CC BY
35
Маммографический скрининг рака молочной железы. Опыт применения в мегаполисе
Г.М. Манихас', П. С. Борисов', А.О. Агеева', О. Б. Сафронова', Е. Г. Худякова'
Место работы: 'СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» e-mail: dr.borisov@inbox.ru
Введение. Рак молочной железы (далее — РМЖ) занимает первое место среди всех онкологических заболеваний. За последние 8 лет отмечается рост выявления РМЖ в Санкт-Петербурге с 2 049 до 2 705 случаев (25%). Контингент больных РМЖ в городе — 27 070 человек (+ 10,7% по сравнению с 2008 г.). РМЖ чаще других опухолей выявляется на ранних стадиях (I—II ст) — 67,5%. Лучшие показатели выявляемости связаны с внедрением программы скрининга (далее — МС) в рутинную практику обследования женщин Санкт-Петербурга. МС с 2008 г. включен в «План мероприятий по снижению смертности от онкологических заболеваний». Маммография является золотым стандартом в МС, выявляя патологию еще до появления симптомов. Цель. Создание оптимальных условий полного охвата женщин для раннего выявления РМЖ, снижения смертности и уменьшения затрат на лекарственную терапию поздних стадий РМЖ.
Материалы и методы. Целевая группа женщин — 39—69 лет, которым в рамках программы МС проводится маммография каждые 2 года в районном рентгеновском кабинете. По каналам связи снимок передается специалистам экспертного рентгеновского центра онкологического диспансера — проводится «второе чтение». Заключение вносится в протокол исследования. При описании маммографии оценка проводится по системе BI-RADS (Система описания и обработки данных лучевых исследований молочной железы). По результатам осмотра снимков (Bi-RADS>3) — приглашение пациенток на дополнительное обследование к специалисту СПб ГБУЗ ГКОД по «зеленому» коридору.
Результаты. В 2016 г. в «экспертный центр» поступило 46 074 снимков (для сравнения, за период с 2009 по 2014 г. — 19 255, а за 2015 г. — 10 987), для дообследования вызвано 740 пациенток, у которых рентгенологически выявлено 600 подозрений на РМЖ и 141 — на рак молочной железы. Сохраняется тенденция к низкому уровню мотивации и заинтересованности женщин к участию в МС. Выводы. С внедрением МС отмечается положительная тенденция к выявлению ранних стадий рака молочной железы в Санкт-Петербурге. Недостаточный охват женского населения в первую очередь связан с отсутствием в программе обязательного медицинского страхования тарифа на проведение «второго мнения». Очевидным является тот факт, что внедрение МС в Санкт-Петербурге обратило внимание на проблему РМЖ как со стороны органов исполнительной власти, так и со стороны горожан в целом, что привело к увеличению выявления РМЖ на ранних стадиях.
Разработка прижизненного способа обнаружения микроструктурных особенностей рака молочной железы новыми методами: оптическая когерентная томография и многофотонная томография
Е. В. Губарькова', АА. Советский', В. В. Елагин', В. В. Дуден-кова', В.Ю. Зайцев', Л.А. Матвеев', А.Л. Матвеев', С. С. Кузнецов', Д. А. Воронцов', А. Ю. Воронцов', Е. В. Загайнова, Н. Д. Гладкова' и М.А. Сироткина'
Место работы: ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава России; Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный исследовательский центр Институт прикладной физики РАН»; Нижегородская областная клиническая больница им. Н. А. Семашко e-mail: kgybarkova@mail.ru
Внедрение инновационных высокоразрешающих неинвазив-ных методов диагностики в клиническую практику остается актуальной задачей современной медицины. Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным типом рака среди женщин во всем мире. При диагностике РМЖ в последнее время большое внимание уделяют оценке различных биологических свойств опухолевых клеток и микроструктурных изменений опухолевой ткани. Важно отметить, что особое значение в прогрессировании рака (инвазии и метастазировании) придается параметрам стромы опухоли. Сложность РМЖ связана еще и с тем, что опухоль имеет широкую морфологическую гетерогенность, обусловленную состоянием микроструктуры паренхимы/стромы ткани, что может отражаться на оптических свойствах ткани опухоли. К перспективным прижизненным методам оптической визуализации опухоли, сопоставимым с гистологическими исследованиями, относятся скоростная оптическая когерентная томография (ОКТ) и высокоразрешающая многофотонная микроскопия/томография (МФТ) с высоким пространственным разрешением, превышающим современные методы диагностики. Недавние исследования показали потенциал развития высокоскоростной поляризационно-чувствительной ОКТ системы в визуализации ткани молочной железы человека ex vivo, показывая на основе содержания коллагена улучшенный контраст между нормальными и опухолевыми тканями. Применение эластографии на основе ОКТ для характеристики механических свойств тканей было продемонстрировано in vivo и предложено для визуализации опухоли мягких тканей, включая обнаружение РМЖ. Метод МФТ позволяет четко отличить нормальную ткань молочной железы от фиброаденомы и злокачественного новообразования, проследить изменения микроструктуры внеклеточного матрикса микроокружения опухоли, играющего важнейшую роль в инвазии и метастазировании РМЖ, определить границы опухоли.
