CC BY
213
И.В.ХАМАГАНОВА, д.м.н., профессор, РГМУ, Москва
Неспецифические вульвовагиниты
Вульвовагинитами страдают женщины различного возраста. Лечение данного заболевания является непростой задачей в связи с недостаточной эффективностью многих терапевтических методов и высоким процентом развития рецидивов. В статье автором рассмотрены основные аспекты этиологии, участия иммунной системы в патогенезе вульвовагинитов, различные клинические формы, вопросы диагностики и терапии инфекций слизистой оболочки влагалища и вульвы.
Ключевые слова: вульвовагиниты, микрофлора, иммунитет, аллергия, зуд, инфекция, антибиотики, бактериальный вагиноз, Candida, противогрибковые препараты
Вульвовагинит — это одновременное поражение вульвы и влагалища. Вульвовагиниты являются одним из наиболее частых заболеваний нижнего отдела половых путей и встречаются у женщин различного возраста. В последнее время данное заболевание стало встречаться часто, что обусловлено следующими причинами:
■ возрастанием роли условно-патогенных возбудителей;
■ развитием лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков;
■ изменением иммунологической реактивности;
■ распространенностью самолечения.
Различают инфекционные и неинфекционные вульвовагиниты. Инфекционные вульвовагиниты бывают бактериальные, микотические, вирусные, вызванные простейшими, смешанные.
В последние годы в связи с чрезвычайно широким, а порой и бесконтрольным применением антибиотиков ко многим из них развивается лекарственная устойчивость, что создает большие сложности в лечении пациенток с воспалительными процессами.
Вульвовагиниты очень часто встречаются у девочек, девушек, а также у женщин в период постменопаузы. В детском возрасте это обусловлено анатомическими факторами (близость ануса к влагалищу), особенностями слизистой влагалища (тонкая слизистая), щелочной реакцией влагалищного секрета и недостаточной гигиеной. Следует отметить также роль аллергического фактора.
В постменопаузе слизистая влагалища также истончена, влагалищная микрофлора изменена, а защитные свойства влагалищно-шеечной экосистемы значительно снижены в связи с дефицитом эстрогенов и общими инволютивными изменениями в организме и тканях влагалища, шейки матки и вульвы.
■ Вульвовагиниты очень часто встречаются у девочек, девушек, а также у женщин в период постменопаузы. В детском возрасте это обусловлено анатомическими факторами (близость ануса к влагалищу), особенностями слизистой влагалища (тонкая слизистая), щелочной реакцией влагалищного секрета и недостаточной гигиеной. Следует отметить также роль аллергического фактора. В постменопаузе слизистая влагалища также истончена, влагалищная микрофлора изменена, а защитные свойства влагалищно-шеечной экосистемы значительно снижены в связи с дефицитом эстрогенов и общими инволютивными изменениями в организме и тканях влагалища, шейки матки и вульвы.
В женском организме существуют достаточно сильные защитные механизмы, которые в нормальном состоянии препятствуют внедрению микроорганизмов в подлежащие ткани, ограничивая, а иногда и ликвидируя воспалительный процесс. Причинами изменения иммунологической реактивности организма являются авитаминоз, недостаточное и неправильное питание, частые психические стрессы, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, применение активных системных препаратов.
Наиболее действенным механизмом защиты от любых патогенных агентов является иммунная система. Развитию инфекции могут способствовать низкая опсонизирующая и фагоцитарная активность, функциональная недостаточность Т-клеточного звена иммунитета, более низкий уровень белков острой фазы воспаления и некоторых медиаторов иммунного ответа (у-интерферона, интерлейкина-1-a, фактора некроза опухоли). Снижение клеточного иммунитета способствует рецидивам вульвовагинита.
Нормальная микрофлора очень чувствительна к местным условиям и гормональным влияниям. Эстрогены способствуют депозиту гликогена, а гликоген является оптимальным субстратом для роста лактобацилл. Размножению кислотоустойчивых видов микроорганизмов и ограничению роста других бактерий способствует кислая среда, создаваемая за счет ферментации углеводов лактобациллами. Но лак-тобациллы также продуцируют энзимы и образуют перекись водорода, обладающие антибиотическими (токсическими) свойствами. За счет продуцирования молочной кислоты, перекиси водорода, лактоциди-на, ацидофилина, лактоцина В лак-тобациллы оказывают антагонистическое действие в отношении других бактерий.
