CC BY
98Liudmila R. Laypanova, et al. / Consilium Medicum. 2019; 21 (9): . https://doi.org/10.26442/20751753.2019.9.190516
?
Описание клинических случаев тромбоэкстракции у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим патогенетическими вариантами ишемического инсульта
Л.Р. Лайпанова^1,2, Л.Т. Хасанова1,2, Т.В. Киселева2, А.Г. Златовратский1,2, А.Л. Лукьянов1,2, Л.М. Михалева1,3, Н.А. Шамалов24
1ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия;
2ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; 3ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
4ФГБУ «Федеральный центр цереброваскулярной патологии и инсульта» Минздрава России, Москва, Россия eMizheva54@mail.ru
Аннотация
Ишемический инсульт занимает одну из лидирующих позиций среди наиболее значимых проблем медицины в связи с высокой частотой развития данного заболевания и большим процентом инвалидизации. Реперфузионная терапия при данной патологии дает возможность на улучшение функционального исхода данных пациентов, уменьшив объем очага ишемии в головном мозге или полностью предотвратив его развитие. Тром-боэкстракция является одним из самых активно развивающихся направлений реперфузионной терапии у пациентов с ишемическим инсультом. Основным преимуществом данного метода является расширение временного интервала до 6 ч от начала развития заболевания. В связи с активным внедрением тромбоэкстракции возник интерес к изучению удаленных тромбов. В данном клиническом наблюдении продемонстрировано описание пациентов с ишемическим инсультом в бассейне левой средней мозговой артерии, но с разными патогенетическими вариантами по критериям TOAST (атеротромботическим и кардиоэмболическим), которым была выполнена процедура механической тромбоэкстракции с применением стент-ретривера с последующей гистологической оценкой тромбов.
Ключевые слова: тромбоэкстракция, тромб, эндоваскулярное лечение, стент-ретривер, острый ишемический инсульт, клинический случай. Для цитирования: Лайпанова Л.Р., Хасанова Л.Т., Киселева Т.В. и др. Сравнение эффективности тромбоэкстракции у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим патогенетическими вариантами ишемического инсульта. Consilium Medicum. 2019; 21 (9): . DOI: 10.26442/20751753.2019.9.190516
?
Clinical case description of thromboextraction in patients with atherothrombotic and cardioembolic pathogenetic variants according to the criteria of TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)
Liudmila R. Laypanova^1,2, Liana T. Khasanova1,2, Tatiana V. Kiseleva2, Anton G. Zlatovratsky1,2, Andrei L. Lukyanov1,2, Liudmila M. Mikhaleva13, Nikolai A.Shamalov24
1City Clinical Hospital №31, Moscow, Russia;
2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia; 3Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia; 4Federal Center for Cerebrovascular Pathology and Stroke, Moscow, Russia eMizheva54@mail.ru
Abstract
Ischemic stroke occupies one of the leading positions among the most significant problems of medicine due to the high incidence of this disease and a high percentage of disability. Reperfusion therapy for this pathology makes it possible to improve the functional outcome of these patients by reducing the volume of the ischemic focus in the brain or completely preventing its development. Thromboextraction is one of the most actively developing areas of reperfusion therapy in patients with ischemic stroke. The main advantage of this method is the extension of the time interval up to 6 hours from the onset of the development of the disease. In connection with the active introduction of thromboextraction, interest arose in the study of distant thrombi. This clinical observation demonstrated a description of patients with ischemic stroke in the basin of the left middle cerebral artery, but with different pathogenetic options according to the TOAST criteria (atherothrombotic and cardioembolic), which underwent a mechanical thromboextraction procedure using a stent retriever followed by histological evaluation of blood clots.
Key words: thrombectomy, thrombus, endovascular treatment, stent-retriever, acute ischemic stroke, clinical case.
For citation: Laypanova L.R., Khasanova L.T., Kiseleva T.V. et al. Comparison of the efficiency of thromboextraction in patients with atherothrombotic and cardioembolic pathogenetic variants according to the criteria of TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). Consilium Medicum. 2019; 21 (9): . DOI: 10.26442/20751753.2019.9.190516
Введение
Бремя цереброваскулярной патологии остается одной из наиболее значимых проблем медицины в связи с высоким процентом заболеваемости, инвалидизации и смертности. В структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) преобладает ишемический инсульт (ИИ), занимая 75-80% от всех случаев заболевания. В течение последних десятилетий во всем мире ведется активный поиск эффек-
тивных методов лечения ИИ [1]. Внутривенная тромболи-тическая терапия альтеплазой остается «золотым стандартом» лечения больных с ИИ в «терапевтическом окне» при отсутствии противопоказаний [2]. Но стоит учитывать, что тромбы в сосудах большего диаметра практически не поддаются фармакологическому воздействию препарата, что ограничивает эффективность внутривенной тромболити-ческой терапии при окклюзии в проксимальных отделах
Рис. 1. КТ ГМ при поступлении (до тромбоэкстракции).
