Оптимизация охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков г. Сургута Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

КЛИНИКА/ ПРАКТИКА

Оптимизация охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков г. Сургута

Ю.И. Майер, Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко

ГОУВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югра», медицинского института кафедра «Акушерства и гинекологии», г. Сургут.

Состояние здоровья детей и подростков характеризуется нарастанием уровня заболеваемости, сохраняется тенденция к замедлению темпов физического развития, значительному увеличению доли заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением, ограничивающие их фертильность к моменту достижения репродуктивного возраста. Возросла частота нарушений становления репродуктивной системы и отклонений психосоматического здоровья подростков. Совершенно очевидна необходимость усовершенствования и широкого внедрения программ по охране репродуктивного здоровья нашей молодежи, сексуального образования и формирования ответственного репродуктивного поведения.

The state of health of children and teenagers is characterized by increase of a level of de-sease, the tendency to delay of rates of physical development, substantial growth of a share of dis-eases with chronic and the relaps current, limiting them fertility by the moment of achievement of reproductive age is kept. Frequency of infringements of becoming of reproductive system and de-viations somatic health of teenagers has increased. Necessity of improvement and wide introduction of programs on protection of reproductive health of our youth, sexual education and formation of responsible reproductive behaviour is obvious.

Необходимость охраны репродуктивного здоровья детей и молодежи в настоящее время продиктована неуклонными демографическими сдвигами народонаселения страны при значимом ухудшении здоровья россиян. Состояние здоровья детей и подростков в современ-ных условиях характеризуется нарастанием уровня заболеваемости, сохраняется тенденция к замедлению темпов физического развития,

значительному увеличению доли заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением. Возросла частота нарушений становления репродуктивной системы и отклонений психосоматического здоровья подростков. Причем, по-казатели заболеваемости у девочек-подростков на 10-15% выше, чем у юношей [1].

Соматическое здоровье и заболеваемость. В группу высокого риска возникновения

репродуктивной патологии относятся дети с различными соматическими заболеваниями и экстрагенитальны-ми нарушениями [2]. Состояние соматического здоровья современных де-тей и подростков вызывает серьезную тревогу, отмечается стабильный рост общей и первич-ной заболеваемости.

Важная особенность контингента современных детей и подростков - стремительный рост числа функциональных нарушений и полисистемность заболеваний. За последние годы количество функциональных нарушений увеличилась в 1,5 раза, по данным МЗ РФ, в возрас-те 10-14 лет каждый подросток имеет 2-3 заболевания, в возрасте 15-18 лет -уже 4-5 [3]. Особое значение среди факторов риска формирования патологии репродуктивной системы занимают эндокринные заболевания, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни мочеполовой системы и ЖКТ, высокий инфекционный индекс, а так же осложнения перинатального периода.

Негативные тенденции коснулись практически всех классов болезней. Отмечается рост заболеваний, потенциально оказывающих влияние на формирование репродуктивного здоровья у детей и подростков, а именно:

• болезней эндокринной систем: за последние 3 года показатель заболеваемости детей до 14 лет вырос на 34,7% и в 1,3 раза превышает общероссийский. К подростково-му возрасту уровень больных с эндокринными заболеваниями имеет тенденцию к нараста-нию. Так, данный показатель у подростков 15-17 лет в 2,2 раза превышает таковой у детей до 14 лет.

• болезней мочеполовой системы: Количество

больных детей до 14 лет увеличилось на 10,9%, значительно превышая окружной показатель - в 1,8 раза, и по РФ в 1,9 раза. Растет число больных заболеваниями мочеполовой системы подростков 15-17 лет, за три года на 8,1%, при этом количество их увеличивается к подростковому возрасту по сравне-нию с младшей возрастной группой в 1,7 раза.

• инфекционными болезнями: в динамике отмечена тенденция к снижению частоты инфекционных заболеваний у детей и подростков за последние три года на 17,0%.

• болезнями ЖКТ: ситуация с заболеваниями ЖКТ у детей до 14 лет более благоприятная, отмечается некоторое снижение показателя болезненности детей на 7,3% за три года, тем не менее значительно превышает таковой по округу в 2,1 раза и по РФ выше в 2,6 раза. У подростков 15-17 лет этот показатель остается стабильно высоким, имеет тенденцию к росту - за последние 3 года увеличился на 32,4 %. Первичная заболеваемость у подростков 15-17 лет продолжает расти, за три года увеличилась на 23,9%, превышает показатель по ХМАО в 2,1 раза.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Особое внимание заслуживает высокая распространенность среди подростков гинекологической патологии. Под данным термином подра-зумевается совокупность заболеваний и патологических состояний с преимущественным по-ражением органов женской половой системы. При этом к заболеваниям женской половой системы относят не только состояния, предусмотренные соответствующими разделами МКБ, но и травмы гениталий,

новообразования, аномалии развития, эндокринные и другие заболе-вания, требующие лечения или наблюдения у гинеколога-ювенолога.

