Нейроаксиальные методы обезболивания родов. Клинические рекомендации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клинические рекомендации

Clinical guidelines

Анестезиология и реаниматология 2018, №5, с. 99-110

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805199

The Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2018, №5, pp. 99-110 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805199

Нейроаксиальные методы обезболивания родов. Клинические рекомендации

© Л.В. АДАМЯН1, Н.В. АРТЫМУК2, Т.Е. БЕЛОКРИНИЦКАЯ3, А.В. КУЛИКОВ4, А.М. ОВЕЗОВ5, В.А. ПЕТРУХИН6, Д.Н. ПРОЦЕНКО7, Е.Ю. УПРЯМОВА6, О.С. ФИЛИППОВ8, Е.М. ШИФМАН5

'ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия;

2ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, 650056, Кемерово, Россия;

3ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, 672000, Чита, Россия;

4ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 620028, Екатеринбург, Россия;

5ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В. Владимирского» (МОНИКИ), 129110,

Москва, Россия;

6ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», 101000, Москва, Россия; 7ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия;

8ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва, Россия

На сегодняшний день обезболивание родов является важным аспектом родовспоможения и оказывает значительное влияние на процесс, качество, результат и стоимость медицинского обслуживания родов. C этих позиций одними из наиболее актуальных проблем являются эффективность и безопасность анестезиологического обеспечения при родоразрешении беременных через естественные родовые пути. Его основу определяют обеспечение адекватного обезболивания и его хорошая управляемость, отсутствие влияния на родовую деятельность и вредного воздействия на мать и плод. Среди применяемых на сегодняшний день фармакологических методов обезболивания родов нейроаксиальные методы являются самыми гибкими, эффективными и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного. Целью разработки настоящих клинических рекомендаций является обобщение современных данных о нейроаксиальных методах обезболивания самопроизвольных родов, диагностике интенсивности боли в родах, выборе метода нейроаксиальной аналгезии и особенностях его проведения, а также о профилактике осложнений анестезии в родах.

Ключевые слова: ролы, преждевременные роды, обезболивание родов, нейроаксиальная аналгезия, эпидуральная аналгезия, спинальная аналгезия, комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия.

Для корреспонденции: Шифман Ефим Муневич, доктор мед. наук, проф. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В. Владимирского» (МОНИКИ), 129110, Москва. E-mail: eshifman@mail.ru

Для цитирования: Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Куликов А.В., Овезов А.М., Петрухин В.А., Проценко Д.Н., Упря-мова Е.Ю., Филиппов О.С., Шифман Е.М. Нейроаксиальные методы обезболивания родов. Клинические рекомендации. Анестезиология и реаниматология. 2018;5:99-110. https://doi.org/10.17116/anesthesiology201805199

Neuroxial methods of labor analgesia. Clinical guidelines

© L.V. ADAMYAN1, N.V. ARTYMUK2, T.E. BELOKRINITSKAYA3, A.V. KULIKOV4, A.M. OVEZOV5, V.A. PETRUKHIN6, D.N. PROTSENKO7, E.YU. UPRYAMOVA6, O.S. FILIPPOV8, E.M. SHIFMAN5

'V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology under the Ministry of Health of the Russia, Moscow, Russia;

2Kemerovo State Medical University under the Ministry of Health of the Russia, Kemerovo, Russia; 3Chita State Medical Academy under the Ministry of Health of the Russia, Chita, Russia; 4Ural State Medical University under the Ministry of Health of the Russia, Yekaterinburg, Russia; 5M.V. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia; 6Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russia;

7N.I. Pirogov Russian National Research Medical University under the Ministry of Health of the Russia, Moscow, Russia; 8I.M. Sechenov First Moscow State Medical University under the Ministry of Health of the Russia, Moscow, Russia

At present, the problem of analgesia of delivery and labor is an important aspect of obstetrics which has a significant impact on the process, quality, outcome and cost of medical support of childbirth. From these pont of view, the effectiveness and safety of anesthetic management during the delivery is one of the most urgent problems. It is based on adequate analgesia and its good manageability, lack of influence on the labor itself, and lack of adverse effects on the mother and fetus.

Neuroaxial methods are the most flexible and effective methods that have the least depressing effect on the central nervous system of the fetus and newborn (ASA and ACOG) among pharmacological methods of labor anesthesia used at present. The purpose of these clinical guidelines is to summarize current data on neuroaxial methods of labor analgesia: they include recommendations for

the diagnosis of pain intensity during labor, the choice of neuroaxial analgesia and local anesthetic, and characteristic of its implementation, as well as prevention of anesthesiological complications in labor.

Keywords: labor, preterm labor, labor analgesia, neuroaxial analgesia, epidural analgesia, spinal analgesia, combined spinal-epi-dural analgesia.

For correspondence: Efim M. Shifman, PhD, professor of the department of anesthesiology and intensive care of M.V. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow. E-mail: eshfman@mail.ru

For citation: Adamyan LV, Artymuk NV, Belokrinitskaya TE, Kulikov AV, Ovezov AM, Petrukhin VA, Protsenko DN, Upryamova EYu, Filip-pov OS, Shifman EM. Neuroxial methods of labor analgesia. Clinical guidelines. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology (Anestezi-ologiya iReanimatologiya). 2018(5):99-110. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anesthesiology201805199 Information about authors:

Аdamyan L.V., https://orcid.org/0000-0002-3253-4512 Аrtymuk N.V., https://orcid.org/0000-0001-7014-6492 Belokrinitskaya T.E., https://orcid.org/0000-0002-5447-4223 Kulikov А.V., https://orcid.org/0000-0003-0305-4787 Ovezov А.M., https://orcid. org/0000-0001-7629-6280 Petrukhin VA, https://orcid.org/0000-0002-4839-397X Protsenko D.N., https://orcid.org/0000-0002-5166-3280 Upryamova E.Yu., https://orcid.org/0000-0002-7057-2149 Filippov O.S., https://orcid.org/0000-0002-7688-7176 Shifman E.M., https://orcid.org/ 0000-0002-6113-8498

Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest. Funding: The study had no sponsorship.

