Анестезия при операции кесарева сечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клинические рекомендации

Clinical recomendation

Анестезиология и реаниматология 2018, №4, с. 83-99

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804183

Анестезия при операции кесарева сечения1

А.В. КУЛИКОВ1, А.М. ОВЕЗОВ2, Е.М. ШИФМАН2

'ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 620028, Екатеринбург, Россия

2ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, Москва,

Россия

The Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2018, №4, pp. 83-99 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804183

В статье представлены клинические рекомендации (протоколы лечения) по проведению анестезии при операции кесарева сечения. Рассмотрены вопросы показаний и противопоказаний к различным методам анестезии, алгоритмы ведения пациентов в зависимости от избранных методов анестезии с оценкой их результативности.

Ключевые слова: операция кесарева сечения, общая анестезия, нейроаксиальная анестезия, осложнения анестезии, местные анестезирующие средства.

Для корреспонденции: Шифман Ефим Муневич, доктор мед. наук, проф. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, Москва. E-mail: eshifman@ mail.ru

Для цитирования: Куликов А.В., Овезов А.М., Шифман Е.М. Анестезия при операции кесарева сечения. Анестезиология и реаниматология. 2018;4:83-99. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804183

Anesthesia during cesarean section

A.V. KULIKOV1, A.M. OVEZOV2, E.M. SHIFMAN2

1Ural State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Yekaterinburg, Russia 2M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia

The article presents clinical recommendations (treatment protocols) related to anesthesia during cesarean section. Indications and contraindications on choosing different methods of anesthesia are reviewed. The algorithms of management of patients with different methods of anesthesia with the assessment of their effectiveness are presented.

Keywords: cesarean section, general anesthesia, neuroaxial anesthesia, complications of anesthesia, local anesthetics For correspondence: Efim M. Shifman, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department ofAnesthesiology and Intensive Care, M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute; an expert in the field of anesthesiology and intensive care in the Federal Service for Surveillance in Healthcare; President of the Association of Obstetrical Anesthesiologists and Intensive Care Specialists. E-mail: eshifman@mail.ru

For citation: Kulikov AV, Ovezov AM, Shifman EM. Anethesia During Cesarean Section. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2018;4: 83-99. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804183

Financial support. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Список сокращений

МС — материнская смертность

ОА— общая анестезия

КС — кесарево сечение

ЦНС — центральная нервная система

FDA — Food and Drug Administration

ASA — American Society of Anesthesiologists

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

МНО — международное нормализованное отношение

НМГ— низкомолекулярный гепарин

СЗП — свежезамороженная плазма

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

ТЭГ — тромбоэластография

АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время

ЭА — эпидуральная анестезия СА — спинальная анестезия

КСЭА — комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Значительное увеличение частоты оперативного родо-разрешения (до 40% и более) и широкое внедрение методов нейроаксиальной аналгезии в родах определяют роль врача анестезиолога-реаниматолога в материнских и перинатальных исходах [1—3]. Несмотря на снижение связанной с анестезией материнской смертности (МС) на 60% за последние 50 лет, ее доля в МС продолжает колебаться от 2 до 5%.

При том что общая анестезия (ОА) становится более безопасной, отмечена тенденция к развитию все большего количества осложнений при регионарной (нейроаксиальная) анестезии [4]. Это связано с явной недооценкой по-

1По материалам клинических рекомендаций «Анестезия при опера-

ции кесарева сечения». Утверждены решением Президиума общероссийской общественной организации анестезиологов-реаниматологов «Федерация анестезиологов-реаниматологов» 18 мая 2018 г.

Таблица 1. Классификация операции кесарева сечения

Состояние матери и „ Степень экстренно-

Срок родоразрешения

плода ¡- ¡- г г сти операции

Скомпрометировано Непосредственная угроза жизни матери и плода. Интервал решение — родоразреше- 1

ние — 30 мин. При кровотечении этот интервал сокращается до 20 мин

Непосредственной угрозы жизни нет 2 Не скомпрометировано Требует раннего родоразрешения 3 _Родоразрешение в любое удобное для женщины и медперсонала время_4_

тенциальных осложнений нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарева сечения (КС) и родов и соответственно отсутствием готовности к их устранению [5—7]. Тем не менее нейроаксиальная анестезия в настоящее время является методом выбора при операции КС (до 90%) и показания к общей анестезии при КС определяются только при наличии противопоказаний к нейроаксиаль-ным методам обезболивания [8, 9]. Эти противопоказания выявляются у акушерских пациенток группы высокого риска, и часто ОА проводится в экстренной ситуации и при угрожающих жизни условиях (массивная кровопотеря, нарушения гемостаза, поражение ЦНС, легких, печени, почек и т.д.), что требует от врача анестезиолога-реаниматолога высокой профессиональной подготовки.

Методика проведения анестезии при операции кесарева сечения

Предоперационный этап. Врач анестезиолог-реаниматолог при проведении анестезиологического пособия и периоперационной интенсивной терапии должен знать и учитывать физиологические изменения организма беременной, а также классы тератогенности лекарственных препаратов и противопоказания к их применению во время беременности и грудного вскармливания [6, 10—12].

Категорически запрещено использовать неразрешенные в акушерстве препараты, в том числе анестезирующие средства. Все лекарственные средства должны быть оценены по градации тератогенности FDA и иметь в инструкции четкие указания на возможность применения во время беременности и грудного вскармливания [13]. Недопустимо изменение способа введения или дозы лекарственного препарата, указанных в инструкции производителя.

Ответственность за применение лекарственных препаратов (внутривенно, внутримышечно, за исключением введения препаратов в мышцу матки) во время анестезии несет врач анестезиолог-реаниматолог.

Необходимо оформить добровольное информированное согласие/отказ пациентки (или ее родственников/представителей) на предлагаемый метод анестезиологического обеспечения, проведение манипуляций и интенсивной терапии (трансфузии компонентов крови, катетеризации магистральных сосудов, общей и нейроаксиальной анестезии и пр.). Этот документ сохраняется в медицинской карте стационарного пациента (история болезни).

Перед операцией врач анестезиолог-реаниматолог обязательно проводит осмотр с регистрацией физического статуса пациентки по ASA (приложение 1) [14], риска трудной интубации трахеи, риска развития тромбоэмболических осложнений, аспирационного синдрома, анафилаксии. Делается запись в истории родов о проведенных профилактических мероприятиях [6, 10, 11]. Оценивается экстренность операции КС (табл. 1) [15, 16].

