CC BY
25
1. Преобладание в структуре нозологического диагноза эритемных форм заболевания (74,9 %), ранняя диссеминация инфекции (25,4 % наблюдений). При подостром течении заболевания в структуре нозологического диагноза превалируют безэритемные формы (90 %).
2. Выраженный клинический полиморфизм и значимая частота регистрации синдрома органной патологии с признаками поражения нервной и сердечнососудистой систем, а также опорно-двигательного аппарата (50 %, 25,1 % и 12,6 % соответственно). У 34,5 % больных - комбинированная патология. Основные проявления нейроборрелиоза - серозный менингит (17,6 %), менингоэнцефалит (5,8 %), менингополи-радикулоневрит (5,8 %), нейропатия лицевого нерва (8,8 %), радикулоневриты (8,8 %), миофасциальный триггерный синдром (2,9 %).
3. Значимая вероятность формирования стойких неврологических резидуальных явлений (нарушение когнитивных функций, депрессивный эпизод) - 13,8 % и хронизации инфекционного процесса - 14,9 % при безэритемных формах ИКБ.
4. В структуре этиологического диагноза ИКБ протекали в виде моноинфекции (73,7 %) и боррелиоз-ной микст-инфекции (26,3 %). В 40,9 % случаев бор-релиозная моноинфекция была вызвана геновидом
B. garinii, в 16,4 % случаев - геновидом B. afzelii и в 16,4 % случаев - геновидом B. burgdorferi s.s.
Клиническая характеристика хронического ИКБ в Челябинской области включает:
1. Преобладание полисиндромного варианта течения заболевания (61,5 %) с преимущественным поражением НС и опорно-двигательного аппарата (30 %); с одинаковой частотой встречались полипатии в виде поражений суставов, сердечно-сосудистой систем (12,5 %) и поражение НС в сочетании с кардиальны-ми проявлениями (12,5 %); реже - поражение сердца и опорно-двигательного аппарата (6,5 %). Изолированная неврологическая патология наблюдалась у 38,5 % больных.
2. Основные проявления нейроборрелиоза - асте-новегетативные расстройства (31,3 %), периферические аксональные демиелинизирующие нейропатии (31,2 %), радикулопатии (12,5 %), признаки энцефалопатии (25 %).
3. В структуре артрологической патологии - превалирование артралгического синдрома (37,5 %), частота регистрации артритического синдрома -6,25 %.
4. Проявление кардиальной патологии - субклиническая кардиомиопатия с наличием только ЭКГ-симптомов (25 %).
ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА
В.К. Ястребов, Т.Г. Хазова
ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Красноярском крае»
Клещевой вирусный энцефалит (КВЭ) продолжает оставаться одной из актуальных природно-оча-говых инфекций в Российской Федерации как по обширности очаговых территорий, так и по тяжести и последствиям заболевания. В последние 20 лет эта нейроинфекция привлекает к себе все большее внимание органов и организаций Роспотребнадзора, органов здравоохранения и специалистов научно-исследовательских учреждений, т.к. начавшийся в середине 80-х годов прошлого столетия резкий подъем заболеваемости населении КВЭ продолжается, не имея устойчивой тенденции к снижению. Возрастание заболеваемости КВЭ происходит повсеместно, кроме того, наблюдается расширение нозоареала этой инфекции, т.е. ряд территорий, ранее считавшихся благополучными по КЭ, в последние годы стал считаться эндемичным. Между тем, отнесение тех или иных территорий РФ к эндемичным по КВЭ требует экологического и эпидемиологического обоснования.
Территориальное распределение заболеваемости КВЭ характеризуется неравномерностью.
В последний период в Сибирском федеральном округе регистрировалось до 45 % случаев заболева-
ний КВЭ от общей их суммы в РФ, 21,1 % - в Приволжском, 14,3 % - в Северо-Западном, 14,1 % - в Уральском, 3,8 % - в Центральном и 1,5 % - в Дальневосточном федеральных округах.
В аспекте методики оценки степени эпидемической опасности очаговых территорий по КВЭ в Омском НИИ природно-очаговых инфекций проведены многолетние исследования, накоплен большой опыт, разработаны соответствующие критерии, позволившие осуществить эпидемиологическое районирование по степени риска заражения регионов Западной Сибири, Амурской области и Красноярского края (Ф.Ф. Бусыгин, В.И. Пригородов, 1985; Ф.Ф. Бусыгин, И.И. Богданов с соавт., 1988; В.К. Ястребов, Ф.Ф. Бусыгин, В.И. Пригородов, И.И. Богданов, 1996; Ф.Ф. Бусыгин, И.И. Богданов с соавт., 1986; Т.Г.Хазова, Г.А. Евтушок с со-авт., 1995).
