CC BY
99
Ключевые слова: микрофлора, Candida, вульвит, вагинит, кан-дидоз, гестация, противогрибковые средства
■ Вульвовагинальный кандидоз в 2—3 раза чаще встречается при беременности.
А.Г.ПАШИНЯН, д.мн., профессор, РГМУ, Москва
Лечение
ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА
Вульвовагинальный кандидоз является распространенным заболеванием, удельный вес которого в структуре инфекционной патологии нижних отделов мочеполовой системы составляет, по данным разных авторов, от 24 до 45% [1—3].
образных грибковых заболеваний кожи и слизистых оболочек человека.
Возбудители кандидоза — дрожжеподобные грибы рода Candida — условно-патогенные микроорганизмы, широко распространенные во внешней среде и насчитывающие более 180 видов. Они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей в качестве сапрофитов. Грибы рода Candida — бластоспоры, размножаются путем почкования, являются аэробами. От 85 до 90% штаммов дрожжевых грибов, выделенных из влагалища, относятся к C. albicans, 4—4,2% — к C. globra-ta, 2,6% — к C. parapsilosis, 0,97—1% — к C. tropicais, 0,32% — C. krusei [6]. Реже выделяют C. kefyr, C. guil-liermondi.
Факторы, способствующие активизации вирулентности условно-патогенных грибов рода Сandi-da, можно разделить на три группы:
1) факторы окружающей среды (экзогенные), способствующие проникновению грибов в организм: механическая и химическая травма, повышенная влажность кожных покровов, использование перо-ральных контрацептивов, цитостатиков, применение антибактериальных препаратов;
2) эндогенные факторы, вызывающие снижение сопротивляемости макроорганизма;
3) вирулентные свойства грибов-возбудителей, обеспечивающие их патогенность.
Наиболее частой причиной развития канди-дозной инфекции является длительное и нерациональное использование антибиотиков. Последние подавляют не только патогенные бактерии, но и находящиеся во влагалище лактобациллы [7]. Кроме того, кандида способны использовать антибиотики в качестве источников питания. Все это создает благоприятные условия для активного размножения возбудителя в половых органах женщины [8].
Различают следующие этапы развития канди-дозной инфекции:
■ прикрепление грибов к поверхности слизистой оболочки (адгезия);
■ увеличение численности возбудителя (колонизация);
Примерно у 75% женщин в течение жизни отмечается, по меньшей мере, один эпизод этого заболевания, у 40—45% — два и более, причем примерно у 10—20% развивается осложненный урогенитальный кандидоз, требующий интенсивного лечения. В большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно и имеет благоприятный прогноз, однако если процесс повторяется 4 раза и более, правомерно говорить о рецидивирующем кандидозном вульвоваги-ните [4, 5].
Вульвовагинальный кандидоз в 2—3 раза чаще встречается при беременности. Столь высокая частота возникновения кандидоза влагалища в период гестации обусловлена следующими факторами:
■ изменениями гормонального баланса;
■ накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища;
■ иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами.
Установлена прямая связь между сроком геста-ции и частотой возникновения вагинального канди-доза [2].
Кандидоз вульвы и влагалища, в соответствии с Международной классифи-
кацией болезней 10-го пересмотра, не относится к инфекциям, передающимся половым путем, и является самостоятельной нозологической единицей (В 37,3).
Патогенез кандидозного вульвовагинита обусловлен многими факторами, ведущими среди которых для развития клинической симптоматики является инвазия грибов рода Candida в эпителий.
Грибы рода Сandida относятся к наиболее распространенным представителям условно-патогенной микрофлоры, являющимся причиной разно-
■ внедрение в эпителий (инвазия);
■ преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки;
■ попадание в соединительную ткань собственной пластинки;
■ преодоление тканевых клеточных механизмов защиты;
■ проникновение в сосудистое русло с последующей диссеминацией и поражением различных органов.