Во всех учреждениях соответствующего профиля должны быть протоколы для следующих мероприятий по обеспечению безопасности пациентки [17]:

— проверка оборудования и лекарств,

— дооперационная оценка и подготовка пациента,

— маркировка шприцев,

— трудная/неудавшаяся интубация трахеи,

— анафилаксия,

— токсичность местных анестетиков,

— массивное кровотечение,

— инфекционный контроль [18],

— послеоперационная терапия, включая лечение боли.

Оснащение отделения анестезиологии и реанимации

роддома и перинатального центра регламентировано приложением №9 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №919н от 15.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» и приложением №11 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №572н от 01.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий»).

Обязательно должна быть проведена проверка исправности наркозно-дыхательной аппаратуры до начала анестезии согласно контрольному листу (приложение 2) [19].

Оптимально перед каждой операцией КС заполнять контрольный лист хирургической безопасности ВОЗ для акушерских пациенток (рис. 1) [20].

Антибиотикопрофилактика. Профилактическое введение антибиотиков должно быть проведено до кожного разреза (оптимально: за 30 мин — 1 ч до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины [21—24]. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается между 30-й и 60-й минутой после его внутривенного введения.

Для антибиотикопрофилактики при операции КС должны быть использованы разовые дозы цефалоспори-нов или пенициллин 1-го поколения в предпочтение другим классам антибиотиков (условная рекомендация ВОЗ, 2015). Можно также применять цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащи-щенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) (уровень A-I) [25]. Пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина (уровень A-I).

Безопасность пациенток, получающих антикоагулянты и/или дезагреганты при проведении нейроаксиальной анестезии и инвазивных процедур (операция) в плановой ситуации зависит от соблюдения временных интервалов от

Таблица 2. Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии (инвазивных процедур или операций) и применения антикоагулянтов и дезагрегантов в акушерстве

Препарат Доза Отмена до операции Начало после операции/ удаления катетера Удаление катетера после приема/введения препарата

Нефракционированный гепарин Профилактиче- 4 ч в/в, 6 ч п/к 4 ч 4 ч

ская

Лечебная 4 ч 4 ч 4 ч

Низкомолекулярный гепарин Профилактиче- 12 ч 12 ч 10—12 ч

ская

Лечебная 24 ч 24 ч 24 ч

Варфарин — 5 сут 1 сут При МНО <1,3

Аспирин Можно не отменять

Примечание. В акушерстве используются только гепарин и НМГ. Все другие антикоагулянты и дезагреганты противопоказаны!

Контрольный лист хирургической безопасности ВОЗ-только для случаев в акушерстве

(WHO Surgical Safety Checklist for maternity cases only)

ОТМЕТИТЬ (после прибытия женщины и акушерки в операционную)

□ Женщина подтвердила свою л(мность процедуру и согласие?

□ Проведена полная проверка оборудования и медикаментов для анестезин?

□ У женщины есть известная аллергия?

□ Есть ли риск нарушения проходимости дыхательных путей?

□ Действительно пи доступны препараты крови?

□ Проведена профилактика аспирационмого синдрома?

□ Набор для СЛР готов?

□ Вызван неонатолог неонатолог-реаниматолог при необходимости?

ДАННЫЕ ПАЦИЕНТКИ

Фамилия

Имя

Дата рождения

Процедура

ОТМЕТИТЬ (перед разрезом кожи)

□ 8се члены бригады представились по имени и назвали свою роль?

□ Подтвердите имя женщины?

Акушер:

□ Какая дополнительная процедура (процедуры) запланированы"?

□ Есть пи какие-либо критичес кие или необычные шаги о которых Вы хотите, чтобы энапа операционная бригада?

□ Есть пи какие-либо опасения по поводу расположения плаценты?

Анестезиолог;

□ Есть ли какие-либо специфические проблемы?

Ассистент:

О Стерильность инструментов подтверждена?

□ Есть ли какие-либо проблемы оборудования или другие проблемы?

Акушерка:

П Образцы пуло винной крови необходимы?

□ Мочевой катетер высушивает?

□ FSE был удален?

□ Профилактика ВТЭО проведена?

ОТМЕТИТЬ (до покидания операционной)

Ассистент устно подтверждаете операционной бригадой

□ Подтверждает название процедуры и каких-либо дополнительных зарегистрированных процедур?

О Было подтверждено, что количество инструментов, салфеток и игл правильно? О Экземпляры были маркированы?

□ Потеря крови была зарегистрирована?

Акушер, анестезиологи акушерка:

О Имеются ли опасения за пробуждение и восстановление пациентки? О Послеоперационная проф*юактика ВТЭО назначена?

□ Антибиотики назначены?

Анестезиологи операционная бригада:

О Были пи проблемы с оборудованием, которые должны быть устранены?

Акушерка:

□ Новорожденный зарегистрирован'?

□ Соответствующие пробы пуловинной крови быпи взяты при необходимости?

О Определены газы пуповннной крови при необходимости?

Рис. 1. Контрольный лист хирургической безопасности ВОЗ (только для случаев в акушерстве).

момента последнего применения препаратов до начала процедуры (табл. 2). В экстренной ситуации необходимо использовать методы инактивации эффектов антикоагулянтов и дезагрегантов (табл. 3) [26—30].

Интраоперационный этап. При организации анестезиологического пособия в акушерстве вне зависимости от выбранного метода обезболивания (общая анестезия, ней-роаксиальная анестезия) рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано с учетом ситуаций, требующих изменения плана анестезии, оказания внеплановой неотложной помощи и коррекции возможных осложнений.

Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии беременная должна находиться в положении лежа на боку или с наклоном влево не менее 15° для профилак-

тики отрицательных эффектов аортокавальной компрессии [6, 10, 31 ,32, 50].

В периоперационном периоде используют неинвазив-ный мониторинг артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений; выполняют капнометрию, ЭКГ, измеряют уровень насыщения крови кислородом (8р02), контролируют темп диуреза, используя катетер. При проведении общей и нейроаксиальной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказания для каждого метода [6, 10, 11, 32, 42, 50].

При любом варианте анестезиологического пособия во время операции КС практически всегда используют лекарственные средства, регулирующие функцию матки (уте-ротоники) с профилактической и/или лечебной целью. К таким препаратам относятся [33, 34]: окситоцин — для профилактики маточной атонии 20—40 мЕД/мин или 1,2—

Таблица 3. Инактивация антикоагулянтов и деагрегантов в экстренной ситуации в акушерстве

Препарат Методы инактивации в экстренной ситуации

Нефракционированный гепарин Протамина сульфат (100 ЕД гепарина инактивируется 1 мг протамина сульфата).

