CC BY
90
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор кафедр медицинского страхования и общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета, начальник аналитического управления Территориального фонда ОМС Самарской области, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия, geht@samtfoms.ru Г.Б. Артемьева,
к.м.н., директор Территориального фонда ОМС Рязанской области, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, организации сестринского дела с курсом социальной гигиены и организации здравоохранения ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань, Россия, agb@rofoms.ryazan.ru
О НЕКОТОРЫХ ПРОБЛЕМАХ ОЦЕНКИ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
УДК 614.2
Гехт И.А, Артемьева Г.Б. О некоторых проблемах оценки заработной платы медицинских работников
(Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия; ТФОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия)
Аннотация. В 2013 году намечается значительно увеличить размер заработной платы медицинским работникам. В то же время не решены многие вопросы, которые касаются анализа оценки оплаты труда в медицинских организациях, формирования фондов оплаты труда и должностных окладов. Ключевые слова: заработная плата медицинских работников, фонд оплаты труда, должностные окладыI.
В последнее время нет ни одного дня, чтобы в средствах массовой информации не говорилось о проблемах заработной платы медицинских работников, это стало предметом обсуждения на совещании у Президента, на заседаниях Правительства, на Коллегии Министерства здравоохранения РФ, на совещаниях в Федеральном фонде, на всевозможных селекторных совещаниях. Появились десятки разнообразных отчетов, отправляемых во всякие инстанции, кроме Министерства здравоохранения и Федерального фонда: в представительство Президента, Росздравнадзор, прокуратуру, региональные министерства финансов, органы профсоюзов и т.д. Суть их одна и та же: выявить медицинские организации, где средняя заработная плата у медицинских работников оказалась в первом квартале 2013 года ниже, чем в 2012 году. Апофеозом этого массового административного ажиотажа стало требование одного из заместителей министра здравоохра-
© И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2013 г.
енеджер №9
здравоохранения 3013
нения РФ отправить в Москву не только перечень таких «неблагонадежных» лечебных учреждений, но и списки врачей, у которых в этом году снизилась зарплата. Все это сопровождается требованием «принять меры», «выявить виновников», «строго наказать» и т.д. Попробуем спокойно разобраться в истоках этой ситуации, порой напоминающую истерию.
Всем известно, что Президент страны В.В. Путин поставил задачу довести к 2018 году среднюю зарплату врачей до размеров, соответствующих 2 размерам средней зарплаты в регионах. Начало этого пути приходится на 2013 год, когда заметно выросло финансовое обеспечение Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению и, в частности, территориальных программ обязательного медицинского страхования, где подушевой норматив ресур-сообеспечения значительно увеличился по сравнению с предшествующим годом. При этом откуда-то в выступлениях высоких дол-
жностных лиц прозвучала цифра 60%, и именно настолько призывали увеличить среднюю зарплату медицинским работникам. Автор этих расчетов неизвестен, но известно другое: в системе ОМС норматив подушевого финансирования практически увеличился на 44%, что, надо признать, тоже внушительно.
Но при этом населению и медицинским работникам почему-то не сказали всей правды. А она заключается в том, что в норматив подушевого финансирования ОМС в 2013 году вошли средства, которые использовались в качестве доплат к заработной плате в программе модернизации в 2011-2012 годах при внедрении стандартов и повышении доступности врачебной помощи в поликлиниках, а также средства на дополнительную диспансеризацию работающих граждан, 14-летних подростков, диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и дополнительные выплаты медицинским работникам, которые производились в соответствии с национальным проектом «Здоровье» (врачи и средний медицинский персонал скорой медицинской помощи, участковые врачи и медицинские сестры, фельдшера и т.д.). Если учесть вышеперечисленные затраты, то увеличение подушевого норматива будет выглядеть не таким уж большим — 24%.
