CC BY
75
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
МАТЕРИАЛЫ Межрегиональной научно-практической конференции «СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ»,
к 95-летию кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО НижГМА 23-24 ноября 2016 года, Нижний Новгород
I. ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
УДК: Б18.3/.Б:Б18.1Б-002:Б1Б.992.282 Код специальности ВАК: 14.01.01
ПОИСК ПУТЕЙ ОПТИМИЗАЦИИ ВЕДЕНИЯ ГЕСТАЦИОННОГО, РОДОВОГО И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДОВ У ЖЕНШИН С ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫМ КАНДИДОЗОМ
Г.О. Гречканев, О.А. Николаева, М.В. Семенников, И.И. Николаев, И.М. Варшавер,
ФГБОУ В О «Нижегородская государственная медицинская академия»
Николаева Ольга Александровна - e-mail: OANikolaeva@bk.ru
Цель исследования. Определение оптимальной схемы использования натамицина в лечении вульвовагинального кандидоза беременных для предотвращения осложнений гестации, родов, послеродового периода. Материалы и методы. Работа выполнена на базе родильного дома № 5, женских консультаций № 15, № 16 Московского района г. Н. Новгорода в 2014-2015 годах. В исследование были включены 80 беременных, получавших натамицин с целью лечения вульвовагинального кандидоза. 1-ю группу составили 18 женщин, получавшие натамицин в количестве трех вагинальных суппозиториев. Во 2-й группе было 20 женщин, которые использовали шесть вагинальных суппозиториев. 3-ю группу составили 24 пациентки, они получали наряду с местной терапией (три вагинальных суппозитория) препарат еще и перорально в течение трех дней (по 100 мг 4 раза в день). В 4-й группе было 18 пациенток, использовавших и вагинальные суппозитории, и таблетированный препарат перорально (по 100 мг 4 раза в день) в течение шести дней. Для лечения полового партнера использовали 2% крем во всех группах на протяжении указанного периода. Результаты и обсуждение. Процент осложнений гестационного, родового и послеродового периодов снижался от первой до третьей группы. Самой благоприятной оказалась 4-я группа. Заключение. Наибольший эффект от санации вульвовагинального кандидоза, вызванного Candida albicans, получен при использовании натамицина вагинально (по 1 суппозиторию в день) и перорально (по 100 мг 4 раза в день) в течение шести дней при условии одновременной санации полового партнера. Достигнутый результат сохранялся на протяжении всей беременности.
Ключевые слова: натамицин, вульвовагинальный кандидоз.
Goal of study. Determining an optimum scheme of using natamycin in the treatment of vulvovaginal candidiasis of the pregnant for prevention of complications of gestation, uterine contractions, postpartum period. Materials and methods. The research is carried out based on maternity home № 5, antenatal clinics № 15, № 16 of Moskovsky District of Nizhny Novgorod in 2014-2015. The study included 80 pregnant women who took natamyacin for the purpose of treatment of vulvovaginal candidiasis. The 1st group was composed of 18 women who took natamycin in the quantity of 3 vaginal suppositories. The 2nd group included 20 women who used 6 vaginal suppositories. The 3rd group included 24 patients, together with local therapy they also underwent the medicine treatment (3 vaginal suppositories) via oral administration during 3 days (100 mg 4 times per day). The 4th group included 18 patients using both vaginal suppositories and tablet-form medicine via oral administration (100 mg 4 times per day) during 6 days. For the treatment of their sexual partner cream 2% was used in all groups during the mentioned period. The results and discussion. Percent of complications of gestational, parturient and postpartum period was reduced from the first to the third group. The most favourable was the 4th group. Conclusion. The biggest effect from sanation of vaulvo-vaginal candidiasis caused by Candida albicans was received when using natamycin intravaginally (1 suppository per day) and via oral administration (100 mg 4 times per day) during 6 days on condition of simultaneous sanation of a sexual partner. The reached result retained during the whole pregnancy term.
Key words: natamycin, vulvovaginal candidiasis.
▲1
5щ
Введение
В настоящее время одной из актуальных акушерских проблем является увеличение количества гнойно-воспалительных заболеваний [1, 2]. В частности, в России, как и во многих странах мира, наблюдается рост вагинальных инфекций. По эпидемиологическим данным, на протяжении жизни хотя бы один эпизод вульвовагиналь-ного кандидоза переносят 75% женщин, что имеет безусловную связь с ростом иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, бесконтрольного применения лекарственных средств. Немаловажным иммуноком-прометирующим фактором является и беременность. В свою очередь, вагинальные инфекции приводят к различным осложнениям гестации, а именно, самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам, преждевременному излитию околоплодных вод, плацентарной недостаточности инфекционного генеза. В родах и послеродовом периоде у этой категории женщин возможно развитие хориоамнионита, эндометрита и раневой инфекции родовых путей [3].
