CC BY
63
УДК 616.71-001.5-082
Т.Ю. Клипина, В.А. Зайнульдинова, В.Ф. Красноярова
ОПТИМИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ТРАВМАТИЗМЕ НА ДОРОГАХ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
ГУЗ «Территориальный центр медицины катастроф РБ», Улан-Удэ
Проблема дорожно-транспортного травматизма занимает в настоящее время ведущее место в статистике причин смертности населения от. неестественных (внешних) факторов. В статье проведен, анализ аварийности и медико-санитарных последствий ДТП на территории Республики Бурятия. Принципиальные различия организационных подходов в оказании экстренной медицинской помощи, при. ДТП в крупных городах и. на ФАД заставили, авторов искать новые подходы, в обеспечении профессиональной медицинской помощью пострадавших при. ДТП. Предложенная концепция, создания на территории РБ сети трассовых пунктов и травматологических центров, расположенных на наиболее травмоопасных участках ФАД, позволит, оказывать необходимый объем, медицинской помощи на должном, профессиональном, уровне.
Ключевые слова: дорожно-транспортный травматизм, трассовые пункты и травматологические центры, Республика Бурятия
ROAD TRAFFIC INJURIES AND WAYS TO OPTIMIZE HEALTH CARE ON THE ROADS OF THE REPUBLIC OF BURYATIA
T.Y. Klipina, V.A. Zaynuldinova, V.F. Krasnoyarova
Regional Emergency Medical Center of the Buryatia Republic, Ulan-Ude
Problem, of road traffic injuries currently occupies a leading position in statistics of the causes of population mortality as a consequence of unnatural factors. In the proposed, article it is presented, an analysis of accidents and their health consequences on the territory of the Republic of Buryatia. Fundamental differences of organizational approaches in providing emergency medical care for accidents in major cities and. in FAD led the authors to look for new approaches to professional medical assistance to victims in road accidents. The proposed concept of the creation on the territory of the Republic of Buryatia of a network trace points and trauma centers located, in the most traumatic parts of FAD would, provide the necessary amount of medical care at the appropriate professional level.
Key words: road traffic injuries, trace points and trauma centers, Republic of Buryatia
Дорожно-транспортный травматизм занимает первое место в мире по числу погибших и второе по числу травмируемых. Общая летальность при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) в 12 раз выше, чем при других видах травм, инвалидность — в 6 раз выше. Такие пострадавшие нуждаются в госпитализации в 7 раз чаще, а больничная летальность — в 4,5 раза превышает летальность пострадавших от других причин.
Автомобильный транспорт является наиболее потенциально опасным средством передвижения, на него, по данным Федеральной службы государственной статистики, приходится подавляющая часть транспортных происшествий — более 96 %. В современных условиях обеспечение безопасности дорожного движения и снижения количества дорожно-транспортных происшествий, и, прежде всего, снижение смертности и инвалидизации пострадавших в ДТП является важной социальной проблемой.
В Российской Федерации в среднем ежегодно регистрируется около 170 тыс. ДТП, в которых получают травмы более 190 тыс. чел. и погибают от 32 до 35 тыс. чел. По данным Федерального бюро медико-социальной экспертизы, в стране ежегодно до 20 % пострадавших с травмами различной локализации становятся пожизненными инвали-
дами 1—2 группы, среди которых преобладают лица в возрасте 19 — 49 лет (75 %). Из всех причин инвалидности выявлен прирост числа инвалидов от ДТП в среднем на 2 % ежегодно [2 — 4].
Практически половина всех крупных ДТП в Республике Бурятия происходит на федеральных автомобильных трассах: М-55 «Байкал», А-164 «Улан-Удэ — Кяхта» и А-165 «Култук — Монды», т. к. протяженность этих трасс достаточно велика и приходится на туристические зоны отдыха. Наибольшее количество ДТП зарегистрировано в городе Улан-Удэ, в Кабанском, Прибайкальском, Иволгинском, Селенгинском, Заиграевском, Кях-тинском и Мухоршибирском районах.
Анализ динамики основных показателей аварийности за последние шесть лет свидетельствует, что уровень дорожно-транспортного травматизма по Республике Бурятия остается крайне высоким, в связи с увеличением количества личного автотранспорта, перегруженностью дорожных магистралей, низкого качества состояния дорожной сети и ее оборудования. В среднем по Республике Бурятия (по данным службы скорой медицинской помощи) ежегодно регистрируется около 1700 ДТП, в которых получают травмы более 2,5 тысяч человек и погибают от 150 до 300 человек в год (табл. 1).
Таблица 1
Среднее количество ДТП в Республике Бурятия (по данным службы скорой медицинской помощи)
за 2004-2009 гг.