У женщин репродуктивного возраста наблюдается флуктуация нормальной флоры в течение менструального цикла. Дни, когда доминирует лактобациллярная флора, сменяются днями, когда преобладает Gardnerella vaginalis и Bacteroides spp. Во время менструации количество лактобацилл незначительно
снижается, а количество анаэробных бактерий повышается. После полового акта происходит нарастание количества E. coli, энтерококков и стрептококков группы В. Эти виды бактерий колонизируют промежность, а во время полового акта поступают во влагалище.
В постменопаузальный период снижается частота колонизации влагалища лактобациллами, гарднереллами, гениталь-ными микоплазмами и превотеллами.
Различают следующие основные группы признаков вуль-вовагинита.
Аллергические признаки могут наблюдаться во всех возрастных группах и возникать вследствие применения моющих и парфюмерных средств, использования препаратов местной контрацепции, лекарственных препаратов и т.п. Сначала устраняют причину, а в дальнейшем назначают антигиста-минные препараты внутрь (эбастин 10 мг на ночь в течение 20 дней, при нестерпимом зуде доза препарата может быть увеличена до 20 мг на прием). Для интимной гигиены показано применение средств линии «Саугелла». Салфетки Саугелла полиджин (розовая линия) с ромашкой имеют нейтральный рН=7. В качестве успокаивающего средства они рекомендованы для ежедневного применения. При сильных приступах зуда в течение дня показано применение топических глюкокортикос-тероидных средств (гидрокортизона бутирата в виде местных аппликаций 2—3 раза в день).
Климактерические признаки связаны с соответствующим периодом в жизни женщины, проявляются выраженной сухостью слизистых, приступами сильного зуда. Для назначения соответствующей медикаментозной коррекции необходима консультация гинеколога. В настоящее время применяются противоклимактерические средства, содержащие медрокси-прогестерон и эстрадиол. Такие гормонозамещающие препараты непрерывного действия (Дивина, Индивина, Дивигель) имитируют естественную гормональную активность, свойственную для нормального менструального цикла.
Неспецифические бактериальные признаки могут быть обусловлены различными компонентами микрофлоры и не соответствуют клиническим признакам бактериального ваги-ноза. При выявлении Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Bacteroides species показано применение Аугментина. При неспецифических вульвовагинитах показано применение Аугментина в дозе 500/125 мг 2 или 3 раза в сутки.
При назначении Аугментина необходимо учитывать его взаимодействие с другими препаратами. Он может понижать эффективность пероральных контрацептивов, этинилэстра-диола с риском развития кровотечений «прорыва».
■ В женском организме существуют достаточно сильные защитные механизмы, которые в нормальном состоянии препятствуют внедрению микроорганизмов в подлежащие ткани, ограничивая, а иногда и ликвидируя воспалительный процесс. Причинами изменения иммунологической реактивности организма являются авитаминоз, недостаточное и неправильное питание, частые психические стрессы, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, применение активных системных препаратов.
При выявлении Streptococcus agalactiae: Haemophilus parain-fluenzae, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxyto-ca, Pasteurella multocida, Providencia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter amalonaticus, Citrobacter diversus, Serratia marcescens, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes: Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Escherichia coli, Proteus mirabilis показано применение препарата Панцеф. Панцеф представляет собой полусинтетический цефалоспориновый антибиотик III поколения для приема внутрь широкого спектра действия. Препарат назначают в дозе 400 мг/сут или по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7—10 дней.
При неспецифических вульвовагинитах во влагалище доминирует анаэробная микрофлора, поэтому внимание исследователей привлекают различные лекарственные препараты, содержащие метро-нидазол.
Метронидазол — производное нитроимидазола, оказывает антибактериальное, противопротозой-ное, трихомонацидное действие. Многолетний опыт использования различных лекарственных форм ме-тронидазола при вульвовагинитах свидетельствует о его высокой эффективности. В частности, успешно применяется крем Розамет.
