CC BY
142
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ
© ОВЕЧКИН А.М., ПОЛИТОВ М.Е., 2018 УДК 617-089.5-031.83-035
Овечкин А.М., Политов М.Е.
ПРОБЛЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ НА СОВРЕМЕНОМ ЭТАПЕ
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ (Сеченовский Университет), 119991, Москва
Обзор посвящён проблемам безопасности регионарной анестезии и анализу частоты её серьезных осложнений. Представлена эпидемиология клинически значимых осложнений нейроаксиальной анестезии, а также блокад периферических нервов и сплетений по данным ряда масштабных национальных исследований. Показано, что частота осложнений регионарной анестезии в начале XXI в. приблизительно соответствует показателям конца XXв. и составляет от 3,5 до 4,8 случаев на 10 тыс. регионарных анестезий. Анализируются наиболее тяжёлые осложнения нейроаксиальной анестезии - гематомы позвоночного канала (частота от 0,0008 до 0,03%), инфекция эпидурального пространства (частота от 0,014 до 0,07%), постпункционная головная боль, частота которой после спинальной анестезии варьирует в пределах 0,16 - 6,0%, а при непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки при выполнении эпидуральной анестезии/анальгезии может достигать 50 - 85%. Рассматриваются модифицируемые и немодифицируемые факторы риска осложнений регионарной анестезии, а также перспективные направления повышения её безопасности.
Ключевые слова: регионарная анестезия; осложнения; эпидуральный абсцесс; нейроаксиальная гематома; постпункционная головная боль.
Для цитирования: Овечкин А.М., Политов М.Е. Проблемы безопасности регионарной анестезии на современом этапе. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(1): 9-16. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-9-16
Для корреспонденции: Овечкин Алексей Михайлович, д-р мед. наук, проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)». E-mail: ovechkin_alexei@mail.ru
Ovechkin A.M., Politov M.E. PROBLEMS OF REGIONAL ANESTHESIA IN THE MODERN PERIOD
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation,
119991, Moscow, Russian Federation The review dwells on the problems of safety of regional anesthesia and the analysis of the incidence of its serious complications. Epidemiology of clinically significant complications of neuraxial anesthesia, as well as peripheral nerve and plexus blockades is presented according to a number of large-scale national studies. It is shown that the incidence of complications of regional anesthesia in the beginning of the the XXI century approximately corresponds to that at the end of the XX century and comprises from 3.5 to 4.8 cases per 10 thousand cases of regional anesthesia. The most severe complications of neuraxial anesthesia are analyzed: hematoma of the spinal canal (frequency: from 0.0008 to 0.03%), infection of the epidural space (frequency: from 0.014 to 0.07%), postdural puncture headache, whose frequency after spinal anesthesia varies from 0.16 to 6.0 %, while an unintentional puncture of the dura mater while performing epidural anesthesia/analgesia may reach 50 - 85%. Modifiable and non-modifiable risk factors for complications of the regional anesthesia, as well as promising ways for improving its safety are considered.
Keywords: regional anesthesia; complications; epidural abscess; neuraxial hematoma; postdural puncture headache.
For citation: Ovechkin A.M., Politov M.E. Problems of Regional Anesthesia in the Modern Period. Anesteziologiya IReanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology). 2018; 63(1): 9-16. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-9-16
For correspondence: AlekseyM. Ovechkin, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Anesthesiology and Intensive Care at I.M Sechenov First Moscow State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation. E-mail: ovechkin_alexei@mail.ru
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors state the absence of any conflict of interests. Received 02 December 2017 Accepted 12 December 2017
Суждения о безопасности методов регионарной анестезии (РА) складываются в анестезиологическом сообществе на основании данных, полученных в ходе крупных ретроспективных исследований, а также под впечатлением отдельных сообщений о тех или иных осложнениях. В целом частота побочных эффектов РА настолько мала, что ни контролируемые рандомизированные исследования, ни мета-анализы не могут представить полностью достоверную информацию. Наиболее ценные сведения можно получить при изучении национальных регистров различных стран, а также закрытых данных страховых компаний о частоте исков, предъявляемых по поводу различных осложнений РА. Систематизированные отечественные данные о частоте осложнений РА отсутствуют. В российской литературе имеются
сообщения об отдельных случаях возникновения того или иного осложнения или же информация об осложнениях отдельных методик (чаще всего спинальной анестезии) в рамках одного стационара за определённый временной период. В связи с этим полную картину безопасности РА на современном этапе мы можем представить лишь на основе анализа данных зарубежной литературы.
Эпидемиология осложнений регионарной анестезии
В 2016 г. в Journal of Clinical Anesthesia были опубликованы данные о частоте осложнений РА в 11 клинических госпиталях Китая с апреля 2009 по апрель 2011 г. [1]. Всего было включено 106596 случаев проведения РА. Из них 49216 пациентов (46,2%)
9
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
Анализ осложнений РА по данным итальянского регистра [5]
Таблица 1
Методика РА
Комментарии к осложнениям
ЭА/СЭА - 2 осложнения (0,4 на 1000) Эпидуральный абсцесс (п = 1) на 13-е сутки после грудной ЭА, на 8-е сутки после удаления
катетера, декомпрессионная ламинэктомия, сохранился моторный дефицит. ППГБ (п = 1)
СА - 12 осложнений (0,4 на 1000) Субтотальный спинальный блок с нарушениями гемодинамики и дыхания (п = 2).
Транзиторные парестезии в нижних конечностях (п = 3). ППГБ (п = 7), все купированы консервативно
БПНиС - 15 осложнений (0,5 на 1000) СТМА (п = 10), в трёх случаях синдром малых признаков, в семи - развернутая картина
токсического действия на сердечно-сосудистую и ЦНС, купированы без последствий. Избыточно продолжительный сенсомоторный блок (п = 3), неврологический дефицит от 20 дней до 6 мес.
Затекание МА в субарахноидальное пространство (п = 1), интубация, ИВЛ - без последствий. Синдром Клода-Бернара - Горнера с дыхательной недостаточностью при БПС (п = 1), без последствий.
были оперированы с использованием эпидуральной анестезии (ЭА), 12603 (11,8%) - в условиях спинальной анестезии (СА), 35383 (33,2%) - с применением спинально-эпидуральной анестезии (СЭА), 8316 пациентам (7,8%) была выполнена блокада плечевого сплетения (БПС), 701 пациенту (0,66%) - блокада шейного сплетения (БШС), 350 пациентам (0,33%) - сакральный блок (СКБ). Таким образом, в структуре РА доминировали методы нейроаксиальной анестезии - 91,2%.
Всего было выявлено 37 клинически значимых осложнений, в том числе: синдром Горнера (п = 9), блокада возвратного нерва (п = 6), асистолия (п = 1), эпидуральная гематома (п = 2, частота 0,2 на 10 000 анестезий), судороги (п = 5), фрагментация катетера (п = 1), параплегия (п = 1), синдром конского хвоста (п = 2), тотальный спинальный блок (п = 10). Среди 11 клиник частота осложнений существенно различалась и варьировала в пределах от 0,8 на 10 000 до 18,8 на 10 000. В целом, она была ниже в клиниках Пекина по сравнению с другими городами.