Максимальная доза 50 мг внутривенно Низкомолекулярный гепарин Протамина сульфат инактивирует 60% активности (анти-Ха) НМГ и может

использоваться для этой цели. При кровотечении на фоне НМГ показаны СЗП и фактор VIIa

Антагонисты витамина К варфарин Концентрат протромбинового комплекса, а при его отсутствии — СЗП 10—

15 мл/кг. Витамин К

Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, У всех групп дезагрегантов специфических ингибиторов нет; уменьшить эффект

тиеноперидины, ингибиторы гликопротеидов можно только экстренной трансфузией тромбоцитов, при невозможности

Примечание. СЗП — свежезамороженная плазма.

2,4 ЕД/ч, введение микроструйное внутривенное; карбе-тоцин 100 мкг внутривенно в виде болюса однократно; алкалоиды спорыньи (0,2 мг эргометрина) используют только для лечения гипотонического кровотечения и только внутримышечно.

Послеоперационный этап [32, 35, 42, 50]. После проведенной операции пациентку транспортируют либо в палату интенсивной терапии (в структуре отделения акушерской реанимации), либо в палату пробуждения [36], где находится до полного восстановления сознания, дыхания, мышечного тонуса, гемодинамики, диуреза.

Послеоперационное обезболивание проводится следующими методами [34, 37, 38]:

1. Регионарная аналгезия (продленная эпидуральная, различные варианты регионарных блокад в зоне операции) [39].

2. Наркотические анальгетики.

3. Нестероидные противовоспалительные препараты.

4. Парацетамол.

Прочие мероприятия:

— ранняя активизация и энтеральная поддержка (в первые часы после операции);

— тромбопрофилактика НМГ (по показаниям) в течение 10 сут (умеренный риск) или 6 нед (высокий риск).

Внимание! Согласно Европейским рекомендациям 2018 г. группа низкого риска по развитию ВТЭО (без фармакологической тромбопрофилактики) после операции КС не имеет согласованного определения [40], и реально выделить группу пациенток без фармакологической тромбопрофилактики после операции КС чрезвычайно сложно.

Общая анестезия при операции кесарева сечения [6, 10,

11, 32, 41, 42, 50].

Показания к общей анестезии в акушерстве:

— отказ пациентки от нейроаксиальной анестезии,

— тяжелая гиповолемия у матери (кровопотеря, шок),

— острый дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия),

— врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениями (кровотечение, гематомы, гипокоагуляция на ТЭГ, лабораторные показатели: МНО более 1,5, АПТВ более 1,5 от нормы, фибриноген менее 1 г/л, количество тромбоцитов менее 100-109 для эпи-дуральной анестезии и менее 75-109 для спинальной),

— системные инфекции,

— некоторые заболевания ЦНС, в первую очередь связанные с высоким внутричерепным давлением (необходима консультация невролога, нейрохирурга),

— заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом или декомпенсацией кровообращения (консультация кардиохирурга).

Используется принцип быстрой последовательной индукции (Rapid sequence induction — RSI).

Препараты, применяемые для общей анестезии при операции КС:

— барбитураты (тиопентал натрия),

— кетамин до 1,5 мг на 1 кг массы тела,

— пропофол в настоящее время разрешен для анестезии в акушерстве (письмо главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога №102/ОД-МЗ/2016 от 29.12.16) в дозе, не превышающей 2,5 мг на 1 кг массы тела,

— ингаляционные анестетики (закись азота, фторотан, энфлюран изофлюран, севофлюран),

— миорелаксанты (сукцинилхолин, атракуриум, року-рониум, цисатракуриум),

— наркотические анальгетики (все после извлечения плода).

Ключевые этапы общей анестезии при операции КС представлены в приложении 3.

К наиболее частым осложнениям при проведении общей анестезии при операции КС можно отнести аспира-ционный синдром и трудную интубацию трахеи (частота в акушерстве 1 на 250—390 ларингоскопий).

Профилактика аспирационного синдрома включает следующие мероприятия [32, 43]:

— операция с сохраненным сознанием (нейроаксиаль-ные методы);

— экспозиция между приемом пищи и началом анестезии: политика «ноль через рот». Для жидкостей этот интервал составляет 2 ч, для твердой пищи — 6—8 ч;

— принцип быстрой последовательной индукции;

— ни один из препаратов, предложенных для профилактики аспирационного синдрома, не имеет доказательной базы, однако ASA (2007, 2016) рекомендует использовать антациды, Н2-гистаминовые блокаторы и метоклопра-мид;

— прием Селлика необходимо выполнять на этапе масочной вентиляции.

Трудная интубация трахеи: алгоритмы действий анестезиолога-реаниматолога представлены на рис. 2—4 [44—47].

В качестве внешнего воздействия на гортань при трудной интубации трахеи для облегчения визуализации можно использовать прием BURP (back, upward, right lateral, pressure) (назад, вверх, вправо, надавите).

Нейроаксиальная анестезия в акушерстве [6, 8, 10, 11, 42, 48—50].

Рис. 2. Алгоритм действий врача анестезиолога-реаниматолога в неотложной ситуации при операции кесарева сечения.

Показания к нейроаксиальной анестезии:

— анестезия при операции КС;

— комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) в родах или при операции КС.

Преимущества спинальной анестезии перед эпидураль-ной при операции кесарево сечения:

— более простая в техническом отношении;

— более быстрое начало эффекта — латентный период проявляется к моменту окончания укладки пациентки и обработки операционного поля;

— более дешевый метод (по сравнению с эпидураль-ной анестезией);

— менее болезненная по сравнению с эпидуральной анестезией;

— требуется меньшая доза местного анестетика, что исключает передозировку препаратов и существенно снижает токсический эффект местных анестетиков;

— более полный сенсорный и моторный блок.

Эпидуральная анестезия является методом выбора в

клинических ситуациях, в которых нежелательно существенное изменение внутричерепного давления или системного АД, а также при необходимости длительного послеоперационного обезболивания и при использовании техники КСЭА.

Предоперационная подготовка

• Оценка дыхательных путей

• Оценка питания

• Профилактика аспирации

План в операционной

Проверка контрольноголиста ВОЗ Проверка оборудования Определите возможность помощи и план в случае пробуждения пациента

*

Быстрая последовательная индукция

Проверьте готовность дыхательного оборудования, отсос, венозный доступ Преоксигенация ГЕТ02 > 0,9

Прием Селлика (давление от 10 до 30 N максимум) Вводный наркоз, мышечные релаксанты Масочная вентиляция (Ртах20см вод.ст.)