Показатель 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
Количество ДТП 1854 1700 1668 1778 1626 1764
Количество пострадавших 2617 2390 2644 2913 2690 2942
Количество погибших 305 152 148 204 199 175
Таблица 2
Сравнение интенсивных показателей ДТП по Республике Бурятия за 2005-2009 гг.
Год Население РБ в тыс. чел. Количество ДТП в абс. числах Кол-во ДТП на 100 тыс. населения Летальность в ДТП в абс. числах Летальность от ДТП на 100 тыс. населения
2005 969,1 1700 175,4 152 15,7
2007 962,8 1778 184,7 204 21,2
2009 959,9 1764 183,8 175 18,2
Таблица 3
Данные о летальности при ДТП по данным Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы
за 2007-2009 гг.
Место смерти Характер травмы Причина смерти Алкоголь
Год Всего Место ДТП При транспор-ке Стационар е и 7 О р П Изолирован- ная Сочетанная и комб-ная Несовместимая с жизнью к о 3 Кровопотеря Аспирация Сдавление органов Эмболия Прочие Обнаружен Не обнаружен Не исследован
2007 283 196 13 72 2 82 201 150 67 35 0 14 3 14 150 100 33
2008 308 249 3 53 3 77 231 151 66 47 1 8 3 32 168 76 64
2009 228 188 3 36 1 54 174 165 29 17 2 4 1 10 103 77 43
Рис. 1. Анализ уровня ДТП по Республике Бурятия за 2004-2009 гг
Анализ показывает, что уровень ДТП остается высоким: при нестабильной динамике к уменьшению количества ДТП по Республике Бурятия (в среднем на 2,1 %) — количество пострадавших не снижается, а в сравнении с 2008 г. увеличилось на 9,8 % (рис. 1).
Автомобильная травма — один из видов травматизма, при котором встречается большое количество разнообразных повреждений во всех областях тела.
Основными травмами при ДТП являются переломы костей (30,3 %), множественные и сочетанные повреждения (30 %), травмы головного мозга (25,6 %), множественные ушибы (12 %) и раны (2,1 %) [5].
Число погибших до прибытия в ЛПУ составляет почти половину всех погибших вследствие ДТП. При сравнении интенсивных показателей получается более объективная картина (табл. 2).
По данным Республиканского бюро судебномедицинской экспертизы (БС МЭ РБ) за 2009 г. 72,4 % летальных исходов при ДТП составляют тяжелые травмы. Отмечается увеличение травм, несовместимых с жизнью, что обусловлено повышенной травмоопасностью автодорожного транспорта (табл. 3).
В основе летальности от дорожного травматизма лежит значительная доля множественных и сочетанных травм у пострадавших в ДТП. По данным министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, смертность от ДТП наступает, в основном, от несвоевременного оказания первой медицинской помощи, несвоевременной доставки пострадавших в лечебные учреждения и от нарушения медицинских требований и правил транспортировки при эвакуации пострадавших попутным транспортом.
Основными причинами смерти на месте ДТП (по данным ВЦМК «Защита») являются: травматический шок в комбинации с острой кровопотерей; тяжелая ЧМТ с кровоизлиянием в вещество головного мозга и его разрушением; острая кровопотеря и аспирация кровью.
Большинство (52,3 %) летальных исходов при ДТП наступают на месте происшествия, 38,8 % — в стационаре, 6 % — в приемных отделениях больниц и 2,5 % — при транспортировке пострадавших [1].
Отсутствие единого статистического стандарта утвержденного и МВД и МЗ СР РФ затрудняет сопоставление и ограничивает достоверность существующих источников данных, нередки случаи несоответствия между данными, получаемыми от ГИБДД (МВД) и учреждений здравоохранения. ГУЗ «Территориальный центр медицины катастроф Республики Бурятия» и муниципальные учреждения скорой медицинской помощи города Улан-Удэ и районов республики с 2006 г. ведут мониторинг и статистический анализ данных о ДТП и пострадавших в них. Но показатели дорожно-транспортного травматизма, особенно в отношении случаев с нелетальным исходом, часто расходятся.
Обращает на себя внимание значительная разница, как в медико-тактической обстановке, так и в вытекающих из нее организационных подходах в оказании экстренной медицинской помощи (ЭМП) при ДТП в крупных городах и на федеральных трассах.
Так в городах на звонок «03» с информацией о ДТП с пострадавшими следует выезд врачебной бригады, как правило, специализированной (реанимационной или БИТ) с ближайшей подстанции, с госпитализацией в ЛПУ на исчерпывающий этап специализированной помощи.