Интересно отметить, что наибольший процент осложнений РА наблюдали в пластической хирургии - 19,0 на 10 000, во всех случаях присутствовал экстенсивный нейроаксиальный блок. Низкая частота осложнений была отмечена в ортопедии - 2,3 на 10 000, хотя в исследование было включено большое количество (31097) пациентов данной категории. Этот показатель был ниже, чем в общей хирургии (11,2 на 10 000) и сосудистой хирургии (8,0 на 10 000). Ни одного осложнения не было выявлено в оперативной гинекологии. В акушерстве частота осложнений составила 1,4 на 10 000. Чаще всего осложнения являлись следствием нейроаксиальных блокад.
Таким образом, частота клинически значимых осложнений в 11 клиниках Китая составила 3,47 случая на 10 000 пациентов в когорте из 106 596 эпизодов применения различных вариантов РА.
Полученные данные коррелируют с данными французского исследования Аигоу У. и соавт., где частота клинически значимых осложнений РА составляла 3,50 на 10 000 анестезий [2]. Всего было выявлено 56 осложнений на 158 083 РА в течение 5 мес наблюдения. Во французском исследовании была выше частота асистолии - 10 случаев.
Масштабное исследование безопасности анестезии было выполнено в Японии, оно включило 3 855 384 пациента, из которых 409 338 были оперированы в условиях СА (10,6%), 146 282 - с использованием СЭА (3,8%) и 69 001 (1,8%) - с использованием ЭА [3]. У пациентов, которым проводилась РА, всего было выявлено 628 критических инцидентов, в том числе 108 случаев асистолии различного генеза (в частности, ТЭЛА, хирургические осложнения и т. д.), из них 45 пациентов умерло. Частота асистолии и летального исхода составляла 0,54 и 0,02 соответственно при СА, 0,55 и 0,00 - при СЭА, 0,72 и 0,14 на 10 000 анестезий - при ЭА. При детальном анализе было установлено, что методика анестезии явилась непосредственной причиной смерти лишь в двух случаях: 1) тотальный спи-нальный блок при проведении СА; 2) системная токсичность местного анестетика (СТМА) во время ЭА.
Ретроспективное исследование, посвященное анализу тяжёлых неврологических осложнений нейроаксиальных блокад в Швеции в период с 1990 по 1999 г. включило около 2 млн паци-
10
ентов [4]. Было зарегистрировано 127 осложнений, т. е. их частота составила 4,8 на 10 000 анестезий.
В итальянском регистре осложнений РА представлены данные по университетским и не университетским клиникам Италии с мая 2009 по март 2013 г. [5]. Всего включено 17 клиник, в которых за указанный период было выполнено 63 692 РА. Из них нейроаксиальные блокады составили 34 147 (53,6%), в том числе 4954 ЭА или СЭА (7,8%), 29 193 - СА (45,8%). Из 29 545 блокад периферических нервов и сплетений (БПНиС) 10080 были выполнены с использованием УЗ-навигации, 18 506 - при помощи электронейростимулятора и 959 по антомическим ориентирам.
Всего зарегистрировано 5 тяжёлых осложнений (тяжёлые нарушения гемодинамики и дыхания, геморрагические и инфекционные осложнения, развитие стойкого неврологического дефицита). Частота тяжёлых осложнений составила 0,07 на 1000 анестезий.
Также выявили 24 осложнения средней тяжести, к которым относили постпункциональную головную боль (ППГБ), СТМА, незначительные нарушения гемодинамики, транзиторный неврологический синдром. Частота осложнений средней тяжести составила 0,38 на 1000 анестезий.
Анализ осложнений из итальянского регистра представлен в табл. 1. Необходимо отметить, что полученные итальянскими коллегами данные несколько противоречат сложившимся представлениям о большей опасности методов нейроаксиальной анестезии (в силу их большей инвазивности) в сравнении с блокадами периферических нервов и сплетений. Следует обратить внимание на то, что на 34 147 нейроаксиальных блокад пришлось 14 осложнений (0,04%), 8 из которых - ППГБ и 3 с транзитор-ными парестезиями в нижних конечностях и лишь 3 осложнения имели жизнеугрожающий характер.
В то же время 29 545 БПНиС сопровождались осложнениями у 15 пациентов (0,05%). При этом в 8 случаях (системная нейро- и кардиотоксичность, затекание МА в субарахноидаль-ное пространство) эти осложнения имели жизнеугрожающий характер и при несвоевременной диагностике, а также задержке с оказанием экстренной помощи (липидная реанимация при СТМА, интубация, ИВЛ при субарахноидальном распространении МА) могли привести к летальному исходу.
В целом частота осложнений РА в 17 итальянских клиниках составляла 4,6 на 10 000 анестезий, что подтвердило высокую безопасность методов РА. Авторы отметили более низкую частоту осложнений СА в сравнении с данными предыдущих исследований [2, 4, 6], что, очевидно, связано с улучшением технологии проведения данной методики анестезии.
Суммарное количество осложнений, связанных с проведением БПНиС, соответствовало ранее описанному в работах Аигоу У. и соавт. [2] и Capdevila X. и соавт. [7].
В Финляндии был выполнен анализ частоты осложнений нейроаксиальной анестезии в период 2000-2009 г., данные получены из Центра страхования пациентов [8]. Авторы отметили, что за указанный период число страховых исков, связанных с проведением всех видов анестезии, не достигало 1%. В течение этого времени было выполнено около 1,4 млн нейроаксиальных анестезий. С проведением СА, ЭА или СЭА были связаны 87 осложнений, 41 из которых было квалифицировано как серьёзное или стойкое (> 1 года). Они включили 13 случаев формирования
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-9-16
Обзорная статья
Таблица 2
Анализ причин летальных исходов, связанных с проведением нейроаксиальной анестезии в клиниках Финляндии за 2000-2009 гг. [8]
Пациент(-ка), возраст
Осложнение и его причина
Мужчина, 67
Мужчина, 83
Первородящая, 20
Женщина, 62
Мужчина, 85
Женщина, 86
Неисправность инфузионного насоса, начавшего подавать в послеоперационном периоде смесь бупивакаина 1 мг/мл и фентанила 4 мкг/мл со скоростью 88 мл/час вместо установленной 8 мл/час
При ЭА, проводившейся с целью купирования болевого синдрома, обусловленного критической ишемией нижних конечностей, для разведения ропивакаина ошибочно использовали раствор KCl вместо 0,9% NaCl. Посмертно в спино-мозговой жидкости (СМЖ) концентрация К+ = 71 ммоль/л.
