CC BY
92
Романчук И.Г.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
НОВЫЕ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ ТРУДА (НСОТ) В МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ ПЕРЕХОДНОГО ПЕРИОДА
Мотивация медицинских работников на конкретный результат работы и качество оказываемой ими медицинской помощи -один из приоритетов проводимой в здравоохранении реформы. В России продолжается переход на новые системы оплаты труда в бюджетной сфере. Самым сложным оказался переход на муниципальном уровне. В статье приведен разработанный и внедренный поэтапный механизм перехода от единой тарифной сетки к новым системам оплаты труда, конкретные показатели материального стимулирования медицинских работников основного уровня здравоохранения - муниципального. Ключевые слова: оплата труда; стимулирующие выплаты; муниципальное здравоохранение.
Romanchuk I.G.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
NEW LABOUR REMUNERATION SYSTEM IN MUNICIPAL HEALTHCARE ESTABLISHMENTS:
PROBLEMS AND POSSIBLE TRANSITION PERIOD DECISIONS
Motivation of medical professionals to achieve definite results and quality of medical aidsis a priority of reform carried out. In Russia transfer to new labour remuneration system in budget sphere continues. The most difficult aspect appeared to be the transfer at the municipal level. In the given article elaborated and used gradual transition mechanism from unified tariff system to new labour remuneration one, medical professionals exact indices of individual payments of stimulating character at the municipal level are observed. Key words: labour remuneration; individual payments of stimulating character; municipal healthcare system.
Объявленный в стране курс на модернизацию здравоохранения и предполагаемый объем вливания средств в систему здравоохранения призывает отрасль стремиться к максимально эффективному использованию имеющихся в ее распоряжении кадровых, финансовых, материальных и информационных ресурсов. В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем в сфере оплаты труда медицинских работников становится внедрение
НСОТ для учреждений здравоохранения различного подчинения, повышение роли материально-экономических факторов в формировании приоритетов, выбираемых работниками. В связи с этим, применение экономических методов управления оказывает наибольшее влияние на мотивацию медицинского персонала, которая, в свою очередь, является необходимым условием для повышения качества и эффективности оказываемой ими медицинской помощи.
Изменения, произошедшие в законодательстве, поставили перед руководителями и экономистами учреждений здравоохранения сложную задачу, заключающуюся в необходимости определить размер отдельных компонентов заработной платы для всех категорий, работающих в учреждении сотрудников, с учетом требований действующего законодательства, стараясь при этом сохранить внутридолжностное ка-тегорирование.
Цель исследования — разработать соответствующую организационную технологию — этапы внедрения НСОТ, которая основывается на детальном анализе особенностей деятельности и финансирования конкретного учреждения здравоохранения для максимальной реализации стимулирующей функции оплаты труда.
В настоящее время для муниципальных учреждений здравоохранения определяющим является невозможность обеспечить достаточный уровень финансирования из муниципального бюджета. Кроме того, в среднем меньшая структура медицинского персонала по квалификационным категориям, по сравнению с федеральными и государственными учреждениями здравоохранения, ограничивает возможность применения многоуровневых механизмов стимулирования. В данной ситуации наиболее целесообразным является применение небольшого числа относительно простых критериев стимулирования, направленных на оценку лишь наиболее значимых сторон профессиональной деятельности.
Внедряемая НСОТ на муниципальном уровне здравоохранения должна обеспечивать возможность реализации следующих принципов:
1. Соблюдение требований законодательства, предъявляемых к системе оплаты труда в бюджетном учреждении, в т.ч.:
- обеспечение минимального размера оплаты труда (МРОТ);
- обеспечение размера оплаты труда (без премирования) не ниже того уровня, который был при использовании ETC, при условии сохранения объема должностных обязанностей и выполнения работ той же квалификации;
- соответствие структуры заработной платы медицинских работников различных специальностей, изложенной в нормативных документах;
- обеспечение величины обязательных выплат не ниже их гарантированного государством уровня.
2. Обеспечение равной оплаты за равноценный труд.
3. Обеспечение дифференциации в уровнях оплаты труда в зависимости от его напряженности и качества.