В настоящей статье методического содержания обобщены результаты исследований, проведенных в Омском НИИ природно-очаговых инфекций, и изложены основные принципы оценки эндемичности территорий Российской Федерации по КВЭ. Сформулированная нами система эколого-эпидемиологического
мониторинга в течение многих лет апробирована и внедрена в практику работы центров гигиены и эпидемиологии Сибирского федерального округа. Особый вклад внес «Центр гигиены и эпидемиологии в Красноярском крае», где методические рекомендации утверждены на региональном уровне. Основные разделы эпидемиологического надзора опубликованы в печати (Т.Г. Хазова, В.К. Ястребов, 2003) и доложены на конференциях.
Система эпидемиологического надзора за КВЭ подразумевает выполнение шести взаимосвязанных блоков: от выявления природных очагов КВЭ до обоснования комплекса профилактических мероприятий.
Интенсивность эпидемического процесса и степень риска заражения КВЭ на различных эндемичных территориях имеет региональные особенности. При этом оценка риска заражения населения КВЭ невозможна без оценки состояния природного очага этой инфекции.
Выявление и характеристика природных очагов клещевого вирусного энцефалита. Первый этап этого раздела работы заключается в характеристике паразитарных систем КВЭ и, прежде всего, в определении видового состава переносчиков вируса КЭ. Виды ик-содовых клещей являются индикаторами условий существования возбудителя в них и природного очага КВЭ. Основными переносчиками вируса КЭ являются два вида клещей: таежный - Ixodes persulcatus и лесной - I. ricinus.
Наряду с этим на различных территориях дополнительными переносчиками могут служить клещи родов Dermacentor (D. silvarum, D. marginatus, D. reticula-tus, D. nuttaUi) и Haemaphysalis (H. concinna, H. japónica) и некоторые другие.
Помимо монодоминантных (с доминированием одного вида клещей) существуют очаги со смешанной иксодовой фауной - бидоминантные (с двумя видами клещей) и полидоминантные (с тремя видами и более).
Первым критерием определения эндемичности той или иной территории по КВЭ является достоверное установление существования на ней природного очага КВЭ с устойчивой местной циркуляцией вируса.
Отсюда вытекает определение: эндемичная по КВЭ территория - очаговая территория с наличием устойчиво функционирующих, эпидемически активных очагов этой инфекции.
Неправомерно делать заключение об эндемич-ности территории по КВЭ только на основании регистрируемой заболеваемости в связи с неполным выявлением заболеваний и наличием ошибок в диагностике.
Для индикации вируса КВЭ в настоящее время наиболее широко применяется метод обнаружения антигена вируса в ИФА, а также ПЦР. Оба эти теста в известной мере могут иметь значение для скрининговых исследований. Наиболее достоверным является получение изолята вируса КЭ в биопробе с последующей идентификацией патогена.
Характеристика видового состава и динамики численности клещей проводится на областном, краевом уровне на основании данных многолетних (не менее 10 лет) учетов клещей.
Установлено существование 8 основных вариантов эколого-фаунистических комплексов в природных очагах КВЭ на территории России. Основными
слагаемыми, определяющими варианты эколого-фау-нистических комплексов, являются: тип растительности, фауна и численность прокормителей клещей (для имаго и преимагинальных стадий), характер заболеваемости (ежегодный или в отдельные годы, спорадический и т.п.).
На основании перечисленных показателей можно дать рекогносцировочную оценку степени риска заражения населения КВЭ. Высокий риск заражения характерен для природных очагов, приуроченных к смешанным лесам разных типов: осиново-пихтовым, сос-ново-осиново-березовым, хвойно-широколиственным и др. с богатым подлеском и травостоем.
В них доминируют основные виды иксодовых клещей, осуществляющих векторную функцию при КВЭ: I.persulcatus и 1.пстш и их сочетания.
Высокий риск заражения свойствен также очагам в лиственных лесах с незначительной примесью хвойных, с большим подлеском и травостоем, вырубок 3-15 лет и вторичных смешанных лесов 15-30 лет на месте сведенных коренных лесов. Здесь распространены полидоминантные очаги КВЭ со смешанной фауной иксодовых клещей I.persulcatus +D.silvarum+ Н.сопстпа и др.