ЭА с целью обезболивания родов. Ошибочное интратекальное размещение эпидурального катетера, введено 10 мг ропивакаина + 25 мкг фентанила, через несколько минут ещё 8 мг ропивакаина и 20 мкг фентанила. Пациентка была оставлена под наблюдение м/с, не сумевшей своевременно диагностировать угнетение дыхания и потерю сознания
СА при артроскопии, 95 мг лидокаина гипербар. Через 2 мес. пожаловалась на головную боль и ригидность шейных мышц, ещё через неделю появились нарушения зрения, на МРТ выявлена ишемия мозга, зона инфаркта, умерла через 9 дней. На аутопсии выявлены абсцессы головного и спинного мозга
Тяжёлая кардиальная патология, коксартроз. Одномоментная ЭА с целью купирования боли в суставе. Позднее развился парапарез. На КТ эпидуральная гематома, вызвавшая компрессию спинного мозга на уровне Th10-11. Не был оперирован, развилась параплегия, через 3 мес. - тромбоз глубоких вен бедра. Через 2 недели развился острый инфаркт миокарда (ОИМ) и, как следствие, наступила смерть
Остеосинтез бедра в условиях СЭА. На 4-е сутки - сенсорная и моторная блокада нижних конечностей. Первоначально на МРТ не выявлено изменений. На повторной МРТ показана предположительно полирадикулопатия. При электроней-ромиографии выявлено повреждение корешка L4, параплегия. Умерла через 7 мес.
гематомы позвоночного канала (практически все обусловлены несоблюдением рекомендаций по проведению нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты). Частота образования гематомы составила 1 случай на 775 000 СА, 1 на 26 400 ЭА и 1 на 17 800 СЭА.
Было диагностировано 4 эпидуральных абсцесса. В двух случаях проводилась консервативная антибактериальная терапия, в двух - хирургическая декомпрессия. Трое пациентов восстановились без неврологического дефицита, у одного в течение длительного времени сохранялись боли в пояснице, но впоследствии была отмечена положительная динамика.
В тот же период отмечено 8 случаев менингита - 7 после СА и 1 после ЭА. Одна пациентка умерла (см. табл. 2, случай 4), в остальных ситуациях был получен положительный эффект антибактериальной терапии.
У шести пациентов были диагностированы повреждения нервов, неврологический дефицит сохранялся не менее 1 года. У двоих из них сформировался комплексный регионарный болевой синдром.
Было зафиксировано 6 летальных исходов, связанных с проведением нейроаксиальной анестезии/анальгезии. В частности, 1 случай на 775 000 СА, 1 на 62 000 ЭА при обеспечении хирургических вмешательств, 1 на 12 000 ЭА, выполненных у пациентов с хроническим болевым синдромом, 1 на 89 000 СЭА в хирургии, 1 на 144 000 ЭА, проводимых с целью обезболивания родов.
Авторы проанализировали все летальные случаи (табл. 2).
По данным этого исследования, риск серьёзных осложнений нейроаксиальной анестезии в 2000-2009 гг. составил 1 на 35 000. Авторы сравнивают этот показатель с данными предыдущего исследования сходного дизайна, оценивавшего аналогичные осложнения в Финляндии за 1987-1993 гг., и делают вывод, что риск снизился, поскольку ранее частота серьёзных осложнений составляла 1 на 22000 СА и 1 на 19200 ЭА [9].
Далее следует рассмотреть наиболее характерные осложнения регионарной анестезии.
Геморрагические осложнения нейроаксильных блокад
Частота гематомы позвоночного канала по-разному оценивается различными авторами (табл. 3). Вероятность такого осложнения в значительной степени зависит от популяции исследуемых пациентов. Так, по данным Моеп с соавт., частота эпидуральной гематомы при ЭА с целью обезболивания родов составляла 1 на 200 000, в то время как у женщин, которым проводилось тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) в условиях ЭА, она достигала 1 на 3600 [4]. Аналитическое исследование, выполненное в Германии в 2012 г. на основе изучения статистических показателей 19 клиник, пришло к выводу, что частота эпидуральной гематомы в неакушерской популяции составляет 1 на 6600 ЭА [10].
Таблица 3
Гематома позвоночного канала на фоне нейроаксиальной анестезии
Автор Страна Метод нейроаксиальной анестезии Период исследования, годы Частота
Scott et al. [11] Австралия ЭА 1990-1993 2:1014 (0,2%)
Moen et al. [4] Швеция ЭА, СЭА, продлённая СА 1990-1999 :10 300 для ЭА и СЭА, 1:480 000 для продлённой СА
Dahlgren and Tornebrandt [12] Швеция ЭА 1991-1994 3:9232 (0,03%), все с параплегией
Cameron et al. [13] Австралия ЭА 1990-2005 2:8210 (0,02%), без неврологического дефицита
Christie et al. [14] Новая Зеландия ЭА 2000-2005 3:8100 (0,04%), 1 - полное восстановление, 2 - стойкий дефицит
Popping et al. [15] Германия ЭА 1998-2006 1:4741 (0,02%)
Cook et al . [6] Великобритания ЭА 2006-2008 6:707 000 (0,0008%)
Pitkänen M et al. [8] Финляндия ЭА, СА, СЭА 2000-2009 1:775 000 СА 1: 26 400 ЭА 1:17 800 СЭА
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
11
В большинстве случаев причиной образования гематом является несоблюдение национальных и международных рекомендаций по проведению регионарной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты.
Постоянный неврологический мониторинг и использование растворов МА низких концентраций позволяют своевременно выявить моторные нарушения, которые могут быть следствием компрессии спинного мозга. Основным настораживающим признаком должно являться повторное развитие моторной блокады после её первичного разрешения. Возникновение болевого синдрома по типу корешкового имеет место только у 38% пациентов с формирующейся эпидуральной гематомой. Поэтому основным методом диагностики гематомы позвоночного канала является МРТ.
Шансы полного восстановления исходного неврологического статуса максимальны, если декомпрессионная ламинэктомия была выполнена в течение 8 ч после диагностики эпидуральной гематомы [16]. При операции в срок до 12 ч восстанавливаются приблизительно 66% пациентов, в интервале 12-24 ч - только 36% [17].
Восстановление пациента во многом зависит от локализации гематомы позвоночного канала. В вышеупомянутом исследовании Рйкапеп М и соавт. [8] эпидуральная гематома была диагностирована в девяти случаях, субдуральная - в двух случаях, субарахноидальная - ещё в двух. Субдуральная гематома после пункции на поясничном уровне обычно развивается вследствие повреждения радикуломедуллярных сосудов, которые питают корешки спинного мозга и их оболочки. Эти артерии могут быть повреждены при отклонении иглы от средней линии. В целом прогноз субдуральной или субарахноидальной гематомы неблагоприятный. Правда, Кгерре1 и соавт. не дифференцируют исходы гематом в зависимости от их анатомической локализации [17], но в обзоре Domenicucci с соавт. из 69 выявленных субарах-ноидальных гематом восстановления неврологического статуса удалось добиться лишь у 64% пациентов [18].
Интракраниальная субдуральная гематома после выполнения СА
Такое осложнение редко описывается в специальной литературе и потому практически не знакомо анестезиологам. Ключевым диагностическим признаком является сохранение (и даже усиление) головной боли в течение длительного времени (более недели) после перенесённой субарахноидальной пункции, с утратой ею постурального характера.
Атопт J. и соавт. описывают 2 случая формирования интра-краниальной субдуральной гематомы после СА [19]. В первом случае пациентке (39 лет) была выполнена СА в положении сидя иглой Квинке 27G со второй попытки. Спустя 18 ч развилась интенсивная постуральная ППГБ в лобно-височных областях. Была назначена консервативная терапия: анальгетики, инфузион-ная терапия, постельный режим. Через 24 ч пациентка была выписана из клиники с частичным улучшением состояния. Через 20 дней она продолжала жаловаться на умеренно выраженную головную боль, уже без постурального компонента. Через 42 дня боль стала нестерпимой, сопровождалась тошнотой и рвотой, в связи с чем пациентка обратилась в отделение неотложной помощи. На МРТ выявлена интракраниальная субдуральная гематома слева, смещающая срединные структуры. Выполнена трепанация черепа, удаление гематомы. Неврологический статус восстановился полностью.
