CC BY
11
Л.Г. Полозова
ОПТИМ13АЦ1Я ВЕДЕНИЯ ЦУКРОВОГО Д1АБЕТУ 2-го ТИПУ ЗГ1ДН0 3 ПРИНЦИПАМИ КОНСЕНСУСУ ADA/EASD
Харшвська медична академ 'м п'нслядипломно)'осв1ти, Харк'т
ЛЕКЦ1Т
УДК 616.379-008.64-08
Цукровий дГабет 2-го типу (ЦД-2) е гетероген-ним захворюванням, для успГшно''' терапп якого обов'язковою умовою е вплив на всГ ланки його патогенезу.
НаразГ вГдомо, що у патогенез! ЦД-2 важливу роль вГдГграють ГнсулГнорезистентнГсть Г порушен-ня секрецп ГнсулГну (як 1-Т, так Г 2-'' фаз) (рис. 1).
Порушення секреци 1нсулшорезистентжсть
¡нсул!ну (3-кл1тинами тканин
П пергткемня
Специфшт д1абетичж ускладнення
Рис. 1. Подвшний мехашзм розвитку цукрового д1а-бету 2-го типу.
Цукровий дГабет характеризуеться виключно ранньою ГнвалГдизацГею та високою смертнГстю, насамперед вГд серцево-судинних захворювань. У першу чергу це стосуеться ЦД-2. СьогоднГ патогенез ускладнень дГабету 2-го типу визначено як у рамках мГжнародних багатоцентрових проспектив-них клГнГчних дослГджень (DECODE, UKPDS, НеЫпк РоПсетеп Study, Kumamoto Study тощо), так Г на лабораторних моделях. ПГдфунтям появи ускладнень ЦД-2 е ГнсулГнорезистентнГсть, порушена секрецГя ГнсулГну в-клГтинами Г, як наслГдок, хронГч-на гГперглГкемГя (рис. 2).
Розвиток ЦД-2 вГдбуваеться у декГлька послГдов-них етапГв, фГналом яких е стГйке зниження секрецп ГнсулГну (рис. 3).
У зв'язку з цим одним з основних завдань терапп ЦД-2 е не лише пГдтримання нормоглГкемп, але й збереження резервних можливостей в-клГтин пГд-
ВЩносна недоетатжсть ¡нсулшу Пперглтемт
Дисфункщя Гемодинамшш Гемореологтж ендотел!ю порушення порушення
Потовщення базальноТ мембрани ГИдвищення проникносп
Генерал1зована оклюзшна анпопатш
Рис. 2. Патогенетичш ланки д1абетичноТ анпопатп.
шлунково'Т залози. ОскГльки порушення вуглевод-ного обмГну е не единим проявом ЦД, а гГперглГке-мГя та ГнсулГнорезистентнГсть призводять до порушення всГх видГв обмГну речовин, терапГя ЦД мае здГйснюватись у декГлькох напрямах.
У клГнГчнГй практицГ добГр призначувано'Т фар-макотерапп, засновано'Т на наукових даних про патогенез ЦД-2, набувае великого значення. Поява нових доказГв Г численних клГнГчних даних для оцГн-
12 6-202 Б 10 14 III
Роки до I гасля дюгнозу
№Ьй1 |М|и 11КР1&&Вф 1915; 44ЛМ -1&Ц
И И» И, лии иц N4. шв
Рис. 3. Прогресуюче зниження функцп р-кл1тин за цукрового д1абету 2-го типу.
52
КлшГчна ендокринологГя та ендокринна хГрурпя 4(33) 2010
МмЛ!
л
/ N > тапфюрЬ* ВП#ПШИ14
V л
Г >
СпосНшв тп п апфарак 4 пм1Ьк^н
>
Рис. 4. Алгоритм з ведения цукрового д1абету 2-го типу ADA/EASD (2008).
Прим1тка: * — похщш сульфантсечовини, ¡нш1 шж гл^енкламщ (гтбурид) або хлорпропамщ; перюд кл¡н¡чного застосування для впевненост¡ у безпецк
недостатн¡и
ки обфунтованосп добору фармакотерапп, а також нових цукрознижувальних препарат^ спонукали у жовтн¡ 2008 р. Американську д¡абетичну асоц¡ац¡ю (ADA) разом ¡з £вропеИською асоц¡ац¡eю з вивчен-ня цукрового д¡абету (EASD) видати оновлениИ консенсус — обфунтованиИ практичниИ алгоритм для ¡ыфювання та добору фармакотерапп ЦД-2 (рис. 4).