Но даже этот показатель неточно отражает возможности повышения оплаты труда, так как содержит средства, вошедшие во взнос за неработающее население, направленные на формирование полного тарифа на медицинскую услугу, включающие с 2013 года ресурсы на содержание медицинских учреждений, приобретение медицинского оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей, расходы на хозяйственные и коммунальные нужды и т.д. При этом следует отметить, что современное достаточно дорогое оборудование, полученное медицинскими организациями по перечисленным программам, заставляет планировать затраты на соответствующие расходные материалы, запасные части, инженерное сопровождение, что потребует значительных
средств. Если к этому добавить, что и затраты на питание, медикаменты, медицинский инструментарий, мягкий инвентарь следует индексировать в соответствии с инфляционными процессами, то становится ясным, что ни о каком значительном повышении оплаты труда (45-60%) и речи быть не может.
В зависимости от величины трансферта средств из бюджета на содержание государственных медицинских организаций реальное повышение оплаты труда во многих регионах вряд ли превысит 20%.
При этом надо понимать, что в будущем трансферты на содержание медицинских организаций будут уменьшаться, в то же время будут увеличиваться сумма средств, поступающих в регионах на эти цели в виде взносов на неработающее население. В Рязанской области уже в 2013 году практически все средства на содержание идут не по трансферту. Размер трансферта в Самарской области в 2013 году составил 2,5 млрд. рублей, а в 2014 году уменьшится более чем вдвое (1,2 млрд. рублей). На первый взгляд, ничего особенного, ведь остальная сумма все равно поступит в систему ОМС в виде взносов за неработающее население. Но следует учесть то, что средства, полученные в виде транферта из областного бюджета, расходовались только на содержание государственных ЛПУ, а то, что на эти цели заложено в подушевом нормативе (субвенциях федерального фонда), расходуется на все медицинские организации, включая федеральные, ведомственные и частные. Понятно, что если будет увеличиваться эта вторая составляющая средств на содержание, то тариф в части оплаты содержания увеличится для всех медицинских организаций, и это приведет к фактическому уменьшению выплат на эти цели государственным ЛПУ, так как из подушевого норматива платить придется всем: и государственным, и федеральным, и ведомственным, и частным медицинским организациям. В Самарской области это треть медицинских организаций, работающих в системе
№9 Менеджер
2013 здравоохранения /
Э-
ОМС. Следует учесть и другое обстоятельство: необходимость оплаты налогов (на движимое и недвижимое имущество, на землю) из подушевого норматива — практически возврат значительной суммы назад в бюджет (для Самарской области это 800 млн. рублей — сейчас за государственные ЛПУ оплата производится за счет средств, переданных по трансферту). Чтобы компенсировать потери средств на содержание государственных ЛПУ, придется изменять структуру тарифа на медицинскую помощь. А это означает то, что потенциальные возможности для увеличения заработной платы значительно уменьшатся.
Очень важный вопрос, правильно ли сравнивать размеры средней заработной платы в 2012 году с показателями первого квартала 2013 года? Мы считаем, что это методически неверно. И вот почему.
В расчет прошлогоднего показателя вошли все дополнительные выплаты, полученные медицинскими работниками в течение года (премии, выплаты к отпуску и т.д.), здесь по многим ЛПУ содержится зарплата за декабрь 2012 года, выплаченная в конце года. Заработная плата 1 квартала 2013 года содержит практически только базовые выплаты за январь и февраль и аванс за март 2013, то есть фактически за 2,5 месяца. При этом при увеличении расходов на оплату труда в структуре тарифа в подавляющем большинстве ЛПУ отмечается в 1 квартале рост фактического фонда оплаты на фоне некоторого снижения по сравнению со среднегодовыми показателями размеров заработной платы. Например, средняя зарплата в первом квартале 2013 года в Самарской областной клинической больнице уменьшилась у врачей с 25 тысяч рублей до 24,5 тысяч, но при этом фонд оплаты труда вырос по сравнению с 4 кварталом 2012 года на 10 млн. рублей. И это неудивительно, так как в первом квартале руководители ЛПУ более сдержанно относятся к стимулирующим выплатам, многие, как они сами объяснили, копят средства, чтобы премировать медицинских работников ко Дню
их профессионального праздника. В то же время в малоукомплектованных мелких ЦРБ средняя зарплата врачей оказалась в 2013 году выше, чем в областных учреждениях, на 20% и более, что объясняется различными коэффициентами совместительства.