1-я попытка интубации трахеи

При плохой визуализации гортани оптимизируйте

• Изменить, ослабить давление на перстневидный хрящ

• Внешние манипуляции с гортанью

• Поворот головы/шеи

• Использование бужей, стилетов

I

Неудачно

Масочная вентиляция Позвать помощника

2-я попытка интубации трахеи

• альтернативы ларингоскопии

• убрать давление на перстневидный хрящ

3-я попытка интубации трахеи более опытным коллегой

Удачно

Убедитесь, что интубациятрахеи удачна Продолжите анестезию и операцию

Неудачно

Переходите к следующему алгоритму - трудной интубации

Рис. 3. Алгоритм ведения пациентки при подготовке к операции кесарева сечения.

Противопоказания к нейроаксиальной анестезии в акушерстве:

— нежелание пациента;

— недостаточная компетентность врача в технике проведения обезболивания и лечения возможных осложнений;

— выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);

— нарушение свертывания крови по типу гипокоагу-ляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тром-боцитопении, приобретенные или врожденные коагулопа-

тии. При тромбоцитопении от 75 до 100-109 и в отсутствие гипокоагуляции возможно применение только спиналь-ной анестезии (малый диаметр игл 27—290);

— гнойное поражение места пункции;

— непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия, при использовании местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко);

— фиксированный сердечный выброс (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коар-ктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана)

Рис. 4. Алгоритм трудной интубации.

В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирургом;

— тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков);

— демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (необходима консультация невролога и/или нейрохирурга);

— татуировка в месте пункции.

Необходимо тщательно соблюдать технологию проведения любого метода анестезии (общая, спинальная, эпи-дуральная, КСЭА).

Ключевые этапы нейроаксиальных методов анестезии при операции КС представлены в приложениях 4, 5, 6.

Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии в акушерстве:

1. Нейроаксиальная аналгезия/анестезия должна проводиться в специально предназначенных для этого подразделениях медицинских учреждений.

2. Нейроаксиальную аналгезию/анестезию должен выполнять врач, имеющий соответствующую подготовку.

3. До процедуры врачом анестезиологом-реаниматологом совместно с врачом акушером-гинекологом должны быть проведены осмотр пациентки, оценка состояния женщины и плода.

4. Инфузионная поддержка проводится до начала и во время процедуры.

Таблица 4. Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерий качества

Уровень достоверности Уровень убедительности _доказательств_рекомендаций_

Обеспечен мониторинг состояния женщины во время операции (Да/Нет) Достигнута адекватная анестезия во время операциии (Да/Нет) Отсутствуют осложнения нейроаксиальной анестезии у женщины (Да/Нет) Отсутствуют осложнения общей анестезии у женщины во время операции

A А A A

5. Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.

6. При использовании нейроаксиальной анестезии во время операции КС должны быть готовы средства для общей анестезии.

7. Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.

8. Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной аналгезии/анесте-зии и в послеродовом периоде.

9. Все женщины после операции КС в условиях нейроаксиальной анестезии должны наблюдаться в послеоперационном периоде.

10. Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной аналге-зии/анестезии [32, 42, 49, 50].

Отказ от проведения регионарной анестезии (ЭА, СА, КСЭА) при операции КС может быть связан только с наличием противопоказаний. Отказ пациентки от проведения регионарной анестезии должен быть зафиксирован в истории болезни за подписью пациентки.

При технических трудностях в проведении регионарной анестезии должны быть использованы все другие варианты доступа (прямой, боковой) или метода (ЭА, СА, КСЭА) регионарной анестезии. Решение об изменении плана анестезии согласуется с заведующим отделением.

Местные анестетики для проведения нейроаксиальной анестезии в акушерстве

В настоящее время при проведении регионарной анестезии в акушерстве применяются следующие местные анестетики: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, левобупива-каин, артикаин (в соответствии с инструкциями).

Для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола) или используется лекарственная форма местного анестетика с адреналином согласно инструкции.

В ближайшем послеоперационном периоде вне зависимости от метода анестезиологического пособия все пациентки наблюдаются в палате интенсивной терапии родильного дома или РАО.

Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях регионарной анестезии и уметь их предупреждать и лечить [6, 10, 32, 42, 50, 51].

К группе немедленных осложнений относятся:

— артериальная гипотония,

— брадикардия, асистолия,

— тошнота и рвота,

— гипотермия и озноб,

— высокий и тотальный спинальный блок,

— кожный зуд (при использовании опиатов),

— осложения, связанные с нарушением техники введения препаратов (внутривенное введение местного анестетика),

— токсический эффект местных анестетиков.

В группу отсроченных осложнений включены:

— постпункционная головная боль,

— постпункционные боли в спине,

— задержка мочи,

— неврологические осложнения,

— транзиторный неврологический синдром,

— синдром конского хвоста,

— неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков эпидурального сплетения,

— инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы.

Артериальная гипотония при нейроаксиальной анестезии встречается в 55—90% случаев и требует обязательной профилактики и коррекции, поскольку может привести к отрицательным материнским и перинатальным исходам. Необходимо фиксировать систолическое АД перед началом анестезии и не допускать его снижения менее 80% от исходного. Для профилактики артериальной гипотонии используются следующие методы [31, 51]:

— латеральная позиция (наклон на 15° влево),

— пре- и коинфузия кристаллоидов и коллоидов,

— применение вазопрессоров: микроструйное введение фенилэфрина (мезатон), эфедрина, норадреналина,

— при сочетании артериальной гипотонии и брадикар-дии допустимо использование атропина.

Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 4.

Заключение

Параллельно с увеличением частоты оперативного ро-доразрешения до 40% и более возрастает роль врача-анестезиолога-реаниматолога в материнских и перинатальных исходах. В настоящее время при операции кесарева сечения нейроаксиальная анестезия является методом выбора (до 90%) и показания к общей анестезии при данном вмешательстве определяются только при наличии противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания. Современные подходы к анестезиологическому обеспечению операции кесарева сечения направлены на быстрое и бережное родоразрешение, сохранение здоровья матери и но-вор ожденного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Шкала оценки АSА исходного физического статуса больного перед операцией (с дополнениями в акушерстве)

Класс по ASA

Определение

Описание физического статуса

Оптимальный вид анестезии (при отсутствии противопоказаний)

ASA I

ASA II

ASA III

ASA IV

ASA V

ASA VI

Здоровый пациент

Пациент с системным заболеванием легкой степени тяжести

Пациент с системным заболеванием тяжелой степени тяжести

Умирающий пациент, который, как ожидается, не выживет без операции

Пациент, органы которого удаляются в интересах реципиента

Нейроаксиальная анестезия

Нейроаксиальная анестезия

Пациент с тяжелым системным заболеванием, которое является постоянной угрозой жизни

Соответствует гестационному сроку, без соматической патологии. Операция показана в связи с акушерской ситуацией, не угрожающей здоровью и жизни пациентки (рубец на матке, положение плода, дискоординация родовой деятельности)

Соответствует гестационному сроку, с соматической патологией в стадии компенсации, не угрожающей жизни пациентки. Операция показана в связи с акушерской ситуацией, не угрожающей здоровью и жизни пациентки (рубец на матке, положение плода, дискоординация родовой деятельности)

Потенциальная угроза жизни при дальнейшей декомпенсации соматической патологии

Антенатальное кровотечение без клиники шока и ДВС-синдрома Преэклампсия Угрожающий разрыв матки Предлежание плаценты Преждевременные роды Многоплодная беременность

Прямая угроза жизни вследствие декомпенсированной соматической патологии Эклампсия

HELLP-синдром, тромботическая микроангиопатия.

