CC BY
383
Романчук И. Г
Оплата труда и мотивация
медицинского персонала в условиях перехода
на эффективный контракт
Романчук Ирина Григорьевна
Всеволожская клиническая межрайонная больница Заместитель главного врача по экономическим вопросам Кандидат экономических наук, доцент r-i-g@mail .ш
РЕФЕРАТ
Мотивация медицинских работников на выполнение объемов оказания медицинской помощи и ее качество — один из приоритетов проводимой в здравоохранении реформы. В России продолжается переход на новые системы оплаты труда в бюджетной сфере. Сегодняшний этап предусматривает заключение эффективных контрактов с каждым сотрудником и достижение к 2018 г. новых соотношений средней заработной платы в отрасли. В оплате труда и мотивации медицинского персонала особую роль занимают стимулирующие выплаты. В статье приведен разработанный и внедренный подход к расчету и распределению стимулирующих выплат с учетом качественных и количественных показателей деятельности.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
оплата труда, стимулирующие выплаты, здравоохранение
о ©
о
ш
ш
О
Romanchuk I. G.
Remuneration of Labor and Motivation of Medical Professionals at The Transition Period to the Effective Contract
Romanchuk Irina Grigorievna
Clinical Inter-district Hospital of Vsevolozhsk (Vsevolozhsk, Russian Federation) Deputy of chief medical officer in economics PhD in Economy, Associate Professor r-i-g@mail .ru
ABSTRACT
One of the priorities of carried out healthcare system reform is to motivate medical professionals to provide volume-quality of health care. Russia continues the transition to the new systems of labour remuneration in budget organizations. Today's stage involves making effective contracts with each employee and achievement of new ratio of average wage in the industry by 2018. Incentive payments play a special role in remuneration and motivation of medical professionals. The given article presents developed and implemented approach to calculation and distribution of incentive payments taking into account qualitative and quantitative indicators.
KEYWORDS
pay, incentive payments, health
Для реализации основных положений Распоряжения Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 2599-р «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения»1 и выполне-
1 Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2599-р (ред. от 30 апреля 2014 г.) «Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения»» (в дан-
з ния мероприятий, изложенных в Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы, 0 утвержденной Распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 ноября £ 2012 г. № 2190-р1, а также в условиях кадрового дефицита, каждому государствен-^ ному (муниципальному) учреждению здравоохранения необходимо пересмотреть ° подходы к мотивации и стимулированию персонала. Это позволит повысить эффек-о тивность деятельности этих организаций.
Основные подходы и критерии оценки эффективности деятельности учреждений, ш их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников изложены в приложении к Приказу Минздрава России от 28 июня 2013 г. № 4212. Однако их использование связано с рядом сложностей. В условиях одно-канального финансирования в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) основная деятельность характеризуется, в первую очередь, выполнением государственного задания (заказа) по территориальной программе государственных гарантий на застрахованное население, а основные медицинские показатели рассчитываются на прикрепленное территориально население.
Разрыв между обслуживаемым населением и населением, застрахованным в системе ОМС в Ленинградской области, составляет более 220 тыс. чел. Так, количество застрахованных, по данным Ленинградского ФОМС, на 1 марта 2014 г. составило 1 510 178 чел.,3 а общее количество жителей, по данным Петростата4, на 1 января 2014 г. составляло 1 733 900 чел. Таким образом, выделенные объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования лечебным учреждениям в среднем на 12,8% меньше территориально прикрепленного к ним населения.
С 2013 г. в первичной медико-санитарной помощи в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 22 октября 2012 г. № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»5 введены различные единицы измерения и нормативы выполняемой врачебной работы:
• для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической целью (включая посещения: связанные с диспансеризацией, центров здоровья, среднего медицинского персонала) — это посещение на 1 застрахованное лицо;
• для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями — обращение на 1 застрахованное лицо (состоящее из двух и более посещений);
• для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме — посещение на 1 застрахованное лицо.
ном виде документ опубликован не был. Первоначальный текст документа опубликован в издании «Собрание законодательства РФ» 2013. 14 янв. № 2. Ст.130.
1 Распоряжение Правительства РФ от 26 ноября 2012 г. № 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы» // Собрание законодательства РФ. 2012. 3 дек. № 49. Ст. 6909.
2 Приказ Минздрава России от 28 июня 2013 г. № 421 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников» // Здравоохранение. 2013. № 8.
3 Официальный сайт ЛФОМС [Электронный ресурс]. URL: http://lofoms.spb.ru/insured_count
4 URL: http://health.lenobl.ru/programm/rept?id=38613
5 Постановление Правительства РФ от 22 октября 2012 г. № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».