интракраниальных артерий. Помимо этого, на фоне применения системной тромболитической терапии увеличивается риск развития как внутричерепных кровоизлияний, так и системных геморрагических осложнений [3, 4]. Кроме осваиваемых практическим здравоохранением высокотехнологичных методов диагностики ОНМК, специалисты также проявляют интерес к возможностям активного воздействия на сформировавшийся тромб в артериях головного мозга (ГМ) [5, 6]. В настоящее время механическая тромбоэкстракция является наиболее активно развивающимся методом интервенционного лечения ИИ. В 2015 г. произошло несколько ключевых событий в мировом научном сообществе: были опубликованы результаты крупных многоцентровых рандомизированных исследований -MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT-PRIME, REVAS-CAT, и American Heart Association/American Stroke Association присвоили тромбоэкстракции класс доказательности I, уровень A [7]. В 2016 г. научный мир сделал акцент на изучении взаимосвязи между гистологической характеристикой удаленных тромбов из церебральных артерий во время тромбоэкстракции и функциональным исходом у данных пациентов [8]. В данной статье мы представляем сравнение случаев успешного применения тромбоэкстракции у пациентов с ИИ в одном сосудистом бассейне, но с разными патогенетическими вариантами, с изучением гистологической структуры удаленного интраоперационного тромба.
Клинический пример 1
Пациент Б., 61 год, поступил в Городскую клиническую больницу №31» 11.11.2017 в 17:50. Жалобы при поступлении на слабость в правых конечностях, затруднение речи.
Анамнез заболевания. Заболел остро 11.11.2017 в 16:30, когда на фоне повышения артериального давления (АД) до 200/110 мм рт. ст. супруга заметила замедленность и нечеткость речи, слабость в правых конечностях. Самостоятельно принял каптоприл 25 мг. АД через 30 мин снизилось до 190/100 мм рт. ст., однако слабость в правых конечностях и речевые нарушения сохранялись. Вызванной бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ГКБ №31.
Анамнез жизни. Страдает артериальной гипертензией,
адаптирован к АД 130/80 мм рт. ст., постоянно принимает эналаприл по 5 мг 2 раза в день и бисопролол 2,5 мг утром. Сахарный диабет 2-го типа, постоянно принимает метфор-мина гидрохлорид 1000 мг. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Курит 15 лет по 1 пачке в день. 27.09.2017 перенес ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА) с неполным восстановлением (снижение силы в правой руке до 4 баллов). Данные при выписке рекомендации по вторичной профилактике ОНМК не выполнял.
Объективно при поступлении: состояние больного тяжелое. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы нормальной окраски, сухие. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, частоты дыхательных движений 19 в минуту. Аускультатив-но тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 уд/мин. АД 200/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Неврологический статус при поступлении: сознание ясное, ориентирован во времени и личности, дезориентирован в пространстве. Контакт ограничен из-за умеренно выраженной сенсомоторной афазии. Менингеального синдрома нет. Поля зрения сохранны. Глазные яблоки по средней линии, величина, форма зрачков нормальные, реакции на свет живые. Снижена чувствительность на коже лица справа, сглажена правая носогубная складка. Глотание не нарушено, глоточный рефлекс сохранен с обеих сторон. Язык девиирует вправо. Снижение мышечной силы в правых конечностях до 4 баллов. Мышечный тонус в правых конечностях снижен, сухожильные рефлексы ниже справа, симптом Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестезия. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно левыми конечностями, правыми - в рамках пареза, пяточно-коленную не выполняет, не понимает задания. Тазовые функции контролирует. Шкала комы Глазго - 14 баллов, шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) - 9 баллов.
Во время осмотра в 18:10 отмечены нарастание правостороннего гемипареза до плегии в правых конечностях, углубление расстройств сознания до глубокого оглушения. Шкала комы Глазго - 11 баллов, NIHSS - 22 баллов.
