CC BY
17
Thranscarpatian Clinical Hospital. Techniques developed for the treatment of acute superficial thrombophlebitis allowed us to restore life quality in 80.8% of patients and significantly improved it for 15,4 % of patients with manifestations of venous insufficiency under the absence of vertical reflux due to insufficient saphenofemoral junction and in cases of severe concomitant cerebrovascular and cardiovascular diseases. Thus, crossectomy and phlebocentesis combined with sclerotherapy may be considered as an effective treatment for acute superficial local and generalized thrombophlebitis.
УДК - 616.136/.137-07-08 Сандер С.В.
ОПТИМ1ЗАЦ1Я МЕТОДИКИ ВНУТР1ШНЬОАРТЕР1АЛЬНОГО ВВЕДЕННЯ В КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 КРИТИЧНОÏ 1ШЕМП НИЖН1Х К1НЦ1ВОК
Винницький нацюнальний медичний ун1верситет iM. М.1.Пирогова
Мета доЫдження - onmuMi3aця методики внутр1'шньоартер1'ального введения в комплексному лкуваннi критичноï шеми' нижн/'х юнцвок. Обстежено 189 хворих (фiзикальне, кл/'н/ко-лабораторне i бюх/'м/'чне обстеження, УЗ-сканування, артерюграфия, лазерна фотоплетизмограф1'я). У 80 пац'ент1в проводили форсоване внутрш-ньоартер/альне введення. При iшеми 111Б ст форсоване введення куп/рувало критичну шемю у 26% хворих i збергало опорну функцю у 87,1% (при фармакотерапи - iшемiя прогресувала, частка высоких ампутацй -23,9%), при шеми' IV ст - знижувало частку високих ампутацй з 66,7 до 36,7%. Форсоване внутрiшньоартерiа-льне введення - ефективний компонент комплексного лкування хрон1'чно'1' шеми' нижн1'х юнцвок при нереконст-руктабельност!' i передоперацйно/ пiдготовки при розвитку гангрени, що дозволяе знизити частку високих ампутацй з 48,6 до 27,5%.
Ключовi слова - iшемiя нижних кш^вок, коллатеральний кровоплин, внутрiшньоартерiальне введення.
Вступ
Провщний метод лкування хронмних обл^ерую-чих захворювань артерш нижшх кш^вок - реконструк-тивн операци. Проте, 31-83% хворих не мають умов для Ух виконання, що примушуе шукати альтернативы методи лкування. Одним з направлень е стимуля^я коллатерального кровоплину [1, 5]. Серед прийомiв виршення ^eï задачi чтьне мюце вщводять тривалш внутрiшньартерiальнiй (в/а) шфузи [4, 7, 8]. Проте, ïï терапевтичний ефект залежить лише вщ можливост створити високу концентрацю лкарських засобiв в патолопчному вогнищi. Лiки ж розповсюджуються в дiлянцi збереженого коллатерального кровоплину i деблокада коллатерального русла нижче рiвня оклю-3iï не вщбуваеться. Тривала в/а iнфузiя ефективна лише при вщсутност оклюзiйно-стенотичного уражен-ня мапстральних артерiй [4].
Мета дослщження
Оптимiзацiя методики внутрiшньоартерiального введення в комплексному лкуваны критичноТ iшемiï нижшх юнцвок.
