CC BY
99
Р.Ж. САНСЫЗБАЕВА, А. ЕРFАЛИKЫЗЫ, Ж. БАИМАХАНОВА, А. ЖАРЦЫНБЕКОВА, П. АБДАШЫМОВА, У. БУГИБАЕВА, А. РАХАТАЕВ
Кафедра интернатуры и резидентуры акушерству и гинекологии Казахский Нациоинальный Медицинский Университет имени СД.Асфендиярова г.Алматы, Казахстан
РАЗБОР ПОКОЗАТЕЛЯ ПЕРЕНАТАЛЬНОИ СМЕРТИ В СВЯЗИ СО СРОКОМ БЕРЕМЕННОСТИ
Резюме: В статье рассматривается результаты ретроспективного анализа преждевременных родов и перинатальной смертности. Соответсвие количества преждевременных родов перинатальной смертности среди недоношенных в зависимости от причин. Предложены рекомендации по выявлению данного вида осложнения беременности.
Ключевые слова: преждевременные роды,перинатальная смертность,раняя неонатальная смертность, антенатальная смертность, интранатальная смертность, невынашивание беременности.
R.ZH. SANSYZBAYEVA, U.K. KUIBAYEVA, A. YERGALIKYZY, ZH. BAYMAKHANOVA, A. ZHARKYNBEKOVA, P. ABDASHYMOVA, U. BUGIBAYEVA, A. RAKHATAYEV
Department of internship and residency obstetrics and gynecology S.D. Asfendiyarov Kazakh National Medical University Almaty, Kazakhstan
ANALYSIS OF PERINATAL DEATH DUE TO A PREGNANCY
Resume: This article considers the results of a retrospective analysis of premature birth and perinatal mortality. Conformity the number of premature birth of the perinatal mortality among preemies depending on the reasons. Here was suggested recommendations on the identification of this type of pregnancy complications.
Keyword: premature birth, perinatal mortality, neonatal mortality, antenatal mortality, intranatal mortality, no carrying of pregnancy
УДК 618.15-002:582.282.23
А.М. ЖУКЕМБАЕВА, О.Ш. ИБРАЕВА, Е.Т. АКМЫРЗАЕВ, М.Б. АЛМАТОВА, Н.Е. КУЛЕБАЕВА, Е.А. КУРМАНБАЕВ, А.Ж. МАЙХИЕВА, К.Н. НАРЫМБАЕВА, Е.А. АЛИБЕКОВ, Д.Р. АМАНГЕЛЬДИЕВ, А. БЕЙСЕНГАЛИ, Р.Р. ЖЕТИМОВА,
Д.А. КУКЕНОВ, А.Т. ТУРГАНБАЕВА
КазНМУ им. СД.Асфендиярова, кафедра ПМСП,г.Алматы
КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ
Распространение эндокринной патологии, растущая частота антибиотикотерапии, назначения цитостатиков в повседневной врачебной практике, широкое применение гормональных методов контрацепции, использование вагинальных тампонов, гигиенических прокладок — все это предрасполагает к заболеваниям нижних отделов половой системы, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida.
Ключевые слова: кандидозныйвульвовагинит, дрожжеподобные грибы, микрофлора.
Актуальность. В последние годы отмечается значительный рост и распространение вульвовагинального кандидоза. 7580% женщин переносят в течение жизни хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза, а у 40-45% развивается по крайней мере один рецидив. 5% женщин во всем мире страдают рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, для которого характерно три или более эпизодов обострения инфекции в течение года. [1-8] Этиология. Этиологическим фактором являются дрожжеподобные грибы рода Candida, принадлежащие к семейству Cryptococcaceae. Клетки гриба имеют округлую или овальную форму, размеры варьируют от 1,5 до 10 мкм. У дрожжеподобных грибов нет истинного мицелия, они образуют псевдомицелий, который формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в цепи. Псевдомицелий лишен общей оболочки и перегородок. Дрожжеподобные грибы в местах сочленения псевдомицелия могут отпочковыватьбластоспоры (группы почкующихся клеток), а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры. В процессе инвазии бластоспоры дрожжеподобных грибов трансформируются в псевдомицелий. Дрожжеподобные грибы являются
аэробами. Наиболее благоприятная температура для их роста 21-37°С, рН 6,0-6,5. Дрожжеподобные грибы рода Candida погибают при кипячении в течение 10-30 мин, выдерживают воздействие сухого пара температурой 90-110°С в течение 30 мин, могут длительно находиться в очень кислых средах (рН 2,5-3,0), хотя развитие их замедляется. Для уничтожения Candida в качестве антисептиков используют формалин, хлорамин, карболовую и борную кислоты, медный купорос.