При длительном, рецидивирующем течении неспецифических вульвовагинитов назначают Вифе-рон. Интерферон человеческий ре-комбинантный а-2 оказывает противовирусное, иммуномодулирую-щее и антипролиферативное действие. При неспецифических вульвовагинитах назначают Виферон 500 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 часов в течение 5—10 дней. При наличии клинических показаний терапию можно продолжить, сделав перерыв между курсами 5 суток.
Бактериальный вагиноз — дисбактериоз влагалища, при котором нормальная вагинальная микрофлора, состоящая из лактобацилл, заменяется анаэробными бактериями (Bacte-roides, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и анаэробными кокками).
Для бактериального вагиноза характерно резкое снижение или полное исчезновение молочнокислых бактерий. Вагинальная экосистема может изменяться при проведении операций, установлении и извлечении внутриматочных контрацептивных средств, проведении лучевой терапии, применении антибиотиков, гормональных перестройках.
Пациентки предъявляют жалобы на обильные жидкие гомогенные серовато-белые выделения, имеющие неприятный «рыбный» запах. Возможно бессимптомное течение. При проведении осмотра при помощи зеркал воспалительные явления отсутствуют, отмечаются обильные выделения.
О бактериальном вагинозе свидетельствует наличие 3 из 4 клинических критериев Amsel:
■ обильные выделения из влагалища с неприятным запахом (запах аммиака или «рыбный» запах);
■ наличие «ключевых» клеток при микроскопии мазков из влагалища;
■ рН влагалищного содержимого более чем 4,5;
■ положительный аминный тест (капля выделений смешивается с каплей 10% КОН, появляется запах аммиака).
Лабораторная диагностика бактериального вагиноза преимущественно основывается на микроскопических методах. Микроскопии подвергают влажные (нативные) препараты выделений, взятых с передней стенки влагалища и из заднего свода, а также окрашенные метиленовым синим.
При микроскопическом исследовании влагалищного мазка обнаруживают:
■ отсутствие в мазке лейкоцитов или скудное их количество;
■ отсутствие лактобацилл или незначительное их количество;
■ обильное количество бактерий, покрывающих все поле зрения: мелкие коккобактерии, кокки, вибрионы;
■ наличие ключевых клеток «clue cells» — клеток плоского влагалищного эпителия, покрытых множеством бактерий вследствие прямой адгезии на поверхность клетки, а также «суперадгезии» на адгезированные микробные клетки.
Для лечения назначают препараты имидазольного ряда (метронидазол 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней), местно — крем Розамет.
Другой метод терапии неосложненных форм заболевания с небольшой продолжительностью течения — назначение Бетадина. Поливидон-йод, входящий в состав препарата, об-
ладает выраженным бактерицидным, спороцидным, противовирусным и противогрибковым действием, эффективным против большинства патогенных микроорганизмов, вызывающих клинику кольпита. Йод относится к группе галогено-вых антисептиков, спектр действия которого распространяется как на на грамотрицательные, так и и грамположитель-ные бактерии, грибы, вирусы и простейшие. Бактерицидное действие Бетадина объясняется сильными окислительными свойствами йода, который взаимодействует с аминокислотами белков, содержащими сульфгидрильные группы и гидро-ксигруппы, в результате чего меняется четвертичная структура белка, нивелируется его каталитическая и энзимная активность. Таким образом, нарушается структура бактериальных трансмембранных белков и бактериальных ферментов, не имеющих мембранной защиты.
Бетадин обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с другими антисептиками. Бетадин даже в большом разведении эффективнее других антисептиков подавляет размножение микроорганизмов. Физико-химические условия в очаге воспаления, обусловливаемые рН, наличием включений белка, крови, ферментов, практически не влияют на действие Бетадина. Препарат обладает самым широким антивирусным спектром действия, сюда входят энтеровиру-сы, вирусы полиомиелита и герпеса, аденовирусы и вирусы гриппа. Что особенно важно: до сих пор не зарегистрировано ни одного официального факта развития резистентности микроорганизмов к препарату. Суппозитории Бетадина вводят 1 раз в сутки перед сном в течение 14 дней.