Еще один момент: специалистами Федерального центра было отмечено, что если сравнить стоимость лечения отдельных нозологических форм в стационаре в 2012 году (с учетом средств модернизации) и фактическую стоимость в 1 квартале, то она окажется по некоторым позициям в 2013 году ниже. Дело в том, что средства по программе модернизации за внедрение стандартов медицинской помощи выплачивались далеко не всем медицинским организациям. И если число ЛПУ, занимающихся проблемами гематоон-кологии, осталось на уровне 2012 года, то число ЛПУ, в которых по стандартам лечатся пневмонии, язвенная болезнь, холецистит и другие заболевания, увеличилось в несколько раз, что естественно привело к некоторому снижению средней стоимости лечения по указанным нозологическим формам.
Следующая некорректность анализа размеров заработной платы заключается в том, что она рассчитывается в соответствии со списочным составом работников медицинских учреждений. При таком подходе не учитываются выплаты, осуществляемые медицинским работникам по совместительству (особенно заметно влияние на средние показатели средств, выплаченных внешним совместителям). Если последние не учитывать, то искусственно повышается размер заработной платы, а если их вычесть, то они вообще теряются, так как их нельзя приплюсовать к зарплате по основному месту работы. Достаточно большие проблемы в оценке размеров заработной платы объясняются и тем, что не учитываются и работницы ЛПУ, находящиеся в декретном отпуске и в отпуске по уходу за ребенком ( они в списочном составе). Число их заметно отличается в разных ЛПУ и в различных временных промежутках. По нашему
енеджер №9
здравоохранения 3013
мнению мониторинг и анализ размеров заработной платы должны базироваться на числе занятых должностей. Сколько можно считать «температуру, среднюю по больнице», включая в среднюю зарплату совместительства и дежурства?
При этом остро встает и другая проблема, связанная с определением должностного оклада. Переход к отраслевой форме оплаты труда со всей очевидностью показал, что акцент только на стимулирующие выплаты чреват опасностью возрастания роли субъективной оценки руководителем труда медицинских работников. Базовые должностные оклады врачей и средних медицинских работников во многих ЛПУ составляют всего 10-15% от фактически выплаченной заработной платы, остальное — стимулирующие выплаты. Причем повышение в тарифе размеров и доли средств, направляемых на оплату труда, сопровождается ростом не должностных окладов, а различных выплат, которые зависят во многом от субъективной оценки труда работников, хотя в последние годы предпринимаются попытки придать этому процессу объективный характер, и все же, признаемся, что предлагаемые критерии далеки от совершенства и часто плохо связаны с непосредственной работой врача и медицинской сестры (заболеваемость, смертность, летальность, удельный вес посещений с профилактической целью и т.д.). Значит, целесообразно пересмотреть методику определения должностных окладов, именно их размер должен быть более весомым при установлении правил оплаты труда.
Определенная сложность для оценки размеров заработной платы возникает, если не учитывать выплаты по больничным листам. Известно, что эти выплаты производятся из средств фонда социального страхования и в соответствии с существующим порядком расчета пособий (учет стажа работы, размеров заработка за 2 года, ограничение максимального размера пособия и т.д.) часто не соответствуют размерам заработка медицинских работников на момент заболевания. Немало-
важная деталь: при выплате по больничным листам, если должности заболевших не замещаются другими сотрудниками, практически происходит экономия фонда оплаты труда, который формируется в медицинской организации в соответствии со стоимостью и объемами оказанной медицинской помощи. Эти сэкономленные средства, как правило, в конце периода (квартал, полугодие, чаще всего год) используются для различных стимулирующих выплат. Кстати, такое противоречивое положение не способствует возникновению экономической мотивации к снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности, это было давно доказано, когда внедрялась в лечебных учреждениях бригадная форма организации труда с фиксированным фондом оплаты труда на бригаду.