Цель. Выявление микроструктурных особенностей гетерогенности РМЖ методом ОКТ по рассеивающим, поляризационным и упругим свойствам ткани в комбинации с методом высокоразрешающей МФТ.
Материалы и методы. Исследование проводилось с использованием хирургических ex vivo образцов ткани молочной железы человека, которые включали различные гистологические типы РМЖ: инфильтрирующая/неинфильтрирующая дольковая и протоковая карцинома, фиброаденома и нормальная ткань. Все образцы были исследованы в течение 2 часов после хирургического удаления. В исследовании использовалась скоростная спектральная ОКТ (БиоМедТех, Нижний Новгород, Россия) с центральной длиной волны 1 310 нм, мощностью излучения 20 мВт, поперечным пространственным разрешением ~ 15 мкм, разрешением по глубине ~ 10 мкм, глубиной сканирования ~ 1,5 мм и скоростью сканирования 20 000 А-сканов/сек с частотой получения B-сканов 40 кадров/сек. Система способна к кросс-поляризации для визуализации состояния компонента соединительной ткани и фазочувствительной OКT-эластографии для визуализации упругих свойств ткани. Метод МФТ позволяет отследить различия соотношения и состояния стромального и клеточного компонента различных морфологических вариантов опухоли
РМЖ. Многофотонный томограф MPTflex™ (JenLab GmbH, Германия) оснащен перестраиваемым (710—920 нм) фемто-секундным титан-сапфировым лазером MaiTai® (Spectra Physics, США) и двумя детекторами для одновременной регистрации автофлуоресценции (410—660 нм) и сигнала генерации второй гармоники (ГВГ) (373—387 нм). Для визуализации была выбрана длина волны 750 нм, позволяющая возбуждать автофлуоресценцию клеток и волокон, а также ГВГ от коллагена. На каждом образце было исследовано по 2 зоны (зона опухоли и перифокальная зона) с полями зрения — 130x130 мкм. Глубина получения изображений составляла до 200 мкм.
Результаты. Скоростная спектральная OKT способна по микроструктурным и упругим свойствам дифференцировать дольковый и протоковый РМЖ, фиброаденому и нормальную ткань. Полученные результаты сравнивались с морфологическими данными и иммуногистохимическим статусом пациента. Исследование методом МФТ позволило доказательно охарактеризовать степень изменения коллагеновых волокон по отношению к границе паренхимы и микроокружения опухоли, улучшая понимание и корреляцию наблюдаемых особенностей на кросс-поляризационных ОКТ изображениях. Поражения показали характерную для опухолевой ткани структуру с повышенной жесткостью, которая значительно отличается от здоровой ткани. В случае инвазивной протоковой карциномы кросс-поляризационные ОКТ изображения демонстрируют более гетерогенный высокий уровень ОКТ сигнала и более плотную структуру на эла-стографических картах по сравнению с дольковым РМЖ или фиброаденомой. Эти результаты показывают, что оценка изменений микроструктуры и упругих свойств ткани дает дополнительную информацию о гетерогенности РМЖ, которая важна для выбора тактики лечения. Заключение. Спектральная ОКТ, визуализируя комбинацию рассеивающих, поляризационных и упругих свойств пространственной структурной организации ткани РМЖ, позволяет локально обнаружить гетерогенность опухоли по сравнению с нормальной тканью молочной железы. Применение МФТ позволяет выявить особенности пространственной организации клеточного и стромального компонента ткани различных морфологических типов РМЖ, а также определить границу опухоль-нормальная ткань.