Острая печеночная недостаточность, острая жировая

дистрофия печени

Острая почечная недостаточность

Нарушение сознания

Разрыв матки

Кровопотеря с клиникой шока и ДВС-синдрома Врастание плаценты Гипокоагуляция любой этиологии Острый респираторный дистресс-синдром, отек легких Острая гипоксия плода с нарушением кровотока II—III степени. Задержка развития плода II—III степени Выпадение петель пуповины

Остановка сердечной деятельности (ТЭЛА, инфаркт миокарда, эмболия амниотической жидкостью). Родоразрешение в условиях реанимационных мероприятий в течение 5 мин после регистрации остановки сердца, извлечение плода без анестезии или общая анестезия с ИВЛ

Не представлено в акушерстве

Нейроаксиальная или общая анестезия с ИВЛ в зависимости от особенностей акушерской или соматической патологии, наличия противопоказаний

Общая анестезия с ИВЛ

Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Контрольный лист проверки наркозно-дыхательного оборудования перед анестезией

Проверяемый объект

Методика проверки

Необходимые параметры

Ингаляционный анестетик Подача из баллона

Централизованная подача

Отведение потока газа, газовый фильтр

Экстренная подача кислорода Испаритель

Система подключения Аппарат ИВЛ

Дыхательный контур

Абсорбер

Устройство для измерения О2

Мониторы

Проверка герметичности полуоткрытых и полузакрытых контуров

Клапан избыточного давления

Тип дыхательного контура Вакуум-аспиратор Мешок Амбу Ларингоскоп

Открыть вентиль

Обеспечить подсоединение. Открыть дозирующие вентили (сначала О2, затем М20)

Присоединить, включить фильтрацию

Нажать на кнопку

Установить на ноль

Наполнить

Установить переключатель

Подключить

Подсоединить дыхательный контур, включить, проверить настройки при вдохе

Проверить наличие и состояние трубок, дыхательного мешка, абсорбера, волюметра, устройства для

измерения давления в контуре, адаптеры для подключения измерительных устройств, клапаны вдоха и выдоха

Проверить степень наполнения

Проверка, калибровка

Проверка, калибровка

Закрыть клапаны избыточного давления и тройник, установить значение потока минимум 0,3 л/мин, при необходимости заполнить систему кислородом

Клапан избыточного давления установить на 20 мбар, закрыть тройник, установить скорость потока 10 л/мин

Установить переключатель в нужное положение

Включить перекрыть шланг

Проверить комплектацию, исправность

Проверить комплектацию (минимум 2 клинка), исправность

Давление О2 более 50 бар, закиси азота Й20 более 30 бар

Поток идет

Заблокирован

Испаритель наполнен до метки

Правильное положение переключателя

Система подключения закреплена

Устойчивое положение аппарата, есть давление в контуре

Полная комплектация, устойчивая фиксация

Известь заменена, нормального цвета Функционирует Функционируют Давление более 30 мбар в течение 10 с

Постоянство давления 20 мбар

Правильное положение переключателя

Есть отрицательное давление

Полная комплектация, функционирует

Полная комплектация (минимум 2 клинка), функционирует

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Ключевые этапы обшей анестезии

Этап

Содержание

Возможные осложнения

Подготовка

Положение на столе

Венозный доступ Мониторинг

Антибиотикопрофилактика Премедикация

Вводный наркоз Миоплегия

Интубация трахеи

Поддержание анестезии до извлечения плода

Периоперационная инфузия Экстубация

Послеоперационный период

Проверка наркозного аппарата, ларингоскопа, комплекта набора для трудной интубации трахеи. Преоксигенация: в течение 3 мин ингаляция 100% кислорода через лицевую маску

Поддержание анестезии после извлечения плода

Сагиттальная плоскость, наклон влево на 15° Фронтальная плоскость, горизонтально

Катетеризация периферической вены

Неинвазивный мониторинг SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер), капнометрия

За 30 мин до разреза кожи

По показаниям холиноблокатор (атропин 0,3—0,5 мг), антигистаминный препарат

Тиопентал-натрия 4—5 мг на 1 кг массы тела Кетамин до 1,5 мг на 1 кг массы тела Пропофол 2,5 мг на 1 кг массы тела

Сукцинилхолин 1,5—2 мг на 1 кг массы тела Рокурониум, атрокуриум, векурониум или их аналоги. Вентиляция маской должна быть минимальной или отсутствовать

Оротрахеальная трубка №7—8. Контроль положения трубки в трахее. При неудаче: ларингеальная маска (другие надгортанные устройства), крикоти-реотомия, чрескожная пункция трахеи

За счет препаратов для вводного наркоза (при удлинении периода более 10 мин добавить тиопентал-натрия или кетамин '/3 или '/2 дозы) Ингаляция изофлюрана, севофлюрана до 1,0—1,5 об.%. В отсутствие других ингаляционных анестетиков допустима ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1)

Фентанил 100—200 мкг, кетамин, тиопентал, бензодиазепины, пропофол до 2,5 мг на 1 кг массы тела. Миоплегия — недеполяризующие миорелак-санты: рокурониум, атрокуриум, векурониум или их аналоги. Ингаляция изофлюрана, севофлюра-на, дезофлюрана до 0,5—1,5 об.%. В отсутствие других ингаляционных анестетиков допустима ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1) Окситоцин 5 ЕД микроструйно или карбетоцин 100 мкг болюсно

Кристаллоиды 1000—1500 мл

После окончания операции

Ранняя активизация (первые часы), начало энтерального питания. Обезболивание: опиаты, парацетамол, регионарная блокада, продленная ЭА

Аортокавальная компрессия

Нарушение проходимости катетера

Аллергические реакции

Рвота, регургитация, аспирация желудочного содержимого

Мышечные фибрилляции, нагнетание воздуха в желудок, рвота, регургитация, аспирация

Регургитация, аспирация, артериальная гипертензия. Трудная или неудачная интубация трахеи