Возникновение симптомов заболевания обусловлено ответной воспалительной реакцией тканей на инвазию, а также вирулентностью микроорганизма. Патогенность C. albicans определяется следующими факторами: адгезией к эпителиальным и эн-дотелиальным клеткам, продукцией протеиназ, формированием гиф и псевдогиф, переключением фенотипа, продукцией фосфолипаз и антигенной модуляцией в результате образования псевдогиф [9].
Воспалительные изменения могут охватывать наружные половые органы (вульвит) и влагалище (вагинит). Чаще возникает их комбинированное поражение (вульвовагинит).
Для клинической картины кандидоза вульвы и влагалища характерны спорадические эпизоды заболевания разной степени выраженности клинических проявлений. Пациентки предъявляют жалобы на выделения из половых органов, зуд, жжение, болезненность и покраснение наружных половых органов, усиливающиеся перед менструацией. При физикальном обследовании отмечаются выраженная гиперемия слизистых оболочек вульвы и влагалища, трещины в аногенитальной области, густые творожистые выделения из половых путей.
Различия в клинических проявлениях вульвова-гинитов, вызванных Candida albicans и Candida glo-brata, описали A.Geiger и соавт. [10]. Для вульвоваги-нитов, вызванных Candida globrata, характерно превалирование чувства жжения над зудом, отсутствие диспареунии. При физикальном обследовании отмечалась диффузная эритема стенок влагалища, реже — творожистое отделяемое в заднем своде влагалища.
Диагностика кандидоза основывается на:
■ клинических проявлениях;
■ микроскопическом исследовании нативного препарата в патологическом материале влагалища — обнаружении почкующихся дрожжевых клеток, псевдогифов;
■ микроскопическом исследовании препарата, окрашенного по Граму, — обнаружении нейтрофи-лов, почкующихся дрожжевых клеток, псевдогифов;
■ получении культуры гриба на питательных средах (рост колоний грибов Candida в количестве более 102 КОЕ/мл);
■ оценке противогрибковой активности антими-котических средств и определении чувствительности к ним выделенных грибов;
■ определении уровня рН влагалищного экссудата - < 4,5;
■ на основании отрицательного аминотеста (усилении или появлении «рыбного» запаха при смешивании влагалищного экссудата и 10% КОН).
I МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Материал для исследования (соскобы с эрозивных поверхностей, слизистых оболочек, чешуйки кожи) на предметном стекле фиксируют 20% КОН. После подогрева препарата над пламенем горелки производят микроскопию. В препарате определяют округлые и овальные клетки, многие из которых почкуются. В зависимости от стадии деления материнская клетка может иметь выбухание, быть соединенной с дочерней клеткой мостиком или рядом с крупной материнской можно видеть несколько мелких дочерних клеток. Псевдомицелий, образуемый бластоспорами, представляет собой нити из вытянутых в длину и соприкасающихся друг с другом узкими основаниями дрожжевых клеток. Псевдомицелий отличается от истинного тем, что его нити не имеют общей оболочки и перегородок, и характеризует патогенную дрожжевую инфекцию.
I КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
На среде Сабуро культура гриба C. albicans растет быстро — в течение 3 дней. Колония белого цвета имеет округлые очертания и четкие границы, выпуклую форму, блестящую и гладкую поверхность.
С целью исключения сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать нарушению нормальной влагалищной микрофлоры, необходимо также провести дополнительные исследования: УЗИ органов малого таза, кольпоскопию, вагиноскопию, исследование на ИППП, анализ крови для определения уровня глюкозы, исследование гормонального статуса, консультации смежных специалистов (гинекологов, гинекологов-эндокринологов, эндокринологов, гастроэнтерологов).
I ЛЕЧЕНИЕ
При назначении лечения больным с грибковой патологией необходимо учитывать стадию заболе-
■ Наиболее частой причиной развития кандидоз-ной инфекции является длительное и нерациональное использование антибиотиков.
вания, тяжесть процесса, наличие сопутствующих заболеваний и противопоказаний к предложенному методу терапии. Лечебную тактику следует выбирать индивидуально с учетом выявленных нарушений и ранее проводившейся терапии.