Обект i методи дослщження
Спостер^али 189 хворих вiком 27-86 рогав. Обль теруючий атеросклероз був у 103, облтерируючий ендартерiiт - у 7, дiабетична макроангiопатiя - у 79. Проводили фiзикальне, клУко-лабораторне i б^мь чне обстеження, УЗ-сканування, артерюграфю, лазе-рну фотоплетизмографiю. У 77 хворих була iшемiя II-1Б ст, у 112 - IV ст. Умови для реконструктивной' операцiï були вщсутш у 154 хворих, вщмовились вiд операцiï- 35. Всiм хворим проводили фармакотера-пiю. У 7 хворих на початку лкування проводили три-вале в/а введення 200 мл шфузату (наприклад - ново-каш, гепарин, пентоксифiллiн) зi швидкютю 50 мл/год. У 80 хворих (31 на шем^ 111Б ст, 49 - IV ст) катетери-зували загальну стегнову артерю i вводили 40-80мл iнфузата зi швидкютю 1-3 мл/с. Далi чередували швидке введення 20мл шфузату i повтне вщсмокту-вання рiвного об'ему кровi з подальшим зворотнiм швидким введенням. Загальна ктькють iнфузату не перевищувала 200мл. В наступи 3-7 дшв продовжу-
вали форсоване в/а введення по 20 мл 3-4 рази на добу.
Результати до^дження та ïx обговорення
При тривалому в/а введены 5 з 7 хворих вiдмiчали сильний дискомфорт i посилення болю в зв'язку i3 тривалим обмеженням рухiв i необхщнютю тримати ногу в горизонтальному положены. У них вiдмiчали наростання набряку i посилення болю. В зв'язку з цим на другий-третш день переходили на проведення форсованого введения.
При першому форсованому введены хворi на шемю 111Б ст вщчували „поштовх", що за 30-65с досягав колшноТ дiлянки, 40-85с - гомтки, 50-90с - гомтковос-топноТ дтянки, 1-3 хв - плесна i паль^в. Виникало ко-роткочасне вщчуття тепла, яке у всiх хворих поширю-валось до гомiлки, у 25 - гомтковостопноТ дiлянки, у 19 - плесни i лише у двох - паль^в. Двое хворих вщ-мiчали „холодш" парестези. При iшемiï IV ст хворi вщ-мiчали вiдчуття „поштовху", що за 1-2 хв досягав гомь лки, 1,5-3 хв - гомтковостопно!' дтянки, 2-5 хв - плесна i паль^в. Виникало короткочасне вщчуття тепла, яке у вах хворих поширювалось до рiвня колша, у 37-гомiлки, у 26 - гомтковостопно' дiлянки, у 11 - плесни i лише у трьох - паль^в. „ХолоднГ парестези вiдмiча-ли 10 хворих.
При шеми ШБ ст форсоване в/а введення кутру-вало бiль у 8 хворих. У решти - зменшувалась ïï ште-нсивнiсть. У 18 хворих збер^алась необхiднiсть 1-3 рази опускати ногу пщ час шчного сну (до лiкування -4-8). У 24 хворих виникало вщчуття легкого тепла в проксимальнш частин стопи. У 8 хворих багряне за-барвлення шфи наближалось до блщо-рожевого. Набряк стопи зменшувався. Високу ампутацiю було виконано у 4 хворих (12,9%). Форсоване введення ку-трувало критичну iшемiю у 26% хворих i збер^ало опорну функцю у 87,1%. Досягнутий ефект збер^ався 6-12 мiс у 13 з 22 повторно обстежених па^ен^в. Фа-рмакотерапiя позитивно'' клiнiчноï динамки не забез-печувала, iшемiя прогресувала. Високу ампутацЮ вимушенi були виконати у 11 хворих ( 23,9%).
При шеми IV ст у 30 хворих кутрували бть на 2-8 год. Необхщнють опускати ногу зменшувалась з 4-12 до 2-6 разiв за ночь. В гомтковостопнш дтянц у 26
Актуальт проблеми сучасно'1 медицини
хворих виникало вiдчуття легкого тепла, у 11 хворих забарвлення шюри з багряного переходило у блщо-рожеву. В дистальному вщд^ стопи забарвлення шюри не змiнювалось. Високi ампутацií були проведе-нi у 18 хворих (36,7%). При шеми IV ст частка високих ампутацм зменшувалась з 66,7 до 36,7%. У па^етчв контрольно'!' групи позитивно'!' кл^чно'' динамки не вiдмiчали. Знижувалась лише частота опускання ноги ^ незначно, iнтенсивнiсть болю. Високу ампутацию вимушеш були виконати у 42 хворих (66,7%).
