CC BY
162
10.21518/2079-701X-2016-05-132-134
О.А. НИКОЛАЕВА, к.м.н., И.И. НИКОЛАЕВ, к.м.н., Л.В. БОРОВКОВА, д.м.н., профессор, Т.С. КАЧАЛИНА, д.м.н., профессор, И.М. ВАРШАВЕР, М.В. СЕМЕННИКОВ, к.м.н., Т.М. МОТОВИЛОВА, к.м.н. Нижегородская государственная медицинская академия
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАТАМИЦИНА
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
В настоящее время одной из актуальных акушерских проблем является увеличение количества гнойно-воспалительных заболеваний [1, 2]. В частности, в России, как и во многих странах мира, наблюдается рост вагинальных инфекций. По эпидемиологическим данным, на протяжении жизни хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза переносят 75% женщин, что имеет безусловную связь с ростом иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, бесконтрольного применения лекарственных средств. Немаловажным иммунокомпрометирующим фактором является и беременность. В свою очередь, вагинальные инфекции приводят к различным осложнениям гестации, а именно самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам, преждевременному излитию околоплодных вод, плацентарной недостаточности инфекционного генеза. В родах и послеродовом периоде у этой категории женщин возможно развитие хорионамнионита, эндометрита и раневой инфекции родовых путей [3].
Ключевые слова:
беременность кандидоз Candida albicans натамицин
Нарушение микроценоза влагалища наиболее часто связано c кандидозной инфекцией. В настоящее время известно порядка 196 видов грибов рода Candida, из них со слизистых оболочек (СО) человека выделяют более 27 видов, из которых на долю Candida albicans приходится около 95%. Известно, что Candida albicans может быть обнаружена в кишечнике у 20-50% здоровых людей, на СО полости рта - у 20-60%, во влагалище - у 10-17% небеременных женщин. Вагинальный кандидоз у беременных встречается в среднем в 30-40% случаев, а перед родами - до 44,4% [4]. Увеличение частоты вульвовагинального кандидоза во время гестации связано с изменением гормонального баланса, накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища, иммуносупрессор-ным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами [5].
Патогенез данной инфекции выглядит следующим образом: прикрепление грибов к поверхности СО с ее колонизацией, внедрение в эпителий, преодоление эпителиального барьера СО, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. Локализация инфекции в поверхностных слоях эпителия влагалища продолжается настолько длительно, насколько долго макроорганизм способен
сдерживать проникновение инфекционного агента в более глубокие слои при невозможности полностью элиминировать возбудитель. Нарушение данного взаимодействия приводит либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению [6].
В настоящее время принято различать 3 клинические формы генитального кандидоза:
1. Кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве.
2. Острый урогенитальный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida (более 104 КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл (более 106 КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров других условно-патогенных микроорганизмов.
3. Хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне большого количества (более 109 КОЕ/мл) облигатных анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл [6]. Клиническая картина представлена субъективными
симптомами в виде:
■ белых или желтовато-белых творожистых, густых или сливкообразных выделений из половых путей;
■ зудом и/или жжением на коже и СО аногенитальной области;
■ дискомфортом в области наружных половых органов;
■ зудом, жжением, болезненностью при мочеиспускании.
Объективные симптомы включают:
■ гиперемию и отечность в области вульвы, влагалища;
■ белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные вагинальные выделения на СО вульвы и во влагалище;
■ трещины кожных покровов и СО в области вульвы, задней спайки влагалища и перианальной области [5].
Лабораторная диагностика вульвовагинального кан-дидоза основана на микроскопическом исследовании нативных препаратов, препаратов с добавлением 10%-ного раствора КОН и препаратов, окрашенных по Граму; культуральном исследовании, которое показано при отрицательном результате микроскопического исследования на фоне клинических проявлений заболевания. Для видовой идентификации грибов рода Candida могут быть применены молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК- и/или РНК-возбудителя, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации [7].
Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинико-лабораторных исследований диагноз урогенитального кандидоза. Выявление элементов Candida spp. при микроскопическом исследовании или культуральной идентификации Candida spp. при отсутствии воспалительных симптомов заболевания не является показанием для лечения, поскольку 10-20% женщин -бессимптомные носители данного грибка [8].
Препараты, применяемые у беременных для лечения вагинального кандидоза, должны отвечать следующим требованиям: отсутствие токсичности для плода и матери, высокая эффективность, хорошая переносимость, минимальная частота возникновения резистентности у возбудителей и т. д. Отказ от лечения генитального кандидоза во время беременности приводит к персистенции инфекции, увеличению частоты возможных осложнений, присоединению суперинфекций, внутриутробному инфицированию.