В гинекологической практике Бетадин чаще всего используют для профилактики развития воспалительных осложнений после инвазивных вмешательств, при этом с этой целью применяют не только свечи, но и раствор Бетадина, который можно вводить в цервикальный канал при помощи ультразвуковой ин-стилляции, при лечении кольпитов и вагинитов различной этиологии. Бетадин рекомендуют в качестве местного антисептика параллельно приему антибиотиков. В этом случае действие Бе-тадина направлено не только на санацию «очага», но и на предотвращение развития кандидозной инфекции.
При выявлении большого количества микоплазм показано применение антибиотиков. При урогени-тальных инфекциях эффективен Доксициклин (до 95—100%). При неспецифических вульвовагинитах Доксициклин назначают по 0,1 г 2 раза в день в течение 5 дней.
Высокий терапевтический эффект, хорошая переносимость, которыми обладают макролиды, способствовали их значительному распространению. Наиболее эффективным и безопасным представителем этой группы является Джозамицин. При лечении кандидозов его назначают по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней.
В связи с ростом заболеваемости вульвовагинальным кан-дидозом, тенденцией к увеличению числа хронически протекающих случаев данного заболевания, а также возрастающим снижением чувствительности грибов рода Candida к антими-котическим препаратам остаются актуальными исследования по данной проблеме.
Возбудителями кандидоза человека являются дрожжепо-добные грибы рода Candida, относящиеся к условно-патогенным микроорганизмам. Поэтому для развития патологического процесса необходимо наличие предрасполагающих факторов, снижающих защитные свойства организма.
За последние 20—25 лет биотоп влагалища изменился. Причинами этого являются использование специальных средств гигиены (тампонов, прокладок), ношение тесной синтетической одежды. При проведении обследования (микроскопии) у 25% небеременных и у 50% беременных женщин в мазках определяются грибы рода Candida <104 КОЕ/мл, что рассматривается как носительство.
К развитию вульвовагинального кандидоза предрасположены женщины детородного возраста. Факторами риска являются беременность, сахарный диабет, антибиотикотера-пия, применение внутриматочных противозачаточных средств, контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов.
Различают 3 формы генитального кандидоза:
■ кандидоносительство;
■ острый урогенитальный кандидоз;
■ хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз (в течение 1 года наблюдалось 3—4 эпизода, не связанных с антибиотикотерапией).
Кандидоносительство отмечается у 15—30% женщин репродуктивного возраста. Клинические проявления заболева-
■ Бактериальный вагиноз — дис-бактериоз влагалища, при котором нормальная вагинальная микрофлора, состоящая из лактоба-цилл, заменяется анаэробными бактериями (Bacteroides, Mobi-luncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и анаэробными кокками).
ния отсутствуют, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассо-циантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве.
Для острой формы характерны покраснение слизистой, наличие пузырьков, точечных эрозий, творожистых или хлопьевидных сливкообразных выделений. Пораженная слизистая кровоточит, на ней появляются трещины в области преддверия влагалища и промежности. Для кандидоза вульвы, больших и малых половых губ характерен зуд, усиливающийся во время менструации, полового контакта и при длительной ходьбе. Поэтому при наличии зуда в области наружных половых органов, влагалища и отсутствии видимых изменений необходимо провести исследование на дрожже-подобные грибы. При вульвоваги-нальном кандидозе помимо зуда также часто отмечается жжение. Цикличность зуда и жжения обусловлена резким обострением воспалительного процесса за счет повышения содержания гликогена в эпителиальных клетках влагалища и сдвига рН в сторону алкалоза в предменструальном периоде. Еще одним характерным симптомом вульвовагинального кандидоза являются беловатые, сливкооб-разные, с творожистыми комочками выделения из влагалища.
При хронической форме слизистая преддверия и влагалища застойно гиперемирована, отечна и инфильтрирована, на ней образуются эрозии и кровоточащие трещины, творожистые пленки, иногда наблюдается атрофия слизистой оболочки. Выделения из влагалища творожистые или сливкооб-разные. Пациентки жалуются на зуд, болезненное мочеиспускание. Иногда дрожжевое поражение может сочетаться с циститом.