Следует отметить слабую информированностью населения о профилактических мерах самосохранения репродуктивного здоровья и низкую медицинскую активность подростков, отсутствие психологических установок на сознательное отношение к своему здоровью, что обусловливает низкую своевременную обращаемость больных за специализированной гине-кологической помощью. Лишь 10-12% девочек-подростков знали о своем заболевании до осмотра врачом-гинекологом. В результате увеличилось число девочек, поздно обращающихся к детскому гинекологу с пороками развития матки и влагалища, первичной гормональной недостаточностью, с заболеваниями репродуктивной системы, вызванными дли-тельными метаболическими нарушениями и неадекватными гормональными влияниями.

Из года в год отмечается рост числа выявленных больных по обращаемости в кабинеты детского гинеколога. Частота гинекологических заболеваний за последние пять лет увеличи-лась в три раза. С возрастом распространенность гинекологических нарушений возрастает более чем в 2,5 раза. У 75-82% девушек имеются хронические соматические заболевания, у 1015% - гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильность.

Объем диагностических исследований во всех женских консультациях города, исполь-зуемый ювенологом значительно расширился. С 2007 г. девочки-подростки

бесплатно обсле-дуются на инфекции передающиеся половым путем. В большинстве женских консультаций города проводятся исследования на гормоны крови.

В структуре заболеваемости, как и в предыдущие годы, на высоких цифрах регистрируются воспалительные процессы влагалища и вульвы, нарушения овариально-менструального цикла, эрозии шейки матки. Высокий уровень гинекологической заболевае-мости у детей и девочек-подростков требует полноценной диспансеризации данного контин-гента с проведением комплексного обследования и лечения в этой группе.

Следует отметить, что если у девочек дошкольного и раннего школьного возраста наибольшее число обращений к гинекологу детского и подросткового возраста обусловлено воспалением наружных половых органов (65,3% от общего числа обращений в данных воз-растных группах), то у девушек 15-19 лет в структуре гинекологических заболеваний, кроме воспалительные заболевания гениталий (43,2%), преобладают нарушения менструального цикла (35,6%) (альгодисменорея (16,7%), сопровождаемой выраженными вегетативными ре-акциями, олиго- и аменорея (13,9%) в сочетании с ги-перандрогенными проявлениями и ме-таболическими нарушениями). Гораздо реже, по сравнению с российской статистикой, в структуре заболеваемости у подростков г.Сургута встречаются маточные кровотечения (8,4%). У сексуально активных девочек воспаление гениталий выявлено в 45,2% случаев, то-гда как у их сверстниц, не живущих половой жизнью - в 15,1% случаев. Эрозия шейки матки в этой

группе выявлена у 13,4% пациенток. Увеличилось число девочек группы относитель-ного риска бесплодия.

Отмечен рост частоты нарушений менструальной цикла с возрастом, так называемое накопление гинекологической патологии. Девочки старшей возрастной группы в 2 раза чаще имеют расстройства менструальной функции в сравнении с подростками до 15 лет. При этом девочки с избытком и недостатком массы тела в целом имеют близкие по значению процент-ные соотношения выявленных нарушений - 15,5% и 13,1% соответственно, однако при избытке массы тела доля гинекологической патологии выше в возрастной группе до 14 лет, а при дефиците массы тела - в старшей возрастной группе. Это обусловлено тем, что девочки с ожирением имеют более раннее менархе, и в возрастной группе до 14 лет имеют связанные с менструальным циклом нарушения - превалируют оли-гоменореи (35,7%), на 2 месте - дис-менореи (18,6%), затем менометроррагии (4,3%). В старшей возрастной группе увеличивает-ся частота нарушений менструальной функции по типу олигоменореи (47,1%), другие нару-шения менструальной функции регистрируются реже (4-5%). Девочки с дефицитом массы тела достигают менархе в более поздние сроки, поэтому частота нарушений менструальной функции сдвигается у них в более старшем возрасте с преобладанием аменореи II централь-ного генеза (34,3%) и олигоменореи (22,4%) в результате дефицита массы и других наруше-ний - МКПП (4,8%) и альгодисменореи (1,2%) - с меньшей частотой.