Нейроаксиальная аналгезия родов заняла прочные позиции в современном акушерстве как наиболее эффективный метод обезболивания родов. Решением Президиума общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» в 2014 г. приняты и утверждены клинические рекомендации «Нейроаксиальные методы обезболивания родов», однако за прошедшее время возникла необходимость обновить их в соответствии с современными тенденциями.

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н «Об утверж-

дении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».

— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

В представленных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 1, 2).

Таблица 1. Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Определение

Класс I Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и

эффективны

Класс II Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о полезности/эффективности лечения или

процедуры

Класс IIa Сила доказательств и/или мнений указывает на полезность/эффективность Класс IIb Полезность/эффективность в меньшей степени установлены доказательствами/мнениями Класс III Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура невыгодны/неэффективны _и в некоторых случаях могут принести вред_

Таблица 2. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень доказательности

Определение

Уровень доказательности А Уровень доказательности В

Уровень доказательности С

Данные получены на основе многоцентровых рандомизированных исследований или метаанализов Данные получены на основе одиночных рандомизированных исследований или больших нерандомизированных исследований

Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Определение

Нейроаксиальная аналгезия родов — обезболивание родов с использованием эпидуральной (ЭА), спинальной или спинально-эпидуральной аналгезии. Эти методы обезболивания заняли прочные позиции в современном акушерстве как наиболее эффективные [1—11].

Классификация

Методы обезболивания родов можно классифицировать следующим образом:

— немедикаментозные [12—15];

— медикаментозные (опиаты, неопиатные анальгетики, кетамин, ингаляционные анестетики)[1, 5—8];

— нейроаксиальная аналгезия [2, 16]:

— эпидуральная;

— спинальная;

— комбинированная спинально-эпидуральная.

Диагностика

Диагностика боли в родах основана только на субъективных ощущениях женщины, и характеристика боли как чрезмерная является показанием для обезболивания родов. Для субъективной оценки боли в родах может быть применена визуально-аналоговая шкала оценки (ВАШ).

Таблица 3 Положение 1

До 25—30% женщин характеризуют боль в родах как сильную, чрезмерную, которая соответственно может нанести вред организму матери, плода и новорожденного [1, 6—8, 10, 11]

Таблица 4 Положение 2

При решении вопроса о необходимости обезболивания родов в целом необходимо руководствоваться Федеральным законом Российской Федерации №323-Ф3 от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Согласно ст. 19 «Право на медицинскую помощь»:

«Пациент имеет право на: ...облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».

Американское Общество анестезиологов (ASA) и Американское Общество акушеров и гинекологов (ACOG) в совместном заявлении считают, что нет таких обстоятельств, когда женщина должна испытывать сильную боль, поддающуюся безопасному лечению, в то время когда она находится под наблюдением врача. В отсутствие медицинских противопоказаний материнский запрос — достаточное медицинское показание к облегчению боли во время родов (A-I) [2, 6—8, 17—20].

Таблица 5 Положение 3

При выборе метода обезболивания родов необходимо знать проводящие пути боли у беременных женщин [5—9]: афферентные пути от матки, входящие в спинной мозг на уровне Т-Ц;

во время 2-го периода родов активируются дополнительные проводящие пути вследствие стимуляции органов малого таза; боль при этом характеризуется как слабая до умеренной, уровень — LV—SI;

растяжение перинеальных тканей генерирует боль, проводящуюся через сегменты SII—SIV

Лечение боли в родах методом нейроаксиальной

аналгезии

Из различных фармакологических методов, используемых для облегчения боли во время родов, нейроаксиаль-ные методы (ЭА, спинальная и комбинированная спиналь-но-эпидуральная аналгезия) являются самыми гибкими, эффективными и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного (ASA и ACOG) [2, 17, 20].

Таблица 6 Положение 4

Нейроаксиальная аналгезия эффективнее всех других методов обезболивания родов и должна быть всегда доступна в учреждениях родовспоможения любого уровня (Уровень А-I) [2, 10, 17—19]_

Таблица 7 Положение 5

Необходимость обезболивания (или чрезмерная боль в родах) является достаточным показанием для применения ЭА, однако необходимо ориентироваться и на общепринятые показания и противопоказания к применению нейроаксиальных методов обезболивания родов

Показания к проведению ЭА в родах (клинические ситуации, при которых отсутствие ЭА может ухудшить результат родоразрешения) [6—8, 17, 20]:

— артериальная гипертензия любой этиологии (пре-эклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии) (Уровень А-I);

— роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания — бронхиальная астма, почек — гло-мерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления) (Уровень В-IIa);

— роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным критерием является психологическое состояние женщины) (Уровень С-IIa);

— роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом (Уровень B-IIb);

— юные роженицы (моложе 18 лет) (Уровень С-IIb).

Относительные показания к проведению эпидуральной

аналгезии в родах [21, 22]:

— непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток;

— аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать влияние ЭА на течение второго периода родов);

— преждевременные роды;

— ЭА предпочтительнее применения наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (Уровень A-1b) [23];

— крупный плод (в отсутствие противопоказаний) [24,

25].

— операция кесарева сечения.