Еще одна трудно разрешаемая проблема касается сохранения сотрудникам медицинских организаций различных доплат, которые они получали из средств муниципалитетов до превращения муниципальных ЛПУ в государственные. Ведь практически сохранение доплат гарантировано в ОМС только средствами, получаемыми из Федерального фонда для сотрудников, которые получали их в соответствии с федеральными программами (Национальный проект «Здоровье», программа модернизации). Нами внимательно изучен перечень доплат и категории сотрудников, которым они предназначались, в разных муниципальных образованиях. Было выяснено, что назначение доплат происходило без каких-либо регламентирующих документов, то есть по усмотрению руководителей муниципальных образований. Именно поэтому в одних муниципалитетах назначались доплаты водителям скорой медицинской помощи, в других — к ним добавлялись некоторые категории медицинских работников, в третьих — доплаты получали только руководители медицинских организаций и работники бухгалтерии и экономической службы, в одном из сельских районов Самарской области доплаты касались только сторожей централь-
N°9
3013
Менеджер
¡Х-
ной районной больницы и т.д. Таким образом, создать какой-то единый перечень должностей для сохранения доплат и распространить их на все ЛПУ региона практически невозможно. И вторая часть этого вопроса — экономическая. Никакими трансфертами из бюджетов деньги на эти цели не поступили, хотя некоторым категориям работников медицинских организаций целесообразно было бы сохранить доплаты (например, для города Самары на эти цели необходимо более 200 млн. рублей). На наш взгляд, необходимо было разработать механизм перевода этих средств в систему ОМС, например, через уменьшение дотаций из областного бюджета муниципальным образованиям на эту сумму. По-видимому, возможны и другие варианты.
Анализ размеров заработной платы у отдельных категорий медицинских работников различных медицинских учреждениях выявил еще одну проблему, связанную с оплатой труда руководителей и остальных сотрудников. В системе ОМС формирование фонда оплаты труда осуществляется с учетом запланированных объемов медицинской помощи с корректировкой на их фактическое выполнение с оценкой качества и стоимостью медицинских услуг, установленных тарифным соглашением, что нашло свое отражение в соответствующем прейскуранте. Именно сформированный фонд оплаты труда является базой для корректировки штатного расписания медицинской организации и источником оплаты труда всех сотрудников, осуществляющих свою деятельность в системе ОМС. В этом отличие от ЛПУ, финансируемых из бюджета, где фонд оплаты труда не зависит от качества и количества оказываемой медицинской помощи. Естественно, что от того, какие размеры заработной платы установлены руководителям лечебных учреждений, зависят и размеры заработной платы остальных сотрудников, иногда, к сожалению, последние получают зарплату по остаточному принципу. Отсутствие четкой регламентации размеров заработной платы у руководителей привело к тому, что в некоторых
ЛПУ размеры зарплаты у них в 10-12 раз выше, чем у врачей, не говоря уже о других категориях работников медицинских организаций. Особенно это заметно в маломощных учреждениях, например, в поликлиниках, где прикреплено 5-6 тысяч населения, то есть там, где практически число руководителей равно числу врачей, ведущих прием. Вызывает сомнение рекомендуемый неофициально Министерством здравоохранения РФ норматив, устанавливающий, что заработная плата руководителей не может более чем в 8 раз превышать заработную плату врачей своего учреждения. Во-первых, может сложиться ситуация, когда доходы главного врача маломощной больницы (на 50-80 коек) будут намного превышать доходы руководителя больницы, имеющей 1,5-2 тысячи коек. Нами уже приводились примеры различия в заработной плате этих больниц. Во-вторых, сам коэффициент 8 при всем уважении к труду руководителей и мере их ответственности представляется нам завышенным.