Благодарность. Работа выполнена при финансовой поддержке гранта Президента Российской Федерации для молодых ученых № МК-905.2017.7.
Влияние неоадъювантной химиотерапии на проявление гетерогенности циркулирующих стволовых опухолевых клеток при раке молочной железы
Е. В. Кайгородова'■2, В. М. Перельмутер', Н.А. Тарабанов-ская', Е. И. Симолина', Н. В. Чердынцева'• 2-3 Место работы: 'НИИ онкологии, Томский НИМЦ; 2ФГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России; 3Лаборатория трансляционной клеточной и молекулярной биомедицины, Томский Государственный университет, г. Томск e-mail: zlobinae@mail.ru
Актуальность. В настоящее время отмечен повышенный интерес к изучению молекулярно-биологических характеристик стволовых опухолевых клеток. Показано, что они обладают двумя важными особенностями — это способностью
к самообновлению и рефрактерностью к химио- и лучевой терапии. Целью настоящего исследования являлась оценка различных популяций циркулирующих стволовых опухолевых клеток в крови больных РМЖ при проведении неоадью-вантой химиотерапии.
Материалы и методы. В проспективное исследование включены 27 больных с впервые диагностированным инва-зивным раком молочной железы, T2-4N0-3M0, в возрасте от 32 до 50 лет, поступившие на лечение в НИИ онкологии, Томский НИМЦ, из которых 14 пациенткам была проведена неоадьювантная химиотерапия, 13 больных составили группу без НАХТ. Материалом для исследования служила венозная гепаринизированная кровь, взятая после биопсии, до и после каждого курса НАХТ на 3—7 сутки, а также до операции. На основе молекулярной панели маркеров к EpCam, CD45, CD44, CD24 и N-Cadherin определяли различные популяции циркулирующих стволовых опухолевых клеток методом многоцветной проточной цитометрии на аппарате BDFACSCanto (США) с помощью программного обеспечения BD FACSDiva. Для этого венозную стабилизированную гепарином кровь пациентов инкубировали с меченными различными флю-орохромами моноклональными антителами к CD45 клон F10-89-4 (PE/Cy7) («Abcam», Великобритания), CD44 клон [IM7] (FITC) («Abcam», Великобритания), CD24 клон [SN3] (Phycoerythrin) («Abcam», Великобритания), EpCAM клон [VU-1D9] (PerCP/Cy5.5) («Abcam», Великобритания), N-Cadherin клон 8C11 (APC) («Biolegend», США). После чего эритроциты, находящиеся в образце, лизировали раствором BD Facs lysing solution и дважды отмывали CellWash буфером, затем к клеточному осадку добавляли 1 мл BD Flow. Все образцы хранились в темноте при 4°С и были проанализированы на проточном цитофлуориметре в течении часа. Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни (для независимых выборок) и Вилкоксона (для зависимых выборок). Данные представлены в виде медианы (Ме), верхнего и нижнего квартилей (Q1—Q3). Различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.