4. Способность подстраиваться под уровень финансового обеспечения учреждения с учетом поступления средств из различных источников.
Корреспонденцию адресовать:
РОМАНЧУК Ирина Григорьевна,
650070, г. Кемерово, пр. Молодежный, 7/1, кв.99.
Тел. 8 (3842) 73-01-84.
E-mail: [email protected]; [email protected]
5. Способность учитывать изменения на рынке труда и потребности учреждения в различных специалистах.
6. Формирование соотношения между гарантированными и стимулирующими выплатами максимально выраженного в пользу последних, чтобы полностью реализовать заложенную в НСОТ возможность использования экономических методов управления.
7. Расширение полномочий руководства учреждения в области определения величины гарантированных и стимулирующих выплат с целью учета индивидуальных профессиональных характеристик и трудового вклада каждого медицинского работника.
8. Обеспечение стимулирования количественных и качественных показателей деятельности подразделений и отдельных медицинских работников.
9. Формирование у медицинских работников мотивации к практической реализации имеющихся у них знаний и навыков.
10.Соответствие критериев для материального стимулирования медицинских работников основным целям учреждения, в числе которых:
- увеличение объемных показателей деятельности;
- повышение качества оказываемой учреждением медицинской помощи;
- повышение медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности учреждения;
- повышение удовлетворенности пациентов оказанной в учреждении медицинской помощью;
- увеличение социальной защищенности медицинских работников, поддержание благоприятного психологического климата в коллективе за счет объективного, «прозрачного» и справедливого с их точки зрения распределения заработанных учреждением средств, предназначенных на оплату труда, отвлечение интересов работников на напряженный и качественный труд в ущерб их другим устремлениям, что в целом обеспечивает снижение текучести кадров;
- увеличение доходов учреждения из всех возможных источников. Реализация данного принципа и направление дополнительных средств на развитие учреждения (приобретение современного оборудования, косметический и капитальный ремонт зданий и сооружений, повышение квалификации персонала и его оплаты труда и т.д.). Это обеспечивает «положительную обратную связь», когда укрепление материально-технической базы ЛПУ и кадрового потенциала способствуют росту доходов учреждения, а это, в свою очередь, даст возможность для дальнейшего развития и т.д.
Внедрение НСОТ медицинских работников необходимо проводить в несколько этапов. Рассмотрим переход на примере конкретной муниципальной инфекционной больницы г. Кемерово (МУЗ ГИКБ № 8).
МУЗ Городская инфекционная клиническая больница № 8 г. Кемерово имеет небольшую мощность, оказывает, преимущественно, первичную медико-санитарную помощь. Являясь муниципальным учреждением здравоохранения, она также имеет относительно невысокий уровень кадрового и материально-технического обеспечения. Эти особенности свойственны фактически всем муниципальным учреждениям здравоохранения, поэтому удельный вес выплат стимулирующего характера в заработной плате медицинского персонала данных учреждений потенциально будет ниже, чем у медицинских работников федеральных и даже государственных учреждений здравоохранения субъекта РФ. Прежде всего, это связано с особенностями финансирования муниципальных учреждений здравоохранения, которые имеют меньше возможностей для привлечения дополнительных источников финансовых средств. Кроме того, муниципальному учреждению здравоохранения, наряду с требованиями федерального законодательства, также необходимо соблюдать требования нормативных правовых документов, принятых органами государственной власти и местного самоуправления, что потенциально делает данные требования в целом более жесткими к величине гарантированных государством выплат, нежели для государственных и, тем более, федеральных учреждений здравоохранения.
Первым этапом необходимо проводить анализ механизма формирования фонда оплаты труда (ФОТ) за предыдущие 2-3 года и его прогнозирование на расчетный год.
Все финансовые средства, поступающие в МУЗ ГИКБ № 8 из различных источников, мы условно разделили на три группы:
1. Бюджетные средства. Перечисление бюджетных средств на весь последующий год осуществляется на счет учреждения одномоментно, в связи с чем данный источник финансирования является наиболее стабильным и легко прогнозируемым.