□ Осноьна-
До I п \: ■. II I | : ,1
01 Оеноьма
I Меля лЁкупшшя
|-| ^ г | , I:, ■ г;
До ;икування С Контрольна
I : г л к\ »; I н
140
120 100 80 Ы) 40 20
- -1
'л
и
кисть [OMi.iKii сгона плече пшзлка
Неактивна гшеремш, с
С[1СТОЛ ['ЕЗ [[]Й 1ИСК, ММ рт СТ
Рис. 1. Динамка показник1в рег1онарноГ гемодинамки при ¡шемп 111Б ст
Швидкють плину кровi у хворих на шемю ШБ ст зростала достовiрно, але у бтьшост на стопi зали-шалась нижче критичного рiвня (реактивна гiперемiя -понад 70 с). Рiвень систолiчного тиску перевищив критичний у 8 хворих. Ампл^уда i пульсативнiсть кро-воплину зростали лише на гомтцк В контрольнiй грут показники гемодинамiки зростали недостовiрно i були значно вiддаленi вiд «межi благополуччя» (рис.1). Рiст амплiтуди i пульсативностi кровоплину був вiдсутнiй.
При шеми IV ст значно зростала швидкють кровоплину в дтянц гомтки. На стопi цей показник опуска-вся нижче „некротичного" рiвня (реактивна гiперемiя -понад 2 хв) у 12 хворих. Ампл^уда i пульсативнiсть кровоплину зростали в колЫнш дiлянцi. Це дозволило у 2/3 хворих уникнути високо'' ампутацп. В контрольнiй групi позитивно'' динамки не вiдмiчали. Швидкiсть кровоплину на стоп залишалась у межах „некротич-них показнигав" (рис.2). Амплiтуда i пульсативнiсть кровоплину не збтьшувались.
200 150 100 50
кисть I'M |ч: стопа плече iomlika Реактивна I i'ic|'lvv'-i. с С'исголнннн тиск.. мм pi
|-| Основна До л1куваиня
ОиНШЕт
Q Контрольна До :пкувшшя
g Контрольна I Ноля лпеуьаиия
Рис. 2. Динамка показник1в рег1онарноГ гемодинамки при ¡шемп IV ст
Покращення кровоплину в дтянц гомтки при фо-рсованому в/а введены при шБ-IV ст шеми може су-проводжуватись наростанням деструктивних змш в дистальних вщдтах i розвитком гангрени. У 22 хворих (27,5%) виникла необхiднiсть високоТ (стегно, гомiлка), у 34 - низькоТ ампутацiТ. В контрольнiй грут у 53 хворих (48,6%) були вимушеш виконати високу, у 25 -низьку ампутацю
Мехашзм дм в/а трансфузiТ полягае у вщновлены судинного тонусу [2]. При сегментарному блоц i доброму розвитку коллатералей можливий перетк кровi з
проксимально' частини артерií у дистальну. Пщ впли-вом форсованого введення вираженють цього явища значно зростае. Зростання градiенту тиску сприяе по-доланню високого судинного опору, розкриттю коллатералей i пщвищенню тиску на артерiальному кiнцi каптяра.
При iшемií 111—^ ст виникае атонiя судин, глибок розлади мiкроциркуляцií i незворотнi змЫи тканин [3, 6]. Форсоване введення пришвидшуе кровоплин i ку-труе описанi змiни. Проте, при окклюзп велико' дтян-ки цей ефект реалiзуеться в колiннiй дiлянцi i на гомь лцi. Покращення плину кровi у проксимальних вщдь лах, де збережено судинне русло i меншi гiпоксичнi змiни тканин, спричиняе „обкрадання" дистальних вiддiлiв, поглиблюе 'х iшемiю i пiдвищуе ймовiрнiсть високо'' ампутацií.