Низкий риск заражения отличает сосновые боры, чисто лиственные леса, участки целинной степи, агро-ценозы и сильно урбанизированные территории с монодоминантным (I.persulcatus) типом населения клещей или клещами рода Dermacentor, а также бидоминантные очаги с различными сочетаниями клещей рода Dermacentor.
Большое значение имеют наблюдения на стационарных участках, осуществляемые центрами гигиены и эпидемиологии и дающие возможность получить еще целый ряд параметров природного очага: среднесезонная численность клещей, среднемного-летняя продолжительность активности клещей и т.д.
Характеристика интенсивности эпидемического процесса. Представление об истинной интенсивности эпидемического процесса в очагах КВЭ складывается из сравнительной оценки следующих критериев: показателей заболеваемости, в том числе показателя повторяемости заболеваемости, интенсивности контактов населения с клещами и иммунологической структуры местного населения к вирусу клещевого энцефалита. При этом последний из них является наиболее информативным и объективным.
Заболеваемость в пределах района учитывается в абсолютных числах: - в текущем 10-летии по годам, в предыдущие 10-летия - в виде среднемноголетних показателей за каждое 10-летие. Заболеваемость желательно анализировать за весь период официальной регистрации КВЭ на данной территории.
Для оценки интенсивности эпидемического процесса применяется также показатель повторяемости заболеваемости: отношение числа лет с заболеваниями в районе к анализируемому временному периоду. Максимальный показатель повторяемости равен 1 (например, было 10 лет с заболеваниями КВЭ за период 10 лет).
О степени интенсивности контактов населения с клещами судят на основании данных опроса его, производимого однократно в конце июля-начале августа. Полученные в этот период результаты с достаточной
полнотой отражают интенсивность контактов за текущий эпидсезон, т.к. к этому времени контакт с клещами в основном прекращается. Сведения о контактах населения с клещами в небольших поселках получают в процессе проведения подворных обходов, в более крупных - в результате выборочных опросов; количество опрошенных должно быть около 150-200 человек.
Серологическое обследование населения производится в 1-2 поселках в пределах каждой ландшафтной зоны (подзоны). Поскольку показатели иммунной прослойки являются относительно стабильными в пределах отдельных ландшафтов (при отсутствии радикальных антропических воздействий на природные очаги), серологическое обследование рекомендуется производить не чаще одного раза в 5 лет. Первичным обследованием желательно охватить все возрастные группы, при последующих можно ограничиться обследованием 40-50 чел. в возрасте 30-49 лет. В поселках со стабильным населением и относительно стабильными условиями существования природных очагов КВЭ и при первичном обследовании можно ограничиться этой возрастной группой.
На областном, краевом уровне эпиднадзора производится лабораторное исследование материалов и анализ всей получаемой информации в разрезе административных районов и ландшафтных зон (подзон); на территориях, на которых осуществлено эпидемиологическое районирование, анализ проводится в разрезе выделенных эпидемиологических зон.
Критерии типизации псевдоочагов клещевого вирусного энцефалита. Псевдоочаг клещевого вирусного энцефалита - населенный пункт, жители которого постоянно контактируют с природным очагом и заражаются клещевым вирусным энцефалитом (В.Н. Беклемишев, 1959).
На областном, краевом уровне эпиднадзора производится типизация псевдоочагов КВЭ по степени интенсивности эпидемического процесса с целью использования ее результатов наряду с материалами характеристики природных очагов в качестве основы эпидемиологического районирования эндемичных по клещевому энцефалиту территорий. При этом наряду с показателями заболеваемости и интенсивности контактов населения с клещами в качестве основного объективного критерия применяются показатели иммунологической структуры населения к вирусу КЭ. С точки зрения практической целесообразности в пределах нозоареала КВЭ выделяются псевдоочаги низкой, средней и высокой степени интенсивности эпидемического процесса.
Псевдоочаги низкой интенсивности эпидемического процесса характеризуются: уровнем иммунной прослойки среди взрослого населения (30-50 лет) менее 10,0 %, показателями контактов населения с клещами менее 2,0 %, среднемноголетними показателями заболеваемости населения клещевым энцефалитом 0,1-4,0 на 100 тыс. нас.
Псевдоочаги средней интенсивности эпидемического процесса характеризуются: уровнем иммунной прослойки до 30,0 %, показателями контактов населения с клещами до 15,0 %, среднемноголетними показателями заболеваемости населения клещевым энцефалитом до 20 на 100 тыс. нас.