Во втором случае пациентке (32 года) была выполнена СА иглой Квинке 27G с четвёртой попытки в положении сидя с целью анестезии при операции кесарева сечения. Через 12 часов пациентка пожаловалась на интенсивную билатеральную головную боль в области лба постурального характера. После консервативного лечения была выписана с частичным улучшением состояния. Постуральная ППГБ сохранялась в течение 27 дней, после чего перестала быть постуральной. Спустя 40 дней боль стала непереносимой. На МРТ выявлена хроническая билатеральная субдуральная гематома в лобно-теменных областях, которая вызывала умеренную компрессию головного мозга. Было назначено консервативное лечение: постельный режим, анальгетики. Через 50 дней на контрольной МРТ отмечена полная резорбция гематомы, клинически - улучшение состояния.
В литературе описано более 30 случаев интракраниальной субдуральной гематомы, связанной с проведением СА [19]. Воз-
12
раст пациентов от 20 до 88 лет (в среднем 49 ± 18). Период от появления первых симптомов - от 4 час. до 29 недель. На головную боль жаловались 74,3% пациентов, нарушения сознания были отмечены у 40%, рвота - у 31,4%, гемиплегия или гемипарез - у 22,9%, диплопия или парез VI нерва - у 14,3%, нарушения речи -у 11,4%. Факторы риска обсуждаемого осложнения: беременность, множественные попытки пункции, приём антикоагулянтов, патология церебральных сосудов. В 15 случаях не было выявлено ни одного фактора риска. У 4 из 35 пациентов сохранился неврологический дефицит (11,4%), четверо умерли (11,4%).
Каким образом объясняют формирование интракраниаль-ных гематом после пункции твёрдой мозговой оболочки (ТМО)? Стойкое низкое давление СМЖ приводит к тракции и даже разрыву субдуральных сосудов, что, в свою очередь, формирует гематому между ТМО и паутинной оболочкой. Кроме того, низкое давление СМЖ может способствовать разрыву артерио-венозных мальформаций, которые иногда могут локализоваться субдурально. При хронической постпункционной субдуральной гематоме клиника развивается двухфазно: сначала появляется постуральная головная боль. В отличие от классической ППГБ пломбирование аутокровью не улучшает ситуации, а может даже усугубить её. Во второй фазе происходит прогрессирующее усиление интенсивности боли, которая утрачивает ортостатический характер. В этой фазе клиника связана не с низким давлением СМЖ, а уже с повышением внутричерепного давления. Головная боль была единственной жалобой только у 3 из 35 вышеупомянутых пациентов. В остальных 89% случаев помимо головной боли пациенты жаловались на тошноту, диплопию, когнитивные нарушения и изменения уровня сознания, моторные нарушения, нарушения речи. Всё это должно наводить на мысль о возможности формирования интракраниальной субдуральной гематомы.
Факторами риска в 35 упомянутых случаях являлись: беременность, множественные попытки пункции, использование антикоагулянтов, патология церебральных сосудов, возрастная атрофия головного мозга. Необходимо отметить, что у 15 пациентов не было выявлено ни одного фактора риска. В 27 случаях из 35 понадобилось хирургическое дренирование гематомы.
Таким образом, настораживающими факторами, позволяющими заподозрить формирование хронической интракраниаль-ной субдуральной гематомы, являются:
• сохранение постуральной головной боли > 1 недели;
• отсуствие положительного эффекта консервативной терапии, а также отсутствие эффекта пломбирования аутокровью;
• постепеное изменение характера боли (утрата постураль-ного компонента);
• появление иной неврологической симптоматики помимо головной боли.
Геморрагические осложнения блокад периферических нервов и сплетений
Блокады периферических нервов и сплетений (БПНиС) в меньшей степени связаны со значимыми геморрагическими осложнениями, способными привести к формированию неврологического дефицита. В то же время при очередном пересмотре рекомендаций ASRA, касающихся проведения РА у пациентов, получающих антикоагулянты, появился пункт, указывающий, что рекомендации для нейроаксиальной анестезии справедливы и для пациентов, которым выполняются БПНиС [16]. Авторы этих рекомендаций подчеркнули, что на текущий момент (2009 г.) в литературе описано 26 случаев тяжёлых геморрагических осложнений при выполнении блокад периферических нервов и сплетений. Большинство этих осложнений наблюдались у пациентов с нормальным профилем свёртывающей системы, однако наиболее тяжёлые (в т. ч. с летальным исходом) наблюдали при выполнении «глубоких блоков», таких как блокада поясничного сплетения у пациентов, получающих антикоагулянты [20].
Инфекционные осложнения регионарной анестезии
Частота постпункционного менингита как осложнения СА до 1994 г. оценивалась как один случай на 21-53 000 анестезий [21], в дальнейшем этот показатель снизился до 1:235 000 [6]. Широкую известность получили парные случаи возникновения менингита после СА у беременных, когда из СМЖ высеивалась та же флора, что и из ротовой полости анестезиолога, выполнявшего субарахноидальную пункцию без лицевой маски [22]. По-
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-9-16
Обзорная статья
сле этого появились работы, подчеркивающие важность соблюдения правил асептики при выполнении пункции эпидурального и субарахноидального пространства, а также подтверждающие преимущество растворов хлоргексидина перед другими антисептиками при обработке поверхности кожи [23].
Опасность представляет инфекция эпидурального пространства (ЭП), связанная с установкой эпидурального катетера. В табл. 4 суммированы данные о частоте этого осложнения. Формирование эпидурального абсцесса в ряде случаев может проявляться болью в пояснице, лихорадкой, но зачастую протекает асимптомно, с минимальными неврологическими проявлениями.
Длительная катетеризация ЭП (> 3 суток) повышает риск образования эпидурального абсцесса [24]. При верифицированном эпидуральном абсцессе с выраженным (прогрессирующим) неврологическим дефицитом рекомендуется немедленная лами-нэктомия. Однако при отсутствии прогрессирующей неврологической симптоматики лечение может быть консервативным, основой которого является эмпирическая антибактериальная терапия.
Аналогично нейроаксиальной анестезии, связанной с установкой катетера, продлённые БПНиС ассоциируются с более высоким риском инфекционных осложнений. Частота локальной инфекции при продлённых БПНиС варьирует в пределах 0-3%, частота системной инфекции в тех же ситуациях существенно ниже и составляет 0-0,9% [26]. Чаще всего катетерная инфекция проявляется покраснением кожи в месте выхода катетера. Требуется немедленное удаление катетера, назначение антибактериальной терапии, иногда хирургическое дренирование очага. Описан случай фатального некротизирующего фасциита после одномоментной блокады плечевого сплетения подмышечным доступом [27], что подчёркивает необходимость строгого соблюдения асептики и при однократных блокадах.
