CC BY
30
Таблица 1
Годы Заболеваемость Смертность
2002 2,7 0,8
2003 2,7 1,2
2004 4,0 1,8
2005 3,3 1,1
2006 2,1 1,0
2007 3,5 1,3
2008 3,3 1,8
2009 2,8 1,1
2010 3,2 1,0
2011 3,6 0,9
2012 4,07 1,6
2013 3,7 0,8
2014 3,5 1,5
2015 4,0 1,2
2016 3,1 0,6
2017 3,8 1,3
2018 3,2 1,2
2019 4,1 0,8
2020 3,5 1,2
2021 2,97 0,65
Показатели 2021 года, конечно, радуют. Вынужден высказать личную точку зрения: ЗНО наружных локализаций вообще не должны фигурировать в причинах смертности.
опыт и инновации №1 2022
По данным зарубежных авторов, менее 50% специалистов могут верно поставить диагноз Меланомы различного типа, а более 2/3 врачей не в состоянии диагностировать «Диспластиче-ский невус».
Признаки диспластического невуса:
• Диаметр более 0,5 см;
• Неправильная (овоидная) форма;
• Размытый край, очертания без четких границ;
• Как правило, плоская поверхность;
• Неравномерная пигментация (центр невуса одного цвета — края другого).
Практика показывает, что первый контакт больного часто происходит не с врачом, но с провизором или знакомой медицинской сестрой. Пренебрегать наличием такого резерва просто неразумно. Районный онколог вполне может выделить в своём графике один день раз в квартал для работы с указанной группой поддержки. Уверен, что результаты окупятся с лихвой.
© Билан Е.В., 2022
УДК 615.21: 616.728
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ РАЗВИТИЯ ТРАНЗИТОРНОЙ ГЛОБАЛЬНОЙ АМНЕЗИИ, ПНЕВМОЦЕФАЛИИ ПОСЛЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА И СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Шаяхметов Р.Г.,
заведующий отделением анестезиологии-реанимации № 4, врач анестезиолог-реаниматолог
БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Фицнер А.А.,
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации № 4 БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Пеньковцева Н.С.,
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации № 4 БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Перекопская Е.Е.
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации № 4 БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Представленный случай транзиторной глобальной амнезии будет интересен анестезиологам, реаниматологам, ортопедо-травматологам, неврологам.
Ключевые слова: транзиторная глобальная амнезия, эпидуральная анестезия, спинальная анестезия, пневмоцефалия, постпункционный синдром
Введение
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия используется рутинно при тотальном замещении коленных суставов эндопротезом. Представленный случай транзиторной глобальной амнезии будет интересен анестезиологам, реаниматологам, ортопедо-травматологам, неврологам. Описание осложнения подобного вида, после нейроаксиальной анестезии, нами не найдено в отечественной практике.
Клинический случай
Пациентка Н., 47 лет. Общее состояние удовлетворительное. Поступила в больницу для тотального эндопротезирования коленного сустава. Диагноз: вторичный правосторонний гонартроз 3 степени на фоне ревматоидного полиартрита. Контрактура, вальгусная деформация правого коленного сустава. Сопутствующий диагноз: Аутоиммунный тиреоидит, диффузная форма. Гипотиреоз, мед.компенсация. Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя клиническая стадия, активность 3, р/ст 3. АЦЦП (+). ФК 1. DAS 28-4.73. Фиксированные сгибательные контрактуры локтевых суставов. Гастропатия индуцированная приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов. Вторичная остеопения воспаления. Анемия хронического воспаления, легкой степени. Постоянно принимает: метипред 8мг/сут, метод-жект 20мг в неделю, левотироксин 50мкг/сутки, диклофенак — 75 мг\сут периодами короткими курсами. Перенесённые операции: надвлага-лищная ампутация матки с правым придатком в 2013 г. (миома). Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей перед операцией. Заключение: Гемодинамически значимых изменений не выявлено. Данных за тромбоз, тромбофлебит не выявлено.