Псевдоочаги высокой интенсивности эпидемического процесса характеризуются: уровнем иммун-
ной прослойки до 90,0 %, показателями контактов населения с клещами до 50,0 %, среднемноголетними показателями заболеваемости населения КВЭ 21200 на 100 тыс. нас.
Типизация псевдоочагов производится на основании анализа результатов обследования коренного населения преимущественно сельских поселков. Псевдоочаги КВЭ, представленные городскими поселениями, как правило, относятся к псевдоочагам низкой или средней интенсивности эпидемического процесса, но они играют существенную роль в общем объеме областной, краевой заболеваемости за счет численности населения. В последние годы болеет преимущественно городское население (в среднем по РФ 67,0 %, а по некоторым городам эта цифра еще выше).
Анализ мест заражения населения клещевым вирусным энцефалитом. Разработка тактики эффективных профилактических мероприятий в отношении КВЭ во многом зависит от знаний конкретных особенностей очагов и наличия информации о местах, где наиболее регулярно происходит нападение клещей и заражение населения. С этой целью предложена методика составления картосхем районов с нанесением на них всех точек заражения людей на протяжении длительного периода времени с применением координатной сетки. При этом наибольшая точность регистрации точек заражения достигается в квадрате площадью 1 кв. км.
Для расчета показателя плотности точек заражения на 1 кв. км предлагается модифицированная методика, согласно которой искомый показатель, который обозначается как показатель территориальной очаговости (ПТО), вычисляется из отношения общей суммы заболеваний той или иной трансмиссивной инфекцией в районе за определенный период лет к числу квадратов с зарегистрированными заражениями (заболеваниями) за тот же период в том же районе. Полученное частное от деления умножается на показатель повторяемости заболеваемости в районе. Таким образом, ПТО характеризует частоту заражений в одном квадрате для конкретного района. Под термином «очаг» в данном случае подразумевается место, где произошло заражение, т.е. место локализации источника инфекции - иксодовых клещей.
По материалам Красноярского края установлено, что в 88 % районов ПТО при КВЭ был в пределах 1,0-2,0, т.е. чаще происходило по 1-2 заражения в одном квадрате. Сопоставление полученных показателей с результатами эпидемиологического районирования Красноярского края по степени риска заражения КВЭ показало, что все районы, отнесенные к зоне высокого и среднего риска заражения, имели максимальные значения ПТО от 1,3 до 7,4. Это свидетельствует о высокой плотности точек заражения КВЭ в зонах высокого и среднего риска. Наиболее высокие показатели были зарегистрированы у крупных городов, а также вдоль автомобильных и железных дорог, вдоль крупных рек. Это объясняется большей посещаемостью подобных лесных участков и определенным повышением активности очагов в результате хозяйственной и бытовой деятельности человека (В.К. Ястребов, Т.Г. Хазова, 1997).
Данные статистического и картографического учета материалов по локализации мест заражения позволяют получить более отчетливое представление об эпидемической опасности территорий.
Таблица 1
Основные критерии выделения эпидемиологических зон по степени риска заражения населения
клещевым вирусным энцефалитом
Эпидемиологические зоны Показатели Показатель повторяемости заболеваний
Виды иксодовых клещей Среднемно -голетняя продолжительность активности клещей (дни) Среднемно-голетний показатель заболеваемости (на 100 тыс. нас.) Частота контактов населения с клещами (присасывание) Иммунная прослойка в % Зараженность клещей вирусом КВЭ в % Средне- многолетняя численность клещей на 1 км учета
1 2 3 4 5 6 7 8 8
Высокий риск заражения I.persulcatus I. ricinus 100 и более 21,0-200,0 15,0-50 % 30,0 -90 >5 8,0-22,0 и более 0,7-1,0
Средний риск заражения I.persulcatus H.concinna 80-90 4,1-20,0 2,0-15,0 10,0-30,0 2-4,9 4,0-7,9 0,3-0,69
Низкий риск заражения I.persulcatus Dermacentor sp. до 75 0,1-4,0 до 2,0 до 10,0 0,5-1,9 0,3-3,9 0,1-0,29
Величина ПТО имеет также прогностическое значение, так как интегрирует многолетние закономерности динамики заболеваемости.
Критерии выделения эпидемиологических зон по степени риска заражения клещевым вирусным энцефалитом. Выделение эпидемиологических зон производится на основе сопряженного картографирования данных о территориальной приуроченности типов природных очагов и типов псевдоочагов клещевого вирусного энцефалита. В пределах отдельных административных территорий может быть оконтурено определенное число эпидемиологических зон, то есть частей ареала клещевого вирусного энцефалита, характеризующихся сравнительно однородными показателями интенсивности эпидемического процесса.
