, Программой установлены следующие способы оплаты:
• «по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);
• за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
• по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи)» [10].
«Если формально исходить из классификационных признаков данных способов оплаты, указанных в Методических рекомендациях Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 1993 года, то становится ясным, что указанные два способа (подушевой и за единицу объема) взаимоисключают друг друга по многим позициям, в том числе и по таким, как метод возмещения расходов, степень ориентации на объемы деятельности, уровень агрегирования единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате» [5].
Исследование опыта субъектов РФ, проведенное Ф.Н. Кадыровым, О.В. Обуховой, позволило сформулировать следующие два подхода к реализации «оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай):
1. Планирование и финансирование осуществляется на основе подушевых нормативов (дифференцированный подушевой норматив умножается на число прикрепленных застрахованных лиц, осуществляется предоплата планируемой к оказанию медицинской помощи) с дополнительной оплатой отдельных медицинских услуг, не вошедших в подушевой норматив (например, диспансеризация, стоматологическая помощь, высокозатратные или
узкоспециализированные услуги, оплата которых осуществляется по факту за оказанные объемы) (реальный подушевой принцип).
2. Планирование размеров финансирования осуществляется по подушевому принципу, окончательная оплата - по факту оказания медицинской помощи в размере тарифа за единицу объема медицинской помощи (в отличие от первого варианта является псевдоподушевым принципом).
Основное отличие первого варианта от второго заключается в том, что при реальном подушевом принципе объем финансирования медицинской помощи, включенной в подушевой норматив, не зависит от объема фактически оказанных услуг прикрепленному населению, а во втором варианте реализована схема с прямой зависимостью размеров финансирования от фактически оказанного объема медицинских услуг» [7, 5, 8].
Второй указанный способ оплаты не является подушевым принципом возмещения расходов ПМСП, оплата производится за фактически выполненные объемы амбулаторной помощи, лимитированные подушевым нормативом, рассчитанным на количество прикрепленного населения.
«Анализ тарифных соглашений в части регламентации способов оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях показал высокую частоту использования субъектами второго варианта. Понятно, что при таком подходе главной задачей медицинской организации является полное выполнение установленных объемных показателей по посещениям, что массово стимулирует «приписки» [5].
Заключение
Таким образом, анализ опыта разработки моделей подушевого принципа финансирования ПМСП на прикрепленное население позволил создать следующий перечень вариаций данного метода:
• подушевой принцип финансирования звена ПМСП на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи, включающий затраты только на деятельность самого звена ПМСП (далее - чистый подушевой принцип финансирования);
• подушевой принцип финансирования звена ПМСП, включающий затраты только на деятельность самого звена ПМСП, с учетом выполненных объемов по услугам сторонних медицинских организаций-исполнителей и показателей конечных результатов (далее - условное фондодержание);
• подушевой принцип финансирования с правом управления средствами оплаты медицинских услуг (фондами) сторонних медицинских организаций-исполнителей, оказывающих медицинскую помощь застрахованному прикрепленному населению, включающий
затраты на все установленные виды и объемы медицинской помощи. [5].
Литература.
1. Ахметзянов А.Р. Проблемы совершенствования системы оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в субъектах Российской Федерации. // Социальные аспекты здоровья населения, 2015, URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/649/30/lang,ru/
2. Эгамов Ф.К., Миралиев С.Р., Акказыева Б., Маннонов О.М. Анализ расходов на здравоохранение в республике Таджикистан // Здравоохранение Таджикистана. - 2014. - № 1. - С. 11-12.
3. Szende A. and Mogyorosy Z. (2004) Health care provider payment mechanisms in the new EU members of Central Europe and the Baltic States, The European Journal of Health Economics, 5: 3, 259-262.
4. Айкешева А.С., Кулкаева Г.У., Алтыруова К.М., Маратова А.М. Роль врачей общей практики в эффективности внедрения комплексного подушевого норматива // Денсаулык сактауды дамыту. - 2013. - № 1-2. (66-67). - С. 14-19.
5. Обухова О.В. Экономические механизмы усиления профилактической деятельности медицинских организаций. // Социальные аспекты здоровья населения - 2015.
6. Семенов В.Ю. Способы оплаты медицинских услуг // ГлавВрач. -2007. - № 4. - С. 11-13.
7. Обухова О.В. Проблемы выбора эффективных способов оплаты медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования // ГлавВрач. - 2011. - № 11. - С. 14-15.
8. Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации. Утв. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 18.10.1993 г. [Интернет]URL:http://www.lawrussia.ru/texts/legal_689/doc689a747x707.h tm (Дата обращения 05.06.2015).
9. Поляков М.В. Особенности подушевого финансирования амбулаторной помощи // Здравоохранение. - 2015. - № 4. - С. 20-25.
10. Шевский В.И., Шейман И.М. Системы фондодержания в здравоохранении: типология, содержание, условия реализации // Здравоохранение. - 2010. - № 4. - С. 10.