Противопоказания к нейроаксиальной аналгезии/анесте-зии в акушерстве [6—8, 17, 20]:

— информированный отказ пациентки;

— недостаточная компетентность врача в технике проведения обезболивания и лечения возможных осложнений;

— тяжелая гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);

— нарушение свертывания крови в сторону гипокоа-гуляции (активированное частичное тромбопластиновое время повышено более чем в 1,5 раза, международное нормализованное отношение (МНО) — более 1,5) и тромбо-цитопении — менее 70-109/л, приобретенные или врожденные коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100'109/л и в отсутствие гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (обязательным является использование игл малого размера — 27—29 G);

— гнойное поражение кожных покровов в месте пункции;

— непереносимость местных анестетиков (непереносимость местных анестетиков амидной группы, как и анафилаксия, встречаются крайне редко);

— наличие фиксированного сердечного выброса у пациенток с искусственным водителем ритма сердца, стенозом аортального клапана, коарктацией аорты, выраженным стенозом митрального клапана. В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии необходимо оценивать индивидуально и согласовывать с кардиохирургом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком;

— тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков);

— демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально);

— татуировка в месте пункции.

Таблица 8 Положение 6

Решение о возможности обезболивания родов методами ней-роаксиальной аналгезии, а в дальнейшем и тактика ее проведения на всех этапах родов определяются только совместно с врачами акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска развития осложнений, особенностей течения родов и состояния плода_

Таблица 9 Положение 7

Для обезболивания родов можно использовать различные методы нейроаксиальной аналгезии [2, 26, 27]_

Методы нейроаксиальной аналгезии для обезболивания

родов

ЭА в родах (epidural analgesiain labour) — болюсное введение местного анестетика. В настоящее время используют программируемое интермиттирующее болюсное введение (Programmed intermittent epidural bolus, (PIEB)) [28, 29], ЭА с проколом твердой мозговой оболочки [30, 31].

Постоянное введение местного анестетика в эпиду-ральное пространство — (continuous epidural infusion, CEI).

Контролируемая пациентом ЭА (patient-controlled epidural analgesia, PCEA) — эта технология позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.

Спинально-эпидуральная аналгезия (combined spinalepidural anesthesia, CSE) — данная технология рекомендована в тех случаях, когда необходимо получить быстрый эффект в сочетании с возможностью продленной аналге-зии.

Длительная спинальная аналгезия (continuous spinal analgesia) — достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.

Низкодозная спинальная аналгезия — интратекальное введение 1,5—2 мг бупивакаина; позволяет получить моментальный эффект, но ограничена по времени.

Каудальная анестезия — вариант эпидуральной анестезии.

Пудендальная анестезия — выполняется врачом акушером-гинекологом.

Парацервикальная анестезия — выполняется врачом акушером-гинекологом.

Для введения в эпидуральное пространство в России разрешены промедол и морфин; не разрешено интрате-кальное введение наркотических анальгетиков.

Таблица 10 Положение 8

ЭА в родах характеризуется целым рядом преимуществ перед другими методами (немедикаментозными и медикаментозными) [6—8]

Преимущества эпидуральной аналгезии

— Обеспечивает наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах.

— Создает минимальную фармакологическую нагрузку на плод и новорожденного.

Является методом лечения дискоординации родовой деятельности.

— Устраняет избыточную гипервентиляцию матери и изменение кислотно-основного состояния плода.

— Снижает уровень катехоламинов в крови матери.

— Предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода при чрезмерных спастических сокращениях матки.

— Снижает объем кровопотери (в основном при операции кесарева сечения).

— Обеспечивает снижение АД.

— Снижает вероятность травмы родовых путей.

— Обеспечивает адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде.

— Исключает депрессивное влияние опиатов на новорожденного.

Таблица 11 Положение 9

В настоящее время при проведении нейроаксиальной аналгезии в акушерстве применяются современные местные анестетики (табл. 12—16), поскольку они не обладают токсическим или другим неблагоприятным влиянием на состояние плода и новорожденного (подобные эффекты описаны только в отно-

Для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола). Применение указанных опиатов сопровождается большим количеством побочных эффектов и без крайней необходимости их использования следует избегать. Для пролонгирования эффекта местных анестетиков используют адреналин — 1,25— 5 мкг/мл, разведение 1:800 000 — 1:200 000 (имеются готовые формы местных анестетиков с адреналином).

Таблица 12. Дозы ропивакаина (наропина), рекомендумые для эпидуральной анестезии

„ . Концентрация Объем _ , Начало Длительность

Способ введения препарата , , Доза, мг/ч „ „

препарата, мг/мл раствора, мл/ч ^ > действия, мин действия, ч

Болюс 2 10—20 20—40 10—15 1,5—2,5

Многократное введение (например, для 2 10—15 мин 20—30

обезболивания родов) (интервал

30 мин)

Длительная инфузия

Обезболивание родов 2 6—10 12—20 — —

Послеоперационное обезболивание_2_6—14_12—28_—_—_

Таблица 13. Дозы бупивакаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии

Тип блокады Концентрация Доза Начало действия, Длительнось действия (час)

без с адреналином адреналина

% мг/мл мл/ч мг/ч мин

Инфильтрация 0,25 2,5 до 60 до 150 1—3 3—4 +

0,5 5 до 30 до 150 1—3 4—8 +

Эпидуральная анестезия 0,5 5 15—30 75—150 15—30 2—3 —

0,25 2,5 6—15 15—37,5 2—5 1—2 —

Постоянная инфузия в эпидуральное 0,25 2,5 5—7,5 12,5—18,75 — ——

пространство

Каудальная эпидуральная анестезия 0,5 0,5 20—30 100—150 15—30 2—3 —

0,25 2,5 20—30 50—75 20—30 1—2 —

Таблица 14. Дозы лидокаина, рекомендуемые для эпидуральной анестезии

Локализация Концентрация, % Без адреналина, мл С ареналином, мл тт „ Продолжительность Начало действия, мин действия, ч

Поясничный отдел

аналгезия 10—20 15—30 5—7 1,5—2,5

анестезия 1,5 5—15 15—30

2 5—10 10—25

Каудальный блок

аналгезия 1 10—20 15—30

анестезия 1,5 5—15 15—30

Примечание. Максимальная доза лидокаина в чистом виде — 3 мг/кг, с адреналином — 7 мг/кг.