Позитивний вплив форсованого в/а введення мо-жна пов'язати iз пришвидшенням кровоплину, що спричиняе зростання продукци оксиду азоту i кутруе ендотелiальну дисфункцiю (покращення показникiв тесту на реактивну пперемЮ на дтянках зi збереже-ним функцiональним резервом (пульсуючий крово-плин).
Висновки
Форсоване внутрiшньоартерiальне введення -ефективний компонент комплексного лкування критично'' iшемií нижых кiнцiвок при нереконструктабельно-стi i передоперацiйноí пiдготовки при розвитку гангрени, що дозволяе знизити частку високих ампутацш з 48,6 до 27,5% за рахунок стаб^зацп гемодинамки гомтки.
Перспективи подальших дослiджень
Поглиблене дослщження дií швидкого в/а введення, удосконалення техшки, уточнення тактичних аспе-ктiв при окремих видах оклюзщних уражень артерiй нижнiх юн^вок.
Литература
1. Андожская Ю.С. Возможности гемодилюции и фотокоррекции крови в лечении больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей / Ю.С. Андожская, М.Б. Гирина, И.И. Гирин // Вестник хирургии. - 2004. - Т. 163, №6. - C. 43-46.
2. Блажа К. Теория и практика оживления в хирургии / К. Блажа, С. Кривда. - Бухарест : Мед изд-во, 1967. - 521 с.
3. Гуч А.А. Факторы развития хронической артериальной недостаточности при сочетанных поражениях брюшной части аорты и периферических артерш / А.А. Гуч // Х1рурпя УкраТни. - 2002.
- № 2. - C. 74-75.
4. Тутченко М.1. Ефективнють внутр1шньоартер1ального введення лкарських препарат1в у комплексному лкуванш пац1ент1в 1з синдромом д1абетичноТ' стопи / М.1. Тутченко, В.Г. Меркотан, В.1. Смовженко [ та ш.] // Х1рурпя УкраТни. - 2012. - №4. - С. 83-86.
5. Кошкин В.М. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей: недостатки и перспективы лечения / В.М.Кошкин // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - №4. - C.72-75.
6. Черняк В.А. Поражение периферических вен при хронической критической ишемии нижних конечностей / ВА. Черняк // Серце i судини. - 2007. - №1. - С.87-95.
7. Чудных С.М. Применение постоянных полностью имплантируемых устройств при лечении критической ишемии нижних конечностей / С.М. Чудных, В.В. Полежаев // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - №5. - C. 3-6.
8. Kandapra K. Intraarterial thrombolysis of lower extremity occlusions: a prospective, randomized comparison of forsed periodic infusion and conventional slow continuous infusion / K. Kandapra, P.S. Chopra, J. Aruny [et al.] // Radiology. - 1993. - V.188.
- P.861-867.
Том 13, Випуск 1(41) 257
Реферат
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Сандер С.В.
Ключевые слова: ишемия нижних конечностей, коллатеральный кровоток, внутриартериальное введение
Цель работы - оптимизация методики внутриартериального введения в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей. Обследовали 189 больных (физикальное, клинико-лабораторное и биохимическое обследование, УЗ-сканирование, артериография, лазерная фотоплетизмография). У 80 пациентов проводили форсированное внутриартериальное введение. При ишемии 111Б ст форсированное введение купировало критическую ишемию у 26% больных и сохраняло опорную функцию у 87,1% (при фармакотерапии - ишемия прогрессировала, доля высоких ампутаций - 23,9%), при ишемии IV ст - снижало долю высоких ампутаций с 6б,7 до 36,7%. Форсированное внутриартериальное введение - эффективный компонент комплексного лечения хронической ишемии нижних конечностей при нереконструктабельности и предоперационной подготовке при развитии гангрены, позволяющий снизить долю высоких ампутации с 48,6 до 27,5%.