Высокий уровень гинекологической заболеваемости у

детей и девочек-подростков требует полноценной диспансеризации данного контингента с комплексной санацией в этой группе.

проблемы

РЕПРОДУКТИВНОГО

здоровья подростков

1. Сексуальные отношения. Как показывают многие исследования [4], для большин-ства людей сексуальные отношения начинаются в подростковом возрасте и чаще всего до брака. За последние десятилетия в Сургуте доля подростков, имеющих опыт сексуальных контактов, значительно возросла, как и во всем мире, прослеживается тенденция «омоложения» возраста начала сексуальной жизни, увеличивается доля сексуально активных подрост-ков.

По результатам анонимного анкетирования в группе подростков 14-18 лет показало, что 44,5% опрошенных уже имеют сексуальный опыт, а из оставшихся еще 41% лояльно от-носятся к внебрачным связям. К 14 - летнему возрасту сексуальный дебют имеют 11,3 % де-вушек, к 15 -летнему возрасту - 28,3 %, к 16 - летнему - 35,8 %, к 17 годам - 44,5%.

Посредством анкетирования выяснилось, что большинство девушек-подростков заин-тересованы в предохранении от беременности, однако имеют неправильные или неполные представления о физиологии женского организма, механизмах зачатия, существующих мето-дах контрацепции, их надежности и способах использования.

При опросе группы девочек, не имеющих опыта половых связей, уровень осведомленности в вопросах репродуктивной сферы и методах современной надежной

контрацепции еще ниже. Кроме того, подростки мало озабочены своим здоровьем (в том числе, репродук-тивным) и недооценивают опасность аборта. Эти данные отчетливо показывают высокую остроту проблемы полового воспитания и просвещения, которыми необходимо заниматься значительно раньше 15 лет школьным психологам, социальным педагогам, родителям и ме-дицинским работникам.

Весьма характерной чертой стал промискуитет -на одну девушку в среднем прихо-дится по 2,4 партнера. Именно в этой группе диагностируются острые воспалительные забо-левания женской половой сферы с осложненными формами течения (гнойный сальпингит, тубо-овариальные гнойные образования, оментит, перигепа-тит), дисплазия цервикально-го эпителия, а так же венерические заболевания и инфекции, передающиеся половым путем.

Показатель использования методов и средств контрацепции подростками намного ниже, чем в западных странах, особенно при первом сексуальном контакте. По данным анке-тирования, только 44% респонденток в возрасте 15-17 лет использовали какие-либо методы и средства контрацепции при первом половом контакте.

По данным осмотров врачей-ювенологов всего 43,7% девочек и девушек-подростков, живущих половой жизнью предохраняются от нежелательной беременности; и только 12,5% - предохраняются эффективными методами контрацепции.

2. Беременность и рождение детей. Согласно данным статистики от 1 до 10% всех родов в мире составляют роды в подростковом

возрасте. В Клиническом перинатальном цен-тре

г.Сургута в истекшем году произошло 96 подростковых родов, что составило 1,6% от общего количества родов.

Течение беременности у подростков в сравнении в 1,5 раза чаще осложняется угрозой прерывания и в 1,8 раза - хронической плацентарной недостаточностью. В 2 раза чаще беременность протекает на фоне урогенитальной инфекции и в з раза чаще сочетается с обще-равномерносуженным тазом. Следует отметить, что практически половина юных беремен-ных (43%) не наблюдались по беременности в женской консультации, 38% наблюдались не-регулярно и несистематически выполняли рекомендации врача по профилактике и лечению осложнений беременности. Лишь 19% подростков регулярно посещали женскую консультацию и были своевременно госпитализированы на дородовую подготовку в акушерский ста-ционар.

Роды у юных рожениц достоверно чаще осложнялась развитием дистресса плода, а так же в 2 раза чаще - кровотечением в раннем послеродовом периоде.

Несовершеннолетние матери в 3 раза чаще имели осложнения течения послеродового периода. В основном имели место послеродовые воспалительные заболевания - лохиометра и эндометрит, что обусловлено наличием нелеченной урогени-тальной инфекции во время беременности, причем, чем младше возраст несовершеннолетней, тем выше процент ослож-нений.

Анализируя перинатальные исходы отмечено, что дети у юных матерей достоверно чаще рождаются

в асфиксии тяжелой степени, имеют синдром мекони-альной аспирации и родовые травмы.