Медикаментозная депрессия плода

Гипотония матки, кровотечение

Ларингоспазм, бронхоспазм, депрессия дыхания, рвота, регурги-тация, аспирация желудочного содержимого

Примечание. АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЭКГ — электрокардиограмма; SpO2 — уровень насыщения крови кислородом.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Ключевые этапы спинальной анестезии

Этап Содержание Возможные осложнения

Подготовка Проверка наркозного аппарата, ларингоскопа, комплекта набора для трудной интубации трахеи

Положение на столе Положение лежа на боку с приведенными ногами или сидя и с выгнутой спиной Аортокавальная компрессия. Перемещение анестетика в краниальном или каудальном направлении

Венозный доступ Катетеризация периферической вены Нарушение проходимости катетера

Мониторинг Неинвазивный мониторинг Sp02, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер)

Антибиотикопрофилактика За 30 мин до разреза кожи Аллергические реакции

Премедикация По показаниям холиноблокатор (атропин 0,3—0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид

Периоперационная инфузия Кристаллоиды 1000—1500 мл. При исходной артериальной гипотонии — преинфузия 500 мл коллоидов Преинфузия не предупреждает развитие артериальной гипотонии

Техника выполнения спиналь-ной пункции После асептической обработки между остистыми отростками поясничного отдела не выше уровня Ь1 вводится интродьюсер и по нему в сагиттальной плоскости проводится игла 25—290 карандашной заточки. Доступы: прямой или боковой. Попадание в субарахноидальное пространство идентифицируется по появлению спинномозговой жидкости после удаления мандрена в прозрачной канюле иглы Неудачная пункция субарахноидально-го пространства. Повреждение нервов

Техника выполнения спиналь-ной анестезии К мандрену присоединяется шприц с местным анестетиком объемом не более 4 мл и медленно вводится в субарахноидальное пространство. Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость, наклон влево на 15°. Фронтальная плоскость, горизонтально. Голова поднята на 15—20° Мозаичная анестезия, артериальная гипотония, тошнота, рвота, токсический эффект местных анестетиков

Периоперационный период Возможно проведение седации тиопенталом-натрия 50—100 мг, после извлечения плода: бензодиазепина-ми, пропофолом. При АД ниже 90 мм рт.ст. дозатором вводится вазопрессор (норадреналин, мезатон, эфедрин). При клинике недостаточной перфузии и при более высоких значениях АД окситоцин 5 ЕД микроструйно или карбетоцин 100 мкг болюсно Высокий спинальный блок. Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота, артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение

Послеоперационный период Через 6—12 ч после операции активизация и начало энтерального питания. Обезболивание: опиаты, нестероидные противовоспалительные средства, регионарная блокада, продленная ЭА. Парацетамол. Окситоцин

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Ключевые этапы эпидуральной анестезии

Этап

Содержание

Возможные осложнения

Подготовка Положение на столе

Венозный доступ Мониторинг

Антибиотикопрофилактика Премедикация

Периоперационная инфузия

Проверка наркозного аппарата, ларингоскопа, комплекта набора для трудной интубации трахеи

Положение лежа на боку с приведенными ногами Аортокавальная компрессия или сидя и с выгнутой спиной

Катетеризация периферической вены

Неинвазивный мониторинг SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер)

За 30 мин до разреза кожи

По показаниям холиноблокатор (атропин 0,3—0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид

Кристаллоиды 1000—1500 мл. При исходной артериальной гипотонии возможна преинфузия 500 мл коллоидов

Нарушение проходимости катетера

Аллергические реакции

Преинфузия не предупреждает развитие артериальной гипотонии

Техника выполнения пункции эпидурального пространства

Техника выполнения эпиду-ральной анестезии

Периоперационный период

Послеоперационный период

После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками поясничного отдела Ьп—Ьш вводится игла Туохи 16—180 в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой

Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. Вводится местный анестетик — тест—доза. Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость, наклон влево на 15°. Фронтальная плоскость, горизонтально. Голова поднята на 15—20°. В отсутствие признаков спинальной анестезии вводится полная доза местного анестетика

До полного развития эффекта эпидуральной анестезии латентный период может составлять 15—20 мин. Возможно проведение седации тиопенталом-натрия 50—100 мг, после извлечения плода: бензодиазепинами, пропофолом. При АД ниже 90 мм рт.ст. дозатором вводится вазопрессор (норадреналин, мезатон, эфедрин). При клинике недостаточной перфузии и при более высоких значениях АД — окситоцин 5 ЕД микроструйно или карбетоцин 100 мкг болюсно

Ранняя активизация и начало энтерального питания

Неудачная пункция эпидурального пространства

Прокол твердой мозговой оболочки Повреждение нервов

Мозаичная анестезия, артериальная гипотония, тошнота, рвота, токсический эффект местных анестетиков

Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота, артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Ключевые этапы комбинированной спинально-эпидуральной анестезии

Этап

Содержание

Возможные осложнения

Подготовка

Положение на столе

Венозный доступ Мониторинг

Принцип «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее, чем за 6 ч, жидкой — за 2 ч до проведения анестезии. Проверка наркозного аппарата, ларингоскопа, комплекта набора для трудной интубации трахеи. Компрессия нижних конечностей

Положение лежа на боку с приведенными ногами Аортокавальная компрессия или сидя и с выгнутой спиной

Катетеризация периферической вены

Неинвазивный мониторинг Sp02, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер)

Нарушение проходимости катетера

Антибиотикопрофилактика Премедикация

Периоперационная инфузия

Техника выполнения пункции эпидурального пространства

Техника выполнения комбинированной спинально-эпиду-ральной анестезии

Периоперационный период

Послеоперационный период

За 30 мин до разреза кожи

По показаниям холиноблокатор (атропин 0,3—0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид

Кристаллоиды 1000—1500 мл. При исходной артериальной гипотонии — преинфузия 500 мл коллоидов

После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками поясничного отдела Ьа—Ь1]1 вводится игла Туохи 16—180 в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой

Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу Туохи проводится игла для спинальной анестезии до попадания в субарахно-идальное пространство (появление спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы). Через спинальную иглу вводится местный анестетик. Игла удаляется, и через иглу Туохи продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. В данном случае тест—доза неинформативна. Клиника спинальной анестезии развивается сразу. Накладывается асептическая повязка и пациентку укладывают на операционном столе: сагиттальная плоскость, наклон влево на 15°. Фронтальная плоскость, горизонтально. Голова поднята на 15—20°