Таблица 15. Рекомендуемые дозы левобупивакаина

Метод анестезии Концентрация, мг/мл Доза

Медленное эпидуральное введение препара-

та при операции кесарева сечения 5,0 15— -30 мл (75- -150 мг) (вводить в течение 15—20 мин)

6— -10 мл (15— 25 мг) минимальный рекомендуемый

Обезболивание родов (эпидуральное болюсное интервал между интермиттирующими инъекциями

введение) 2,5 равен 15 мин

Обезболивание родов (эпидуральная инфузия) 1,25 4—10 мл/ч (5—12,5)

1,25 10—15 мл/ч (12,5—18,75)

Обезболивание в послеоперационном периоде 2,5 5—7,5 мл/ч (12,5—18,75)

Примечание. Максимальная суточная доза левобупивакаина — 150 мг. Левобупивакаин в виде раствора для инъекций в концентрации 7,5 мг/мл противопоказан в акушерстве.

Таблица 16. Рекомендуемые дозы препарата Артикаин-Бинергия

Количество, мл

Вид анестезии -

Для дозы 10 мг/мл Для дозы 20 мг/мл

Эпидуральная (перидуральная) 10—30 10—15

Примечание. Рекомендуемая максимальная доза для взрослых 5—6 мг на 1 кг массы тела (не более 400 мг).

Таблица 17 Положение 10

Не имеют достаточной доказательной базы утверждения о следующих осложнениях, которые приписывают ЭА: токсичность местных анестетиков для плода, слабость родовой деятельности, увеличение частоты оперативного родоразрешения, нарушение грудного вскармливания, сепсис у матери и новорожденного, неврологические осложнения (парез, боль в спине, головная боль).

Ошибочным является мнение, что ЭА можно выполнять только при открытии шейки матки на 3—4 см. Соблюдение технологии проведения ЭА, тщательный учет показаний и противопоказаний, особенностей течения родов, взаимопонимание и контакт с акушером-гинекологом позволяют проводить этот метод обезболивания родов практически без осложнений

Таблица 18 Положение 11

Степень открытия шейки матки на момент выполнения ней-роаксиальных методов аналгезии не влияет на частоту операции кесарева сечения и осложнений со стороны матери и плода. Нейроаксиальная аналгезия родов может быть выполнена без учета степени раскрытия шейки матки (Уровень А-I) [2, 6—8, 17, 20]_

Таблица 19 Положение 12

Влагалищное родоразрешение после операции кесарева сечения не является противопоказанием для нейроаксиальной аналгезии, поскольку ЭА должна проводиться на уровне аналгезии и не может обеспечить адекватного обезболивания при угрожающем разрыве матки (Уровень B-IIa) [2, 6—8, 17, 20, 32]

Таблица 20 Положение 13

Проведение нейроаксиальной аналгезии в родах с тщательным соблюдением технологии не сопровождается отрицательным влиянием на состояние плода и новорожденного, не увеличивает частоту оперативного родоразрешения, не ухудшает грудное вскармливание и не сопровождается неврологическими нарушениями. Озноб и повышение температуры тела во время ЭА в родах не связаны с септическим состоянием и не требуют проведения антибиотикопрофилактики

Таблица 21 Положение 14

Двигательная активность и вертикальное положение женщины во время первого периода родов уменьшают общую продолжительность родов, снижают риск оперативного родоразрешения и не связаны с неблагоприятным эффектом для матери и плода. Это достигается применением растворов местных анестетиков в минимальной концентрации, при которой возможен анальгетический эффект (феномен дифференцированного блока) [33, 34]. Положение женщины на спине во время родов может снижать сократительную деятельность матки, а у некоторых женщин уменьшать маточно-плацентарный кровоток. Абсолютных доказательств влияния «ходячей аналгезии» на исход родов для матери, плода и новорожденного в настоящее время нет, это не является обязательным компонентом в родах, но такая активность женщины свидетельствует о минимальном моторном блоке в условиях нейроаксиальной аналгезии. Во втором периоде родов женщина должна занимать наиболее комфортную для нее позицию [35—37]_

Выраженность моторного блока при проведении нейроаксиальной аналгезии в родах рекомендуется определять в баллах по шкале Вгошаяе [38]:

— 0 баллов — пациентка может поднять и удерживать выпрямленную в коленном суставе ногу;

— 1 балл — пациентка может поднять и удерживать только согнутую в коленном суставе ногу;

— 2 балла — пациентка не может поднять ногу, однако сгибание в тазобедренном и коленном суставах возможны;

— 3 балла — пациентка может осуществлять движение только в голеностопном и первом плюснефаланговом суставах;

— 4 балла — движения в нижних конечностях невозможны.

Таблица 22 Положение 15

Нейроаксиальные методы обезболивания родов могут сопровождаться удлинением второго периода родов [39—41], что связано с выраженным моторным блоком; для профилактики этого осложнения используют ряд технологий

Методы профилактики осложнений, связанных с моторным блоком:

— В отсутствие острой гипоксии плода родоразрешение не форсируется до уменьшения степени моторного блока.

— Выполняется постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство.

— Уменьшается концентрация местного анестетика (может быть ослабление анальгетического эффекта) [42].