Лечение больных должно быть комплексным. Обычно назначают противогрибковые препараты общего (системного) действия, наружные и симптоматические средства. Необходимо также провести коррекцию фоновых состояний, вторичного имму-нодефицитного состояния, нарушений углеводного обмена и т.д.
Для лечения вульвоваги-нального кандидоза применяют препараты различных групп (Страчунский Л.С., 1994):
■ антибиотики (нистатин, леворин, пимафуцин, ам-фотерицин В);
■ полиеновые антибиотики — натамицин;
■ имидазолы (клотримазол, кетоконазол, микона-зол, эконазол, изоконазол);
■ триазолы (флуконазол, итраконазол);
■ препараты разных групп (дафнеджин, йодат по-ливинилпирролидон, флуцитозин, нитрофунгин).
Также назначают комбинированные препараты, включающие противогрибковое средство, антисептик и/или антибиотик. В состав тержинана входят нистатин, неомицина сульфат, орнидазол, преднизолон; полижинакса — неомицин, нистатин, полимиксин. Применение комбинированных местных препаратов позволяет избежать назначения пероральных антибиотиков, способствующих развитию вагинального кандидоза и вагинитов, обусловленных устойчивыми бактериями.
К комбинированным препаратам также относится нео-пенотран, в составе 1 суппозитория содержится 500 мг метронидазола и 100 мг микона-зола нитрата.
Препарат оказывает антибактериальное, противогрибковое, противопротозойное действие.
По сравнению с пероральным приемом биодоступность метронидазола при интравагинальном применении составляет 20%. Метронидазол, активный в отношении Gardnerella vaginalis и анаэробных бактерий, включая анаэробный стрептококк и Trichomonas vaginalis, в составе нео-пено-трана оказывает антибактериальное и противо-трихомонадное действие; миконазола нитрат, обладающий широким спектром действия, особенно активен в отношении патогенных грибков, включая Candida albicans, и грамположительных бактерий.
■ Применение комбинированных местных препаратов позволяет избежать назначения пероральных антибиотиков, способствующих развитию вагинального кандидоза и вагинитов, обусловленных устойчивыми бактериями.
Препарат применяют интравагинально. Глубоко, с помощью одноразовых напальчников, содержащихся в упаковке, вставляют во влагалище по
1 вагинальному суппозиторию на ночь и утром в течение 7 дней. При рецидивирующих и резистентных вагинитах нео-пенотран применяют в течение 14 дней. Пациенткам необходимо избегать приема алкоголя во время лечения и, по крайней мере, в течение 24—48 ч после окончания курса
ввиду возможных дисуль-фирамоподобных реакций. При установлении диагноза «трихомонадный вагинит» необходимо одновременное лечение полового партнера.
Препарат поливинил-пирролидонового комплекса йода повидон-йод применяют в виде вагинальных суппозиториев и таблеток по одному на ночь в течение 14 дней. Для спринцевания, аппликаций, ванночек используют растворы борной кислоты, анилиновых красителей, натрия тетрабората.
Кандибене — противогрибковый препарат для местного применения, содержащий в качестве активного вещества клотримазол — производное имидазола. Антимикотический эффект препарата связан с нарушением состава клеточной мембраны грибов, изменением ее проницаемости и последующим лизисом клетки. Лечение проводят курсами: например, ежедневно вечером в течение 6 дней вводят 1 вагинальную таблетку 100 мг или в течение 3 дней — 1 вагинальную таблетку 200 мг. При необходимости в течение последующих 6—12 дней рекомендуют вводить 1 вагинальную таблетку
2 раза в день (утром и вечером).
Ифенек — действующее вещество эконазол. Раствор для наружного применения готовят непосредственно перед применением, 10 см3 (1 дозу) разводят в теплой воде в соотношении 1:1 и промывают наружные половые органы 1—2 раза в сутки в течение 3—5 дней. Вагинальный суппозиторий вводят глубоко во влагалище в положении лежа, непосредственно перед сном в течение 3 дней. При недостаточной эффективности возможно продление курса до 6 дней и проведение повторного курса через 10 дней.