Латентный период отсутствует. В эпидуральное пространство местный анестетик вводится по мере окончания эффекта спинальной анестезии. Возможно проведение седации тиопенталом-на-трия 50—100 мг, после извлечения плода: бензодиазепинами, пропофолом. При АД ниже 90 мм рт.ст. дозатором вводится вазопрессор (норадреналин, мезатон, эфедрин). При клинике недостаточной перфузии и при более высоких значениях АД — окситоцин 5 ЕД микроструйно или карбетоцин 100 мкг болюсно

Ранняя активизация и начало энтерального питания

Аллергические реакции

Преинфузия не предупреждает развитие артериальной гипотонии

Неудачная пункция эпидурального пространства

Прокол твердой мозговой оболочки Повреждение нервов

Мозаичная анестезия, артериальная гипотония, тошнота, рвота, токсический эффект местных анестетиков

Высокий спинальный блок. Субъективное чувство давления особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота, артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Состав рабочей группы

Методические рекомендации подготовлены при участии членов комитета по акушерской анестезиологии ФАР: Абазова Инна Саладиновна, к.м.н. (Нальчик); Блауман Сергей Иванович, к.м.н. (Омск); Братищев Игорь Викторович (Москва); Бухтин Александр Анатольевич, к.м.н. (Волгоград); Гороховский Вадим Семенович, к.м.н. (Хабаровск); Дробинская Алла Николаевна, к.м.н. (Новосибирск); Китиашвили Ираклий Зурабович, проф. (Астрахань); Матковский Андрей Анатольевич, к.м.н. (Екатеринбург); Распопин Юрий Святославович (Красноярск); Рязанова Оксана Владимировна, к.м.н. (СПб); Ситкин Сергей Иванович, проф. (Тверь); Швечкова Марина Владимировна, к.м.н. (Тюмень); все соавторы — члены Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи анестезиологи-реаниматологи, врачи акушеры-гинекологи.

Использованные при подготовке методических рекомендаций уровни достоверности доказательств и доказательности рекомендаций представлены в табл. 5, 6.

Таблица 5. Классификация уровней достоверности доказательств

Уровень достоверности Определение

Класс I Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и

эффективны

Класс II Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о полезности/эффективности лечения или

процедуры

Класс IIa Сила доказательств и/или мнений указывают на полезность/эффективность

Класс IIb Полезность/эффективность в меньшей степени установлены доказательствами/мнениями

Класс III Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура не выгодны/

эффективны и в некоторых случаях могут принести вред

Таблица 6. Классификация уровней доказательности рекомендаций

Уровень доказательности Определение

А Данные получены на основе многоцентровых рандомизированных исследований или метаанализов

В Данные получены на основе одиночных рандомизированных исследований или больших нерандомизи-

рованных исследований

С Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований,

регистров

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №919н от 15.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №572н от 01.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий».

ПРИЛОЖЕНИЕ 10

Информация для пациента

Пациентка должна быть информирована о различных вариантах обезболивания операции кесарева сечения, их преимуществах, недостатках и потенциальных осложнениях, а также о доступности нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарева сечения, эффектах препаратов для общей анестезии на состояние плода и новорожденного. Необходимо информированное добровольное согласие на проведение общей или нейроаксиальной (эпидуральной, спи-нальной и комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. McQuaid E, Leffert LR, Bateman BT. The role of the anesthesiologist in preventing severe maternal morbidity and mortality. Clin Obstet Gynecol. 2018; 61(2):372-386. https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000350

2. Neuhaus S, Neuhaus C, Fluhr H, Hofer S, Schreckenberger R, Weigand MA, Bremerich D. «Why mothers die». Learning from the analysis of anaesthesia-related maternal deaths (1985—2013). Anaesthesist. 2016;65(4):281-294. https://doi.org/10.1007/s00101-016-0155-6

3. Abir G, Mhyre J. Maternal mortality and the role of the obstetric anesthesiologist. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017;31(1):91-105. https://doi.org/10.1016Xj.bpa.2017.01.005

4. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, Gibbs CP, Callaghan WM. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979—2002. Obstet Gynecol. 2011;117(1):69-74. https://doi.org/10.1097/A0G.0b013e31820093a9

5. Maronge L, Bogod D. Complications in obstetric anaesthesia. Anaesthesia. 2018;73(Suppl.1):61-66. https://doi.org/10.1111/anae.14141

6. Chestnut DH, Wong CA, Tsen LC, Warwick D. Ngan Kee, Beilin Y, Mhyre JM. Chestnut's obstetric anesthesia. Principles and practice. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.

7. Chassed D. Maternal deaths due to anesthesia complications. Results from the French confidential enquiry into maternal deaths, 2010—2012. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2017;45(12,Suppl.):S54-S57. https://doi.org/10.1016/j.gofs.2017.10.028

8. Afolabi BB, Lesi FE. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(10):CD004350. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004350.pub2

9. Sobhy S, Zamora J, Dharmarajah K, Arroyo-Manzano D, Wilson M, Na-varatnarajah R, Coomarasamy A, Khan KS, Thangaratinam S. Anaesthesia-related maternal mortality in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2016;4(5):e320-e327. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(16)30003-1

10. Surech MS, Segal BS, Preston RL, Fernando R, Mason CL, eds. Shnider and Levinson's anesthesia for obstetrics. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

11. Clark V, Van de Velde M, Fernando R, eds. Oxford textbook of obstetric anaesthesia. Oxford University Press; 2016.

12. 0uzounian JG, Elkayam U. Physiologic changes during normal pregnancy and delivery. Cardiol Clin. 2012;30(3):317-329.

13. Schaefer Ch, Peters P, Miller RK, eds. Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment. 3rd ed. Elsevier; 2015.

14. American Society of Anesthesiologists. ASA physical status classification system. Last approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2014.

15. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Classification of urgency of caesarean section — a continuum of risk Good Practice No. 11 April 2010.

16. Soltanifar S, Russell R. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean section, 2011 update: implications for the anaesthetist. Int J Obstet Anesth. 2012;21(3):264-272. https://doi.org/1016/j.ijoa.2012.03.004

17. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki declaration on patient safety in anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010;27(7):592-597. https://doi.org/10.1097/EJA.0b013e32833b1adf

18. Practice Advisory for the Prevention, Diagnosis, and Management of Infectious Complications Associated with Neuraxial Techniques: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Infectious Complications Associated with Neuraxial Techniques and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology. 2017;126(4): 585-601. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001521

19. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI); Hartle A, Anderson E, Bythell V, Gemmell L, Jones H, McIvor D, Pattinson A, Sim P, Walker I. Checking anaesthetic equipment 2012: association of anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2012;67(6):660-668.

20. WHO Surgical Safety Checklist for maternity. December 2010.

21. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Berghella V, Baxter JK. Timing of intravenous prophylactic antibiotics for preventing postpartum infectious morbidity in women undergoing cesarean delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD009516.