В операционной наложена система не -прерывного мониторинга: неинвазивный АД (интервал 5 минут), SpaO2, ЭКГ. АД - 140\80 мм.рт.ст, ЧСС - 84 в минуту. Пункция и катетеризация периферической вены на правой руке. В\венно введена профилактическая доза антибиотика цефазолин 1000 мг. Пациентка в положении сидя. Манипуляционная область на спине обработана раствором антисептика. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5% - 5мл игла Tuohy G 18 (Portex Ltd, made in Czech Republik) проведена в межостистую связ-
ку на уровне L3-L4. Удаление мандрена из иглы и присоединения шприца «Утрата сопротивления» с солевым раствором 10 мл и 0,5 мл воздуха. Дальнейшее проведение иглы с постоянным надавливанием на поршень шприца. После идентификации эпидурального пространства (потеря сопротивления, отрицательная аспи-рационная проба) на иглу установлен эпиду-ральный направитель. Эпидуральный катетер из прозрачного полиэфирблокамида на закрытом дистальном конце имеет три латеральных отверстия. Имеет стандартную цветную маркировку через каждый сантиметр. Без технических сложностей и с первой попытки проведён катер в эпидуральное пространство в краниальном направлении на глубину 5 см. Фиксация катетера в обжимной муфте с защёлкой (snap lock). Установлен эпидуральный плоский фильтр соединением Луер Лок. При проверке функционирования катетера солевым раствором обнаружено дополнительное боковое четвёртое отверстие (вероятно производственный брак и это впервые за многолетний опыт применения данных расходников). Дополнительное отверстие располагалось на 1 см выше над кожей от места входа катетера в подкожную клетчатку. Катетер удалён. Повторную катетеризацию эпидурального пространства решили не проводить. На этом же уровне L3-L4, после дополнительной обработки кожных покровов раствором антисептика выполнена пункция субарахноидального пространства иглой 25 G фирмы B\Braun спинокан со срезом Квинке. Интратекально введён хирокаин (левобупива-каин) 5 мг\мл - 15 мг. Через 10 минут наступил удовлетворительный спинальный блок для оперативного пособия. Установка мочевого катетера. Укладка пациентки ортопедом на операционном столе. Через 20 минут от начала анестезии пациентка сообщила о своём намерении поспать. Длительность операции 40 минут. Перед оперативным пособием: в\в транексамо-вая кислота в дозе 15 мг\кг массы тела. Общий объём инфузии солевых растворов 1250 мл. Кровопотеря: 200 мл, диурез 100 мл. Течение анестезии стабильное. АД-140\70-100\60\-120\70 мм.рт.ст, ЧСС - 80-75-78 в минуту, Sp02 - 97-96-99%. После окончания операции больная проснулась. В ясном сознании, удивлена происходящим, при общении выявилась ретроградная амнезия. Для дальнейшего лечения
и наблюдения транспортировка в отделение реанимации. Для консультации вызван невролог. После длительной беседы память частично восстановилась. Больная призналась, что перед операцией очень сильно волновалась. После кратковременного сна повторная ретроградная и антероградная амнезия.
Диагноз невролога: Транзиторная антеро-ретроградная амнезия. Транзиторная ишемиче-ская атака?
Выполнены инструментальные методы обследования. На КТ головного мозга: На серии томограмм получены изображения костей основания и свода черепа. Глазницы расположены симметрично, нормальных размеров, орбитальный конус не изменен. Форма и размеры турецкого седла в норме. Пневматизация основной пазухи, околоносовых пазух, ячеек решётчатой кости и сосцевидного отростка не нарушены. Костно-травматических изменений не выявлено. На серии томограмм получены суб- и супратенториальные структуры головного мозга. В проекции селлярной области, меж-ножковой цистерне определяются гиподенсив-ные участки плотностью -400-600 ед Х. Область гипофиза и базальные цистерны без патологических изменений. Сильвиевы щели симметричны, не расширены. Срединные структуры
опыт и инновации №1 2022
не смещены. Боковые желудочки мозга не расширены, симметричны. Конвекситальные борозды и субарахноидальные пространства не расширены. Заключение: выявлены признаки пневмоцефалии.
Дуплексное сканирование брахиоцефаль-ных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока. Заключение: Ультразвуковые признаки атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, гемодинамиче-ски незначимые атеросклеротические бляшки.