Результаты. В результате проспективного исследования было выявлено, что статистически значимые изменения уровней различных популяций стволовых циркулирующих опухолевых клеток в крови больных РМЖ наблюдались после проведения 3 курса НАХТ. Так, после трех курсов НАХТ в крови больных отмечалось резкое увеличение числа стволовых опухолевых клеток с фенотипом CD44+CD24- CD45-EpCam- N-cadherin+ до 2,95 (1,25— 13,28) клеток/мл по сравнению с уровнем данных клеток в крови после биопсии (0,16 (0,04—1,59) клеток/мл, р=0,027). При этом стволовые циркулирующие опухолевые клетки с фенотипом CD44+CD24- CD45-EpCam+N-cadherin+ имели тенденцию к снижению, их уровень в крови после НАХТ до операции был значимо ниже аналогичного показателя после биопсии и составил 0,01 (0,00—0,71) клеток/мл (р=0,043). Количество стволовых циркулирующих опухолевых клеток без признаков эпителиально-мезенхимального перехода (ЕМТ) EpCam+CD45-CD44+CD24-N-cadherin- значимо не изменялось при проведении НАХТ. Сравнительный анализ различных популяций стволовых циркулирующих опухолевых клеток в крови больных РМЖ до операции в группах с проведением НАХТ и без таковой показал, что уровень стволовых циркулирующих опухолевых клеток с признаком глубокого ЕМТ (CD44+CD24- CD45-EpCam-N-cadherin+) был значимо выше в группе с НАХТ и составил
3,19 (0,47-9,41) клеток/мл против 0,27 (0,00-1,03) клеток/мл в группе без проведения НАХТ (р=0,046). Заключение. Таким образом, полученные результаты говорят о том, что НАХТ способствует изменению фенотипа опухолевых клеток. После проведения курсов НАХТ в крови значительно увеличивается уровень стволовых циркулирующих опухолевых клеток с признаками эпителиально-мезенхи-мального перехода. Исследование выполнено при финансовой поддержке гранта РНФ № 16-15-10221.
Биопсия сигнальных (сторожевых) лимфоузлов до неоадъювантной системной терапии у пациентов с раком молочной железы с T2-4N0М0
B. Ф. Семиглазов', П. В. Криворотько', Е. К. Жильцова1, Г.А. Дашян', К.Ю. Зернов', А.А. Бессонов', Е. А. Труфанова', Т. Т. Табагуа', О. А. Иванова', В. Г. Иванов', С. В. Канаев',
C. Н. Новиков', П. И. Крживицкий', Р. М. Палтуев', Ж. В. Брян-цева', А. В. Комяхов', К. С. Николаев', Л. П. Гиголаева' Место работы: 'НИИ онкологии им Н. Н. Петрова МЗ РФ e-mail: ziltsova@yandex.ru
В НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова проводится открытое моноцентровое исследование «Биопсия сигнальных лимфо-тических узлов до начала неоадъювантной системной терапии». В 2016—2017гг. в исследование включено 30 пациентов с раком молочной железы (T2-4N0M0). На амбулаторном этапе проводится обследование — маммография, УЗИ, МРТ молочных желез и регионарных лимфоузлов и ОФЭТКТ-КТ, трепан-биопсия опухоли молочной железы с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием (ER, PR, Ki67, HER2).
Перед началом неоадъювантной терапии выполняется биопсия сигнального лимфатического узла с помощью введения коллоидных радиофармпрепаратов (РФП). В исследовании проводится 4—6 циклов химиотерапии с оценкой эффекта после 2-го, 4-го и 6-го циклов (с использованием всех вышеуказанных методик) или через 2—4 месяца при проведении неоадъювантной гормонотерапии. Во время хирургического вмешательства выполняется подмышечная лимфодиссекция.
Результаты. Из 30 женщин с сШ при биопсии сигнального л/у у 3 пациентов выявлены одиночные микрометастазы рШ и у 27 пациентов — рШ. После завершения неоадъю-вантной терапии при отсутствии прогрессирования процесса выполнена полная аксилярная лимфодиссекция в группе рШ (27 пациентов), не было выявлено метастаических пораженных л/у — урШ. Из 3-х пациентов, у которых при биопсии сигнальных л/у вначале лечения была категоря рШ, у 2-х подтвердилось урШ, у 1 пациентки — ур№. Выводы. Биопсия сигнального л/у в категории сШ до начала неоадъювантной системной терапии позволяет выявить категорию пациентов рШ, у 90% пациентов она сохраняется и после завершения неоадъювантной терапии. При подтверждении статуса N0 всеми диагностическими методами возможно выполнение оперативного вмешательства только на первичном очаге без аксилярной лимфодис-секции.