Таблица 23 Положение 16

При изменении плана ведения родов в сторону операции кесарева сечения ЭА переходит в анестезию и продолжается с применением того же местного анестетика, но в концентрации и объеме для абдоминального оперативного родоразрешения. Эту дозу местного анестетика можно ввести еще в родовом зале и затем транспортировать женщину в операционную (только при условии, если она расположена на том же этаже) на каталке с учетом латентного периода развития полной картины анестезии, который может продолжаться 15—20 мин

Таблица 24 Положение 17

Реабилитация

После окончания родов женщина должна в течение 2 ч находиться в положении лежа; вставать и ходить можно только в сопровождении персонала. Это требование связано с возможным остаточным эффектом моторного блока и развитием ортоста-тической гипотонии

Таблица 25 Положение 18

Профилактика осложнений нейроаксиальной аналгезии в родах

Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях нейроаксиальной аналгезии/анестезии и уметь их предупреждать и устранять [2, 17, 20, 43—45]_

Немедленные осложнения [2, 17, 20, 43—45]:

— артериальная гипотония [46];

— брадикардия, асистолия;

— тошнота и рвота;

— гипотермия и озноб;

— высокий и тотальный спинальный блок;

— кожный зуд (при использовании опиатов);

— последствия внутривенного введения местного анестетика;

— токсический эффект местных анестетиков.

Отсроченные осложнения:

— постпункционная головная боль;

— постпункционные боли в спине;

— задержка мочи.

Неврологические осложнения:

— транзиторный неврологический синдром;

— синдром конского хвоста;

— неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга,

— спинномозговых нервов и корешков сосудов эпиду-рального сплетения.

Инфекционные осложнения:

— постпункционные менингиты и менингоэнцефа-литы;

— эпи- и субдуральные абсцессы.

Таблица 26 Положение 19

К техническим осложнениям при проведении эпидуральной аналгезии/анестезии относится случайный прокол твердой мозговой оболочки с развитием в последующем постпункци-онной головной боли. Основной мерой профилактики этого осложнения является совершенствование практических навыков выполненения пункции и катетеризации эпидурально-го пространства, а при наличии технической возможности — УЗИ-навигация с использованием аппарата для ультразвукового исследования

Таблица 27 Положение 20

Для безопасного применения ЭА, а также других методов ней-роаксиальной аналгезии, необходимо руководствоваться принципами безопасности, рекомендованными ASA [47]_

Принципы безопасности во время проведения

эпидуральной аналгезии

1. Нейроаксиальная аналгезия/анестезия должна быть выполнена в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.

2. Нейроаксиальную аналгезию/анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку.

3. Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, должна быть проведена оценка состояния женщины и плода совместно с врачом акушером-гинекологом.

4. Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры.

5. Обеспечение мониторинга состояния матери и плода.

6. При использовании нейроаксиальной анестезии для операции кесарева сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.

7. Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.

8. Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной аналгезии/анесте-зии и в послеродовом периоде.

9. В послеоперационном периоде все женщины, родо-разрешенные в условиях нейроаксиальной анестезии, должны находиться под наблюдением медицинского персонала.

10. Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной аналгезии/анестезии.

Безопасность нейроаксиальной аналгезии в родах для женщины и плода определяют следующие факторы:

— компетентность врача анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения нейроаксиальной аналгезии в родах;

— компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях ЭА;

— современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы);

— применение современных местных анестетиков (ле-вобупивакаин, ропивакаин);

— непрерывный мониторинг состояния женщины и плода.

Таблица 28 Положение 21

Безопасность пациенток, получающих антикоагулянты и/или дезагреганты, при проведении нейроаксиальной анестезии и инвазивных процедур (операции) в плановой ситуации зависит от соблюдения временных интервалов от момента последнего применения до начала процедуры (табл. 29). В экстренной ситуации необходимо использовать методы инактивации эффектов антикоагулянтов и дезагрегантов (табл. 30) [48, 49]_

Заключение

Родовая боль, вызывая гипервентиляцию, высвобождение эндогенных катехоламинов, может явиться причиной таких патологических состояний, как нарушение сократительной деятельности матки и маточно-плацентар-ного кровотока, кислородный дефицит у матери и гипоксия плода. Нейроаксиальная аналгезия родов признана наиболее эффективным методом обезболивания родов в современном акушерстве, поэтому понимание современных принципов ее проведения с учетом индивидуальных особенностей роженицы и плода, знание фармакокинетики и фармакодинамики применяемых местных анестетиков и их ожидаемых (основные и побочные) эффектов позволяют значительно снизить риск развития осложнений и улучшить исходы для матери и ребенка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Таблица 29. Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии (инвазивных процедур или операций) и применения антикоагулянтов и дезагрегантов в акушерстве

Начало применения Удаление катетера после Препарат Доза Отмена до операции после операции/ приема/введения

удаления катетера, ч препарата, ч

Нефракционированный гепарин

Профилактическая

4 ч при введении

внутривенно, 6 ч при введении подкожно

Низкомолекулярный гепарин

Варфарин Аспирин

Лечебная Профилактическая Лечебная

4 ч 12 ч 24 ч 5 сут

4 12 24 24

Можно не отменять

4

10—12 24

При МНО <1,3

Примечание. При беременности используют только гепарин и низкомолекулярный гепарин. Все другие антикоагулянты и дезагреган-ты противопоказаны! МНО — международное нормализованное отношение.