Непреднамеренное внутрисосудистое введение
и системная токсичность местных анестетиков
Частота непреднамеренного внутрисосудистого введения местных анестетиков (МА) варьирует в зависимости от места введения (степени васкуляризации тканей). В исследовании Auroy с соавт. [2] частота судорог, обусловленных случайным внутрисосудистым введением МА, при блокадах плечевого сплетения составляла 3 на 23 784 анестезии (0,013%). В работе Orebaugh S с соавт. [28] оценивалась частота этого осложнения при поиске элементов плечевого сплетения с помощью электро-нейростимулятора, а также под УЗ-контролем. Оказалось, что при использовании нейростимулятора частота внутрисосуди-стого введения составила 4 на 988 (0,4%), т. е. оказалась в 30 раз выше, чем в исследовании Auroy. В то же время ни одной внутрисосудистой инъекции не было зафиксировано при выполнении 1313 БПС с использованием УЗ-навигации.
Крупное одноцентровое исследование оценило частоту судорог, обусловленных СТМА в 0,2% [29]. Близкие к этому цифры дают Weber S. и Jain R. - 0,5% [30], а также Borgeat A. и соавт. - 0,2% [31]. Таким образом, низкий показатель частоты СТМА в исследовании Auroy и соавт. [2], скорее всего, является следствием недооценки этого осложнения.
Казалось бы, применение УЗ-контроля решает проблему непреднамеренного внутрисосудистого введения МА, однако периодически появляющиеся сообщения о развитии такого осложнения, несмотря на УЗ-визуализацию, свидетельствуют о важности неоднократного проведения аспирационной пробы во время введения анестетика, а также фракционного характера его введения, когда каждый следующий болюс рассматривается как тест-доза [32].
Постпункционная головная боль
ППГБ является достаточно характерным осложнением СА, частота которого составляет 0,16-1,3% в общей популяции пациентов [33] и возрастает до 1-6% в акушерской практике [34]. Наиболее частой причиной ППГБ является непреднамеренная пункция твёрдой мозговой оболочки (НПТМО) при пункции и катетеризации ЭП, о чём речь пойдет ниже.
Появление (усиление) боли при переходе в вертикальное положение является патогномоничным признаком ППГБ. Она существует в течение 5-7 дней, после чего наступает выздоров-
Таблица 4 Инфекция эпидурального пространства, связанная с установкой эпидурального катетера
Автор
Страна
Период исследования, годы
Частота, %
Green and Paech [25] Австралия 2002-2005 0,02
Cameron и соавт. [13] Австралия - 0,07
Popping и соавт. [15] Германия 1998-2006 0,014
Wang и соавт. [24] Дания 1997-1998 0,05
ление. При сохранении жалоб на головную боль по истечении 7 дней и особенно при утрате её связи с изменением положения тела, необходимо искать иные причины боли - первичные или вторичные, для чего прежде всего следует выполнить МРТ.
К немодифицируемым факторам риска ППГБ относят: молодой возраст, женский пол, беременность.
Модифицируемыми факторами риска считаются: пункция в положении пациента сидя, диаметр спинальной иглы, дизайн её кончика и направление среза иглы (для игл типа Квинке) во время пункции по отношению к оси позвоночника [35]. Наиболее важным фактором является диаметр иглы [36, 37]. Частота ППГБ после СА, выполненной иглой Квинке 22G составляет 36%, 25G - 25%, 26G - 2-12%, 27G - < 2% [36, 37]. В отдельных исследованиях было установлено, что при использовании игл большого диаметра дефект ТМО остаётся открытым в течение 18 недель, ежедневные потери СМЖ после пункции иглой 22 G могут достигать 240 мл [38, 39]. При этом отключаются механизмы ауторегуляции внутричерепного давления.
Следует учитывать и противоположный аспект. Так, иглы диаметром 27G и тоньше повышают частоту неудач СА и увеличивают количество попыток пункции. Многократные пункции, в свою очередь, повышают риск возникновения ППГБ [40].
Мнения о влиянии дизайна кончика иглы на частоту возникновения ППГБ достаточно противоречивы. Ряд авторов считает, что этот показатель одинаков как при использовании игл с кончиком режущего типа, так и с кончиком «карандашной» заточки [41, 42]. Другие утверждают, что иглы типа «pencil-point» снижают частоту этого осложнения [34, 43]. Опубликованный в 2000 г. мета-анализ однозначно утверждал, что частота ППГБ существенно ниже при использовании игл типа «pencil-point» в сравнении с режущими иглами типа Квинке [43]. Однако в анализ было включено всего 313 пациентов, что вызывает вопросы в отношении статистической достоверности его выводов. Во всех упомянутых исследованиях сравнивали иглы Квинке и Уитакра.
Мета-анализ, данные которого были опубликованы в 2017 г., включил 25 контролируемых рандомизированных исследований (6539 пациентов), в т. ч. 9 выполненных в акушерской практике [44]. В 3255 случаях была выполнена СА иглами с кончиком режущего типа, у 3284 пациентов были использованы иглы с кончиком «карандашной» заточки. В целом, ППГБ возникла у 302 пациентов (4,6%). Среди тех, у кого использовались иглы режущего типа, этот показатель составлял 6,6%, а при пункции иглами «карандашной» заточки - 2,6%.
В девять исследований, выполненных в акушерской практике, включили 2457 беременных женщин, у которых СА была выполнена с целью обеспечения планового или экстренного кесарева сечения. Общая частота ППГБ составляла 4,7% (n = 115). Из них 7,3% (85 из 1159) в группе режущих игл и 2,3% (30 из 1298) в группе игл «pencil-point» [44].
Профилактика и лечение постпункционной головной боли
Аггрессивная гидратация (как per os, так и в/в) остаётся наиболее популярной тактикой профилактики и лечения ППГБ в Великобритании, США, Канаде, Франции, Турции [45, 46]. Несмотря на широкую популярность существует очень мало доказательств эффективности данной тактики. Практика соблюдения постельного режима, принятая в США в качестве меры профилактики ППГБ, противоречит тактике родовспомогательных учреждений Великобритании, где 75% пациенток мобилизуются как можно раньше [45].
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
13
Таблица 5 Зависимость частоты НПТМО от уровня пункции эпидурального пространства [49]
Таблица 6 Варианты лечения ППГБ при НПТМО (по данным почтового опроса 1024 членов ASRA) [57]
Показатель
Всего
НПТМО (+)
НПТМО (-)
Пациенты Возраст Место пункции: Th1-3 Th4-6 Th7-9 Th10-12 L1-3 L4-5
4107 54,9 ± 17,:
16 397 1216 1589 780 8
20 (0,49%) 61,7 ± 15,2
0 0 3 12 5 0
4087 54,8 ± 17,8
16 397 1213 1577 775 8
Кофеин широко используется с терапевтической целью на протяжении трёх последних десятилетий, хотя механизм его действия в подобной ситуации остаётся неясным. Более перспективными представляются антагонисты серотонина (суматриптан), а также кортикотропин и его синтетические аналоги.
Вопрос «пломбирования» ЭП аутокровью будет обсуждён ниже.
Непреднамеренная пункция твёрдой мозговой оболочки при выполнении эпидуральной анестезии
В общей популяции пациентов частота НПТМО варьирует в пределах 0,5-1,5% [47, 48]. Считается, что этот показатель зависит от места пункции и повышается у пациентов пожилого и старческого возраста.