В 54-76% случаев возбудителем вульвовагинального кандидозаявляется Candida albicans, в других случаях обнаруживаютС. glabrata, C. tropicalis, C. guillermondii, C. parapsilosis, C. kefir [1-8].
Выделим три основных фактора защиты макроорганизма, препятствующих развитию вульвовагинального кандидоза. • Нормальный состав микрофлоры влагалища. Среднее количество аэробных и анаэробных микроорганизмов во влагалищном отделяемом в норме составляет 105108 КОЕ/мл, а их соотношение — 10 : 1. В микробиоценозе влагалища женщин репродуктивного возраста преобладают
пероксипродуцирующиелактобациллы (95-98%).
Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии
р
www.kaznmu.kz D
участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа. Основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа является их способность к кислотообразованию. В норме рН среды влагалища составляет 3,8-4,5. Кроме того, защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, адгезивных свойств, способности продуцировать лизоцим, перекись водорода.
• Местные противогрибковые и противомикробные факторы, синтезируемые слизистой влагалища: трансферрин, лактоферрин, лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы и др. Недостаток некоторых из них, в частности трансферрина, предрасполагает к развитию кандидоза.
• Иммунная система — наиболее действенный механизм защиты от любых патогенных агентов, который обеспечивается:
- фагоцитозом, осуществляемым макрофагами и нейтрофилами;
- Т-лимфоцитами разных популяций;
- антителами — иммуноглобулинами всех классов. Основная роль антител в защите от инфекции заключается в блокировании Candida рецепторов и литических ферментов возбудителя.
К развитию вульвовагинального кандидоза может приводить изменение гормонального фона за счет: повышения содержания гликогена в эпителиоцитах; сдвигов рН; прямого стимулирующего действия эстрогенов на рост грибов, повышения вагинального эпителия к грибам, что способствует их лучшей адгезии; угнетения механизмов иммунной защиты.
Так, во время беременности вульвовагинальный кандидоз развивается в 30-40% случаев, что обусловлено изменениями гормонального баланса во время беременности, накоплением гликогена в эпителиальных клетках в связи с увеличением количества эстрогенов, иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона в сыворотке крови.
Различные состояния, приводящие к угнетению иммунной системы макроорганизма, например гиповитаминозы, хронические заболевания, травмы, операции, прием антибиотиков, цитостатиков, лучевая терапия, также могут способствовать развитию вульвовагинального кандидоза. В развитии кандидозной инфекции выделяются следующие этапы:
• прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией;
• прорастание в эпителий;
• преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки;
• попадание в соединительную ткань собственной пластинки;
• преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
• проникновение в сосуды;
• гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.
Классификация. Выделяют три формы вульвовагинального кандидоза.
Кандиданосительство. Жалоб и выраженной клинической картины заболевания нет. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия. Кандиданосительство может переходить в клинически выраженную форму.Острая форма вульвовагинального кандидоза. Длительность заболевания не превышает 2 мес. В клинической картине преобладают выраженные признаки местного воспаления вульвы:
СТНИК-У—
гиперемия, отек, выделения, зуд и жжение.Хроническая форма вульвовагинального кандидоза. Длительность заболевания составляет более 2 мес, при этом на слизистых оболочках вульвы и влагалища выражены инфильтрация, лихенизация, атрофия.
В зависимости от состояния вагинального микроценоза классифицируют три формы Candida-инфекции влагалища.
• Бессимптомное кандиданосительство: клинические проявления заболевания отсутствуют, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (< 102 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве — 106-108 КОЕ/ мл.
• Истинный кандидоз: грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вульвовагинального кандидоза. Дрожжеподобные грибы присутствуют в титре > 102 КОЕ/мл, лактобациллы — в высоком титре (> 108 КОЕ/мл). Какие-либо другие микроорганизмы отсутствуют, условно-патогенные — присутствуют в диагностически незначимых количествах.