Основные ориентировочные эпидемиологические и эпизоотологические критерии для отнесения конкретных территорий к одной из трех эпидемиологических зон сведены в табл. 1.
С учетом преимущественного территориального размещения псевдоочагов КВЭ высокой, средней или низкой интенсивности эпидемического процесса районируемая территория подразделяется на эпидемиологические зоны высокого, среднего и низкого риска заражения. При этом, так же как и при характеристике природных очагов, применяется метод экстраполяции полученных эпидемиологических данных (размер иммунной прослойки, показатели контактов населения с клещами) в пределах однородных ландшафтов. Территориями с отсутствием риска заражения КВЭ, т.е. не эндемичными, являются территории, эпидеми-
ологические и экологические параметры на которых ниже критериев зоны низкого риска заражения. Районирование завершается составлением картосхемы с описанием границ выделяемых эпидемиологических зон по конкретным географическим ориентирам (реки, горные хребты, населенные пункты и т. п.).
При выполнении этого раздела работы целесообразно использование геоинформационной системы (ГИС).
Геоинформационная система является наиболее оптимальным методом визуализации нозоареала КВЭ и стратификации показателей заболеваемости, иммунологической структуры населения, численности и зараженности иксодовых клещей и других параметров как в масштабах района, области, федерального округа, так и в целом по России. ГИС позволяет значительно повысить оперативность выполнения всех этапов работы по эпидемиологическому надзору за КВЭ, начиная от ввода показателей инфекции, ее анализа, оценки эпидемической ситуации до планирования профилактических мероприятий.
Комплекс мероприятий по профилактике клещевого вирусного энцефалита в эпидемиологических зонах различной степени риска заражения.
Каждой из эпидемиологических зон рекомендуется определенный комплекс профилактических мероприятий, состав которых в некоторых случаях может подвергаться частичной корректировке исходя из учета возможных особенностей конкретных территорий (таблица 2).
Наиболее полный комплекс профилактических мероприятий рекомендуется для очаговых террито-
Таблица 2
Основной комплекс рекомендуемых мероприятий по профилактике клещевого вирусного энцефалита, адаптированный к эпидемиологическим зонам различной степени риска заражения населения
Мероприятия Эпидемиологические зоны по степени риска заражения
высокого среднего низкого
Массовая вакцинация населения в возрасте 4-50 лет* + - -
Вакцинация групп населения, систематически посещающих очаговые территории в период эпидсезона по профессиональным и бытовым причинам + + -
Вакцинация лиц, систематически выезжающих в период эпидсезона на территории эпидемиологических зон более высокого риска + - +
Серопрофилактика среди не вакцинированного против КВЭ населения, отмечавшего присасывание клещей + + +
Индивидуальная защита от нападения клещей + + +
Противоклещевые обработки путей коммуникаций в таежных ландшафтах + - -
Лесоустроительные и лесомелиоративные работы + + -
Санитарная пропаганда мер профилактики среди населения + + +
* вновь прибывающему контингенту вакцинация без ограничения предельного возраста
рий КВЭ, отнесенных к эпидемиологической зоне высокого риска заражения.
Относительно эпидемиологических зон среднего и низкого риска заражения рекомендуется осуществлять те мероприятия, которые обозначены в таблице 2.
Для городского населения рекомендуются:
• серопрофилактика лицам, подвергшимся присасыванию клещей;
• выборочная вакцинация групп населения, систематически посещающих очаговые территории, если массовая вакцинация по эпидемиологическим показаниям нецелесообразна;
• массовая вакцинация населения в возрасте 7-65 лет в городских районах, жители которых подвергаются высокому риску заражения непосредственно на территории таких районов или на очаговых территориях, примыкающих к ним;
• наземные противоклещевые обработки лесопарковых массивов в черте города, являющихся местами заражения горожан вирусом клещевого энцефалита;
• санитарно-просветительная работа.
Вакцинопрофилактика должна проводиться прежде всего угрожаемому контингенту в каждой из эпидемиологических зон.
Информация о районах и контингенте, подлежащем вакцинации, конкретизируется на каждой административной территории в результате осуществления систематического эпидемиологического надзора за КВЭ.
По поводу иммунопрофилактики КВЭ действуют также методические указания «Порядок проведения профилактических прививок» - МУ 3.3.1889-04: пункт 9.5.3, определяющий круг лиц, подлежащих прививкам против этой инфекции.