В одном из исследований, включившем 4107 ЭА, НПТМО была зарегистрирована в 20 случаях, что составило 0,49% [49]. Интересно, что не было выявлено ни одного подобного осложнения среди 324 женщин, у которых ЭА выполнялась для выполнения операции кесарева сечения.
Основным фактором риска НПТМО считают уровень пункции ЭП. Так, в вышеупомянутом исследовании [49] частота НПТМО была максимальной при пункции на уровне Th10-12 - 0,98% (n = 12) и L1-3 - 0,64% (n = 5). Не было выявлено ни одного случая НПТМО при пункции выше Th7 и ниже L3. Полученные данные хорошо коррелируют с результатами ранее проведённых исследований [50, 51].
Более высокую частоту НПТМО при пункции ЭП на нижнем грудном и верхнем поясничном уровне объясняют анатомическими особенностями жёлтой связки, которая в этом месте часто имеет срединную расщелину [52, 53], что затрудняет идентификацию ЭП при выполнении теста потери сопротивления. Ещё одним анатомическим фактором риска является толщина ТМО, которая минимальна на уровне L2-3, что создаёт предпосылки для её повреждения.
Возрастными факторами риска НПТМО считают: изменения межпозвонковых дисков, остистых отростков, формирование кифоза, сужение ЭП за счёт формирования стеноза спинально-го канала. Все эти факторы затрудняют проведение иглы в ЭП, увеличивают количество попыток пункции, что, в свою очередь, повышает риск НПТМО.
Известно, что НПТМО является достаточно характерным осложнением установки эпидурального катетера с целью обезболивания родов, частота которого варьирует в пределах 1-5% [34, 45, 47, 54]. 5-летний аудит, проведённый в многопрофильном клиническом центре, выявил 300 случаев НПТМО на 40 894 родов, т. е. 0,73% [55]. Не удивительно, что частота НПТМО была выше у резидентов (клинических ординаторов), однако интересно, что у резидентов второго года выше (0,87%), чем у обучающихся первого (0,33%) и третьего годов (0,45%).
Наиболее неприятным и частым следствием НПТМО при установке эпидурального катетера в родах является ППГБ. Согласно данным мета-анализа Choi [47], частота НПТМО составляла 1,5%, ППГБ развилась в половине всех случаев. Подобная
Метод Применяют редко, % Применяют часто,% Не применяют никогда, %
Обильное питье 86 11 3
Пломбирование аутокровью 81 19 0
Кофеин per os 71 24 5
Неопиоидные анальгетики per os 68 27 5
Строгий постельный режим 71 20 9
Расширенная инфузионная терапия 63 31 6
Опиоидные анальгетики per os 10 47 23
Инфузия солевых растворов в ЭП 3 29 68
закономерность была отмечена и в исследовании Singh - 0,73% НПТМО и 0,49% ППГБ [55].
По мнению некоторых специалистов, этот показатель ещё выше. Так, Kuczkowski полагает, что частота ППГБ при НПТМО иглой Туохи у беременных находится в пределах 76-85% [56]. Этот же автор отмечает, что в США ППГБ является третьей по частоте причиной судебных исков в акушерской анестезиологии.
Профилактика и лечение постпункционной головной боли, обусловленной непреднамеренной пункцией твёрдой мозговой оболочки
При помощи специально разработанного вопросника был произведён почтовый опрос членов Американского общества регионарной анестезии (ASRA) в отношении профилактики НПТМО при проведении ЭА с целью обезболивания родов [57]. Большинство опрошенных (71,3%) указали, что при пункции ЭП они ориентируют срез иглы Туохи перпендикулярно вертикальной оси позвоночника, 15,3% - параллельно оси позвоночника, остальные не видят разницы. Обычной практикой при НПТМО является попытка повторной пункции ЭП на другом уровне (73,6%). 18,5% респондентов в таких случаях принимают решение о проведении субарахноидальной анальгезии родов и устанавливают интратекальный катетер. Остальные переходят на альтернативные методы обезболивания.
Варианты лечения ППГБ при НТМО в акушерской практике представлены в табл. 6.
При развившейся картине ППГБ 13,1% опрошенных без всяких сомнений выполняют пломбирование аутокровью (ПАК) в течение двух ближайших часов, 27,7% ожидают эффекта консервативной терапии в течение 2-24 часов, 44,3% - в течение 34-48 часов, 11,4% - в течение 48-72 часов и 3,5% - более 72 часов, до принятия решения о целесообразности ПАК.
Пломбирование аутокровью впервые было предложено Gormley ещё в 1960 г [58]. Существуют 2 теории, объясняющие терапевтический эффект этой методики. Согласно одной, при введении аутокрови в ЭП образуется сгусток, который фиксируется к ТМО и закрывает дефект. Согласно второй, введённый объём повышает ликворное давление, ослабляя тракцию чувствительных мозговых структур. Оптимальный объём вводимой аутокрови до сих остаётся предметом дискуссий. По данным исследования Harrington и Schmitt [57], большинство специалистов (66,8%) используют для ПАК 15-20 мл аутокрови, 23,5% - 10-15 мл, 6,7% - 21-25 мл, остальные - > 25 мл. По данным разных авторов, после выполнения ПАК пациентки находятся в горизонтальном положении от 30 мин до двух часов.
Было сообщено, что 52 респондента (5,1%) для «пломбирования» используют иной материал, чем аутокровь (в основном опасаясь инфекционных осложнений, арахноидита и т. п.).
14
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-9-16
Обзорная статья
В частности, применяют декстран-40 (n = 22), ГЭК (n = 18), желатин (n = 1), криопреципитат (n = 1) и т. д.
Заключение
Из вышесказанного можно сделать вывод, что безопасность применения различных методов регионарной анестезии в настоящее время достаточно высока. Частота клинически значимых осложнений невелика и, по данным разных авторов, составляет от 3,5 до 4,8 случаев на 10 000 анестезий. Вряд ли когда-нибудь будет изобретена «серебряная пуля», позволяющая полностью решить проблему безопасности регионарной анестезии. Единственным верным путём к снижению частоты осложнений и повышению безопасности анестезии является совершенствование наших теоретических знаний и практических навыков.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Huo T., Sun L., Min S., Li W., Heng X., Tang L., et al. Major complications of regional anesthesia in 11 teaching hospitals of China: a prospective survey of 106569 cases. J. Clin. Anesth. 2016; 31: 154-61.
2. Auroy Y., Benhamou D., Bargues L., Ecoffey C., Falissard B., Mercier F., et al. Major complications of regional anesthesia in France: the SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology. 2002; 97(5): 1274-80.
3. Irita K., Kawashima Y., Morita K., Seo N., Iwao Y., Tsuzaki K., et al. Critical incidents during regional anesthesia in Japanese Society of Anesthesiologists-Certified Training Hospitals: an analysis of responses to the annual survey conducted between 1999 and 2002 by the Japanese Society of Anesthesiologists. Masui. 2005; 54(4): 440-9. (in Japanese)
4. Moen V., Dahlgren N., Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology. 2004; 101(4): 950-9.
5. Allegri M., Bugada D., Grossi P., Manassero A., Pinciroli R., Zadra N., et al. Italian registry of complications associated with regional anesthesia (RICALOR). an incidence analysis from a prospective clinical survey. MinervaAnestesiologica. 2016; 82(4): 392-402.