Компьютерная томография (КТ) ГМ 11.11.2017 в 18:15 (рис. 1): небольшой участок подострого ишемического инфаркта (0,5 см3) в левой верхнетеменной области. По шкале Alberta для оценки начальных изменений на КТ при инсульте (ASPECTS) 9 баллов.
КТ-ангиография интракраниальных сосудов 11.11.2017 в 18:20 (рис. 2): КТ-признаки отсутствия кровотока в дис-тальном участке М1-сегмента ЛСМА.
Электрокардиография: ЧСС 78 уд/мин. Ритм синусовый. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови и общий анализ мочи без особенностей, глюкоза крови 7,7 ммоль/л; международное нормализованное отношение 1,07; активированное частичное тромбопластиновое время 26,6 с; тромбоциты 282х109/л.
Проведение системной тромболитической терапии не показано в связи с ранним восстановительным периодом ИИ (от 27.09.2017).
В 18:50 пациент доставлен в рентгеноперационную. Проведена прямая рентгеноконтрастная церебральная ангиографии (рис. 3): выявлен тромбоз на уровне М1-сегмента ЛСМА. По шкале оценки коллатерального кровотока ACG -2 балла, по шкале оценки окклюзионного поражения артерии AOL - 0 баллов.
Для выполнения тромбоэкстракции пациент переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с целью проведения общего наркоза.
Рис. 3. КТ-ангиография интракраниальных сосудов (до тром-боэкстракции). Стрелкой указан тромб в М1-сегменте ЛСМА.
11.11.2017 в 19:00-20:30 проведена тромбоэкстракция: гайд-катетер установлен в экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии (ВСА), микрокатетер заведен в сегмент М2 за зону окклюзии, стент-ретривер TREVO позиционирован в зоне тромбоза. Экспозиция 3 мин. Двукратная стент-ассистированная тромбэктомия (19:20 - без эффекта и 19:44 - удален бело-красный тромб 0,5 мл). На контрольной ангиографии восстановление кровотока в ЛСМА - mTICI IIb (рис. 4). Пункционное отверстие общей бедренной артерии закрыто устройством AngioSeal.
При патогистологическом исследовании интраопера-ционного материала (рис. 5): тромботические массы размерами 0,6x0,3x0,15 см. Микроскопическое исследование (окраска гематоксилином и эозином): белый плотный тромб, представленный небольшим количеством эритроцитов, сегментоядерных нейтрофилов и атероматозными включениями. В препарате обнаружены фибриновые включения и клетки эндотелия интимы артерии, что говорит, вероятнее всего, об артериальном происхождении тромба.
В 20:20 пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с ОНМК в условиях ИВЛ, состояние тяжелое, АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС 75 уд/мин, Sa02 99%.
Через 4,5 ч после тромбоэкстракции, в 01:00 12.11.2017, произведена экстубация трахеи. В неврологическом статусе: в сознании, контакт ограничен из-за элементов сенсомотор-ной афазии. Менингеального синдрома нет, зрачки округлой формы, средней величины, OD=OS, глазные яблоки по средней линии, движения глаз в полном объеме, гемианоп-сии нет. Сглаженность правой носогубной складки, язык девиирует вправо, глотание сохранно. Правосторонний ге-мипарез со снижением силы до 3-4 баллов, мышечный тонус не изменен, сухожильные рефлексы D<S, симптом Ба-бинского справа. Правосторонняя гемигипестезия. Коорди-наторные пробы выполняет удовлетворительно слева, справа - в рамках пареза. Балл по NIHSS - 9.
Через 24 ч от начала заболевания в неврологическом статусе сохраняются элементы сенсомоторной афазии,
Рис. 4. Церебральная ангиография до тромбоэкстракции. Черной стрелкой указан уровень окклюзии (ЛВСА на уровне бифуркации передней и средней мозговой артерий, сегмент С1А). Белая стрелка указывает на место окклюзии.
сглаженность левой носогубной складки, девиация языка вправо, правосторонняя гемигипестезия. Наросла сила в правой ноге до 4 баллов, в правой руке сохраняется парез до 3 баллов. Балл по NIHSS - 7, балл по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) - 3.
КТ ГМ, выполненная через 24 ч после тромбоэкстракции (рис. 6): признаки ишемического инфаркта в левой темен-
Рис. 7. Ультразвуковая картина ЛВСА (атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет артерии на 65-70%).