Вспомним недавние времена, когда должностные базовые оклады врачей, руководителей ЛПУ и других сотрудников устанавливались соответствующими приказами. Базовые должностные оклады руководителей устанавливались в зависимости от мощности ЛПУ, они могли превысить оклады врачей в самых крупных учреждениях не более чем в 2 раза. И было неудивительно, когда заведующий отделением с большим стажем, имеющий ученую степень, высшую категорию, звание заслуженного врача, получал больше своего молодого руководителя, не имеющего описанных регалий. И сегодня было бы справедливо вернуться к определению категорий медицинских учреждений с установлением коэффициентов для окладов руководителей, отражающих не более чем 3-кратное превышение окладов врачей.
Вопросы увеличения доходов медицинских работников и особенно руководителей, связанного с платными услугами в ЛПУ, тоже требуют обсуждения. Мы считаем, что руководители медицинских организаций, несомненно, должны дополнительно полу-
енеджер №9
здравоохранения 3013
чать прибавку к заработной плате за счет средств, полученных от оказания платных медицинских услуг. Вопрос, сколько и за что. Когда в учреждении внедрены новые современные технологии, не входящие в систему ОМС, когда платные услуги введены дополнительно (а не вместо положенных бесплатно), чтобы приблизить доступность помощи, ликвидировать очереди и т.д., доплаты руководителям вполне объяснены. Но когда большую часть платных услуг в учреждении составляют взимания платы с больных за более комфортные условия их пребывания, доплаты из этого источника руководителям выглядят весьма сомнительными, ведь гораздо проще сделать все палаты 2-местными, чем заниматься вопросами улучшения организации и оказания медицинской помощи населению.
Еще один важный вопрос: связь оценки качества медицинской помощи с размерами оплаты труда медицинских работников. Законом об обязательном медицинском страховании определено, что страховые медицинские организации имеют право увеличивать собственные средства на 30-50% от сумм при применении финансовых санкций при экспертизе качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизе, наложении штрафов. Таким образом, следует признать, что при всей полезности работы СМО по оценке качества медицинской помощи у них возникает экономическая мотивация к более строгой оценке. Грубо говоря, чем хуже работает лечебное учреждение, тем экономически выгоднее СМО. За 2013 год сумма средств от финансовых санкций СМО в Самарской
области составила около 100 млн. рублей, при этом СМО, используя свои права, увеличили размер собственных средств на 12%. Но встает вопрос: из каких средств (направлений затрат) должны идти эти деньги? На наш взгляд, все выявленные нарушения связаны с деятельностью медицинских работников, значит, источником для выплаты штрафов должен быть фонд оплаты труда. Но, как показал анализ, ни в одном ЛПУ, где были применены санкции, не уменьшился фонд оплаты труда и заработная плата медицинских работников, то есть эти расходы, скорее всего, произведены за счет средств, выделенных на питание, медикаменты, мягкий инвентарь. Что же ожидать при необходимости повышения всеми доступными способами заработной платы медицинским работникам и одновременно более строгом подходе к оценке качества медицинской помощи? Очевидно, что ситуация заставит вновь брать деньги при применении финансовых санкций с указанных направлений, что приведет к невыполнению нормативов тарифного соглашения по расходам на медикаменты и питание, пациенты будут вынуждены расходовать свои личные средства, то есть санкции за дефекты в лечении оплатят сами пациенты.
Таким образом, возникает много проблем по оценке размеров заработной платы медицинским работникам, формированию фондов оплаты труда, определению должностных окладов, размеров доплат и т.д. Их решение будет способствовать фактическому увеличению размеров оплаты труда врачей и других категорий медицинских работников.
UDC 614.2
Geht I.A., Artemieva G.B. Regarding several problems with evaluating salary income of medical employees
(Samara State Medical University, Samara, Russia; TFOMS of Ryazan region, Ryazan, Russia)
Abstract. In 2013 it is planned to significantly increase amount of salary pays for medical employees. At the same time, there are a number of questions which are not resolved yet which relate to analysis of labor compensation in medical entities, as well as formation of payroll funds and salaries. Keywords: salary pays for medical employees, payroll fund, salaries.
№9 Менеджер
2013 здравоохранения /