• Сочетание вульвовагинального кандидоза и бактериального вагиноза: дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. Грибы рода Candida обнаруживают в высоком титре (> 104 КОЕ/мл) на фоне массивного количества (> 109 КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл [2-8].
Клиника. В клинике патогномоничным симптомом вульвовагинального кандидоза являются творожистые налеты серо-белого цвета, с кислым запахом, точечные или 5-7 мм в диаметре, иногда сливающиеся между собой. Очаги резко отграничены, округлых или овальных очертаний, как бы вкраплены в слизистую оболочку вульвы и влагалища, налеты содержат массы размножающихся грибов Candida. В острой стадии заболевания творожистые пленки «сидят» плотно, снимаются с трудом, обнажая эрозированную поверхность, в дальнейшем — легко. За счет их отторжения появляются густые беловатые творожистые выделения. Слизистая оболочка в области поражения имеет выраженную склонность к кровоточивости, а по периферии очага интенсивно гиперемирована. Зуд чаще беспокоит больных во время менструации, после физических нагрузок. В некоторых случаях могут отмечаться чувство жжения, некоторая болезненность при мочеиспускании.Резкая боль, жжение, как правило, беспокоят пациенток при половых контактах, что может приводить к формированию невротического синдрома.
Лечение показано только при наличии клинической картины заболевания, подтвержденной микроскопически и культурально.Существующие лекарственные формы современных антимикотиков предполагают два пути проникновения препаратов в кровь: пероральный, со всасыванием в кишечнике, и внутривенный. При вульвовагинальном кандидозе преимущественно используется первый путь.
На всасывание препарата и на распределение его в организме во многом оказывает влияние растворимость. Так, флуконазол является водорастворимым и поэтому быстро и почти полностью всасывается, а в крови существует преимущественно в свободной форме. Последнее обусловливает хорошее распределение в жидких средах организма: содержание препарата в ликворе приближается к плазменной концентрации. Флуконазол слабо метаболизируется печенью и выводится почками, в основном в неизмененном виде, поэтому при снижении клубочковой фильтрации его выведение замедляется, и доза препарата при этом должна быть снижена.При лечении кандидоза следует учитывать вид возбудителя. Как правило, определять чувствительность к препарату до начала лечения кандидоза не требуется, если заболевание вызвано C. albicans. Устойчивость штаммов C. albicans может
развиваться при хронических формах заболевании, у ВИЧ-инфицированных. При кандидозе, вызванном другими видамиCandida, следует определить чувствительность до лечения.
Флуконазол растворим в воде, быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. В кровь попадает более 90% от принятой внутрь дозы. Одновременный прием пищи, а также желудочная кислотность не влияют на абсорбцию препарата. Концентрации в плазме напрямую зависят от дозы. Пиковые концентрации достигаются в течение 1-2 ч. Механизм действия флуконазола связан с нарушением образования эргостерина из ланостерина. Флуконазол ингибирует цитохром Р450-зависимые ферменты грибковой клетки. В настоящее время выпускается флуконазол в таблетках (Микофлюкан), капсулах и в виде раствора для внутривенных инфузий (Флюкостат).
Выводы. При вульвовагинальном кандидозе показано применение флуконазола по 150 мг перорально однократно. При рецидивирующей форме заболевания флуконазол назначают перорально 150 мг с повторным назначением через 3 дня, затем флуконазол назначают по 150 мг в неделю перорально в течение 6 мес.У беременных оправдано применение натамицина (Пимафуцин). Натамицин — противогрибковый антибиотик из ряда полиенов-макролидов, продуцируемый
актиномицетом БСгерСотусе5паСа1еп515. Механизм действия препарата сходен с таковыми у других полиеновых антибиотиков: натамицин связывается с эргостеролом, нарушая проницаемость мембраны. Вагинальные свечи Пимафуцин назначаются на ночь, в течение 3-6 сут. Исследования подтвердили высокую эффективность и надежность Пимафуцина при лечении беременных.При остром вульвовагинальном кандидозе могут быть использованы местные формы азоловых препаратов: клотримазол в виде вагинальных таблеток по 100 мг на ночь интравагинально глубоко в течение 6 дней; эконазол в виде суппозиториев интравагинально глубоко в течение 14 дней на ночь [4]; итраконазол — вагинальные таблетки 200 мг — интравагинально глубоко в течение 10 дней [3].Обоснована комбинация антимикотических средств с метронидазолом. Метронидазол обладает
антибактериальным, противопротозойным,
трихомонацидным действием, воздействует на простейшие грамотрицательные анаэробные бактерии,
грамположительные анаэробные палочки и кокки, подавляя в них синтез ДНК и РНК, вызывая их деградацию. Вагинальные суппозитории Нео-пенотран содержат (1 доза) 100 мг миконазола и 500 мг метронидазола. Вагинальные таблетки Клион Д 100 (1 доза) содержат 100 мг миконазола и 100 мг метронидазола.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 А. А. Кубановой, Дерматовенерология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 320 с.