Даже если бригада с больным попадает в автомобильную пробку, то время не теряется, а затрачивается на противошоковую терапию как элемент предоперационной подготовки. Машина класса С сопоставима с одноместной палатой реанимации, только мобильной.
Другая картина складывается на федеральных автодорогах (ФАД), особенно там, где дороги про-
ходят через малонаселенные территории Урала, Сибири, Севера и Дальнего Востока. Обычно расчет числа бригад опирается на старый норматив расчета машин. Поэтому в муниципальном образовании (МО) с несколькими десятками тысяч населения, действуют считанные бригады, радиус обслуживания которых может достигать 40 — 50 и больше километров.
Понятия уличного и дорожного травматизма в современной литературе не акцентированы. Но, учитывая особенности оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП) на федеральных трассах и улицах городов, наверное, есть смысл выделить эти понятия.
Теоретически первую помощь на дорогах могут оказывать сами водители, экипажи ДПС, спасатели, пожарные. Много написано о невысоком качестве их медицинской подготовки, и с этим трудно не согласиться. Можно и нужно заниматься их обучением. Но как бы они хорошо не были проучены все равно в медицинском аспекте они останутся любителями. Потому что оказывать медицинскую помощь они будут эпизодически от случая к случаю. А профессионалами становятся только те, которые делают свое дело каждодневно.
Догоспитальный этап является наиболее важным и уязвимым с точки зрения дальнейшего прогноза в спасении пострадавшего. Децентрализация, распределенность в пространстве ДТП оказывает существенное влияние на своевременность оказания медицинской помощи пострадавшим.
В городах на догоспитальном этапе первую медицинскую помощь получают 78,9 % пострадавших при ДТП, а на федеральных автомобильных дорогах — только 37,9 %. На месте происшествия погибает свыше 20 % из-за неоказания медицинской помощи.
Примерно в 15 % случаев пострадавшие, зажатые деформированными конструкциями транспортных средств, нуждаются в оказании медицинской помощи до того, как спасатели начнут извлекать их из поврежденных автомобилей, а значит время, затрачиваемое на выполнение спасательных работ, может иметь трагические последствия для пострадавших. Как установлено специалистами, при оказании помощи в течение первых 9 минут удается спасти жизнь 90 % пострадавшим, через 18 минут — только 15 %.
Несмотря на проводимые меры, существуют нерешенные проблемы, особенно в оказании медицинской помощи пострадавшим в первый, так называемый «золотой» час после ДТП.
Квалифицированную и специализированную помощь пострадавшим при ДТП оказывают лечебно-профилактические учреждения, закрепленные за федеральными дорогами, однако, укомплектованность их квалифицированными специалистами недостаточна.
Так, в городах в 86 % случаев помощь оказывают врачи скорой медицинской помощи, на междугородных трассах в 74,5 % — фельдшера.
В настоящее время в Республике Бурятия догоспитальный этап оказания экстренной ме-
дицинской помощи пострадавшим при ДТП в г. Улан-Удэ осуществляется 5 подстанциями МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ», в том числе 2-мя подстанциями в п. Загорск и п. Сосновый бор, а также бригадой экстренного реагирования ГУЗ «Территориальный центр медицины катастроф РБ».
Районные отделения скорой медицинской помощи, как правило, состоят из одной фельдшерской бригады, работающей в круглосуточном режиме. При вызове в отдаленную деревню в большой степени теряется оперативность и фактически продолжительное время федеральная автодорога остается не прикрыта скорой медицинской помощью.
Обеспеченность бригадами скорой медицинской помощи в Республике Бурятия (на все население) составляет 79,2 %.
На госпитальном этапе экстренная медицинская помощь оказывается 3-мя крупными лечебно-профилактическими учреждениями: ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко», МУЗ «Г ородская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова», НУЗ «Отделенческая больница на ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД».
Несмотря на то, что ФАД является государственным объектом повышенной опасности, зоны ответственности ЛПУ, расположенные на ФАД, закреплены за муниципальными образованиями (отделения скорой медицинской помощи, центральные районных больницы, фельдшерско-акушерские пункты, участковые больницы, врачебные амбулатории) и не имеют достаточных сил и средств для оказания качественной и своевременной медицинской помощи, пострадавшим при ДТП.
Кроме того, при достаточно развитой инфраструктуре услуг питания, проживания и автосервиса на ФАДах, услуги жизнеспасения участников дорожного движения стоят на последнем месте.
Принципиально важным является приближение профессиональной помощи к пострадавшим, тем более что оказание помощи при ДТП имеет свои особенности.
Перспективным направлением в настоящее время является создание в субъекте Российской Федерации трассовой службы и сети травматологических центров, расположенных на наиболее травмоопасных участках ФАД.