Таблица 30. Инактивация антикоагулянтов и дезагрегантов в экстренной ситуации в акушерстве

Препарат

Методы инактивации в экстренной ситуации

Нефракционированный гепарин

Протамина сульфат (100 ЕД гепарина инактивируется 1 мг протамина сульфата), максимальная доза 50 мг внутривенно

Низкомолекулярный гепарин

Протамина сульфат инактивирует 60% активности (анти-Ха) низкомолекулярного гепарина и может использоваться для этой цели. При кровотечении на фоне применения низкомолекулярного гепарина показаны свежезамороженная плазма и фактор УПа

Антагонисты витамина К — варфарин

Концентрат протромбинового комплекса; в его отсутствие — свежезамороженная плазма 10—15 мл на 1 кг массы тела; витамин К

Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины, ингибиторы гликопротеидов IIB—IIIA)

У всех групп дезагрегантов специфических ингибиторов нет; уменьшить эффект можно только экстренной трансфузией тромбоцитов, при невозможности применить неспецифическую терапию — свежезамороженная плазма, фактор У11а

4

4

Таблица 31. Критерии оценки качества медицинской помощи

№

Критерии качества

Уровень достоверности Уровень убедительности доказательств рекомендаций

1 Обеспечен мониторинг состояния матери и плода в родах (Да/Нет)

2 Достигнута адекватная аналгезия в родах (Да/Нет)

3 Отсутствуют осложнения нейроаксиальной аналгезии в родах со стороны матери, плода и новорожденного (Да/Нет)

A А A

Приложение 1. Алгоритмы ведения пациента

Приложение 1.1. Эпидуральная аналгезия в родах. Ключевые этапы

Этап

Содержание

Возможные осложнения

Подготовка Специальной подготовки не требуется. Возможность проведения согласуется с акушером-гинекологом

Положение на При выполнении регионарной анестезии:

столе положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой

спиной

Аортокавальная компрессия

Венозный доступ Катетеризация периферической вены

Нарушение проходимости катетера

Мониторинг Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер)

Инфузионная Кристаллоиды 500 мл поддержка

Преинфузия не предупреждает артериальной гипотонии

Техника После асептической обработки и местной анестезии между остистыми

выполнения отростками Ьа—Ь1]1 вводится игла Туохи №16—180 в сагиттальной плоско-

эпидуральной сти. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц аналгезии низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для

жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой. Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы.

Через иглу Туохи продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводятся аспирационная проба и проба «тест—доза»

Неудачная пункция эпиду-рального

пространства. Прокол мозговой оболочки. Повреждение нервов

Эпидуральная Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на родо-аналгезия вом столе в положении на боку. Вводится первая доза

местного анестетика. Оценивается эффективность аналгезии и выбирается вариант (болюсы, постоянная инфузия и т.д.) проведения обезболивания. Дальнейшее введение анестетика в эпидуральное пространство зависит от характера родовой деятельности и эффективности обезболивания.

Мозаичная анестезия Артериальная гипотония Тошнота, рвота Токсический эффект местных анестетиков

В родах

При АД ниже 90 мм рт.ст. дозатором вводится вазопрессор (норадреналин, мезатон, эфедрин), при симптомах недостаточной перфузии эту манипуляцию выполняют и при более высоких значениях АД. Необходим мониторинг состояния плода

Тошнота, рвота. Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение

Послеродовый Мобилизация возможна через 2 часа после последнего введения местного период анестетика. Вставать и ходить в первый раз необходимо под наблюдением

персонала

Остаточные явления моторного блока. Ортостатическая гипотония

Приложение 1.2. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия в родах. Ключевые этапы

Этап Содержание Возможные осложнения

Подготовка Специальной подготовки не требуется. Возможность проведения согласуется с акушером-гинекологом

Положение на столе При выполнении регионарной анестезии: положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной Аортокавальная компрессия

Венозный доступ Катетеризация периферической вены Нарушение проходимости катетера

Мониторинг Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер)

Инфузионная поддержка Кристаллоиды 500 мл Преинфузия не предупреждает артериальной гипотонии

Техника выполнения комбинированной спиналь-но-эпидуральной аналгезии После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками Ьд—Ь^ вводится игла Туохи №16—180 в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой. Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу Туохи проводится игла для спинномозговой анестезии в субарахноидальное пространство (появление спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы). Игла удаляется и через иглу Туохи проводится катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. В данном случае проба «тест—доза» неинформативна Неудачная пункция эпидурального пространства. Прокол мозговой оболочки. Повреждение нервов

Комбинированная спинально-эпиду-ральная аналгезия Через спинальную иглу вводится местный анестетик (бупивака-ин спинал 3—5 мг). Клиника спинномозговой анестезии развивается сразу. Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на родовом столе в положении на боку. Дальнейшее введение анестетика зависит от характера родовой деятельности и эффективности обезболивания Мозаичная анестезия. Артериальная гипотония. Тошнота, рвота. Токсический эффект местных анестетиков

В родах До полного развития аналгезии латентный период отсутствует. В эпидуральное пространство местный анестетик вводится по мере окончания эффекта спинномозговой анестезии. При АД ниже 90 мм рт.ст. дозатором вводится вазопрессор (норадреналин, мезатон, эфедрин). При симптомах недостаточной перфузии эту манипуляцию выполняют и при более высоких значениях АД. Необходим мониторинг состояния плода Высокий спинальный блок. Тошнота, рвота. Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение

Послеродовый период Мобилизация возможна через 2 ч после последнего введения местного анестетика. Вставать и ходить в первый раз необходимо под наблюдением персонала Остаточные явления моторного блока Ортостатическая гипотония

Приложение 1.3. Низкодозированная спинальная аналгезия в родах. Ключевые этапы

Этап

Содержание

Возможные осложнения

Подготовка Положение на столе

Венозный доступ Мониторинг

При выполнении регионарной анестезии: положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной

При выполнении регионарной анестезии: положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной

Катетеризация периферической вены

Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер)