У матер^лах оновленого консенсусу мктяться ч¡тк¡ принципи добору антиг¡пергл¡кем¡чного втру-чання, зг¡дно з якими необхщно оц¡нювати не лише цукрознижувальну дю але И ¡нш¡ фармаколопчы характеристики препарату (проф¡ль безпеки, стерп-н¡сть), наявн¡сть додаткових метабол¡чних ефектгё, як¡ можуть упов¡льнити прогресування як хронТч-них ускладнень, так Т серцево-судинно''' патологи.
Отже, «¡деальниИ» пероральниИ цукрознижу-вальниИ препарат повинен мати так якост¡:
• висока ефективнкть, яка визначаеться на пщ-став¡ гл^емп, як натще, так ¡ постпрaнд¡aльно''', кон-центраци гл¡кованого гемоглобшу; здатн¡сть впли-вати на ва основн¡ мехaн¡зми, що лежать в основ¡ патогенезу ЦД-2 (секрец¡я ¡нсулшу та ¡нсул^оре-зистентн¡сть); швидкиИ початок дм та можлив¡сть комб^ацп з ¡ншими препаратами;
• м¡н¡мaльнa ктьккть поб¡чних ефект¡в (ппогли кемп, негативниИ вплив на серцево-судинну систему тощо);
• вплив на ¡нш¡ метaбол¡чн¡ та кардюваскуляры
ускладнення (порушення л¡п¡дного обмшу, ССЗ, aльбум¡нур¡я);
• пол¡пшення або пщтримка високо'' якост¡ життя (зручниИ режим приИмання, м¡н¡мaльниИ вплив на масу тта, в¡дсутн¡сть небажано''' взаемодП' з л¡кaми).
ЦеИ практичниИ алгоритм, враховуючи сучасн вимоги до aнтиг¡пергл¡кем¡чно''' терапп, передбачае посл¡довну покрокову стратепю фармакотерапп, починаючи з моменту д^гностики ЦД-2, — л^ван-ня метформшом ¡з модиф¡кaц¡ею способу життя (крок 1, див. рис. 4). Змша способу життя проводиться з метою полтшення гл^емп, л¡п¡дного про-ф¡лю, aртер¡aльного тиску, а також зниження маси тта або вщсутносп и" зб¡льшення. Mетформ¡н (за в¡дсутност¡ протипоказань) е препаратом першого вибору завдяки Иого ефективносп, в¡дсутност¡ сти-муляци зб¡льшення маси т¡лa, ппогл^емш, невисо-к¡И вaртост¡. У мр втрати ефективност¡ терапп на цьому етап сл¡д розглядати питання про необхщ-н¡сть и швидко''' змЫи (крок 2, див. рис. 4). Так, за даними UKPDS, 50% пацкнлв через 3 роки та 75% — через 9 рокт потребують комбшовано''' терапп' (див. рис. 3).
Haрaз¡ показано, що з пероральних цукрознижувальних препарата похщы сульфaн¡лсечовини (ПСС) справляють нaИвирaжен¡шиИ вплив на ргёень НЬА1с. Дуже важливим е уточнення aвтор¡в консенсусу щодо застосування ПСС: «ПСС, ¡нш¡ ыж гл^ен-
Kл¡н¡чнa ендокринолог¡я та ендокринна мрурпя 4(33) 2010
53
клaмiд (глiбypид) a6o xлopпpoпaмiд». Taкy пoзицiю чiткo oбГpyнтoвaнo cyттeвими вiдмiннocтями м1ж пpeдcтaвникaми дaнoï гpyпи цyкpoзнижyвaльниx пpeпapaтiв. 3a нaявнocтi зaгaльнoгo мexaнiзмy цyкpoзнижyвaльнoï дм кoжeн пpeпapaт 1з гpyпи ПCC Mae ocoбливocтi фapмaкoкiнeтики тa фapмaкoдинa-м1ки.