2. Средства ОМС. МУЗ ГИКБ № 8 получает средства ОМС за оказание стационарной помощи на 270 койках в структуре их коечного фонда. В настоящее время оплата стационарной помощи в системе ОМС Кемеровской области осуществляется по числу проведенных больными койко-дней в соответствии с предоставленными в страховую медицинскую организацию (СМО) реестрами.
3. Средства от оказания платных медицинских услуг и добровольное медицинское страхование (ДМС). В таблице представлены объем и структура ФОТ
МУЗ ГИКБ № 8 в 2010 году и его изменение по сравнению с 2009 годом в разрезе источников финансирования.
Как видно из данных таблицы, основную долю в финансировании в 2010 г. составляли средства ОМС. Второе по объему финансовых средств место занимали средства бюджета, третье — доходы от оказа-
Таблица
Объем и структура фонда оплаты труда МУЗ ГИКБ № 8
Источник Фактический объем ФОТ в 2010 г. (руб) Структура ФОТ, %
финансирования за год в среднем за месяц 2009 2010
Бюджет 17921897,45 1493491,45 30 40
Средства ОМС 27108184,67 2259015,39 65 60
Платные услуги и средства ДМС 5
Всего 45030082,12 3752506,84 100 100
ния платных услуг, которых в 2010 году не было из-за последствий финансового кризиса (отсутствия средств у населения).
Второй этап предусматривает выбор источников финансирования для отдельных компонентов заработной платы. При переходе на НСО’Г структура заработной платы будет выглядеть следующим образом:
З = Б + б х П + К + С + Р, где З — заработная плата; Б — базовый оклад; П — повышающий коэффициент, при этом произведение Б х П соответствует доплате за уровень, в величине Б + Б х П — должностному окладу; К — выплаты компенсационного характера; С — выплаты стимулирующего характера; Р — выплаты по районному регулированию оплаты труда в районах Крайнего Севера, приравненных к ним местностях, в районах и местностях с неблагоприятными природными климатическими условиями (поясной и районный коэффициенты).
Все компоненты заработной платы были условно разделены на три группы в зависимости от частоты изменения суммы средств, необходимых для выплаты данного компонента всему персоналу учреждения. Наименее вариабельные компоненты — базовый оклад и доплата за уровень.
Величина данной группы компонентов заработной платы меняется у отдельного работника лишь при смене должности, либо при получении повышения квалификационной категории и ученой степени. В штатном расписании учреждения наиболее постоянной величиной является сумма средств, приходящихся на выплату базовых окладов.
Компоненты, имеющие среднюю степень вариабельности — выплаты компенсационного характера и выплаты стимулирующего характера за стаж непрерывной работы. Наиболее частой причиной изменения величины данных выплат у отдельного работника является увеличение длительности стажа. В масштабе учреждения сумма соответствующих выплат чаще меняется по этой же причине. Наиболее вариабельные компоненты — выплаты стимулирующего характера, зависящие от достижения определенного уровня объемных и качественных показателей работы.
Сведения об авторах:
РОМАНЧУК Ирина Григорьевна, канд. экон. наук, проректор по экономике и финансам, зав. кафедрой экономики и управления в здравоохранении, ГБОУ ВПО «КемГМА» МЗ и СР, г. Кемерово, Россия.
Рисунок
Формирование ФМП и его дальнейшее распределение МУЗ ГИКБ № 8
Бюджетные средства
Средства
ОМС
Доходы
от оказания
платных
медицинских
услуг
Напрямую + экономия ФОТ (использование средств от сокращения штатной численности работников)
доля ФОТ из средств ОМС за вычетом планового ФЗП по тарификации
V___________________/
остаток средств от выплат основному персоналу, участвующему в оказании платных медицинских услуг
I уровень
II уровень
напряженность труда медицинских работников
Коэффициент
нагрузки,
% выполнения плана койко-дней
УКЛ по результатам экспертизы качества медицинской помощи 1 уровня
V
понижающие критерии начисления стимулирующей выплаты
качество и эффективность оказываемой медицинской помощи
Первые две группы компонентов заработной платы представляют собой ее гарантированную часть, в то время как последняя группа — стимулирующую. Величина выплат по районному регулированию оплаты труда напрямую зависит от всех прочих составляющих заработной платы, в том числе и выплат стимулирующего характера, поэтому ее можно отнести к наиболее вариабельным компонентам заработной платы.