Препараты, применяемые у беременных для лечения вагинального кандидоза, должны быть нетоксичными для плода и матери, высокоэффективными, обладать хорошей переносимостью, минимальной частотой возникновения резистентности у возбудителей и т.д. В связи с очень низкой системной абсорбцией препаратов, сводящей к минимуму воз-
можность нежелательных эффектов, предпочтение следует отдать интравагинальному применению антимикотиков [11, 12]. Системные препараты при беременности и лактации не применяются.
После окончания курса лечения необходимо рекомендовать пациентам соблюдать меры по про-
филактике повторного заражения. Использование в клинической практике современных высокоэффективных противогрибковых препаратов позволит повысить эффективность терапии и уменьшить число рецидивов заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Fleury F.J. Adult vaginitis. // Clin Obstet Gynecol. — 1981. — V. 24. — P. 407.
2. Прилепская В.Н. Генитальный кандидоз. Современные подходы к лечению // Акушерство и гинекология. — 1996. — №6. — С.28—29.
3. Corrigan Е.М., Clancy R.L., Duncley M.L., Eyers F.M., Beagley K.W. // Clin Exp Immunol.— 1998. — V.111. — P. 574—8.
4. Hurley R., De Louvois J. Candida vaginitis. // Postgrad.Med.J. — 1979. V. 55. — P. 645.
5. Geiger A.M., Foxman B., Gillespie B.W. The epidemiology of vulvovaginal candidiasis among university students. // Am J Public Health. — 1995. V. 85. P. 1146.
6. Sobel J.D., Kapernick P.S., Zervos M. et al Treatment of complicated candida vaginitis. // Am J.Obstet Gynecol. — 2001. — V. 185. P. 363—369.
7. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах / Коршунов В.М.,
Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. — М., 1999. — 80 с.
8. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов / Под ред. В.Н.Серова. — М., 2004.
9. Ross I.K., De Bernardis F., Emerson G.W. et al. The secreted aspartate proteinase of Candida albicans; physiology of secretion and virulence of a proteinase-deficient mutant // J Gen Microbiol. — 199o. — V. 136. P. 687—694.
10. Geiger A.M., Foxman B., Gillespien B.W. The epidemiology of vulvovaginal candidiasis among university students. // Am J.Public Health. — 1995. — V. 85. — P. 1146.
11. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение). — Автореф. дисс... канд. мед. наук. — М.,
1996. — 25 с.
12. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. — М.,
1997. — 40 с.
XII Российская конференция «Современные проблемы антимикробной химиотерапии»
М«кы, Иистшуг хирургии им. A.B. Вишневский, 5-6 октября 2D1Ü г.
на пмйпшчгмг[.1 мсушнпь вктумнм вэтмсы лнщ-
Сэктармпынй пвнпнн к [фефшкпнн hAmuwiu н [иппиг mi пчсншций. онринмшвотгапвмш дан*и по внпКиннюра-ШСТЩфмВивДОТШИЯ
В nptfpavrtä шнффвщш I планфвв завддои. G енипгафшв ■
? ■м:,1'мын: tTMt Du ufcriA НМффйк^ Vi; i е0Га*аЗиа-й йыСТаьиа KuiikiHHii -1: > 111 _ u: > u. 11 =. 11- п- фйрции: : м-кскмк ПрВ jl
В itj.H «еротрийгнй ¿VmV' оВе^вдпьм [м^шцие истуыьныв
ВДрКЫ:
Tüfoi *онферЕ"<инп
■ ТрДОНТТНШПН&ЮТМОПрВШЫ
- EtiWJ.t.-CClH lJUtJII :mmm эфф!й[ ну-ifl л afi'ihflj hjjuklnihi'Ijhtl?. ннфншлл
- r,i.n:--i-.in-. :i j- ii'i'i'ii'h.i: ^и ч-'ч nmi-Hi.ivii ft- uiiегь-ь k ir/i _н
- Инф:кц,1 / ничЕыиссдчиу/ ir^ i d
- rtaihniYi. ik-ihii 11^:-1111±i~11jL-:111:11'h:11:>.+j-'1iч-1j:<,: -Iiik.j'ii
■ hnil г пэнипкизсш ||||ниг||п'1'я МПНрИПН.п'ьн пнпльис1нков ii хн-рургнн ii рсл^ншртл
- НО.1ОН0Ы117-1ЬНЬ11'Н11Г(1ГК1|НН Д|НДТЛПк-|,Н Т|" 1 Г:li
Б плч'лI >:н Рпсс нйсн вн кпнференции "Савремвнныв грсНлЕмы антнмнкрмйнпн книиотврапми"
Еудвг чпвиригь:я тупп п:акгнкс1нм [mhhpjii рля i.ihhmklkmi фа:намлишв 1киагев-ив Ш праппсскнс l: пвн ралъи <:i :uH;niL-ui"i:h
Мпгхм Г—-VM-'.T 1111 -.1! ■ 11 ■ I ,14 AH : 1111.1 - ! г г h.-Г I ■: 1-Я пр.пйрд JDlO г.