3вicнo, з oглядy нa гoлoвнy пaтoгeнeтичнy лaнкy cпeцифiчниx дiaбeтичниx ycклaднeнь — ^epm^-м1ю ocнoвнoю вимoгoю дo пpeпapaтy тepaпiï ЦД e eфeктивнa цyкpoзнижyвaльнa д1я, якa чacтo aco-цiюeтьcя з нaдмipнoю cтимyляцieю ß-клiтин ^o cпocтepiгaeтьcя зa пpизнaчeння, нaпpиклaд, mi6e^ клaмiдy). У зв'язку з цим oптимaльним пpeпapaтoм e глiмeпipид (Aмapил®), aджe дoвeдeнo Иoгo знaчниИ цyкpoзнижyвaльниИ eфeкт 1з нaИмeншoю стимуля-цieю ceкpeцiï eндoгeннoгo iнcyлiнy. Taк, cпiввiднo-шeння пpиpicт iнcyлiнy I знижeння гл^ми y плaзмi кpoвi нa тл1 пpизнaчeння пpeпapaтy Aмapил® c^a-лo 0,03, щo знaчнo нижчe пopiвнянo з 1ншими пpe-пapaтaми гpyпи ПCC. ЦeИ eфeкт пpeпapaтy Aмapил® зaбeзпeчye мoжливicть тpивaлoгo збepeжeння peзepвy ß-клiтин. Глiмeпipид (Aмapил®) xapa^ep^ зyeтьcя нe лишe 100% бioдocтyпнicтю, aлe И швид-кими acoцiaцieю тa диcoцiaцieю з peцeптopaми cyльфaнiлceчoвини SURX. Пpoлoнгoвaнa д1я (24 год.) пpeпapaтy дoзвoляe пpизнaчaти Иoгo oдин paз нa дeнь, щo зaбeзпeчye як пpиxильнicть дo тepaпi''', тaк i бeзпeкy. Bкaзaнi влacтивocтi пpeпapaтy Aмapил® пoяcнюють мeншy Имoвipнicть гiпoглiкeмiчниx cra-н1в, щo дyжe вaжливo, нaдтo y пaцieнтiв пoxилoгo в1ку.
Як yжe зaзнaчaлocя вищe, y дoбopi пpeпapaтy тpeбa вpaxoвyвaти нe лишe Иoгo цyкpoзнижyвaльнy eфeктивнicть, aлe И тaк звaнi «пoзaпaнкpeaтичнi» eфeкти. Taк, в iнcyлiнopeзиcтeнтниx жиpoвиx i м'язoвиx клiтинax cтимyляцiя тpaнcлoкaцiï ГЛЮ^, cпpичинювaнa глiмeпipидoм (Aмapил®), зpocтae втpичi i пpaктичнo нe вiдpiзняeтьcя вщ тaкo''' y нop-мaльниx клiтинax.
Щe oднieю пpaктичнoю пepeвaгoю пpeпapaтy Aмapил® нaд 1ншими тpaдицiИними П^ e виcoкa бeзпeчнicть щoдo cepцeвo-cyдиннoï cиcтeми тa ^p-дioпpoтeкцiя. Ceлeктивнicть дй', змeншeння aктивa-цп ^ггеми зciдaння кpoвi y пaцieнтiв 1з ЦД-2 y пocт-пpaндiaльниИ пepioд, пiдвищeння piвня aдипoнeк-тину (aдипoкiнy з пpямoю aнтиaтepoгeннoю дieю) i бтьш виpaжeнi влacтивocтi iнгiбiтopy ATФ-iндyкoвaнoï aгpeгaцiИнoï aктивнocтi тpoмбoцитiв пopiвнянo з 1ншими ПCC oбГpyнтoвye знижeння pизикy тa пpoгpecyвaння cyдинниx ycклaднeнь ЦД.