о
Остальные виды медицинской помощи оцениваются в прежних единицах из- з мерения: ^
• для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая меди- § цинскую эвакуацию — это вызов на 1 жителя/застрахованное лицо; £
• для медицинской помощи в условиях дневных стационаров — пациенто-день на ^ 1 жителя/застрахованное лицо; °
• для медицинской помощи в стационарных условиях — койко-день на 1 жителя/ о застрахованное лицо; ^
• для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях — койко-день на 1 жителя.
С 2014 г. при оказании медицинской помощи в стационарных условиях единицей измерения служит законченный случай (госпитализация) на 1 жителя/застрахованное лицо. При этом одним из критериев является также количество койко-дней на 1 госпитализацию. Такой разнобой в измерении объемов деятельности внутри одного и того же медицинского учреждения приводит к сложности оценки его деятельности в целом и управлению ее эффективностью в частности.
Риск снижения эффективности может быть смягчен рациональным выбором схемы и модели управления [1; 3]. Существует несколько моделей финансирования медицинских учреждений, работающих в системе ОМС:
• финансирование по факту оказанной медицинской помощи по согласованным тарифам;
• подушевое финансирование на прикрепленное население;
• смешанный тип финансирования, когда первичная медико-санитарная помощь и скорая медицинская помощь вне медицинской организации оплачиваются по подушевому принципу, а стационарная помощь всех типов — по фактически выполненным объемам.
В соответствии с п. 4 Приказа Министерства здравоохранения РФ № 859ан от 20 ноября 2013 г. «Расчет тарифов может осуществляться на единицу объема медицинской помощи (1 случай госпитализации, 1 обращение в связи с заболеванием, 1 законченный случай при оплате диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, 1 пациенто-день лечения, 1 вызов скорой медицинской помощи), на медицинскую услугу, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц»1.
Каждый из возможных способов имеет свои преимущества и недостатки, которые влияют на доступность и качество оказываемой медицинской помощи. Если оплата производится по согласованному тарифу по факту оказания медицинской помощи, то могут возникать риски двух типов:
• для системы в целом — перепотребление медицинских услуг населением;
• для учреждений здравоохранения — недостаточный объем финансовых средств на содержание и развитие (малый объем оказания медицинской помощи из-за низкой укомплектованности).
При финансировании по подушевому принципу основной риск для системы в целом — низкая мотивация учреждений к укомплектованности узкими специалистами, так как это более затратная помощь [3].
1 Приказ Минздрава России от 20 ноября 2013 г. № 859ан «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н» (зарегистрирован в Минюсте России 29 ноября 2013 г. № 30489) // Российская газета. 2013. 11 дек. № 279.
з Устранить такие риски возможно только при кустовом планировании субъектом РФ объемов медицинской помощи с учетом доступности для населения и уровня 0 развития медицинских учреждений [1]. Решением Комиссии по разработке терри-£ ториальной программы ОМС в Ленинградской области № 9 от 3 июля 2013 г. был ^ согласован переход на подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической ° помощи с 1 июля 2013 г. Это предполагает, что перевыполнение выделенных объ-о емов оказанной медицинской помощи не оплачивается, а при недовыполнении д возможно уменьшение финансирования.
ш При этом переход на эффективный контракт предусматривает необходимость увязать уровень оплаты труда работников не только с объемом выполняемой нагрузки, но и с качеством предоставляемых социальных услуг, с удовлетворенностью граждан качеством оказания медицинской помощи и отсутствием обоснованных жалоб. Также учитывается соблюдение трудовой дисциплины и кодексов профессиональной этики [4]. Следовательно, при формировании системы мотивации и оплаты труда медицинских работников необходимо предусматривать два вида показателей:
• количественные — выполнение функции врачебной должности, рассчитанной для конкретной специальности в зависимости от выполняемой нагрузки в трех измерителях: для профилактической помощи — в посещениях, для лечебно-диагностической — в обращениях, для неотложной — также в посещениях;
• качественные — в зависимости от конкретной специальности и критериев эффективности, рекомендованных Учредителем [5].
Например, для обеспечения доступности медицинской помощи населению, с одной стороны, и равномерного выполнения государственного задания по ОМС с другой стороны, для участкового звена функция врачебной должности должна быть рассчитана на прикрепленное население с корректировкой по выделенным объемам ОМС отдельно по профилактическим посещениям, лечебным обращениям и неотложной помощи. Учет выполнения нагрузки также следует вести раздельно.
Необходимо помнить, что Правительство РФ определило приоритетное направление в здравоохранении — профилактическая помощь населению, диспансеризация взрослого населения по возрастным группам и профилактические осмотры несовершеннолетних в соответствии с Приказом МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346-н1. Доля этой работы должна составлять в общем объеме выполняемой функции врачебной должности не менее 30%.