Приведенные данные представляют собой серьезную медико-социальную проблему и наглядно иллюстрируют, что ювенильная беременность, протекающая в условиях функцио-нальной незрелости организма, неадекватности адаптационных механизмов создает высокий риск как для матери, так и плода. Эффективными мерами в предупреждении нежелательной беременности и сохранении репродуктивного здоровья являются консультативная помощь по контрацепции и формирование правильного репродуктивного поведения юных женщин.

3. Аборты. По данным многих авторов, отмечается рост числа абортов у подростков. Соотношение родов и абортов в подростковой группе составляет 1:6.

В России коэффициент абортов в возрасте до 20 лет один из самых высоких среди развитых стран и составляет 43 на 1000 женщин 1519 лет. Каждый год в России произво-дится около 1,6 млн. абортов, несмотря на то, что в последние годы наметилась слабая тен-денция к снижению этого показателя. Каждый десятый аборт в стране у девушек до 19 лет. Около 1000 абортов у подростков ежегодно до 14 лет.

За последние 5 лет в г.Сургуте отмечается снижение количества абортов, в том числе и у подростков, динамика снижения к 2009 году составила 24%. Доля прерываний беремен-ности в ранние сроки растет, при этом растет частота прерываний беременности щадящими методами, так, в 2009 году микроаборт выполнен у 29,5% подростков, медикаментозный аборт - у 9,8%.

К сожалению, отмечен рост самопроизвольных абортов у подростков. Остается высо-кой частота прерываний беременности у первобе-ременных - 18,9%, в том числе подростко-вого возраста -69,2% из числа всех прерванных беременностей у подростков, показатель прерываний беременности в поздние сроки снизился в 2 раза.

4. Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) и ВИЧ/СПИД.

Из ежегодно регистрируемых в мире случаев ИППП наиболее высокий уровень реги-страции ИППП - до 70% - выявляется в возрасте от 15 до 24 лет.

По показателям заболеваемости г. Сургут занимает 6 позицию (818,0 на 100 тысяч на-селения) среди муниципальных образований ХМАО, превышая общероссийский показатель (275,0) в среднем в 3 раза. По возрастному критерию среди больных ВИЧ-инфекцией преобладают лица в возрасте до 30 лет - 80,3 % (2640 человек).

Высокий уровень заболеваемости ИППП среди подростков создает эпидемиологические условия для распространения этих заболеваний и возникновения патологии шейки мат-ки на их фоне. Распространению ИППП у подростков способствуют раннее начало половой жизни, частая смена полового партнера, пренебрежение средствами контрацепции;

Заболеваемость ИППП у подростков имеет следующие особенности: высокая частота сочетанных инфекций, многоочаговость поражений, наличие экстрагенитальных очагов, не-редко бессимптомное и малосимптомное течение, высокая частота осложнений (ВЗОМТ).

У подростков ИППП чаще всего не диагностируются и не

лечатся в связи с тем, что подростки редко посещают врача, достаточно часто скрывают свои сексуальные отношения от родителей, при этом, будучи материально зависимы от них, не имеют средств для прохо-ждения платного скрининга на ИППП. Тем временем, ИППП вызывают большинство ослож-нений репродуктивного здоровья, включая такие осложнения, как бесплодие, хронические воспалительные процессы придатков и матки, гнойные объемные образования придатков, внематочной беременности, требующих проведения органо-уносящих операций и спаечный процесс малого таза. Объем обследований на ИППП во всех женских консультациях города, используемый ювено-логом расширился. С 2007 г. девочки до 15 лет бесплатно обследуются на инфекции передающиеся половым путем.

При обследовании

сексуально-активные девушек в возрасте от 14-18 лет с патологи-ческими изменениями шейки матки цитологическое исследование мазка и соскоба из церви-кального канала в 45,8% случаев показало изменения воспалительного характера. Из обследованных на ИППП методом ПЦР - лишь 22,2% девушек не имели ИППП, тем не менее, по данным бактериологического и цитологического исследования у них выявлены хронические воспалительные изменения эпителия неспецифической этиологии. ВПЧ инфицированы 52,7%, из них в 34,7% случаев - онкогенными типами вируса. Двумя и более инфекциями инфицированы 51,4% девушек.

При отсутствии ИППП во всех случаях выявленные гистологические цервикальные эпителиальные поражения имели характер заживающих

или стационарных эндоцер-викозов. Более тяжелые формы цервикальных интраэпи-телиальных поражений (в 5,2 % случаев пред-ставленные прогрессирующим эндо-цервикозом, плоскоклеточной папилломой и лейкоплакией) имели пациентки, инфицированные ИППП.