В последнее время значительно увеличилась частота стертых и атипичных форм заболевания, хронических, резистентных к проводимой терапии, а также вульвовагинального кандидоза, вызванного Candida non albicans.
В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют три формы кандидозной инфекции влагалища:
■ бессимптомное кандидоносительство;
■ истинный кандидоз, при котором грибы являются моновозбудителем, вызывая клинически выраженную картину вульво-вагинального кандидоза. В вагинальном микроценозе в высоком титре (более 104 КОЕ/мл) присутствуют грибы Candida и лактобациллы (более 106 КОЕ/мл), а диагностически значимые титры других условно-патогенных микроорганизмов отсутствуют;
■ сочетание вульвовагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях в качестве возбудителей заболевания. Дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне большого количества (более 109 КОЕ/мл) облигатных анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации и отсутствии лактобацилл.
На основании клинической картины, микробиологических факторов, свойств хозяина и эффективности терапии вульвовагинальный кандидоз подразделяется на вульвоваги-нальный кандидоз неосложненный и с осложнениями.
Различают следующие формы неосложненного вульвова-гинального кандидоза:
■ спорадический или редко возникающий вульвовагинальный кандидоз;
■ вульвовагинальный кандидоз с легкими или умеренно тяжелыми симптомами;
■ вульвовагинальный кандидоз, вызванный C. albicans;
■ вульвовагинальный кандидоз у иммунокомпетентных женщин.
Осложненный вульвовагинальный кандидоз подразделяется на:
■ рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз;
■ вульвовагинальный кандидоз с тяжелым течением;
■ кандидоз, вызванный не C. albicans.
Вульвовагинальный кандидоз часто развивается у ослабленных больных, у женщин с неконтролируемым диабетом, больных с иммуносупрессией или у беременных.
В дифференциальной диагностике вульвовагинального кандидоза следует учитывать следующие диагностические критерии:
■ рН влагалища 4—4,5;
■ отсутствие запаха (в тесте на запах на зеркале и в аминотес-те с 10% КОН);
■ выявление дрожжеподобных грибов или псевдогифов во влажном препарате влагалищных выделений (у 40—60% больных);
■ выявление дрожжеподобных грибов при исследовании материала из влагалища или вульвы культуральными методами.
В настоящее время особое значение приобретает изучение течения вульвовагинального кандидоза в зависимости от серотипа Candida.
Случаи кожной сыпи, обусловленной реакциями гиперчувствительности к антигенам Candida, относят к так называемым Candida-ми-кидам или кандидидам. В высыпаниях при Candida-микидах, в отличие от истинного кандидоза кожи, не обнаруживают элементов гриба. Эти диагностические критерии Candida-микидов ненадежны, т.к. кандидная колонизация и кандидоз кожи или внутренних органов, наблюдаемый одновременно с микидами, не исключают возможности развития аллергических реакций к другим аллергенам. Надежным критерием может считаться разрешение сыпи при эрадика-ции Candida, излечении кандидоза другой локализации.
Проявлениями кандидных микидов считают сыпи, напоминающие себорейную, микробную и дисгидротическую экзему, кольцевидную эритему, дерматиты, крапивницу. Зуд вокруг рта, в области ануса, половых органов является одной из форм аллергических реакций на кандидную локализацию.
Методы диагностики кандидозов. Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим. Он лишь выяв-
■ При наличии зуда в области наружных половых органов, влагалища и отсутствии видимых изменений необходимо провести исследование на дрожжеподобные грибы.
ляет изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, но не определяет этиологию заболевания.
Этиологическая диагностика кандидозного вульвоваги-нита должна сочетать различные методы. В лабораторной практике проводят микроскопическую и культуральную диагностику вульвовагинального кандидоза. В последние годы с успехом применяют ПЦР-диагностику, а для идентификации различных видов микроорганизмов используют метод, основанный на случайно выбранных для амплификации прайме-рах (RAPD), или фингерпринт ДНК, в которой простой повтор используется как единственный праймер для амплификации.