Качественные показатели участкового звена, такие как: уровень госпитализации; обоснованные жалобы; удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи; отсутствие запущенных случаев онкологических заболеваний (в части управляемых причин); отсутствие осложнений и декомпенсированных форм сахарного диабета (в части управляемых причин); охват взрослого населения диспансерным наблюдением; процент охвата профилактическими осмотрами детей декретированных возрастов; процент активных посещений на дому — предусмотрены методическими рекомендациями МЗ РФ, однако не следует забывать и показатели вакцинопрофилактики, санитарно-профилактической работы.
Для координации работы с учетом изложенной выше специфики в учреждении здравоохранения есть необходимость создания комиссии по оценке критериев и показателей эффективности и результативности деятельности, для определения
1 Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» (зарегистрировано в Минюсте России 2 апреля 2013 г. № 27961) // Российская газета. 2012. 26 окт. № 248; Собрание законодательства РФ. 2012. 29 окт. № 44. Ст. 6021.
степени достижения основных целевых показателей деятельности и критериев з эффективности за отчетный период в разрезе структурных подразделений. Основ- ^ ной функцией комиссии должна быть оценка эффективности взаимодействия струк- § турных подразделений и степени достижения основных целевых показателей дея- £ тельности подразделениями и их руководителями на основе анализа основных ^ показателей деятельности в отчетном периоде и в динамике [5]. °
Из практического опыта управления и мотивации персонала можно сформули- о ровать рекомендацию, что общее число показателей (в совокупности количествен- ^ ных и качественных) не должно превышать 10. Они должны быть учтены в системе ш мотивации и оплаты труда, принятой в учреждении, и прописаны в локальных актах О учреждения, а также в трудовых договорах с сотрудниками [2]. Система оплаты труда в здравоохранении состоит из трех основных блоков:
• гарантированная часть — должностной оклад;
• компенсационные выплаты в соответствии со специальной оценкой условий труда (карт аттестации рабочих мест);
• стимулирующие выплаты в соответствии с Указом Президента РФ, которые должны составлять не менее 30%.
В учреждениях здравоохранения, в условиях подушевого финансирования первичного звена, стимулирующие выплаты могут быть разделены на две группы:
1) закрепляющие кадры и повышающие квалификацию: выплата за стаж работы в учреждении; дифференцированные выплаты за врачебную категорию; выплаты за наличие ученого звания или ученой степени по отрасли;
2) стимулирующие выплаты за выполнение количественных и качественных показателей работы, достижение показателей эффективности и результативности деятельности: стимулирующая выплата, аналогичная ранее выплачиваемой надбавке по национальному проекту «Здоровье» за выполнение качественных показателей работы первичного звена; стимулирующая выплата за выполнение объемов оказания медицинской помощи, ритмичное выполнение государственного задания и иные показатели работы.
Учитывая разрыв между выделенными объемами по государственному заказу ОМС и прикрепленным населением, с одной стороны, и неукомплектованность кадрами первичного звена, с другой, возможно установление показателей не по конкретному участку, а в целом на однотипное отделение (терапевтическое или педиатрическое). Внутри учреждения возможен расчет и распределение фонда оплаты труда по принципам внутрифирменного бюджетирования. Первичное звено является центром дохода и ему могут быть определены объемы выполнения и ориентированные на него показатели, увеличивающие или уменьшающие фонд оплаты труда по подразделению (ПФОТ). Для учреждений здравоохранения, много лет функционировавших в условиях сметного финансирования, этот подход знаком. Дальнейшее распределение также напоминает хорошо знакомый и незаслуженно забытый бригадный подряд (с использованием коэффициентов трудового участия — КТУ).
Следовательно, фонд оплаты труда этих подразделений для перехода на эффективный контракт на этапе планирования может быть разделен в учреждении на три части:
1) гарантированный фонд оплаты труда, включающий в себя должностной оклад и компенсационные выплаты (ГФОТ);
2) условно гарантированный фонд оплаты труда, включающий в себя выплаты, направленные на закрепление кадров и повышение их квалификации (УГФОТ);
3) стимулирующий фонд оплаты труда по показателям эффективного контракта (ЭФОТ).
Ежемесячно плановый фонд оплаты труда корректируется на процент выполнения государственного задания по ОМС, но не выше 100% нарастающим итогом с
з начала года. После этого из него вычитаются п. 1 и п. 2 по тарификации зарабатывающего подразделения, проведенной на текущий год, и получается расчетный 0 фонд стимулирующих выплат п. 3 текущего месяца. Полученный стимулирующий £ фонд (ЭФОТ) целесообразно распределить на две группы выплат: ^ 1) аналогичная выплатам за первичную медицинскую помощь по национальному ° проекту «Здоровье»; о 2) иной фонд стимулирующих выплат.