Проведенные исследования позволили выработать алгоритм ведения девочек-подростков, имеющих патологию шейки матки. В скрининг обследования подростков по па-тологии шейки матки в обязательном порядке должно быть включено обследование на ИППП современными методами диагностики (ПЦР + бак-посев). Все выявленные ИППП подлежат санации в комплексе лечения для профилактики прогрессирования цервикаль-ных интраэпителиальных поражений и ускорения процессов эпителизации физиологической эк-топии у подростков.

выводы

Проблема репродуктивного здоровья подростков и молодежи давно вышла за рамки здравоохранения, и в настоящее время обоснованным является межведомственный подход к решению данной проблемы. Совершенно очевидна необходимость усовершенство-вания и широкого внедрения программ по охране репродуктивного здоровья нашей молоде-жи, сексуального образования и формирования ответственного репродуктивного поведения.

Отечественный и международный опыт свидетельствует о том, что программы охра-ны репродуктивного здоровья молодежи успешны там, где проводятся целенаправленные интенсивные мероприятия, выходящие за рамки системы здравоохранения и вовлекающие

различные структуры

общества.

Важным этапом в реализации программы по охране репродуктивного здоровья подро-стков и молодежи является совершенствование организации медицинской помощи, обеспе-чение преемственности в деятельности различных уровней системы здравоохранения и раз-работка системы профилактических мер, активное вовлечение самой молодежи в качестве партнеров. Учитывая высокую заболеваемость сексуально-активных подростков сексуально-

трансмиссивными инфекциями, необходимо внедрять современные методы диагностики ИППП в скрининговые обследования, сделать данные методы для этой категории пациентов доступными и бесплатными.

Важную роль в программах могут сыграть органы социальной защиты населения, которые могут оказывать населению информационные и консультативные услуги по вопросам охраны репродуктивного здоровья, проводить мероприятия по профилактике нарушений среди подростков с формированием у них осознанной потребности и ответственного отно-шения к репродуктивному поведению и к сохранению репродуктивного здоровья.

Основы профилактики рискованного сексуального поведения должны закладываться семьей и дополняться в образовательных учреждениях информацией о значении навыков сексуального поведения в профилактике нарушений репродуктивного здоровья человека.

Необходимо внедрение современных технологий производства аборта, включая использование методик неинва-зивного аборта с применением аналогов простагландинов,

син-тетических антипрогести-нов. Медицинская помощь подросткам в связи с прерыванием бе-ременности должна быть общедоступной и бесплатной.

Профилактика инфекций передаваемых половым путем подразумевает, прежде всего, первичную профилактику, т.е. работу со здоровыми подростками с целью формирования у них представления о ценности сексуального и репродуктивного здоровья и стремления беречь свое здоровье. Основой первичной профилактики является адекватная информация об ИППП и средствах защиты от этих инфекций, в общем контексте культурологических, пси-хофизиологических и других знаний о половой жизни и сексуальном поведении.

Разработка и внедрение стандартов профилактики и ранней доклинической диагностики отклонений здоровья в целом и репродуктивного здоровья в частности, составление индивидуального прогноза формирования репродуктивной системы, проведение своевре-менных полноценных реабилитационных мероприятий и последовательной профилактики рецидивов гинекологических заболеваний, организация просветительной работы среди под-ростков, их родителей, педагогов и школьных социальных работников по предупреждению нарушений полового развития и гинекологических заболеваний, по формированию правиль-ных ориентиров на роль семьи и деторождение в обществе, интеграция деятельности детских гинекологов и детских врачей других специальностей в условиях амбулаторного отдела и стационара дневного пребывания - вот перечень наиболее насущных задач, требующих без-отлагательного рассмотрения и принятия комплексного решения.

ЛИТЕРАТУРА

1. .Здоровье подростков / под ред. О.В.Шараповой. — Санкт-Петербург, 2007.

2. Уварова Е.В. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья современных девочек России //Вопросы современной педиатрии. — 2006. — Т. 5, № 5. — С. 5-7.

3. Кротин П.Н. Медико-социальная помощь в охране репродуктивного здоровья дево-чек-подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2006. — № 4. —

С. 52-59.

4. Ерофеева Л.В. Поведение риска у подростков. Роль сексуального образования // репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2009. — № 5. — 68-77.