Нарушение микроценоза влагалища наиболее часто связано с кандидозной инфекцией. В настоящее время известно порядка 196 видов грибов рода Candida, из них со слизистых оболочек человека выделяют более 27 видов, из которых на долю Candida albicans приходится около 95%. Известно, что Candida albicans может быть обнаружена в кишечнике у 20-50% здоровых людей, на слизистой оболочке полости рта - у 20-60%, во влагалище - у 10-17% небеременных женщин. Вагинальный кандидоз у беременных встречается в среднем в 30-40% случаев, а перед родами - до 44,4% [4]. Увеличение частоты вуль-вовагинального кандидоза во время гестации связано с изменением гормонального баланса, накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища, иммуносупрес-сорным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами [1].
Патогенез данной инфекции выглядит следующим образом: прикрепление грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. Локализация инфекции в поверхностных слоях эпителия влагалища продолжается настолько продолжительно, насколько долго макроорганизм способен сдерживать проникновение инфекционного агента в более глубокие слои при невозможности полностью элиминировать возбудитель. Нарушение данного мезальянса приводит либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению [5].
В настоящее время принято различать три клинические формы генитального кандидоза:
1. Кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроце-
ноза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве.
2. Острый урогенитальный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida (более 104 КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл (более 106 КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров других условно-патогенных микроорганизмов.
3. Хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне большого количества (более 109 КОЕ/мл) облигатных анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл [5].
Клиническая картина представлена субъективными симптомами в виде:
- белых или желтовато-белых творожистых, густых или сливкообразных выделений из половых путей;
- зудом и/или жжением на коже и слизистых оболочках аногенитальной области;
- дискомфортом в области наружных половых органов;
- зудом, жжением, болезненностью при мочеиспускании.
Объективные симптомы включают:
- гиперемию и отечность в области вульвы, влагалища;
- белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные вагинальные выделения на слизистой оболочке вульвы и во влагалище;
- трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки влагалища и перианаль-ной области [1].
Лабораторная диагностика вульвовагинального кандидоза основана на микроскопическом исследовании натив-ных препаратов, препаратов с добавлением 10% раствора КОН и препаратов, окрашенных по Грамму; культураль-ном исследовании, которое показано при отрицательном результате микроскопического исследования на фоне клинических проявлений заболевания. Для видовой идентификации грибов рода Candida могут быть использованы молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/ или РНК возбудителя, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации [6].
Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинико-лабораторных исследований диагноз урогенитального кандидоза. Выявление элементов Candida spp. при микроскопическом исследовании или культуральной идентификации Candida spp. при отсутствии воспалительных симптомов заболевания не является показанием для лечения, поскольку 10-20% женщин являются бессимптомными носителями Candida spp. [7].
Препараты, применяемые у беременных для лечения вагинального кандидоза, должны отвечать следующим требованиям: отсутствие токсичности для плода и для
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
матери, высокая эффективность, хорошая переносимость, минимальная частота возникновения резистентности у возбудителей и т. д. Отказ от лечения генитального кандидоза во время беременности приводит к персистен-ции инфекции, увеличению частоты возможных осложнений, присоединению суперинфекций, внутриутробному инфицированию.
Препараты для лечения вагинального кандидоза подразделяют на следующие группы:
- антибиотики (нистатин, леворин, пимафуцин, амфо-терицин В);
- имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, гино-певарил);
- триазолы (флуконазол, интраконазол);
- комбинированные препараты (полижинакс, клион Д, пимафукорт, макмирор комплекс);
- препараты разных групп (дафнеджин, йодат поливи-нилпирролидон, гризеофульвин, флуцитозин, нитрофун-гин) [8, 9].
В связи с возможностью использования на протяжении всей беременности определенный интерес вызывает препарат натамицин, относящийся к противогрибковым антибактериальным средствам из группы макролидов. Натамицин действует фунгицидно, нарушая целостность клеточных мембран и приводя к гибели микроорганизмов. К данному препарату чувствительны патогенные дрожжевые грибы (особенно рода Candida). В настоящее время не выявлено резистентности микроорганизмов к натамицину. При приеме таблеток внутрь натамицин действует только в кишечнике, препарат не всасывается из пищеварительной системы в системный кровоток. При нанесении крема или применении вагинальных суппозиториев натамицин также не всасывается в кровь [10].
Цель исследования: определение оптимальной схемы использования натамицина в лечении вульвовагинально-го кандидоза беременных для предотвращения осложнений гестации, родов, послеродового периода.