При лечении кандидоза необходимо по возможности исключить лекарственные средства, способствующие развитию данного заболевания (кортикостероиды, цитостатики, гормональные эстроген-гестагенные препараты). Также следует избегать профессиональных воздействий, приводящих к развитию этой микотической инфекции. Рекомендуется назначить витамины, в первую очередь В2, В6,С и РР, а также богатую белками диету, исключить сладости, ограничить потребление углеводов.
Из лекарственных средств для лечения кандидозов чаще всего применяют Флуконазол. Среди грибов рода Candida наиболее чувствительными к Флуконазолу являются C. albicans, а также C. tropicalis, C. Parapsilosis. При неосложненном вульвовагинальном кандидозе Флуконазол назначают в дозе 150 мг однократно, при других формах заболевания — по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2—5 недель.
Эффективным средством лечения инфекций слизистой оболочки влагалища и вульвы, вызванных разными видами грибов Candida albicans, krusei, glabrata, parapsilosis, spp., является Итраконазол. Эффективность Итраконазола в качестве препарата для профилактики вагинального кандидоза при применении антибактериальной терапии для лечения ИППП составила 96%. При вульвовагинальном кандидозе препарат назначают по 200 мкг 2 раза в сутки в течение 1 дня или по 200 мг/сут в течение 3 дней. Для профилактики рецидивов заболевания Итракона-зол необходимо продолжать принимать по 200 мг однократно в первый день менструального цикла в течение 4—6 месяцев.
В большинстве случаев вульвовагинальный кандидоз поддается терапии местными противогрибковыми препаратами и антисептиками. Преимуществами местных средств являются безопасность, высокие концентрации антимикотиков, создаваемые на поверхности слизистой, и меньшая вероятность развития устойчивости. В некоторых случаях местное действие способствует более быстрому разрешению клинической симптоматики. Из местных средств применяют растворы марганцовокислого калия в разведениях 1:5000 — 1:3000, нитрата серебра 1:3000, анилиновых красителей 1:5000, натрия тетрабората — 2% в течение не менее 2 недель.
В ходе исследований подтверждена высокая эффективность и надежность натамицина при лечении вульвоваги-нального кандидоза, в т.ч. у беременных. При использовании
вагинальных свечей (по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 6 дней) под действием температуры тела образуется пенистая масса, способствуя равномерному распределению натамицина по слизистой оболочке.
При смешанных инфекциях часто назначаются комплексные препараты, содержащие неомицин, полимиксин, нистатин, преднизолон, орнидазол и др.
Исследователи Ferrer Group Research Centre (Испания) разработали вещество, содержащее два синергичных класса в одной молекуле 1-(2-арил-2-замещенную-этил) азоловую группу и бензотиофеновую группу. На основе этого вещества был создан препарат сертаконазол (Залаин) — первый в мире двойной противогрибковый препарат, оказывающий фунгистатическое и фунгицидное действие. Препарат высокоактивен в отношении штаммов С. albicans се-ротипов А и В, а также в отношении умеренно чувствительных и резистентных к производным имидазола штаммов. Один вагинальный суппозиторий вводят глубоко во влагалище перед сном лежа в постели. В случае сохранения клинических симптомов через 7 дней используют второй вагинальный суппозиторий. Необходимо предупредить пациенток о необходимости носить хлопчатобумажное белье и не прово-
■ В последнее время значительно увеличилась частота стертых и атипичных форм заболевания, хронических, резистентных к проводимой терапии, а также вульвова-гинального кандидоза, вызванного Candida non albicans.
дить спринцевание влагалища. Во время менструации терапию следует продолжать. При распространении процесса на вульву и промежность дополнительно наносят противогрибковый крем. При наличии у пациентки постоянного полового партнера необходимо параллельно проводить его лечение.
Если диагноз кандидоза подтвержден, необходимо провести тщательные поиски факторов, благоприятствующих появлению и развитию грибов. Для того чтобы предупредить развитие рецидивов, необходимо не только истребить возбудителя, но и исключить способствующие возникновению заболевания факторы. Параллельно с использованием суппозиториев необходимо проводить лечение, направленное на ассоциированный патогенный очаг, в котором обнаружен возбудитель.