Рис. 6. Интраоперационный тромб, окраска гематоксилин-эозином.
но-височной области объемом около 10 см3. Небольшой участок подострого ишемического инфаркта (около 1 см3). По шкале ASPECTS - 8 баллов.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (рис. 7): эхопризнаки выраженного стеноза левой ВСА (ЛВСА) до 65-70%, справа гемодинамически значимого стеноза не выявлено.
Эхокардиография: уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапанов. Камеры сердца не расширены. Гипертрофия левого желудочка. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Фракция выброса 56%.
С учетом данных анамнеза и инструментальных методов исследования (стенозирующий атеросклероз ЛВСА до 60%, отсутствие кардиального источника эмболии), наличия на КТ ГМ очага ишемического повреждения более 1,5 см у пациента был диагностирован атеротромботический патогенетический вариант ИИ по критериям TOAST. Таким образом, у пациента имеет место диагноз: • Основной: повторный ИИ в бассейне ЛСМА от 11.11.2017, атеротромботический патогенетический вариант. Ранний восстановительный период ИИ в бассейне ЛСМА от 27.09.2017.
• Фон: атеросклероз сосудов ГМ (стеноз ЛВСА 60%). Гипертоническая болезнь 3-й степени III стадии, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа.
• Осложнение: диабетическая микро-, макроангиопатия.
• Сопутствующий: хронический бронхит вне обострения. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
При выписке из стационара (через 16 дней от начала заболевания) в неврологическом статусе сохраняются элементы моторной афазии, сглаженность правой носогуб-ной складки, девиация языка вправо, правосторонняя ге-мигипестезия. Наросла сила в правой ноге до 4-5 баллов, в правой руке сохраняется парез со снижением мышечной силы до 3 баллов. Балл по NIHSS - 7, балл по mRS - 3, балл по шкале оценки мобильности Ривермид - 7, балл по шкале оценки активности жизнедеятельности Бартел - 55.
Через 6 мес после тромбоэкстракции (12.05.2018): балл по NIHSS - 7, балл по mRS - 3, балл по шкале оценки мобильности Ривермид - 7, балл по шкале оценки активности жизнедеятельности Бартел - 60.
Клинический пример 2
Пациентка Л., 64 года. Поступила в ГКБ №31 в 15:00 14.08.2017. Жалобы при поступлении на слабость в правых конечностях, речевые нарушения.
Анамнез заболевания. Заболела остро в 14:00 14.08.2017, когда в метро почувствовала «перебои в работе сердца», слабость в правых конечностях. Вызванной бригадой скорой медицинской помощи доставлена в ГКБ №31.
Анамнез жизни. Гипертоническая болезнь много лет, адаптирована к АД 140/80 мм рт. ст., принимает эналаприл по 10 мг 2 раза в день. Периодически (1-2 раза в полгода) ощущает «перебои в работе сердца», к кардиологу не обращалась. В 1993 г. перенесла ИИ неизвестной локализации с полным восстановлением. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта, данные при выписке, не выполняла.
Объективно при поступлении: состояние больной тяжелое, положение пассивное, телосложение нормостениче-ское, кожные покровы нормальной окраски, сухие, теплые на ощупь. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Аускультативно тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы не выслушивают-
ся, ЧСС 95 уд/мин, АД 190/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Неврологический статус при поступлении: сознание ясное, ориентирована в полном объеме, контактна. Менин-геального синдрома нет. Поля зрения сохранны. Глазные яблоки по средней линии. Величина, форма зрачков нормальная, анизокории нет, фотореакции сохранны. Чувствительность на коже лица сохранна. Сглажена правая носогубная складка, язык девиирует вправо, глотание не нарушено, глоточный рефлекс сохранен. Снижение мышечной силы в правых конечностях до 4 баллов. Мышечный тонус в правых руке и ноге снижен, сухожильные рефлексы снижены справа, симптом Бабинского справа. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно левыми конечностями, правыми - в рамках пареза. Чувствительность сохранна. Тазовые функции не нарушены. Балл по шкале комы Глазго - 15, балл по NIHSS - 3.
Ухудшение состояния пациентки во время осмотра в 15:15: появились грубая сенсомоторная афазия, правосторонняя гемианопсия, правосторонняя гемианестезия, нарос правосторонний гемипарез до плегии, углубились расстройства сознания до глубокого оглушения. Балл по шкале комы Глазго - 11, балл по NIHSS - 25.