На территории Республики Бурятия это Ивол-гинский район (0 — 3, 11 — 13 и 42 — 47 км), Селенгин-ский (91—95, 105—106 и 123—125 км), Кяхтинский (185—186 и 210 — 214 км) по трассе А—165 «Улан-Удэ — Кяхта», Тункинский (52 — 53, 72 — 74, 104 — 113 и 122 — 124 км) по трассе А—164 «Култук — Монды» и Кабанский (190, 298, 331 и 361 —372 км), Прибайкальский (395 и 408 — 423 км), Иволгинский (443 — 447 и 455 — 495 км), Тарбагатайский (465, 478, 489 и 507 км), Мухоршибирский (548 — 560 и 604 — 612 км) по трассе М — 55 «Иркутск — Чита».
Работа бригады трассового пункта должна быть организована в соответствии с утвержденными стандартами. При возможности оснащения
трассовых пунктов спасательным оборудованием сотрудники трассового пункта могут производить спасательные работы по извлечению пострадавших из автотранспорта, не дожидаясь прибытия спасательного отряда, что значительно сократит время оказания помощи нуждающимся.
В перспективе с реформой санитарной авиации (СА) и появлением легких круглосуточных медикоспасательных вертолетов появится возможность маневра с госпитализацией пострадавших (по показаниям) в межрайонный или республиканский травматологические центры. Наличие вертолетных площадок при каждом трассовом пункте позволит в свою очередь обеспечить выполнение правила «золотого часа», что может значительно понизить количество летальных случаев при ДТП как одного из главных индикаторов эффективности исполнения ФЦП «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 — 2012 годах».
Кроме того, для приближения специализированной и квалифицированной помощи пострадавшим при ДТП необходимо создание сети травматологических центров.
Согласно современной системе категоричности учреждений здравоохранения по уровню оказания травматологической помощи, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях практически все ЛПУ, находящиеся на федеральных автодорогах и оказывающие медицинскую помощь пострадавшим можно отнести к IV уровню травматологических центров. Уровень травматологического центра зависит от его оснащенности профильными специалистами, койками и диагностическим оборудованием (аппарат УЗИ, эндоскопическое оборудование, магнитно-ядерный томограф).
В настоящее время из 35 зон ответственности, находящихся на федеральных автодорогах (ФАД) Республики Бурятия (от 3 до 117 км длиной), 36 % — превышают нормативные 30 км, что не может обеспечить 20-минутную транспортную доступность оказания СМП и только 22 % ЛПУ (ЦРБ) оснащены в соответствии с IV уровнем травмоцентров для оказания квалифицированной медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Наиболее оснащенным учреждением, способным оказывать необходимую помощь в полном объеме является ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко», что соответствует I уровню травматологического центра.
Внедрение схемы организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП с организацией трассовой службы и созданием сети травматологических центров позволит привести ее в соответствие с нормативной базой (20-минутная транспортная доступность) и позволит оказывать необходимый объем медицинской помощи на должном профессиональном уровне.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карпеев А.А. Медицинская безопасность дорожного движения: управление и организация
/ А.А. Карпеев, Л.А. Мыльникова // Здравоохранение. - 2000. - С. 15-17.
2. Методика анализа причин смертности и инвалидизации лиц, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий: Методические рекомендации / Н.И. Ткачук, Н.И. Батрак, В.И. Лишаков, В.Ф. Власенко. — М.: ФГУ «ВЦМК «Защита», 2008. — 30 с.
3. Методика анализа структуры травматических повреждений у различных категорий участников дорожного движения, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях: Методические рекомендации / С.Ф. Гончаров, Б.В. Гребе-
нюк, И.И. Власенко, И.В. Радченко и др. — М.: ФГУ «ВЦМК «Защита», 2008. — 32 с.
4. Методика анализа эффективности системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: Методические рекомендации / С.Ф. Гончаров, А.В. Колдин, Б.П. Кудрявцев, К.Н. Осадчий. — М.: ФГУ «ВЦМК «Защита», 2008. — 38 с.
5. Мыльникова Л.А. Оказание первой помощи при дорожно-транспортных происшествиях / Л.А. Мыльникова, М.Н. Евлампиева, В.В. Виноградов — М.: Издательство «Третий Рим», 2004. — 112 с.
Сведения об авторах
Клипина Татьяна Юрьевна - заместитель директора ГУЗ ТЦМК РБ, тел. 55-21-00 Зайнульдинова Виктория Ахметовна - врач-методист ГУЗ ТЦМК РБ, тел. 55-21-00 Красноярова Валентина Федоровна - врач-методист ГУЗ ТЦМК РБ, тел. 55-21-00