Материал и методы
Работа проводилась в 2014-2015 годах на базе родильного дома № 5, женских консультаций № 15 и № 16 Московского района г. Нижнего Новгорода. В исследование были включены 80 беременных, получавшие натами-цин с целью лечения вульвовагинального кандидоза. В зависимости от схемы дозирования препарата пациентки были разделены на четыре группы.
1-ю группу составили 18 женщин, получавшие натамицин в количестве трех вагинальных суппозиториев.
Во 2-й группе было 20 женщин, которые использовали шесть вагинальных суппозиториев.
3-ю группу составили 24 пациентки, они получали наряду с местной терапией (три вагинальных суппозитория) препарат еще и перорально в течение 3 дней (по 100 мг 4 раза в день).
В 4-й группе было 18 пациенток, использовавших и вагинальные суппозитории, и таблетированный препарат перорально (по 100 мг 4 раза в день) в течение шести дней.
Для лечения полового партнера использовали 2% крем во всех группах на протяжении указанного периода.
Группы были сопоставимы по возрастным параметрам. Возраст беременных колебался от 18 до 26 лет. Среди наблюдаемых 60% были первобеременными, 20% -повторнородящими, 20% имели по одному прерыванию беременности путем медицинского аборта перед предстоящей настоящей беременностью. Соматический анамнез серьезных осложнений не имел.
В поле зрения акушера-гинеколога женщины попадали при первой явке в женскую консультацию для постановки на учет по беременности и родам. Вульвовагинальный кандидоз выявлялся при обследовании. С целью диагностики грибов рода Candida использовался микроскопический метод исследования нативных препаратов, видовая верификация выполнялась посредством культурального исследования. В нашем исследовании приняли участие беременные, у которых была обнаружена Candida albicans в диагностически значимом титре. Обладатели Candida non-albicans в исследовании не участвовали. Также были исключены из исследования пациентки с наличием патогенов или/и комменсалов в диагностически значимом титре в посеве из цервикального канала.
Результаты и их обсуждение
Повторная манифестация вульвовагинального кандидоза в первом триместре беременности наблюдалась в 50% случаев в 1-й группе, в 20% наблюдений - во 2-й группе, в 8,3% случаев - в 3-й группе и только в 4-й группе повторения эпизодов вульвовагинального кандидоза зафиксировано не было.
Во втором триместре беременности повторение клинической картины, подтвержденной лабораторными данными с диагностически значимым титром кандидозной инфекции, наблюдалось у 66,7% пациенток 1-й группы, у 10% женщин 2-й группы, у 8,3% беременных 3-й группы, в 4-й группе манифестации вульвовагинального канди-доза не наблюдалось.
В третьем триместре беременности отмечено появление вульвовагинального кандидоза у 88,9% женщин 1-й группы, 20% беременных 2-й группы, 8,3% пациенток 3-й группы, в 4-й группе клинико-лабораторной манифестации изучаемого состояния не наблюдалось.
Что касается осложнений гестации, родов и послеродового периода, то наибольший их процент зарегистрирован в 1-й группе, а именно: угроза очень ранних преждевременных родов (11,1%), угроза преждевременных родов (16,7%), угроза поздних преждевременных родов (11,1%), компенсированная плацентарная недостаточность (16,7%), субкомпенсированная плацентарная недостаточность (5,6%), преждевременное излитие околоплодных вод (55,6%), кандидозный послеродовой эндометрит (5,6%), расхождение швов в послеродовом периоде (11,1%).
Во 2-й группе изучаемая патология распределилась таким образом: угроза очень ранних преждевременных родов (5%), угроза преждевременных родов (0%), угроза поздних преждевременных родов (10%), компенсированная плацентарная недостаточность (15%), субкомпен-сированная плацентарная недостаточность (5%), преждевременное излитие околоплодных вод (50%), кандидозный послеродовой эндометрит (0%), расхождение швов в послеродовом периоде (5%).
▲1
5щ
В 3-й группе осложнения беременности, родов и послеродового периода выглядели так: угроза очень ранних преждевременных родов (8,3%), угроза преждевременных родов (0%), угроза поздних преждевременных родов (4,2%), компенсированная плацентарная недостаточность (8,3%), субкомпенсированная плацентарная недостаточность (4,2%), преждевременное излитие околоплодных вод (33,3%), кандидозный послеродовой эндометрит (4,2%), расхождение швов в послеродовом периоде (8,3%).
Самой благоприятной в отношении гестационных, родовых и послеродовых осложнений была 4-я группа, где встретились лишь угроза поздних преждевременных родов (5%), преждевременное излитие околоплодных вод (33,3%).