Инфузионная поддержка Кристаллоиды 500—2000 мл

Техника выполнения спинальной анестезии

Спинальная анестезия

В родах

Послеродовый период

После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками поясничного отдела не выше уровня Ь1 вводится интродьюсер и по нему в сагиттальной плоскости проводится игла №25—290 карандашной заточки. Доступы: прямой или боковой. Попадание в субарахноидальное пространство идентифицируется по появлению спинномозговой жидкости после удаления мандрена в прозрачной канюле иглы

К мандрену присоединяется шприц с местным анестетиком объемом не более 4 мл и препарат медленно вводится в субарахноидальное пространство (бупивакаин спинал 3—5 мг) — низкодозированная аналгезия. Накладывается асептическая повязка, и пациентка укладывается на родовом столе в положении на боку. Мониторинг состояния плода

При АД ниже 90 мм рт.ст. дозатором вводится вазопрессор (норадреналин, мезатон, эфедрин), при симптомах недостаточной перфузии эту манипуляцию выполняют и при более высоких значениях АД

Мобилизация возможна через 2 ч после последнего введения местного анестетика. Вставать и ходить в первый раз необходимо под наблюдением персонала

Аортокавальная компрессия Перемещение анестетика в краниальном или каудальном направлении

Нарушение проходимости катетера

Преинфузия не предупреждает артериальной гипотонии

Неудачная пункция субарахнои-дального пространства Повреждение нервов

Мозаичная анестезия. Артериальная гипотония. Тошнота, рвота. Токсический эффект местных анестетиков

Высокий спинальный блок. Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота. Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение

Остаточные явления моторного блока. Ортостатическая гипотония

AMTEPATYPA/REFERENCES

1. WHO recommendations Intrapartum care for a positive childbirth experi-

ence-2018;200.

2. Lim G, Facco FL, Nathan N, Waters JH, Wong CA, et al. A Review of the impact of obstetric anesthesia on maternal and neonatal outcomes. Anesthesiology. 2018 Mar 21. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002182

3. Albrechtsen CK, Ekelund K, Bang U. Advanced labour pain relief. Ugeskr Laeger. 2017 Jun 26;179(26).

4. Markley JC, Rollins MD. Non-Neuraxial Labor Analgesia: Options. Clin Obstet Gynecol. 2017 Jun;60(2):350-364. https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000277

5. Wall and Melzack's textbook of pain. Ed. McMahon SB. 6th ed. Elsevier Ltd. 2013;1153.

6. David H. Chestnut's Obstetric anesthesia: principles and practice. Chestnut e al. 5th ed. Elsevier Science. 2014;1304:1.

7. Suresh M. (ed.), et al. Shnider and Levinson's anesthesia for obstetrics.5th ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2013;861.

8. Clark V, Van de Velde M, Fernando R. et al. Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia. Oxford University Press. 2016;987.

9. Hensley JG, Collins MR, Leezer CL. Pain Management in Obstetrics. Crit Care Nurs Clin North Am. 2017 Dec;29(4):471-485. https://doi.org/10.1016/jxnc.2017.08.007

10. Kelly A, Tran Q. The optimal pain management approach for a laboring patient: a review of current literature. Cureus. 2017 May 10;9(5):e1240. https://doi.org/10.7759/cureus.1240

11. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 687: Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth. Obstet Gynecol. 2017 Feb; 129(2):e20-e28.

12. Arendt KW, Tessmer-Tuck JA. Nonpharmacologic labor analgesia. Clin Per-inatol. 2013 Sep;40(3):351-371. https://doi.org/10.1016/j.clp.2013.05.007

13. Koyyalamudi V, Sidhu G, Cornett EM, Nguyen V, Labrie-Brown C, et al. New Labor Pain Treatment Options. Curr Pain Headache Rep. 2016 Feb; 20(2):11. https://doi.org/10.1007/s11916-016-0543-2

14. Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 6;7:CD003766. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003766.pub6

15. Ortiz-Gomez JR, Palacio-Abizanda FJ, Fornet-Ruiz I. Analgesic techniques for labour: alternatives in case of epidural failure. An Sist Sanit Navar. 2014 Sep-Dec;37(3):411-427.

16. Meng ML, Smiley R. Modern Neuraxial Anesthesia for Labor and Delivery. F1000. Res. 2017 Jul 25;6:1211. https://doi.org/10.12688/f1000research.11130.!

17. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No. 177: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol. 2017 Apr;129(4):e73-e89. https://doi.org/10.1097/A0G.0000000000002018

18. Sng BL, Sia ATH. Maintenance of epidural labour analgesia: The old, the new and the future. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017 Mar;31(1):15-22. https://doi.org/10.1016Zj.bpa.2017.01.002

19. Jochberger S, Ortner C, Klein KU. Pain therapy during labour. Wien Med Wochenschr. 2017 Nov;167(15-16):368-373. https://doi.org/10.1007/s10354-017-0571-5

20. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2016 Feb;124(2):270-300. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000935

21. Duale C, Nicolas-Courbon A, Gerbaud L, Lemery D, Bonnin M, Pereira B. Maternal satisfaction as an outcome criterion in research on labor analgesia: data analysis from the recent literature. Clin J Pain. 2015;31:235-246. https://doi.org/10.1097/AJP.0000000000000106

22. Flood P, Rollins MD. Anesthesia for obstetrics. In: Millers R, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener Kronish JP, Young WL, editors. Miller's Anesthesia. 8th ed. Canada: Saunders Elsevier; 2015;2328-2358.

23. Преждевременные роды. Клинические рекомендации (протокол) утвержденные Минздравом России №15-4/10/2-9480 от 13.12.13. М. 2014;35. [Prezhdevremennye rody. Klinicheskie rekomendacii (protokol) utverzhdennye Minzdravom Rossii №15-4/10/2-9480 ot 13.12.13. M. 2014; 35. (In Russ.)].