Далее возможны два подхода к распределению этого фонда между сотруд-ш никами:
° -I ^
1) вся сумма распределяется самим структурным подразделением;
2) первая группа может распределяться по фактически отработанному времени в расчетном периоде расчетным отделом бухгалтерии, а вторая часть распределяется самим структурным подразделением с учетом индивидуального вклада каждого, как в качественные, так и в количественные показатели работы подразделения.
Таким образом, в условиях одноканального финансирования и неукомплектованности кадрами возможна эффективная мотивация персонала, направленная на достижение конкретных показателей работы, достижение показателей по средней заработной плате отрасли в соответствии с «дорожной картой». Есть и потенциальный минус предлагаемой системы: если рост финансирования будет связан только с увеличением объемов медицинской помощи без увеличения размера подушевого финансирования, то учреждениям здравоохранения будет невыгодна укомплектованность кадрами более 75% для сохранения уровня среднеотраслевой заработной платы.
Литература
1. Пути оптимизации муниципальных систем здравоохранения / И. Г. Романчук [и др.]. Кемерово : ИСЭПЗ, 2009. 175 с.
2. Романчук И. Г. Проблемы мотивации персонала и совершенствование принципов оплаты труда в учреждениях здравоохранения / И. Г. Романчук, О. М. Ермолаева // Межвузовский сборник научных трудов «Региональные проблемы перехода к инновационной экономике» / Кемеровский филиал ГОУ ВПО «РГТЭУ». Кемерово, 2007. С. 33-35.
3. Романчук И. Г. Рыночные подходы к реализации вопросов местного значения и оптимизация муниципальных систем здравоохранения / И. Г. Романчук, В. А. Шабашев. Кемерово : Притомское, 2010. 187 с.
4. Романчук И. Г. Совершенствование оплаты труда в здравоохранении (на примере Кемеровской области) / И. Г. Романчук, В. И. Нестеров // Всероссийский экономический журнал «ЭКО». 2009. № 5. С. 167-172.
5. Романчук И. Г. Новые системы оплаты труда (НСОТ) в муниципальных учреждениях здравоохранения: проблемы и пути решения переходного периода / И. Г. Романчук // Научно-практический журнал «Медицина в Кузбассе». 2012. № 3. С. 64-69.
References
1. Ways of optimization of municipal health systems [Puti optimizatsii munitsipal'nykh sistem zdra-vookhraneniya] / I. G. Romanchuk [et al.]. Kemerovo : ISEPH [ISEPZ], 2009. 175 p.
2. Romanchuk I. G. Problems of motivation of the personnel and improvement of the principles of compensation in healthcare institutions [Problemy motivatsii personala i sovershenstvovanie printsipov oplaty truda v uchrezhdeniyakh zdravookhraneniya] / I. G. Romanchuk, O. M. Yermo-laeva // Interuniversity collection of scientific works «Regional Problems of Transition to Innovative Economy» [Mezhvuzovskii sbornik nauchnykh trudov «Regional'nye problemy perekhoda k in-novatsionnoi ekonomike»] / Kemerovo branch of RSTEU. Kemerovo, 2007. P. 33-35.
3. Romanchuk I. G. Market approaches to realization of questions of local value and optimization of municipal health systems [Rynochnye podkhody k realizatsii voprosov mestnogo znacheniya
i optimizatsiya munitsipal'nykh sistem zdravookhraneniya] / I. G. Romanchuk, V. A. Shabashev. 3
Kemerovo : Pritomsky publishing house, 2010. 187 p. J
4. Romanchuk I. G. Improvement of compensation in health care (on the example of the Kemerovo o region) [Sovershenstvovanie oplaty truda v zdravookhranenii (na primere Kemerovskoi oblasti)] / S I. G. Romanchuk, V. I. Nesterov // All-Russian economic journal «ECO» [Vserossiiskii ekonomi- CL cheskii zhurnal «EKO»]. 2009. N 5. P. 167-172/ ^
5. Romanchuk I.G. The new Systems of Compensation (NSC) in municipal authorities of health m care: problems and solutions of a transition period [novye sistemy oplaty truda (NSOT) v o munitsipal'nykh uchrezhdeniyakh zdravookhraneniya: problemy i puti resheniya perekhodnogo ^ perioda] / I. G. Romanchuk // Scientific and practical journal «Medicine in Kuzbass» [Meditsina m v Kuzbasse]. 2012. N 3. P. 64-69. o