При лечении кандидозов необходимо помнить об индивидуальном подходе к каждой пациентке, т.к. лечение данного заболевания является непростой задачей в связи с недостаточной эффективностью многих терапевтических методов и высоким процентом развития рецидивов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов, С.-Петербург, 2004. 186 с.
2. Гинекология от пубертата до менопаузы: Практическое руководство для врачей/Под редакцией Э.К.Айламазяна. М.: МЕДпресс-ин-форм, 2006, 2-е издание, дополненное. 496 с.
3. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. М., 2001. 198 с.
4. Клименко В.В., Блинов А.Н., Сенникова Е.Н. и соавт. ПЦР-диагнос-тика кандидоза и инфекций, передающихся половым путем, в гинекологической практике//Успехи медицинской микологии, том 3. М., Национальная академия микологии, 2004: 17—19.
5. Липницкий А.В., Новицкая И.В., Лесовой В.С. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в диагностике микозов//Успехи медицинской микологии, том 1. М.: Национальная академия микологии, 2003: 75—76.
6. Патология шейки матки и генитальные инфекции/Под ред. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 384 с.
7. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: БИНОМ-Пресс, 2003, 289 с.
8. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. М., «Медицина для всех», 2003, 200 с.
9. Скрипкин Ю.К., Селисский ГД., Фёдоров С.М., Хубиева Ф.В. Болезни кожи и инфекции, передаваемые половым путем. М., Медицинское информационное агентство. М., 2003. 544 с.
10. Щербо Д.С., Полтараус А.Б., Щербо С.Н. Генодиагностика в клинической микологии//Успехи медицинской микологии, том 1. М., Национальная академия микологии, 2003: 81—83.
11. Gil-Lamaignere C., Muller F.M. Differential effects of the combination of caspofungin and terbinafine against Candida albicans,
Candida dubliniensis and Candida kefyr//Int J. Antimicrob. Agents, 2004; vol. 23, N5: 520—523.
12. Leber R., Fuchsbischler S., Klobucnikova V. et al. Molecular Mechanism of Terbinafine Resistance in Saccharomyces cerevisiae//Antimicrob. Agents Chemother. 2003, vol. 47, N12: 3890—3900.
13. Liu W Extra Copies of Aspergillus fumigatus Squalene Epoxidase Gen Resistance to Antifungals in A.fumigatus. Antimicrob Agents Chemother. 2004 July; 48(7): 2490—2496)//Antimicrob Agents Chemother. , 2004, vol.48 (7), P. 2490—2496.
14. Nasarre J., Umbert P., Herrero E. et al. Therapeutic Efficacy and safety of the New Antimycotic Sertaconazole in the treatment of Pitiriasis versicolor//Arzneim. Forsch//Drug Res. 1992, vol. 42, N1: 764—766.
15. Pedragosa R., Gonzalez B., Martin M., Herrero E., Roset P., Marquez M. et al. Therapeutic efficacy and safety of the new antimycotic Sertaconazole in the treatment of cutaneous dermatophytosis//Arzneim.-Forsch/Drug Res. 1992, vol. 42(1), N5: 760.
16. Pfaller M.A., Messer S.A., Boyken L. et al. Cross-resistance between fluconazole and ravuconazole and the use of f;luconazole as a surrogate marker to predict susceptibility and resistance to ravuconazole among 12, 796 clinical isolates of Candida spp.//J. Clin. Microbiol. 2004, vol. 42, N7: 3137—3141.
17 Sojakova M., Liptajova D., Borovsky M., Subik J. Fluconazole and itra-conazole susceptibility of vaginal yeast isolates from Slovakia//Mycopathologia, 2004, vol. 157, N2, P. 163—169.
18. Umbert P., Nasarre J., Bello A. et al. Phase 11 study of therapeutic efficacy and safety of the new antimycotic sertaconazole in the treatment of superficial mycoses caused by Candida albicans//Arzneim. Forsch//Drug Res. 1992, vol. 42, N1: 757—763.