Taкa кapдioпpoтeктивнa д1я пiдcилюeтьcя тaкoж виpaжeним «aнтиoкcидaнтним» eфeктoм: Aмapил® вибipкoвo iнгiбye циклooкcигeнaзy тa знижye пepe-твopeння apaxiдoнoвo''' киcлoти нa тpoмбoкcaн A2, якиИ cпpияe aTpe^T'' тpoмбoцитiв, cпpaвляючи тaким чинoм aнтитpoмбoтичнy д1ю. Aмapил® пщви-щye piвeнь eндoгeннoгo aльфa-тoкoфepoлy, aктив-нicть кaтaлaзи, глyтaтioпepoкcидaзи тa cyпepoкcид-диcмyтaзи, щo cпpияe знижeнню виpaжeнocтi пocтiИнo нaявнoгo зa ЦД-2 oкcидaтивнoгo cтpecy в opгaнiзмi xвopoгo.
Oтжe, дpyгиИ кpoк, згiднo з кoнceнcycoм з вeдeн-ня ЦД-2, — цe кoмбiнoвaнa цyкpoзнижyвaльнa тepa-п1я. ЦeИ пpинцип зaбeзпeчye:
• paннe дocягнeння тepaпeвтичнo''' мeти;
• пoтeнцiИнe знижeння пoбiчниx eфeктiв зa paxy-нoк мeншиx дoз пpeпapaтiв, щo пoeднyютьcя, пopiв-нянo з мaкcимaльнoю дoзoю oднoгo пpeпapaтy;
• мoжливicть кoмбiнyвaння пepopaльниx цyкpo-знижyвaльниx пpeпapaтiв 1з piзними взaeмoдoпoв-нюючими мexaнiзмaми дй';
• знижeння pизикy пpoгpecyвaння зaxвopю-вaння.
Aлe вoднoчac oднoчacнe пpиИмaння дeкiлькox цyкpoзнижyвaльниx пpeпapaтiв нa дoдaтoк дo iншиx л1к1в, щo ïx змyшeнi пocтiИнo вживaти xвopi нa ЦД-2, визнaчae pизик пoлiпpaгмaзiï. I цe пoяcнюe зaцiкaвлeнicть y зacтocyвaннi фiкcoвaниx кoмбiнa-ц1и цyкpoзнижyвaльниx И iншиx пpeпapaтiв.
TaкiИ пiдxiд зaбeзпeчye:
• бтьшу eфeктивнicть;
• мeншy ктьккть пoбiчниx eфeктiв;
• 61льшу пpиxильнicть дo лiкyвaння;
• пiдcyмкoвe знижeння дoз пpeпapaтiв (pиc. 5).
Рис. 5. Bзacмoдoпoвнювaнicть мexaнiзмiв дГí kom6í-нaцiï глiмeпipидy тa мeтфopмiнy.
54
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 4(зз) 2010
y 3B'fl3Ky 3 MMM BaWflMBO B¡fl3HaMMTM Ha^BHÎCTb onTMMa^bHoï ^¡KCOBaHOï KOMÔrnaMiï m¡Men¡pM,qy Ta MeT^opMÎHy (AMapw^ M®). Ueiï npenapaT Mae BMCOKy 6e3neMH¡CTb ¡ npo^B^ae 3HaMHy e$eKTMBH¡CTb y ^¡Ky-BaHH¡ naM¡eHT¡B ¡3 Ufl-2, y akmx He BflaeTbca KOMneHcy-BaTM 3axBOp^BaHHa w^axom ^Mwe MOflM^iKa^ï cno-coôy wmtta Ta MOHOTepanü' MeT^opMmoM. OflHa Taô^eTKa KOM6¡HOBaHoro npenapaTy AMapM^ M® m¡c-TMTb 2 Mr miMenipMfly Ta 500 Mr MeT^opMrny.
BMCHOBKM
1. 3r¡flHO 3 KOHceHcycOM ADA/EASD 2008 pOKy peKOMeHflOBaHO flOTpMMyBaTM npMHMMny KOM6¡HOBa-HOÏ Tepann MeT$OpM¡H + nOX¡flH¡ Cyflb^aHmceMOBMHM y naM¡eHT¡B ¡3 MyKpoBMM fl¡a6eTOM 2-rO TMny, ak^o He BflaeTbca flocarm KOMneHcaMN 3axBoproBaHHA 3a flOnOMOrOto TepanÑ' MeT$OpM¡HOM ¡ 3M¡HM CnOCOÔy WMTTfl.