22. van Schalkwyk J, Van Eyk N. No.247-antibiotic prophylaxis in obstetric procedures. J Obstet Gynaecol Can. 2017;39(9):e293-e299.

23. Sway A, Solomkin JS, Pittet D, Kilpatrick C. Methodology and background for the World Health Organization global guidelines on the prevention of surgical site infection. Surg Infect (Larchmt). 2018;19(1):33-39. https://doi.org/10.1089/sur.2017.076

24. Kawakita T, Landy HJ. Surgical site infections after cesarean delivery: epidemiology, prevention and treatment. Matern Health Neonatol Perinatol. 20175;3:12. https://doi.org/10.1186/s40748-017-0051-3

25. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Письмо №154/10/2-3190 от 06.05.14. Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода. Клинические рекомендации (протокол). [Min-isterstvo zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii. Pis'mo N15-4/10/2-3190 ot 06.05.14. Kesarevo sechenie. Pokazaniya, metody obezbolivaniya, khirur-gicheskaya tekhnika, antibiotikoprofilaktika, vedenieposleoperatsionnogoperi-oda. Klinicheskie rekomendatsii (protokol). (In Russ.)].

26. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Ben-zon HT, Brown DL, Heit JA, Mulroy MF, Rosenquist RW, Tryba M, Yuan CS. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or throm-bolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010;35(1): 64-101.

27. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eck-man MH, Dunn AS, Kunz R. Perioperative management of antithrombot-ic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2:Suppl.):e326S-350S. https://doi.org/10.1378/chest.11-2298

28. Leffert L, Butwick A, Carvalho B, Arendt K, Bates SM, Friedman A, Hor-locker T, Houle T, Landau R, Dubois H, Fernando R, Houle T, Kopp S, Montgomery D, Pellegrini J, Smiley R, Toledo P; Members of the SOAP VTE Taskforce. The Society for Obstetric Anesthesia and perinatology consensus statement on the anesthetic management of pregnant and postpartum women receiving thromboprophylaxis or higher dose anticoagulants. Anesth Analg. 2018; 126(3):928-944. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002530

29. Keeling D, Tait RC, Watson H; British Committee of Standards for Haema-tology. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br J Haematol. 2016;175(4):602-613. https://doi.org/10.1111/bjh.14344

30. Working Party: Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland; Obstetric Anaesthetists' Association; Regional Anaesthesia UK. Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation: the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists' Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia. 2013;68(9):966-972. h https://doi.org/10.1111/anae.12359

31. Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA, Fernando R, McDonnell N, Mercier FJ, Palanisamy A, Sia ATH, Van de Velde M, Vercueil A. International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2018;73(1):71-92. https://doi.org/10.1111/anae.14080

32. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2016;124(2):270-300. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000935

33. Prevention and management of postpartum haemorrhage: Green-top guideline No. 52. BJOG. 2017;124(5):e106-49. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14178

34. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Post-partum hemorrhage. Obstet. Gynecol. 2017;130(4):e168-186. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002351

35. Fuchs F, Benhamou D. Post-partum management after cesarean delivery. Guidelines for clinical practice. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015;44 (10):1111-1117. https://doi.org/10.1016Xj.jgyn.2015.09.020

36. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №919н от 15.11.12. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». [Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii №919n ot 15.11.12. Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoi pomoshchi vzroslomu naseleniyu po profilyu «anesteziologiya i reanimatologiya».( in Russ.)].

37. Carvalho B, Butwick AJ. Postcesarean delivery analgesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017;31(1):69-79. https://doi.org/10.1016/j.bpa.2017.01.003

38. Kaye AD, Helander EM, Vadivelu N, Lumermann L, Suchy T, Rose M, Ur-man RD. Consensus statement for clinical pathway development for perioperative pain management and care transitions. Pain Ther. 2017;6(2):129-141. https://doi.org/10.1007/s40122-017-0079-0

39. Tsai HC, Yoshida T, Chuang TY, Yang SF, Chang CC, Yao HY, Tai YT, Lin JA, Chen KY. Transversus abdominis plane block: an updated review of anatomy and techniques. Biomed Res Int. 2017;2017:8284363. https://doi.org/10.1155/2017/8284363

40. Ducloy-Bouthors AS, Baldini A, Abdul-Kadir R, Nizard J; ESA VTE Guidelines Task Force. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Surgery during pregnancy and the immediate postpartum period. Eur JAnaesthesiol. 2018;35(2):130-133. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000704

41. Devroe S, Van de Velde M, Rex S. General anesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(3):240-246. https://doi.org/10.1097/AC0.0000000000000185

42. Capogna G, ed. Anesthesia for cesarean section. Springer; 2017.

43. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 2017;126(3):376-393.

44. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, Hagberg CA, Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, Blitt CD, Bode RH, Cheney FW, Connis RT, Guidry OF, Nickinovich DG, Ovassa-pian A; American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118(2): 251-270. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827773b2

45. Piepho T, Cavus E, Noppens R, Byhahn C, Dörges V, et al. S1 guidelines on airway management: Guideline of the German Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine. Anaesthesist. 2015;64(Suppl.1):27-40.

46. Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, Swales H, Ramaswamy KK, Win-ton AL, Quinn AC. Gbstetric Anaesthetists' Association; Difficult Airway Society. Gbstetric Anaesthetists' Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 2015;70(11):1286-1306. https://doi.org/10.1111/anae.13260

47. Ramkumar V, Dinesh E, Shetty SR, Shah A, Kundra P, Das S, Myatra SN, Ahmed SM, Divatia JV, Patwa A, Raveendra US, Doctor JR, Pawar DK, Ra-mesh S. All India Difficult Airway Association 2016 guidelines for the management of unanticipated difficult tracheal intubation in obstetrics. Indian J Anaesth. 2016;60(12):899-905. https://doi.org/10.4103/0019-5049.195482

48. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелTек; 2005;558. [Shifman EM, Filippovich GV. Spinnomozgovaya anesteziya v akusherstve. Petrozavodsk: IntelTek; 2005;558. (In Russ.)].

49. Guidelines for neuraxial anesthesia in obstetrics. ASA House of Delegates on Gctober 12, 1988, and last amended on Gctober 16, 2013.

50. Committee on Practice Bulletins — Gbstetrics. Practice Bulletin No. 177: Gbstetric analgesia and anesthesia. Obstet Gynecol. 2017;129(4):e73-e89.

51. Campbell JP, Stocks GM. Management of hypotension with vasopressors at caesarean section under spinal anaesthesia — have we found the Holy Grail of obstetric anaesthesia? Anaesthesia. 2018;73(1):3-6. https://doi.org/10.1111/anae.14114