Препараты для лечения вагинального кандидоза подразделяют на следующие группы:
■ антибиотики (нистатин, леворин, натамицин, амфоте-рицин В);
■ имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, эконазол);
■ триазолы (флуконазол, итраконазол);
■ комбинированные препараты (неомицин + полимик-син В + нистатин, метронидазол + миконазол, натамицин + неомицин + гидрокортизон, нистатин + нифурател);
■ препараты разных групп (циклопирокс, гризеофуль-вин, флуцитозин, хлорнитрофенол и др.) [9].
В связи с возможностью использования на протяжении всей беременности определенный интерес вызывает препарат натамицин, относящийся к противогрибковым антибактериальным средствам из группы макролидов. Натамицин действует фунгицидно, нарушая целостность клеточных мембран и приводя к гибели микроорганизмов. К данному препарату чувствительны патогенные дрожжевые грибы (особенно рода Candida). В настоящее время не выявлено резистентности микроорганизмов к
натамицину. При приеме таблеток внутрь натамицин действует только в кишечнике, препарат не всасывается из пищеварительной системы в системный кровоток. При нанесении крема или применении вагинальных суппозиториев натамицин также не всасывается в кровь [10].
Целью исследования явилось определение оптимальной схемы использования препарата натамицин в лечении вульвовагинального кандидоза беременных для предотвращения осложнений гестации, родов, послеродового периода.
Под наблюдением находилось 80 беременных, получавших натамицин с целью лечения вульвовагинального кандидоза. В зависимости от схемы дозирования препарата пациентки были разделены на 4 группы. Первую группу составили 18 женщин, получавших натамицин в количестве 3 вагинальных суппозиториев. Во второй группе было 20 женщин, которые использовали 6 вагинальных суппозиториев. Третью группу составили 24 пациентки, они получали наряду с местной терапией (3 вагинальных суппозитория) препарат еще и перорально в течение 3 дней (100 мг 4 раза в сутки). В четвертой группе было 18 пациенток, использовавших и вагинальные суппозитории, и таблетированный препарат перорально (100 мг 4 раза в сутки) в течение 6 дней.
Отказ от лечения генитального кандидоза во время беременности приводит к персистенции инфекции, увеличению частоты возможных осложнений, присоединению суперинфекций, внутриутробному инфицированию
Для лечения полового партнера использовали 2%-ный крем во всех группах на протяжении указанного периода.
Группы были сопоставимы по возрастным параметрам. Возраст беременных колебался от 18 до 26 лет. Среди наблюдаемых 60% были первобеременными, 20% - повторнородящими, 20% имели по 1 прерыванию беременности путем медицинского аборта перед предстоящей настоящей беременностью. Соматический анамнез серьезных осложнений не имел.
В поле зрения акушера-гинеколога женщины попадали при первой явке в женскую консультацию для постановки на учет по беременности и родам. Вульвовагиналь-ный кандидоз выявлялся при обследовании. С целью диагностики грибов рода Candida использовался микроскопический метод исследования нативных препаратов, видовая верификация выполнялась посредством культу-рального анализа. В нашем исследовании приняли участие беременные, у которых была обнаружена Candida albicans в диагностически значимом титре. Обладатели Candida non-albicans в испытании не участвовали. Также были исключены из исследования пациентки с наличием патогенов или/и комменсалов в диагностически значимом титре в посеве из цервикального канала.
Повторная манифестация вульвовагинального кандидоза в I триместре беременности наблюдалась в 50% случаев в первой группе, в 20% наблюдений - во второй
группе, в 8,3% случаев - в третьей группе, и только в четвертой группе повторения эпизодов вульвовагинального кандидоза не было.
В II триместре беременности повторение клинической картины, подтвержденной лабораторными данными с диагностически значимым титром кандидозной инфекции, наблюдалось у 66,7% пациенток первой группы, у 10% женщин второй группы, у 8,3% беременных третьей группы, в четвертой группе манифестации вульвовагинального кандидоза не наблюдалось.
В III триместре беременности отмечено появление вульвовагинального кандидоза у 88,9% женщин первой группы, 20% беременных второй группы, 8,3% пациенток третьей группы, не наблюдалось клинико-лабораторной манифестации изучаемого состояния в четвертой группе.
Наибольший эффект от санации вульвовагинального кандидоза, вызванного Candida albicans, получен при использовании натамицина вагинально (по 1 суппозиторию в день) и перорально (по 100 мг 4 раза в день) в течение. 6 дней при условии одновременной санации полового партнера
Что касается осложнений гестации, родов и послеродового периода, то наибольший их процент зарегистрирован в первой группе, а именно: угроза очень ранних преждевременных родов (11,1%), угроза преждевременных родов (16,7%), угроза поздних преждевременных родов (11,1%), компенсированная плацентарная недостаточность (16,7%), субкомпенсированная плацентарная недостаточность (5,6%), преждевременное излитие околоплодных вод (55,6%), кандидозный послеродовой эндометрит (5,6%), расхождение швов в послеродовом периоде (11,1%).