При выборе источника финансирования отдельных компонентов заработной платы необходимо исходить из предположения, что целесообразно использование наиболее стабильных источников финансирования для оплаты наименее вариабельных компонентов заработной платы.
Доходы от оказания платных медицинских услуг, поступающие в ФОТ, как наименее стабильная его часть, целиком используются для осуществления выплат стимулирующего характера. Средства ОМС, как наиболее многочисленные по объему, используются для начисления средне- и высоковариабельных компонентов заработной платы.
При переходе на НСОТ учреждение вправе напрямую использовать бюджетные средства для выплат стимулирующего характера. Более того, в Приказе Минздравсоцразвития № 818 от 29.12.2007 г. указывается, что, «начиная с 1 января 2010 года, объем средств на указанные выплаты должен составлять не менее 30 % средств на оплату труда, формируемых за счет бюджетных ассигнований».
Таким образом, для выплат стимулирующего характера можно формировать фонд материального поощрения (ФМП) из всех источников. При этом учреждение обязано в полном объеме выполнять те функции и задачи, которые перед ним поставил учредитель. Формирование ФМП и его дальнейшее распределение представлены на рисунке.
В ходе третьего этапа внедрения НСОТ все должности, потенциально занимаемые работниками учреждения, были распределены по профессиональным квалификационным группам (ПКГ), и для каждой из них определен квалификационный уровень. За основу было взято штатное расписание МУЗ ГИКБ № 8 на 2010 г., составленное до перехода на НСОТ. Деление на ПКГ подразумевало рассмотрение всех возможных сочетаний должностей и, влияющих на квалификационный уровень, документально подтвержденных, характеристик работника, в частности, для среднего медперсонала — наличие и уровень квалификационной категории, для врачей — категории и ученой степени. Каждому из этих сочетаний приводился в соответствие квалификационный уровень согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ № 462н от 28.08.2008 г. Учитывая, что данный приказ в ПКГ «Руководители структурных подразделений учреждений с высшим медицинским и фармацевтическим образованием» не содержит сочетаний, позволяющих выделить врачей, имеющих квалификационную категорию, квалификационные уровни для данной ПКГ были сформированы самостоятельно.
Information about authors:
ROMANCHUK Irina Grigorevna, candidate of economic sciences, vice-rector of economics and finance, head of economics and health care management department, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
Четвертый этап предполагает оптимизацию кадрового состава и неэффективных расходов по оплате труда медицинских работников. В МУЗ ГИКБ № 8 не проводилось сокращение медицинского персонала, в основном благодаря тому, что мероприятиям по оптимизации его численности и структуры достаточное внимание уделялось и до перехода на НСОТ.
Пятым этапом проводится определение величины отдельных составляющих гарантированной части заработной платы для всех категорий работающего в учреждении медицинского персонала.
Наиболее сложную задачу представляло собой определение размера базовых окладов, т.к. от него зависит величина всех прочих составляющих заработной платы и подбор повышающих коэффициентов, от которых зависит эффективность внутридолжнос-тного категорирования. В МУЗ ГИКБ № 8 использовались документы субъекта РФ, где указаны минимальные размеры базовых окладов и повышающих коэффициентов к ним для ПКГ врачей, среднего и младшего медперсонала.
Стимулирующая выплата за стаж непрерывной работы, выслугу лет начисляется в процентном отношении к базовому окладу и составляет: при выслуге лет от 1 года до 3 лет — 5 %; при выслуге лет от 3 лет до 5 лет — 10 %; при выслуге лет свыше 5 лет — 15 %.
Премиальные выплаты по итогам работы устанавливаются как в абсолютном значении, так и в процентном отношении к базовому окладу в соответствии с локальными нормативными актами самой больницы. Её максимальная величина не ограничивается.