учцгиев (shftbjh по -|эдыр«гепькл 31яен1.
Küji««ibo учвстннвое: 30 человек
CiDHMtKibVUCTM вникф 15CQD-K руСлвйс НДС
В :iühmli:il вкшннны оОДы л у-вйчоннсднчЕйчнв 1jим ¡стра-
¡ÜH-JK ги jhhmii4.ij.ih:i4 г lh uli id',' Ц^ГтИ OlpEflÜ-НИИ NU ¿йГл-
™*ф0бН1н lüpailM, ^6нЗнС"рл(ийнч:й HillipnUlbli.
^iiL-HH'äU CtNHHaLÜ bflit I KlIIIJHb СЯрРЙфШГьГ
n.üiMav va Hi i'4-ü rgaprHieip,:* 'j СЕчннвда дриимнчевдкффнвиагвй
PV'uuc&iienb LtNMHita |:■ i:|: fli.Ltn'iEH I.D.
1 Mtio^iiiui пн uI'JUjmiü £сльнлчнй1 а Фсдышн|\1 гя iruin ИН'Т
2 Ü5 ;:■:■ an im ji:ii. /им- мрЕпахгиь дли san,мл ими j 3t:i:i km:i:i i i Гч;,1чгк rniKH,nirH^doivKii>;zvi:-EiniiiirTV (^MfiüA, vSA.VFf Г1 ."IFС
1 ■ Linn- i ■ r.i- r.iN i и H..I i fl -км 1 p)ib нтц цртпогОрцно
mtfipwilVgHTkT,
4 (JprBHMaifrt И0йр10[^л-ГВ Jli]|1С10нГ-СС-Т." В ■! "FujIO-Op-i
i г^ЭПЦЧЕС'МЙ ^yipoui шнтреш, PFuI(ihF."|I iiUiin "^¿Плл r HB-
идкноси пэофнлшмнмамшнальнш »фврщий f. Прп>-ппгп ПП щшппиип Ji. |:hi,:.Kju,T- j4iMM И рн№
DU üüiHpüE^HnP a4U^füiHiuOä 7. Hiü мы знкм й;епйнге Е-гйЮгсду^Чгэинуиаеилрн илшиТ 5, I 'JiL^U'.VJIIt -h, d ИНф*ЧШ
9. KUC«UU<HI: M!I' !ll,',l H |'рифн||ЗК1ЛРН IILIIIILI Ч1М\ HM
U l'I.IL|HL|-LJ|lt 11НВУП1НН J|!i:i PtkinHUII IIJIIKLV: IM I IIK
рлго*,Н1 :•■ ^:K2|:.III~'< lj. hlilVWmnMIIin -SnkTy!pHP]IMF к31пгеп 7 ч IГ ■ 11111112 ■ I-"" ■ - - "bif имфш|н; mri[aunqj)jm|hir пуглй IlllMII'I^IIIIiLJhll'.TIN EWTtPLHJ/H
ЯИ -U^np и («VT^mjnw. imwii >4vw-ипиг jjifu-wi№l.l>ll cu!.i<ita>i
'S,■ r,-i L>.U^lD~ <J 1,1 Щ RJ44 II