2 Курдина М. И. Опыт лечения вульвовагинального кандидоза // Вестник дерматологии и венерологии. - 2005. - № 5. - С. 48-53.
3 Просовецкая А. Л. Новые аспекты в лечении кандидозного вульвовагинита / / Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - № 6. - С. 31-33.
4 Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз. - М.: 2001. - 312 с.
5 Серова О. Ф., Краснопольский В. И., Туманова В. А., Зароченцева Н. В. Современный подход к профилактике вагинального кандидоза на фоне антибактериальной терапии // Вестник дерматологии и венерологии. - 2005. - № 4. - С. 47-49.
6 Gil-Lamaignere C., Muller F. M. Differential effects of the combination of caspofungin and terbinafine against Candida albicans, Candida dubliniensis and Candida kefyr // Int J. Antimicrob. Agents. - 2004. - vol. 23. - № 5. - Р. 520-523.
7 Grillot R. Epidemiological survey of Candidemia in Europe / / Mycology newsletter. - 2003. - № 1. - Р. 6-12.
8 Sobel J. D. Vaginitis// New Engl. J. Med. - 1997. - vol. 337. - Р. 1896-1903.
А.М. ЖУКЕМБАЕВА, О.Ш.ИБРАЕВА, Е.Т.АКМЫРЗАЕВ, М.Б.АЛМАТОВА, Н.Е.КУЛЕБАЕВА, Е.А.КУРМАНБАЕВ, А.Ж.МАЙХИЕВА, К.Н. НАРЫМБАЕВА, Е.А.АЛИБЕКОВ, Д.Р.АМАНГЕЛЬДИЕВ, А.БЕЙСЕНГАЛИ, Р.Р.ЖЕТИМОВА,
Д.А.КУКЕНОВ, А.Т.ТУРГАНБАЕВА
С.Д. Асфендияров атындагы К,азак улттыкмедицина университетi
КАНДИДОЗДЫ ВУЛЬВОВАГИНИТ
tywh: Эндокриндш патологияларды тарату, антибиотикальщ терапияныц осу жшлт, кунделшт медициналык; практикада цитостатиканы тагайындау, гормондык; контрацепция эдктерш кещнен пайдалану, кынап тампондарды, санитарлы; майлыктыпайдалану-буныц бэрiCandida тушршшт бактерияларымен шартталган томенп жыныс органдарыныц ауыруына кел^редг
TYЙiндi сездер: кандидозды вульвовагинит, тушршшт бактериялар, микрофлора.
A.M. ZHYKEMBAEYVA, O.SH. IBRAEVA, E.T.AKMIRZAEV, M.B.ALMATOVA, N.E.KYLEBAEVA, E.A.KYRMANBAEV, A.ZH.MAIHIEVA, K.N. NARINBAEVA, E.A.ALIBEKOV, D.R.AMANGELDIEV, A. BEISENGALE, R.R. ZHETIMOVA,
D.A. KYKENOV, A.T. TYRGANBAEVA
S.D. Asfendiyarov Kazakh National Medical University The Republic of Kazakhstan, Almaty
VULVOVAGINAL CANDIDIASIS
Resume: Distribution of endocrine diseases , the growing incidence of antibiotic therapy , the appointment of cytostatics in everyday medical practice , the widespread use of hormonal contraceptive methods , the use of vaginal tampons , sanitary napkins - all this predisposes to diseases of the lower parts of the reproductive system caused by yeast fungi genus Candida. Keywords: vulvovaginal candidiasis, yeast-like fungi, microorganisms.