Шестой этап. Стимулирующие выплаты первого уровня. При определении индивидуальной величины выплат стимулирующего характера работа заключается в использовании критериев, являющихся наиболее важными при оценке напряженности труда медицинских работников и качества оказываемой ими медицинской помощи.
Для врачей в качестве первого критерия рассчитываем коэффициент нагрузки (Кнагр), характеризующий степень выполнения плана каждым отдельным специалистом. Кнагр = Т / р х К, где Кнагр — коэффициент нагрузки, Т — фактическое число работы, исходя из норматива времени, затраченного на одного больного, р — продолжительность рабочего дня в часах, К — количество рабочих дней в месяце.
У среднего медицинского персонала вместо Кнагр используется коэффициент соответствия технологии (Кст): Кст = Н - Нд / Н, где Кст — коэффициент соответствия технологии, Н — количество экспертных оценок, Нд — количество экспертных оценок с выявленными дефектами в технологии медицинской помощи.
Для того, чтобы заведующий отделением и старшие медицинские сестры, руководящие на уровне отделения, соответственно, врачебным и средним медицинским персоналом, при начислении им стимулирующих выплат несли ответственность за деятельность отделения в целом, для них вместо Кнагр и Кс.т.
используют коэффициент выполнения плана койко-дней отделения (Кплк/д): Кплк/д = фактическое число койко-дней, проведенных больным в отделении/ плановое число койко-дней, Кстср = Н - Нд /
H, где Кс тср — коэффициент соответствия технологии по отделению, Н — количество экспертных оценок в целом по отделению, Нд — количество экспертных оценок с выявленными дефектами в технологии медицинской помощи в целом по отделению.
В роли критерия, характеризующего качество оказанной каждым конкретным врачом медицинской помощи, выступает средняя для данного врача величина уровня качества лечения (УКЛ), рассчитанного по результатам внутренней экспертизы 1 уровня, проводимой заведующими отделениями в 100 % законченных случаев лечения.
Далее, в зависимости от величины Кнагр, Кс т , Кс т ср, возможны три варианта дальнейшего расчета величины выплаты стимулирующего характера:
I. Если полученное значение за месяц оказывается
меньше 0,5, то выплата не начисляется.
2. Если данные значения оказываются в диапазоне
от 0,5 до 1,0, то величина выплаты:
- для врачей определяется по формуле
В = Вмакс - 2 х Вмакс х (2 - Кнагр - УКЛ) где
В — индивидуальная величина выплаты стимулирующего характера за месяц, не может принимать отрицательного значения, Вмакс — максимальная индивидуальная величина выплаты стимулирующего характера за месяц;
- для заведующего отделением вместо УКЛ используется среднее значение данного показателя отделения;
- для средних медицинских работников В определяется по формуле
В = Вмакс - Вмакс х (1 - УКЛ).
Величина выплат стимулирующего характера для средних медицинских работников при Кст/Кс.т.ср, равном 1,0, соответствует максимально возможным.
У младшего медицинского персонала выплаты стимулирующего характера на первом уровне отсутствуют.
Второй уровень, в определении индивидуальной величины стимулирующей выплаты, заключается в применении к ее величине, полученной на первом уровне, понижающих критериев, подобранных нами с использованием метода «Дельфи» и дифференцированных по должностям врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Критерии подразделяются на несколько групп, используемых для характеристики различных сторон функционирования учреждения и профессиональной деятельности самих работников: своевременное и качественное выполнение обязанностей, предусмотренных должностной инструкцией; отсутствие нарушений трудовой дисциплины; соблюдение норм этики и деонтологии; соблюдение правил техники безопасности, санитарного, лечебно-охранительного режимов; соблюдение технических режимов экономии и бережного отношения к имуществу. Для врачей и среднего медицинского персонала размер стимулирующей выплаты зависит в основном
от индивидуальных показателей их деятельности. При этом используются критерии, всесторонне характеризующие лечебно-диагностический процесс и имеющие преимущественно качественный характер. Для заведующих отделениями и старших медицинских сестер используются критерии, позволяющие оценить деятельность отделения в целом.