Лечение: В\венно 5% раствор глюкозы 200 мл с цитофлавином 10 мл 2р\сут. Общий объём инфузии кристаллоидных растворов 1400 мл. Мультимодальное обезболевание кетопро-фен — 100 мг 2 р/сут, трамадол — 300 мг в\в через шприц дозатор, эниксум 0,4 мл п\к, бисопролол 5 мг перорально. Полное восстановление памяти через 4 часа нахождения в реанимации.
На следующий день по показаниям и информированному согласию пациента произведена инфузия донорской эритроцитарной взвеси. При вертикализации пациентки признаки постпункционного синдрома. Головная боль в лобной области имеет ортостатическую форму. После инфузии раствора кофеин-бензоат натрия в дозировке 600 мг признаки постпунк-ционного синдрома купировались.
КТ головного мозга (слева от 10.02.2021 г.). КТ признаки пневмоцефалии.
КТ головного мозга (справа от 11.02.2021г.). КТ признаков пневмоцефалии нет.
Обсуждение
Анатомические структуры, обеспечивающие функционирование памяти: орбитофрон-тальная кора головного мозга; поясная извилина, расположенная в медиобазальной части коры больших полушарий; таламус, парная структура, расположен глубоко в центре мозга, медиальные поверхности обеих половинок таламуса одновременно являются верхней боковой стенкой третьего желудочка; гиппокамп, небольшие парные подкорковые структуры, расположенные в височных долях и образует медиальные стенки нижних рогов боковых желудочков.
По научным данным установлен ряд возможных причин, по которым возникает амнезия и нарушение нормального функционирования отделов мозга — гиппокампа, таламуса, поясной извилины, орбитофронтальной коры головного мозга:
1. Наличие локальной преходящей ишемии тканей головного мозга, которая развивается в результате транзиторного нарушения кровообращения в головном мозге.
2. Регулярные или ситуационные стрессы, бессонница, мигрени, резкие температурные перепады, физическое перенапряжение.
3. Эпилепсия по причине развития патологического процесса, затрагивающего сосуды и нервные окончания головного мозга.
4. Дефицит витаминов В1, В12.
5. Различные виды токсического поражения головного мозга — алкоголь, барбитураты, бен-зодиазепины, наркотики, также ангиография и др.
Врач может назначить ряд диагностических тестов:
1. Психодиагностическое интервью «врач-пациент».
2. Неврологическое обследование.
3. КТ или МРТ — для поиска повреждений головного мозга или иных аномалий.
4. Электроэнцефалограмма — определение импульсной электромагнитной активности головного мозга при подозрении на эпилепсию.
5. Биохимический анализ крови для выявления токсинов, наркотиков, уровня витаминов группы В.
Временная глобальная амнезия — это внезапная временная потеря памяти о событиях
во время, после, а иногда и до события, вызвавшего амнезию. Впервые клинику транзиторной глобальной амнезии в 1956 году описал в Нью-Йорке американский нейрофизиолог российского происхождения Морис Бендер. Fisher CM., и Adams RD., в 1958 году ввели термин в клиническую практику. При поиске в глобальной русскоязычной сети интернет нами не найдено публикаций на тему транзиторной глобальной амнезии после нейроаксиальных блокад. Есть данные развития транзиторной глобальной амнезии при травмах и различных заболеваниях. Найдено одно описание клинического случая развития пневмоцефалии и развития комы в раннем послеоперационном периоде после комбинированной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава, журнал «Анестезиология и реаниматология» за 2016 год № 3. В англоязычных научных изданиях есть описание нескольких случаев транзи-торной глобальной амнезии после нейроакси-альных методов анестезии.
Критерии установки диагноза транзиторной глобальной амнезии:
1. Внезапное начало заболевания. Ретроградная и антероградная амнезия. Пациенты не помнят событий жизни, предшествующей амнезии. Задают однотипные вопросы, так как получив ответ на вопрос сразу же его забывают.
2. Ясное спокойное мышление пациента. Правильная ориентация в собственной личности. Речь, внимание, социальные приобретённые навыки не теряются. Могут решать сложные задания, водить автомобиль и т.д.
3. Отсутствие неврологического дефицита.
4. Длительность амнезии обычно 1-4-8 часов до 24 часов.
5. Доброкачественный исход.