КТ ГМ 15:20 14.08.2017 (рис. 8): КТ-признаки тромба (атеросклеротической бляшки?) в М1-сегменте ЛСМА. КТ-признаки умеренных инволютивных изменений ГМ. По шкале ASPECTS - 9 баллов.
КТ-ангиография интракраниальных сосудов 15:30 14.08.2017 (рис. 9): окклюзия ЛСМА в сегменте М1.
Электрокардиография: ЧСС 98 уд/мин. Ритм неправильный. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
Общий анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови и общий анализ мочи без особенностей, глюкоза крови - 5,2 ммоль/л; международное нормализованное отношение 1,01; активированное частичное тромбопласти-новое время 25,1 с; тромбоциты 168х109/л.
Проведение системной тромболитической терапии не показано в связи с тяжестью ИИ (балл по NIHSS - 25)
Рис. 9. КТ ГМ через 24 ч после тромбоэкстракции. Стрелкой указан ишемический лакунарный инфаркт в проекции базаль-ных ядер слева (17 мм).
Рис. 10. КТ-ангиография интракраниальных сосудов (до тромбоэкстракции). Стрелкой указан тромб в сегменте М1 ЛСМА.
В 16:00 пациентка доставлена в рентгеноперационную. Проведена прямая рентгенконтрастная церебральная ангиография 16:00-16:15 14.08.2017 (рис. 10): под местной анестезией выполнена пункция правой общей бедренной артерии, установлен интродьюсер, выполнена церебральная ангиография. Выявлена окклюзия ЛСМА в сегменте М1. По шкале оценки коллатерального кровотока ACG - 2 балла, по шкале
Рис. 11. Церебральная ангиография до тромбоэкстракции. Черной стрелкой указан уровень окклюзии (ЛВСА на уровне бифуркации передней и средней мозговой артерий, сегмент С1А). Стрелка указывает на место окклюзии.
Рис. 13. Интраоперационный красный тромб, окраска гематоксилин-эозином.
Рис. 12. Церебральная ангиография после тромбоэкстракции. Восстановление кровотока по ЛВСА, контрастирование передней и средней мозговых артерий.
Рис. 14. Ультразвуковая картина ЛВСА. Стрелкой указан не-стенозирующий атеросклероз в ВСА слева.
оценки окклюзионного поражения артерии AOL - 0 баллов. Для выполнения тромбоэкстракции пациентка переведена на ИВЛ с целью проведения общего наркоза.
Протокол тромбоэкстракции 16:15-17:45 14.08.2017: гайд-катетер установлен в ЛВСА. Микрокатетер с микропроводником проведен за зону окклюзии. Через микрокатетер проведен стент-ретривер Trevo. Экспозиция 3 мин. Двукратная стент-ассистированная тромбоэктомия (1650 - без эффекта и 17-23 - удалены красные тромботиче-ские массы). На контрольной ангиографии восстановление кровотока в ЛСМА - mTICI III (рис. 11). Пункцион-ное отверстие общей бедренной артерии закрыто устройством AngioSeal.
При патогистологическом исследовании интраопера-ционного материала (рис. 12): макроскопическое описание -тромботические массы размерами 0,4x0,15x0,25 см; микроскопическое исследование (окраска гематоксилином и эозином) - красный тромб, по плотности - рыхлый, представленный большим количеством эритроцитов, тромбоцитов и небольшим количеством сегментоядерных нейтрофи-лов. Имеются фибриновые включения. В препарате обнаружены клетки эндотелия и единичные миоциты, что говорит о сердечной природе тромба.
Пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с ОНМК в 18:00 в условиях ИВЛ, состояние тяжелое. Параметры контроля: АД 145/85 мм рт. ст., ЧСС 100 уд/мин, SaО2 99%.
Через 5 ч после тромбоэкстракции, в 00:00 15.08.2017, произведена экстубация трахеи. В неврологическом статусе сохраняются элементы сенсомоторной афазии, сглаженность правой носогубной складки, девиация языка вправо, правосторонняя гемигипестезия. Наросла сила в правых конечностях до 4-5 баллов. Балл по NIHSS - 6.
Через 24 ч от начала заболевания, в 15:00 15.08.2017, в неврологическом статусе сохраняются элементы моторной афазии, сглаженность правой носогубной складки. Снижение силы в правой руке до пронационного феномена, в правой ноге - до 4-5 баллов. Балл по NIHSS - 2, балл по mRS - 2.