Во второй группе изучаемая патология распределилась таким образом: угроза очень ранних преждевременных родов (5%), угроза преждевременных родов (0%), угроза поздних преждевременных родов (10%), компенсированная плацентарная недостаточность (15%), субкомпенсированная плацентарная недостаточность (5%), преждевременное излитие околоплодных вод (50%), кандидозный послеродовой эндометрит (0%), расхождение швов в послеродовом периоде (5%).
В третьей группе осложнения беременности, родов и послеродового периода выглядели так: угроза очень ранних преждевременных родов (8,3%), угроза преждевременных родов (0%), угроза поздних преждевременных родов (4,2%), компенсированная плацентарная недостаточность (8,3%), субкомпенсированная плацентарная недостаточность (4,2%), преждевременное излитие околоплодных вод (33,3%), кандидозный послеродовой эндометрит (4,2%), расхождение швов в послеродовом периоде (8,3%).
Самой благоприятной в отношении гестационных, родовых и послеродовых осложнений была четвертая группа, где встретились лишь угроза поздних преждевременных родов (5%), преждевременное излитие околоплодных вод (33,3%).
Таким образом, наибольший эффект от санации вульвовагинального кандидоза, вызванного Candida albicans, получен при использовании натамицина вагинально (по 1 суппозиторию в день) и перорально (по 100 мг 4 раза в день) в течение 6 дней при условии одновременной санации полового партнера. Достигнутый результат сохранялся на протяжении всей беременности. В то время как использование препарата локально в количестве 3 суппозиториев привело лишь к временному клинико-лабораторному выздоровлению с повторением кандидозной инфекции на протяжении настоящей гестации, причем с большей частотой в III триместре. Использование натамицина в течение 6 дней вагинально не дало полного излечения и привело к манифестации кандидоза у каждой десятой женщины в II триместре и у каждой пятой пациентки - в III триместре беременности. Сочетанное применение препарата в течение 3 дней оказалось немногим лучше локального продолжительного использования натамицина.
Анализ гестационных, родовых и послеродовых осложнений наибольшее количество патологии выявил у женщин первой группы. Процент патологии был ниже во второй группе. У пациенток третьей группы количество осложнений было незначительным. В четвертой группе патологии практически не было.
Полученные данные позволяют сделать вывод о наибольшей эффективности использования натамицина в режиме сочетанного применения препарата в течение 6 дней. Сочетанное применение данного препарата в течение 3 дней оказалось недостаточным для предотвращения повторной манифестации кандидозной инфекции и развития осложнений гестации, родов и послеродового периода. Не имело смысла трехдневное местное использование натамицина ни в отношении последующей манифестации вульвовагинального кандидоза, ни в отношении редукции гестационных, родовых и послеродовых осложнений. Неубедительно также выглядели и результаты исследования у женщин, принимавших препарат вагинально в течение 6 дней.
ЛИТЕРАТУРА
1. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова ГР., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. М., 1997. 40 с.
2. Mardh PA. The vaginal ecosystem. Amer. J. Obstet. Gynecol., 1991 165(4, Pt. 2): 1163-1168.
3. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Караулов А.В. и соавт. Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез. Иммунопатология, аллергология, инфектология, 2000, 2: 99-107.
4. Perry С, Whittinton R, McTavish D. Fluconazole. An update of its antimicrobial activity, phannacokinetic properties and therapeutic use invaginal candidiasis. Drugs, 1995, 49(6): 994-1006.
5. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова ГР., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. М., 1997, 40 c.
6. Тютюнник ВЛ. Вагинальный кандидоз и беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Гинекология, 2001, 1(3): 89-91.
7. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом, 2013 г.
8. Мальбахова Е.Т. и др. Вульвовагинальный кандидоз: видовое разнообразие и чувствительность к противогрибковым препаратам. Акушерство и гинекология, 2009, 4: 1-4.
9. Мальбахова Е.Т., Арзуманян В.Г., Комиссарова Л.М. и др. Натамицин и препараты азолового ряда: клиническая и лабораторная эффективность при вульвовагинальном кандидозе у небеременных. Вопр. гин, акуш. и перинатол., 2012, 11(3): 11-17.
10. Прилепская В.Н., Пикуза В.В. Применение пимафуцина в лечении вагинального кандидоза. Клиническая фармакология и терапия, 1994, 3: 85.