Заключение
Таким образом, наибольший эффект от санации вуль-вовагинального кандидоза, вызванного Candida albicans, получен при использовании натамицина вагинально (по одному суппозиторию в день) и перорально (по 100 мг 4 раза в день) в течение шести дней при условии одновременной санации полового партнера. Достигнутый результат сохранялся на протяжении всей беременности. В то время как использование препарата локально в количестве трех суппозиториев привело лишь к временному клинико-лабораторному выздоровлению с повторением кандидозной инфекции на протяжении настоящей геста-ции, причем с большей частотой в третьем триместре. Использование натамицина в течение шести дней вагинально не дало полного излечения и привело к манифестации кандидоза у каждой десятой женщины во втором триместре и у каждой пятой пациентки - в третьем триместре беременности. Сочетанное применение препарата в течение трех дней оказалось немногим лучше локального продолжительного использования натамицина.
Анализ гестационных, родовых и послеродовых осложнений наибольшее количество патологии выявил у женщин 1-й группы. Процент патологии был ниже во 2-й группе. У пациенток 3-й группы количество осложнений было незначительным. В 4-й группе патологии практически не было.
Полученные данные позволяют сделать вывод о наибольшей эффективности использования натамицина в режиме сочетанного применения препарата в течение шести дней. Сочетанное применение данного препарата в течение трех дней оказалось недостаточным для предотвращения повторной манифестации кандидозной инфекции и развития осложнений гестации, родов и послеродового периода. Не имело смысла 3-дневное местное использование натамицина ни в отношении последующей
манифестации вульвовагинального кандидоза, ни в отношении редукции гестационных, родовых и послеродовых осложнений. Неубедительно также выглядели и результаты исследования у женщин, принимавших препарат вагинально в течение шести дней. т
ЛИТЕРАТУРА
1. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. М.: 1997. 40 с.
Prilepskaya V.N., Ankirskaya A.S., Bayramova G.R., Muravyova V.V. Vaginalniy kandidoz. M.: 1997.40 s.
2. Mardh P.A. The vaginal ecosystem. Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 165. № 4. Pt. 2. P. 1163-1168.
3. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Караулов А.В. и соавт. Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2000. № 2. С. 99-107.
Sergeev A.J., Ivanov O.L., Karaulov A.V. i soavt. Vaginalniy kandidoz: etiologiya, epidemiologiya, patogenez. Immunopatologiya, allergologiya, infektologiya. 2000. № 2. S. 99-107.
4. Perry С., Whittinton R., McTavish D. Fluconazole. An update of its antimicrobial activity, phannacokinetic properties and therapeutic use invaginal candidiasis. Drugs. 1995. Vol. 49. № 6. P. 994-1006.
5. Тютюнник В. Л. Вагинальный кандидоз и беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. 2001. № 1 (3). С. 89-91.
Tutunnik V.L. Vaginalniy kandidoz i beremennoct: etiologiya, patogenez, klinika, diagnostika, lechenie. 2001. № 1 (3). S. 89-91.
6. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогени-тальным кандидозом. 2013.
Federalniye klinicheskie rekomendazii po vedeniju bolnyh urogenitalnym kandidozom. 2013.
7. Мальбахова Е.Т. и др. Вульвовагинальный кандидоз: видовое разнообразие и чувствительность к противогрибковым препаратам. Акушерство и гинекология. 2009. № 4. С. 1-4.
Malbahova E.T. i dr. Vulvovaginalnyi kandidoz: vidovoe raznoobrazie i chuvctvitelnoct k protivogribkovym preparatam. Akusherstvo i ginekologiya. 2009. № 4. S. 1-4.
8. Мальбахова Е.Т., Арзуманян В.Г., Комиссарова Л.М. и др. Натамицин и препараты азолового ряда: клиническая и лабораторная эффективность при вульвовагинальном кандидозе у небеременных. Вопр. гин., акуш. и перина-тол. 2012. Т. 11. № 3. С. 11-17.
Malbahova E.T., Arzumanyan V.G., Komissarova L.M. i dr. Natamizin I preparaty azolovogo ryada: klinicheskaya i laboratirnaya effektivnoct pri vulvovaginalnom kandidoze u neberemennyh. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatalogii. 2012. T. 11. № 3. S. 11-17.
9. Новиков Б.Н. Клиническая эффективность препарата «Пимафуцин» при вульвовагинальном кандидозе у беременных. Гинекология. 2007. Т. 9. № 3. С. 16-18.
Novikov B.N. Klinicheskaya effektivnost preparata «Pimafuzin» pri vulvovaginalnom kandidoze u beremennyh. Ginekologiya. 2007. T. 9. № 3. S. 16-18.
10. Прилепская В.Н., Пикуза В.В. Применение Пимафуцина в лечении вагинального кандидоза. Клиническая фармакология и терапия. 1994. № 3. С. 85.
Prilepskaya V.N., Pikusa V.V. Primenenie Pimafuzina v lechenii vaginalnogo kandidoza. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 1994. № 3. S. 85.