Полученные результаты свидетельствуют о перспективности биопсии сигнальных лимфоузлов до начала неоадъювантной системной терапии у пациентов с сШ. Однако необходимо длительное наблюдение за пациентами с рШ без подмышечной лимфодиссекции (после завершения первичного лечения) с целью оценить риск регионарного рецидива.
Опыт биопсии сигнальных лимфатических узлов после неоадъювантной химиотерапии
B. Ф. Семиглазов', П. В. Криворотько', Е. К. Жильцова', Г.А. Дашян', К.Ю. Зернов', А.А. Бессонов', Е.А. Труфанова', Т. Т. Табагуа', О. А. Иванова', В. Г. Иванов', С. В. Канаев',
C. Н. Новиков', П. И. Крживицкий', Р. М. Палтуев', Ж. В. Брян-цева', А. В. Комяхов', К. С. Николаев', Л. П. Гиголаева' Место работы: 'НИИ онкологии им Н. Н. Петрова МЗ РФ e-mail: ziltsova@yandex.ru
В НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова проводится открытое моноцентровое исследование «Биопсия сигнальных лимфатических узлов после неоадъювантной химиотерапии». На текущий момент в исследование включено 100 пациентов с местно-распространенным раком молочной железы (T1N1-3, T2N0-3, T3N0-3, T4N0-3).
На амбулаторном этапе проводится обследование — маммография, УЗИ молочных желез и ОФЭТ-КТ, трепан-биопсия опухоли молочной железы с гистологическим и имму-ногистохимическим исследованием (ER, PR, Ki67, HER2), пункционная биопсия аксилярных лимфатических узлов с цитологическим исследованием. В исследовании проводится 4-6 циклов химиотерапии с оценкой эффекта после 2-го цикла, 4-го цикла и 6-го цикла (с использованием всех вышеуказанных методик). Во время оперативного лечения выполняется биопсия сигнальных лимфатических узлов с их маркировкой и последующая аксилярная диссекция. Результаты. 1. Группа урШ — 49 пациентов изначально, cN0 — 15, cN1 — 21, cN2-3 — 13. Сигнальные лимфатические узлы были выявлены у 43 пациентов, у 2-х не было счета препарата. 1 сигнальный лимфатический узел был выявлен в 35 случаях, 2 л/у — у 6 пациентов и 3 л/у — у 2-х пациентов.
2. Группа урШ — 31 пациент изначально, cN0 — 2, cN1 — 20, cN2-3 — 9.
Сигнальные лимфатические узлы были выявлены у 23 пациентов, у 2-х не было счета препарата. 1 сигнальный лимфатический узел был выявлен в 21 случае, 2 л/у — у 2 пациентов.
3. Группа урЫ2-3 — 20 пациентов изначально, cN1 — 8, cN2 — 12. Сигнальные лимфатические узлы были выявлены у 13 пациентов, у 5-х не было счета препарата. 1 сигнальный лимфатический узел был выявлен в 10 случаях, 2 л/у — у 4 пациентов. Выводы. Оценка статуса аксилярных лимфатических узлов перед началом лечения, а особенно после неоадъювантной химиотерапии, перед оперативным лечением должна быть комплексной и состоять из клинического осмотра, УЗИ с эла-стографией, ОФЭТ-КТ и аспирационной биопсией.
В случаях, когда после НАХТ диагностируется усШ, проведение биопсии сигнальных л/у не только возможно, но и показано, т. к. позволяет не выполнять аксилярную дисекцию и избежать послеоперационных осложнений — лимфостаза и парестезии. Если после НАХТ статус аксилярных л/у остается N1, N2, то выполнение биопсии сигнальных лимфатических узлов не целесообразно.
Биопсия сигнального лимфатического узла при раннем раке молочной железы в практике ГУЗ ОКОД г. Ульяновска
А. В. Суетин', В. В. Музяков', Э. Т. Рахматуллина', И. С. Пан-ченко', А. А. Базюк', Е. В. Полякова' Место работы: 'ГУЗ ОКОД, г. Ульяновск e-mail: astrodoctor@yandex.ru
Цель. Рак молочной железы (РМЖ) занимает устойчивые лидирующие позиции по онкозаболеваемости в Ульяновской