24. Wong CA. Epidural and spinal analgesia/anesthesia for labor and vaginal delivery. In: Chestnut DH, Wong CA, Tsen LC, Ngankee WD, Beilin Y, Mhyre JM, Nathan N, et al., editors. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 5th ed. China: Saunders Elsevier; 2014;457-517.

25. Cambic CR, Wong CA. Labour analgesia and obstetric outcomes. Br J An-aesth. 2010;105:i50.60. https://doi.org/10.1093/bja/aeq311

26. Capogna G, Stirparo S. Techniques for the maintenance of epidural labor analgesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Jun;26(3):261-267. https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e328360b069

27. van Erp M, Ortner C, Jochberger S, Klein KU. Recent standards in management of obstetric anesthesia. Wien Med Wochenschr. 2017 Nov;167(15-16): 374-389. https://doi.org/10.1007/s10354-017-0584-0

28. Onuoha OC. Epidural analgesia for labor: continuous infusion versus programmed intermittent bolus. Anesthesiol Clin. 2017 Mar;35(1):1-14. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2016.09.003

29. Carvalho B, George RB, Cobb B, McKenzie C, Riley ET. Implementation of programmed intermittent epidural bolus for the maintenance of labor analgesia. Anesth Analg. 2016 Oct;123(4):965-971. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001407

30. Kocarev M, Khalid F, Khatoon F, Fernando R. Neuraxial labor analgesia: a focused narrative review of the 2017 literature. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Mar 14. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000595

31. Chau A, Bibbo C, Huang CC, Elterman KG, Cappiello EC, et al. Dural puncture epidural technique improves labor analgesia quality with fewer side effects compared with epidural and combined spinal epidural techniques: a randomized clinical trial. Anesth Analg. 2017 Feb;124(2):560-569. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001798

32. Hill JB, Ammons A, Chauhan SP. Vaginal birth after cesarean delivery: comparison of ACOG practice bulletin with other national guidelines. Clin Obstet Gynecol. 2012 Dec;55(4):969-977. https://doi.org/10.1097/GRF.0b013e3182708a60

33. Ting-Ting Wang, Shen Sun, Shao-Qiang Huang. Effects of epidural labor analgesia with low concentrations of local anesthetics on obstetric outcomes: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2017;124:1571-1580. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001709

34. Sultan P, Murphy C, Halpern S, Carvalho B. The effect of low concentrations versus high concentrations of local anesthetics for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes: a metaanalysis. Can JAnaesth. 2013;60: 840-854. https://doi.org/10.1007/s12630-013-9981-z

35. Kemp E, Kingswood CJ, Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008070.pub2

36. Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 24;2: CD008070.

37.

39

42.

43.

44

Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде. Клинические рекомендации (протокол), утвержденные Минздравом России №15-4/10/2-3185 от 27.05.14. М. 2014;27. [Okazanie meditsinskoj pomoshhi pri odnoplodnykh rodakh v zatylochnom predlezhanii (bez oslozh-nenij) i v poslerodovom periode. Klinicheskie rekomendatsii (protokol) utverzhdennye Minzdravom Rossii №15-4/10/2-3185 ot 27.05.14. M. 2014; 27. (In Russ.)].

Marucci M, Fiore T. Epidural analgesia for labour and delivery. Currente-vidence. Minerva Anesthesiol. 2004;70:643-650.

Leveno KJ, Nelson DB, McIntire DD. Second-stage labor: how long is too long? Am J Obstet Gynecol. 2016 Apr;214(4):484-489. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.10.926

40. Jung H, Kwak KH. Neuraxial analgesia: a review of its effects on the outcome and duration of labor. Korean J Anesthesiol. 2013 Nov;65(5):379-384.

https://doi.org/10.4097/kjae.2013.65.5.379

41. Grant EN, Tao W, Craig M, McIntire D, Leveno K. Neuraxial analgesia effects on labour progression: facts, fallacies, uncertainties and the future. BJOG. 2015 Feb;122(3):288-293.

Wang TT, Sun S, Huang SQ. Effects of epidural labor analgesia with low concentrations of local anesthetics on obstetric outcomes: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2017 May;124(5):1571-1580. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001709 Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Осложнения нейроаксиальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006;1(0):35-53. [Shifman EM, Filippovich GV. Oslozhneniya nejroaksial'nykh metodov obezbolivaniya v akusherstve: tridtsat' voprosov i otvetov. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostrojboli. 2006;1(0):35-53.(In Russ.)].

Hoefnagel A, Yu A, Kaminski A. Anesthetic complications in pregnancy. Crit Care Clin. 2016 Jan;32(1):1-28. https://doi.org/10.1016/jxcc.2015.08.009

45. Maronge L, Bogod D. Complications in obstetric anaesthesia. Anaesthesia. 2018 Jan;73 Suppl 1:61-66. https://doi.org/10.1111/anae.14141

46. Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA, Fernando R, McDonnell N, et al. International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2018 Jan;73(1):71-92. https://doi.org/10.1111/anae.14080

47. Guidelines for neuraxial anesthesia in obstetrics ASA House of Delegates on October 12, 1988, and last amended on October 16, 2013.

48. Leffert L, Butwick A, Carvalho B, Arendt K, Bates SM, et al. Members of the SOAP VTE Taskforce. The society for obstetric anesthesia and perina-tology consensus statement on the anesthetic management of pregnant and postpartum women receiving thromboprophylaxis or higher dose anticoagulants. Anesth Analg. 2017 Nov. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002530

49. Keeling D, Tait RC, Watson H; British Committee of Standards for Haema-tology. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br J Haematol. 2016 Nov;175(4):602-613.29. https://doi.org/10.1111/bjh.14344.