6. Cook T., Counsell D., Wildsmith J. Royal College of Anaesthetists Third National Audit. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br. J. Anaesth. 2009; 102(2): 179-90.
7. Capdevila X., Pirat P., Bringuier S., Gaertner E., Singelyn F., Bernard N., et al. Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery: a multicenter prospective analysis of the quality of postoperative anal-gesia and complications in 1416 patients. Anesthesiology. 2005; 103: 1035-45.
8. Pitkänen M., Aromaa U., Cozanitis D., Förster J. Serious complications associated with spinal and epidural anaesthesia in Finland from 2000 to 2009. Acta Anaesthesiol. Scand. 2013; 57: 553-64.
9. Aromaa U., Lahdensuu M., Cozanitis D. Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993. A study based on patient insurance claims. Acta Anaesthesiol. Scand 1997; 41: 445-52.
10. Volk T., Wolf A., Van Aken H., Bürkle H., Wiebalck A., Steinfeldt T. Incidence of spinal haematoma after epidural puncture: analysis from the German network for safety in regional anaesthesia. Eur. J. Anaesthesiol. 2012; 29: 170-6.
11. Scott D., Beilby D., Mcclymont C. Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine - a prospective analysis of 1014 patients. Anesthesiology. 1995; 83(4): 727-37.
12. Dahlgren N., Tornebrandt K. Neurological complications after anaesthesia. A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years. Acta Anaesthesiol. Scand. 1995; 39(7): 872-80.
13. Cameron C., Scott D., McDonald W., Davies M. A review of neuraxial epidural morbidity: experience of more than 8,000 cases at a single teaching hospital. Anesthesiology. 2007; 106(5): 997-1002.
14. Christie I., McCabe S. Major complications of epidural analgesia after surgery: results of a six-year survey. Anaesthesia. 2007;.62(4): 335-41.
15. Pöpping D., Zahn P., van Aken H., Dasch B., Boche R., Pogatzki-Zahn E. Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br. J. Anaesth. 2008; 101(6): 832-40.
16. Horlocker T., Wedel D., Rowlingson J., Enneking F.K., Kopp S.L., Benzon H.A.T., et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg. Anesth. Pain Med. 2009; 35(1): 64-101.
17. Kreppel D., Antoniadis G., Seeling W. Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg. Rev. 2003; 26: 1-49.
18. Domenicucci M., Ramieri A., Paolini S., Russo N., Occhiogrosso G., Di Biasi C., et al. Spinal subarachnoid hematomas: our experience and literature review. ActaNeurochir. (Wien). 2005; 147: 741-50.
19. Amorim J., Canuto dos Anjos Remigio D., Damazio Filho O., Guerra de Barros M., Carvalho V.,Valenja M. Intracranial Subdural Hematoma Post-Spinal Anesthesia: Report of Two Cases and Review of 33 Cases in the Literature. Rev. Bras. Anestesiol. 2010; 60(6): 620-9.
20. Maier C., Gleim M., Weiss T., Stachetzki U., Nicolas V., Zenz M. Severe bleeding following lumbar sympathetic blockade in two patients under medication with irreversible platelet aggregation inhibitors. Anesthesiology. 2002; 97(3): 740-3.
21. Kane R. Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia. Anesth. Analg. 1981; 60(3): 150-61.
22. Bacterial meningitis after intrapartum spinal anesthesia - New York and Ohio, 2008-2009. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2010; 59: 65-9.
23. Hebl J. The importance and implications of aseptic techniques during regional anesthesia. Reg. Anesth. Pain. Med. 2006; 31(4): 311-23.
24. Wang L., Hauerberg J., Schmidt J. Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia. Anesthesiology. 1999; 91(6): 1928-36.
25. Green L., Paech M. Obstetric epidural catheter-related infections at a major teaching hospital: a retrospective case series. Int. J. Obstet. Anesth. 2010; 19(1): 38-43.
26. Capdevila X., Bringuier S., Borgeat A. Infectious risk of continuous peripheral nerve blocks. Anesthesiology. 2009; 110(1): 182-8.
27. Nseir S., Pronnier P., Soubrier S., Onimus T., Saulnier F., Mathieu D., et al. Fatal streptococcal necrotizing fasciitis as a complication of axillary brachial plexus block. Br. J. Anaesth. 2004; 92(3): 427-9.
28. Orebaugh S., Williams B., Vallejo M., Kentor M. Adverse outcomes associated with stimulator-based peripheral nerve blocks with versus without ultrasound visualization. Reg. Anesth. Pain Med. 2009; 34(3): 251-5.
29. Brown D., Ransom D., Hall J., Leicht C., Schroeder D., Offord K. Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying cardiovascular changes. Anesth. Analg. 1995; 81(2): 321-8.
30. Weber S., Jain R. Scalene regional anesthesia for shoulder surgery in a community setting: an assessment of risk. J. Bone Joint Surg. Am. 2002; 84A(5): 775-9.
31. Borgeat A., Ekatodramis G., Kalberer F., Benz C. Acute and non acute complications associated with interscalene block and shoulder surgery. Anesthesiology. 2001; 95(4): 875-80.
32. Barrington M., Watts S., Gledhill S., Thomas R., Said S., Snyder G., et al. Preliminary results of the Australasian Regional Anaesthesia Collaboration: A prospective audit of more than 7000 peripheral nerve and plexus blocks for neurologic and other complications. Reg. Anesth. Pain Med. 2009; 34: 534-41.
33. Ghaleb A. Postdural puncture headache. Review article. Anesthesiol. Res. Pract. 2010; 2010: 102967.
34. Vallejo M., Mandell G., Sabo D., Ramanathan S. Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth. Analg. 2000; 91(4): 916-20.
35. Bezov D., Lipton R., Ashina S. Post-dural puncture headache: part I diagnosis, epidemiology, etiology, and pathophysiology. Headache. 2010; 50: 1144-52.
36. Bezov D., Ashina S., Lipton R. Post-dural puncture headache: part II— prevention, management, and prognosis. Headache. 2010; 50: 1482-98.
37. Turnbull D., Shepherd D. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br. J. Anaesth. 2003; 91: 718-29.
38. Macon M., Armstrong L., Brown E. Subdural hematoma following spinal anesthesia. Anesthesiology. 1990; 72: 380-1.
39. Eerola M., Kaukinen L., Kaukinen S. Fatal brain lesion following spinal anaesthesia. Acta Anaesth. Scand. 1981; 25: 115-6.
40. Zhang D., Chen L., Chen X., et al. Lower incidence of postdural puncture headache using Whitacre spinal needles after spinal anesthesia: a metaanalysis. Headache. 2016; 56: 501-10.
41. Kokki H., Heikkinen M., Turunen M., Vanamo K., Hendolin H. Needle design does not affect the success rate of spinal anaesthesia or the incidence of postpuncture complications in children. Acta Anaesthesiol. Scand. 2000; 44(2): 210-3.