В нашем случае можно предположить, что причинами преходящих повреждений структур головного мозга явился комплекс факторов: токсическое воздействие местных анестетиков, пневмоцефалия, ситуационный стресс. По данным копьютерно-томографического обследования наличие воздуха в селлярной области и межножковой цистерне не носит обструктив-ный характер и в мизерном объёме. На следующий день при комьютерной томографии головного мозга признаков пневмоцефалии нет. Потери ликвора через дефект твёрдой мозговой оболочки больше ликворопродукции,
создаётся отрицательное внутричерепное давление, которое компенсируется воздухом, т.е., предположительно, происходит замещение свободного пространства ликворной системы воздухом. Эта же причина приводит к снижению ликворного давления и натяжению мозговых оболочек головного мозга, т.е. возникновению постпункционного синдрома.
Вывод
Глобальная транзиторная амнезия изучена не до конца. Нет чётких предпосылок и рекомендаций для предотвращения данного заболевания. Специфического лечения нет. В нашем случае профилактика причинно-следственных факторов: работа врача психолога перед операцией с целью снижения эмоционального фона пациентки, возможность избежать по-стпункционного синдрома и пневмоцефалии выполнением спинномозговой анестезии иглой меньшего диаметра (G27), с карандашной заточкой и выбором межостистого промежутка на уровень ниже в положении пациентки на боку. Нейротоксическое действие местных анестетиков при спинальной анестезии до сих пор остаётся дискутабельным.
Литература
1. Овечкин, А.М., Политов, М.Е., Морозов, Д.В. Неврологические осложнения регионарной анестезии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2018. - № 12(1). - С. 4-5.
2. Шифман, Е.М., Филиппович, Г.В., Отдельные главы из монографии «Спинальная анестезия в акушерстве». Неврологические, травматические и септические осложнения нейроаксиальных методов обезболевания. Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2014. — № 8(3). — С. 40-50.
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №1 2022
3. Овечкин, А.М. Выбор оптимальной спинальной иглы как одно из условий безопасности спинальной анестезии (Обзор литературы). Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2014. — №8(1). - С. 3.
4. Харрингтон, Б., Шмитт, Э. Головная боль пункции мозговых оболочек (постпункционная), непреднамеренная пункция твёрдой мозговой оболочки и эпидуральное пломбирование аутокро-вью. Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2010. - том 4(1). - С. 56-57.
5. Fisher, CM, Adams, RD. Transient global amnesia. Trans Am Neurol Assoc 1958; 83: 143-6.
6. Ghoneim, M.M. (1998) Transient global amnesia: A cause for postanesthetic memory disorder. Anesthesia & Analgesia, 87, 980-981.
7. Bartsch T., Deuschl G. Transient global am-nesia: functional anatomy and clinical implications. Lancet Neurol. 2010; 9: 205-214
8. Mondon, K., Blechet, C., Gochard, A., Elaroussi, D., Fetissof, F., De Toffol, B., et al. (2007) Transient global amnesia caused by painless aortic dissection. Emergency Medicine Journal, 24, 63-64.
9. Nakasuji, M., Nakamura, M., Imanaka, N., Tanaka, M., Nomura, M., Wada, M., et al. (2009) Bispectral index during epidural puncture predicts anterograde amnesia in patients given midazolam premedication. Journal of Anesthesia, 23, 329-333. http://dx.doi.org/10.1007/s00540-009-0748-1.
10.Mateo, E, Lopez-Alarcon, MD, Moliner, S, et al.: Epidural and subarachnoidal pneumocephalus after epidural technigue. Eur J Anaesthesiol. 1999; 16(6):413-7 10.1046/j.1365-2346.1999.00495.x
11.Hogan, QH, Haddox, JD: Headache from intracranial air after a lumbar epidural injection: subarachnoid or subdural? Reg Anesthesia. 1992; 17(5):7(5):303-5
12. Kim, YJ, Baik, HJ, Kim, JH, et al. : Pneumocephalus developed during epidural anesthesia for combined spinal-epidural anesthesia. Korean J Pain. 2009;22(2):163-166 10.3344/kjp.2009.22.2.163
© Шаяхметов Р.Г., Фицнер А.А., Пеньковцева Н.С.,
Перекопская Е.Е., 2022