Решение о применении понижающих критериев
и, соответственно, величина выплаты стимулирующего характера по итогам второго уровня ее оценки определяется на общем собрании коллектива каждого отделения и утверждается комиссией по определению величины выплаты стимулирующего характера, заседания которой проводятся ежемесячно. В состав Комиссии входят заместители главного врача по лечебной, организационно-методической работе, по организации контроля качества медицинской помощи, главная медицинская сестра, начальник планово-экономического отдела.
В ходе работы комиссии экспертами соответствующего отделения заполняются «Дефектные карты (на заведующего отделением, лечащего врача, старшую медсестру, медсестру, младший медицинский персонал)», содержащие перечень выявленных в течение месяца дефектов и соответствующий им процент снижения выплаты стимулирующего характера. В случае выявления нескольких дефектов, влекущих применение понижающих критериев, соответствующий процент снижения выплаты снимается за каждый выявленный случай. При этом общий процент снижения стимулирующей выплаты также получается суммированием процентов по отдельным критериям.
Были разработаны критерии для исключения сотрудника из системы экономического стимулирования: прогул, нахождение на рабочем месте в состоянии наркотического, алкогольного опьянения; наличие обоснованных замечаний по качеству выполнения своих функциональных обязанностей; невыполнение приказов и поручений руководителя учреждения и заведующего отделением. Любое нарушение должно оформляться документально.
ЛИТЕРАТУРА:
Критерии, используемые для определения индивидуальной величины выплаты стимулирующего характера, должны отвечать ряду требований:
- напрямую зависеть от уровня оцениваемого фактора в работе конкретного специалиста, и в существенно меньшей степени — от других условий;
- соответствовать задачам структурного подразделения и учреждения в целом;
- среди приоритетов в иерархии критериев на первое место должны выступать показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи, в то время как прочие критерии должны иметь меньший приоритет;
- быть дифференцированными по виду деятельности работника конкретной специальности и должности;
- по возможности носить объективный характер и сводить к минимуму субъективный подход эксперта;
- быть простыми в расчете и интерпретации, как экспертом, так и самим работником;
- давать возможность оцениваться ежемесячно или чаще.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В здравоохранении объективно трудно установить качественные и количественные показатели, которые учитываются при расчете заработной платы, так как конечный результат порой бывает неоднозначным. Возможно, не каждого сотрудника нужно мотивировать переменной частью заработной платы, но специалисты должны, как одна команда, стремиться к достижению конечной цели — повышению качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
Предложенная и внедренная в муниципальных учреждениях здравоохранения организационная технология поэтапного перехода на НСОТ позволяет сделать его менее «болезненным» для самих учреждений и максимально реализовать стимулирующую функцию оплаты труда.
1. Приказ Минздравсоцразвития России от 6 августа 2007 г. № 526 «Об утверждении профессиональных квалификационных групп должностей медицинских и фармацевтических работников» (зарегистрирован в Минюсте России 27 сент. 2007 г., № 10189) //Российская газета. -06.10.2007. - № 223.
2. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 марта 2008 г. № 149н «Об утверждении профессиональных квалификационных групп должностей работников, занятых в сфере здравоохранения и предоставления социальных услуг» (зарегистрирован в Минюсте России 9 апр. 2008 г., № 11481) //Российская газета. - 16.04.2008. - № 82.
3. Положение № 69 от 08.07.2005 г. «О системе оплаты труда работников муниципальных учреждений» (с внесением изм. и доп. 2009 г., 2010 г., 2011 г.) //Кемерово: газета. - 20.08.2010. - № 34, Прил. «Официально».
4. Постановление Администрации Кемеровской области от 17.05.2011 г. № 671 «О профессиональных группах и утверждении критериев отнесения профессий рабочих и должностей служащих к профессиональным квалификационным группам» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.ako.ru (дата обращения 21.07.2011).
5. Положение № 62 от 30 мая 2011 г. «Об утверждении Примерного положения об оплате труда работников всех типов муниципальных учреждений города Кемерово» (с изм. № 89 от 30.06.2011) //Кемерово: газета. - 10.06.2011. - № 23, Прил. «Официально».
If