42. Pan P., Fragneto R., Moore C., Ross V. Incidence of postdural puncture headache and backache, and success rate of dural puncture: comparison of two spinal needle designs. South Med. J. 2004; 97(4): 359-63.
43. Flaatten H., Felthaus J., Kuwelker M., Wisborg T. Postural post-dural puncture headache. A prospective randomised study and a meta-analy-sis comparing two different 0.40 mm O.D. (27 g) spinal needles. Acta Anaesthesiol. Scand. 2000; 44(6): 643-7.
44. Xu H., Liu Y., Song W., Kan S., Liu F., Zhang D., et al. Comparison of cutting and pencil-point spinal needle in spinal anesthesia regarding postdural puncture headache. A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017; 96(14): e6527.
45. Baraz R., Collis R.E. The management of accidental dural puncture during labour epidural analgesia: a survey of UK practice. Anesthesia. 2005; 60: 673-9.
46. Gunaydin B., Camgoz N., Karaca G., Gungor I., Celebi H. Survey of Turkish practice evaluating the management of postdural puncture headache in the obstetric population (1). Acta Anaesthesiol. Belg. 2008; 59: 7-14.
47. Choi P.T., Galinski S.E., Takeuchi L., Lucas S., Tamayo C., Jadad A.R. PDPH is a common complication of neuraxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies. Can. J. Anaesth. 2003; 50: 460-9.
48. Van de Velde M., Schepers R., Berends N., Vandermeersch E., De Buck F. Ten years of experience with accidental dural puncture and post-du-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
15
ral puncture headache in a tertiary obstetric anaesthesia department. Int J Obstet. Anesth. 2008; 17: 329-35.
49. Kuroda K., Miyoshi H., Kato T., Nakamura R., Yasuda T., Oshita K., et al. Factors related to accidental dural puncture in epidural anesthesia patients. J. Clin. Anesth. 2015; 27(8): 665-7.
50. Tanaka K., Watanabe R., Harada T., Dan K. Extensive application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital: incidence of complications related to technique. Reg. Anesth. 1993; 18: 34-8.
51. Giebler R., Scherer R., Peters J. Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization. Anesthesiology. 1997; 86: 55-63.
52. Lirk P., Moriggl B., Colvin J., Keller C., Kirchmair L., Rieder J., et al. The incidence of lumbar ligamentum flavum midline gaps. Anesth. Analg. 2004; 98: 1178-80.
53. Lirk P., Colvin J., Steger B., Colvin H., Keller C., Rieder J., et al. Incidence of lower thoracic ligamentum flavum midline gaps. Br. J. Anaesth. 2005; 94: 852-5.
54. Gaiser R. Postdural puncture headache. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2006; 19: 249-53.
55. Singh S., Chyaudry S., Phelps A., Vallejo M. A 5-year audit of accidental dural puncture, postdural puncture headaches, and failed regional anesthetics at a tertiary-care medical center. ScientificWorldJournal 2009; 9: 715-22.
56. Kuczkowski K. The management of accidental dural puncture in pregnant women: what does an obstetrician need to know? Arch. Gynecol. Obstet. 2007; 275: 125-31.
57. Harrington B., Schmitt A. Meningeal (postdural) puncture headache, unintentional dural puncture, and the epidural blood patch a National Survey of United States Practice. Reg. Anesth. Pain Med. 2009; 34: 430-7.
58. Gormley J. Treatment of postspinal headache. Anesthesiology. 1960; 21: 565-6.
Поступила 02.12.2017 Принята к печати 12.12.2017
© РЯЗАНОВА О.В., АЛЕКСАНДРОВИЧ Ю.С., 2018 УДК 615.212.7.03:617-089.5-031.83:618.1/.3
Рязанова О.В., Александрович Ю.С.
ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕВОБУПИВАКАИНА ДЛЯ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ/АНАЛЬГЕЗИИ В АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург
Левобупивакаин - это амидный анестетик, левовращающий изомер бупивакаина. В настоящем обзоре представлены данные по механизму действия, фармакокинетике и клиническим исследованиям в акушерстве и гинекологии. Релевантные статьи получены путём поиска в системах Pubmed и Scopus. Препарат успешно применяют для обезболивания в родах и анальгезии после лапароскопических и лапаротомических операций. Левобупивакаин в меньшей степени по сравнению с бупивакаином вызывает моторный блок у рожениц. Длительность родов и удовлетворённость пациенток левобупивакаином и ропивакаином одинаковы. Послеоперационную боль с помощью левобупивакаина ослабляют за счёт инъекций, инфильтрации раны и внутрибрюшин-ной инстилляции анестетика. Левобупивакаин в акушерстве и гинекологии не уступает по эффективности рацемическому бупивакаину, а профиль его безопасности сопоставим с ропивакаином.
Ключевые слова: акушерская анальгезия; послеоперационная анальгезия; левобупивакаин; ропивакаин; бупивакаин.
Для цитирования: Рязанова О.В., Александрович Ю.С. Применение левобупивакаина для регионарной анестезии/анальгезии в акушерской и гинекологической практике. Обзор литературы. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(1): 16-20. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-16-20
Для корреспонденции: Рязанова Оксана Владимировна, канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, г. Санкт-Петербург. E-mail: oksanaryazanova@mail.ru
Riazanova O.V., Aleksandrovich Yu.S. THE USE OF LEVOBUPIVACAINE FOR THE REGIONAL ANESTHESIA/ANALGESIA IN THE OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL PRACTICE. LITERATURE REVIEW
Saint Petersburg State Pediatric Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation,
Saint Petersburg, 194100, Russian Federation Levobupivacaine is an amide anesthetic, a levorotatory isomer of bupivacaine. In this review, we present data concerning its mechanism of action, pharmacokinetics and clinical trials in obstetrics and gynecology. Relevant papers were obtained by searching Pubmed and Scopus databases. The drug is successfully applied in labor analgesia and analgesia after laparoscopic and laparotomic surgery. Levobupivacaine induces the motor block in women in labor to a lesser extent. The labor duration and patient's satisfaction with levobupivacaine and ropivacaine are the same. The post-operational pain can be reduced by levobupivacaine injections, wound infiltration and intra-peritoneal instillation of the anesthetic. The efficacy of levobupivacaine in obstetrics and gynecology is not inferior to racemic bupivacaine and the safety profile is comparable to that of ropivacaine.
Keywords: obstetrical analgesia; post-operational analgesia, levobupivacaine, ropivacaine, bupivacaine.
For citation: Riazanova O.V., Aleksandrovich Yu.S. The Use of Levobupivacaine for the Regional Anesthesia/Analgesia in the Obstetrical and Gynecological Practice. Literature Review. Anesteziologiya IReanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology). 2018; 63(1): 16-20. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-16-20
For correspondence: Oksana V. Riazanova, PhD, Associate Professor of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Pediatrics at the Saint-Petersburg State Pediatric Medical University under the Ministry of Health of Russia, Saint-Petersburg. E-mail: oksanaryazanova@mail.ru
Information about authors: Riazanova O.V., http://orcid.org/Z0000-0003-2354-8565 Aleksandrovich Yu.S. http://orcid.org//0000-0002-2131-4813
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The author states the absence of any conflict of interests. Received 01 November 2017 Accepted 26 December 2017
16
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-16-20
Обзорная статья