Summary
OPTIMIZATION OF TECHNIQUE FOR INTRA-ARTERIAL INFUSION IN MULTIMODALITY TREATMENT OF CRITICAL LOWER LIMB
ISCHEMIA
Sander S.V.
Key words: lower limb ischemia, collateral circulation, intra-arterial infusion
The research was aimed to improve the technique of intra-arterial infusion in the multimodality treatment of critical lower limb ischemia. The study included 189 patients who underwent physical, laboratory and biochemistry investigations, ultrasound scanning, arteriography, laser photoplethysmography. Intensive intra-arterial infusion was performed on 80 patients. In cases of ischemia the intensive infusion arrested critical ischemia in 26% of cases and provided support for 87,1.% of cases (in cases when patients received drug-therapy only ischemia progressed and the percentage of hip high came to 23,9%). At ischemia of IV degree the intensive infusion decreased the percentage of hip high amputations from 66,7 to 36,7%. Thus, intensive intra-arterial infusion is an effective component of multimodality treatment for irre-constructable chronic lower limb ischemia and preoperative preparation of the patient with gangrene. In ischemia III-IV degree the method decreased the percentage of hip high amputations 48,6 to 27,5%.
УДК 616.134.1/4-007.271-036.11-02-07-08 Циповяз С.В., Янко С.В., Рябоконь А.М.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Одесский национальный медицинский уыверситет
КУ Городская клиническая больница № 9 им. проф. А.И. Минакова Одесса, Украина
В статье проведен анализ причин острых окклюзий артерий верхних конечностей, оценка выбранной тактики лечения, эффективности эмбол-тромбэктомии выполненной в ранние сроки от начала заболевания в отделении неотложной хирургии. Всего проанализированы результаты лечения 21 пациента, из которых женщин было 12 (57%), мужчин - 9 (43%). Диагностика включала общеклинические анализы крови, дуплексное ан-гиосканирование сосудов верхних конечностей, ЭхоКс, ЭКГ. Наилучшие результаты лечения при острых артериальных тромбозах получены у больных с I-IIA степенью острой ишемии, которым была выполнена экстренная тромбэктомия.
Ключевые слова: верхняя конечность, острая артериальная непроходимость, тромбоз.
Работа является фрагментом темы «Розробка мiнiiнвазивних методiв хiрургiчного л^вання грудноУ клiтини, черевноГ порожнини, судин, метаболiчного синдрому», № Госрегистрации 0109U008568
Введение
Проблема острой артериальной непроходимости (ОАН) привлекает внимание исследователей с давних времен. В 1856 г. R. Virchov теоретически обосновал природу непроходимости артерий. Вирховская триада тромбообразования (замедление тока крови, изменение или повреждение внутренней оболочки сосуда и повышение свертываемости крови) до сих пор сохраняет свое патогенетическое значение [1,3]. Среди причин ОАН эмболии составляют 56,6%, тромбозы - 43,4% [8]. Причиной эмболии сосудов верхних конечностей в 95% случаев являются заболевания сердца [6]. Реже - это следствие изъязвления бляшек подключичной артерии, аневризмы дуги аорты и парадоксальные эмболии, исходящие из незаращенного овального отверстия [2,4]. 60-80% больных страдают мерцательной аритмией. Это позволяет считать, что
аритмия способствует формированию и мобилизации сердечных тромбов и приводит к периферической тромбоэмболии [5].
Острые артериальные окклюзии, вызванные тромбозом или эмболией, относятся к экстренной хирургии сосудов. Основными факторами, определяющими тактику лечения больного в стационаре, являются время, прошедшее с момента закупорки или травмы, степень выраженности ишемии тканей, уровень поражения и общее состояние больного. Из-за несвоевременной диагностики или позднего обращения больных в стационар возможности специализированной ангиохирургической помощи этим больным оказываются ограниченными, а выполнение хирургического вмешательства иногда - невозможным [3,5, 7].