2. 0¡KCOBaHa KOMÔmaMm m¡Men¡pM,q + MeT$opM¡H (AMapM^ M®) Mae BMCOKy 6e3neMH¡CTb ¡ npo^B^ae 3Ha-MHy e^eKTMBH¡CTb y ^¡KyBaHH¡ naM¡eHT¡B ¡3 Ufl-2, 3axBO-p^BaHHa b akmx He BflaeTbca KOMneHcyBaTM 3acrocy-BaHHAM MOHOTepanü' MeT$opM¡HOM Ha ™¡ 3m¡hm cno-COÔy WMTTfl.
3. IcHye HM3Ka ,qoKa3¡B TOrO, ^o HeMae Heo6x¡,q-hoct¡ y ,qo6op¡ flO3M MeT^OpM¡Hy, ak^o b¡h bmkopmc-TOByeTbca y ^¡KCOBaHÜ KOMÔmaMU 3 noxiflHMMM cy^b^aH¡^ceMOBMHM.
AITEPATyPA
1. Ashcroft F.M., Gnbble F.M. ATPsensitive K+ channels and insulin secretion their role in health and disease // Diabetologia. — 1999. — Vol. 42. — P. 903-919.
2. Dougherty A. Mouse models of atherosclerosis // Am. J. Med. Sci. — 2002. — Vol. 323. — P. 3-10.
3. Eckel J. Direct effects of glimepinde on protein expression of cardiac glucose transporters // Horm. Metab. Res. — 1996. — Vol. 28. — P. 508-511.
4. Esposito K. et ol. Cytokine milieu tends toward inflammation in type 2 diabetes // Diabetes care. — 2003. — Vol. 26. — P. 1647-1648.
5. Ingle P. V. et ol. Comparison of effect of metformin in combination with glimepiride and glibenclamide on glycemic control in patient with type 2 diabetes melli-tus // J. of Pharm.Tech. Research. — 2009. — Vol. 1, № 1.
— P. 50-61.
6. Nothon D. et ol. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy // Diabetes Care.
— 2008. — Vol. 31. — P. 1-11.
7. UK Prospective Diabetes study Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with T2 DM (UKPDS 34) // Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 854-65.
8. UK Prospective Diabetes study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylurea or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in T2 DM (UKPDS 33) // Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 837-53.
9. Wiernsperger N.F., Bouskela E. Microcirculation in insulin resistance and diabetes: more than just a complication // Diabetes Metab. — 2003. — Vol. 29. — P.77-87.
10. Бирюкова E.B. Новое понимание проблемы лечения сахарного диабета 2-го типа — новые перспективы (консенсус ADA/EASD) // Проблемы эндокринологии. — 2009. — Т. 55, № 6. — С. 3-7.
11. Каминский А.В. Современная терапия сахарного диабета 2 типа: комбинация препарата Амарил® и метформина — Амарил М® // Л^и УкраТни. — 2010. — Е. 137, № 1. — С.71-74.
РЕЗЮМЕ
Оптимизация управления сахарным диабетом 2-го типа согласно принципам консенсуса ADA/EASD Л.Г. Полозова
В лекции обсуждаются подходы к выбору терапии больных сахарным диабетом 2-го типа, основанные на принципах доказательной медицины. Описаны преимущества применения фиксированной комбинации глиме-пирида и метформина — препарата Амарил М® — в лечении пациентов с диабетом 2-го типа, у которых не удается достичь компенсации путем изменения образа жизни и приема метформина.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, лечение, метформин, производные сульфанилмочевины.
SUMMARY
Optimization of management of diabetes type 2 diabetes type in accordance with the principles of ADA/EASD consensus L. Polozova
The lecture deals with approaches to the choice of therapy in patients with diabetes mellitus type 2, based on the principles of evidence-based medicine. The advantages of diabetes type 2 treatment by a fixed combination of glimepiride and metformin — a drug Amaryl M® was shown for patients which failed to achieve compensation through lifestyle changes and taking of metformin.
Key words: diabetes mellitus type 2, treatment, metformin, sulfonylurea derivatives.
Дата надходження до редащи 15.09.2010 p.
Клштна ендокринолопя та ендокринна xipyprm 4(33) 2010
55