При КТ-исследовании ГМ, выполненном через 24 ч после тромбоэкстракции в 18:00 15.11.2017 (рис. 13): КТ-признаки ишемического инфаркта в проекции базальных ядер слева (17 мм); по шкале ASPECTS - 9 баллов.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (рис. 14): эхопризнаки нестенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне.
Эхокардиография: фибрилляция предсердий, тахиси-столия, уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапанов. Расширение левого (4,2 см) предсердия. Зон нарушенной локальной сократимости не выявлено. Фракция выброса 54%.
С учетом данных анамнеза и инструментальных методов исследования (нестенозирующий атеросклероз ВСА, наличие кардиального источника эмболии, а именно фибрилляции предсердий), наличия очага ишемии более 1,5 см по данным КТ-исследования ГМ, у пациентки был диагностирован кардиоэмболический патогенетический вариант ИИ по критериям TOAST. Таким образом, у пациентки имеет место диагноз:
• Основной: повторный ИИ в бассейне ЛСМА от 14.08.2017, кардиоэмболический патогенетический вариант. Последствия перенесенного ИИ неуточненной локализации от 1993 г.
• Фон: атеросклероз сосудов ГМ. Гипертоническая болезнь 3-й степени III стадии, риск 4. Нарушения ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 14.08.2017.
При выписке из стационара (через 15 дней от начала заболевания) в неврологическом статусе сохраняются: элементы моторной афазии, сглаженность правой носогубной складки, девиация языка вправо, пронационный феномен в правой руке. Балл по NIHSS - 2, балл по mRS - 2, балл по шкале оценки мобильности Ривермид - 14, балл по шкале оценки активности жизнедеятельности Бартел - 90.
Через 6 мес после тромбоэкстракции (14.02.2018): балл по NIHSS - 1, балл по mRS - 2, балл по шкале оценки мобильности Ривермид - 14, балл по шкале оценки активности жизнедеятельности Бартел - 100.
Обсуждение
В настоящее время существуют следующие методы лечения ИИ в острейшем периоде с классом доказательности I, уровнем A: внутривенная тромболитическая терапия и тромбоэкстракция [9]. На положительный эффект внутривенной тромболитической терапии влияют калибр окклю-зированной церебральной артерии и протяженность тромба (чем дистальнее сегмент и меньше протяженность тромба, тем выше процент вероятности успешной реканализа-ции) [4, 10]. Внутрисосудистые методы лечения долгое время включали в себя селективный внутриартериальный тромболизис, при котором альтеплаза вводится непосредственно в зону локализации тромба. Впервые в Российской Федерации селективный внутриартериальный тромболи-зис был применен в клинике НИИ инсульта Российского государственного медицинского университета на базе ГКБ №31 в 2006 г. В 2015 г. «New England Journal of Medicine» опубликовал результаты 5 крупнейших мировых клинических исследований, доказавших эффективность механической тромбоэкстракции - MRCLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT-PRIME, REVASCAT [7]. Главное преимущество тромбоэкстракции - это расширение временного интервала до 6 ч у пациентов с ИИ в каротидном бассейне, а в крупных мировых исследованиях достигает даже 12 ч, что превышает «терапевтическое окно» системной тромболитиче-ской терапии. В 2017 г. в исследовании DAWN при использовании КТ/МР-перфузионных программ для оценки зоны «пенумбры» «терапевтическое окно» для эндоваскулярного лечения было расширено с 6 до 24 ч. Результаты данного исследования выявили также преимущество тромбоэкс-
тракции в сравнении с базисной терапией за пределами 6-часового терапевтического окна [11]. В настоящее время для эндоваскулярного лечения ИИ применяются два метода: катетерная тромбаспирация и ретракция тромба при помощи стент-ретривера либо комбинация этих методов [12]. После широкого распространения метода эндоваскулярного лечения ИИ в клиническую практику возникает интерес к изучению удаленных тромбов из церебральных артерий. Исследование D. Liebeskind и соавт. говорит о связи между симптомом гиперденсивной артерии по данных КТ ГМ при поступлении и наличием красного, богатого эритроцитами, тромба [13]. В исследовании T. Hashimoto и соавт. показана взаимосвязь между структурой тромба и эффективностью тромбоэкстракции. Так, тромбы, богатые эритроцитами (красные), были связаны с успешной репер-фузией после тромбоэкстракции (балл по модифицированной шкале восстановления перфузии при ИИ mTICI 2b-3), а тромбы с атероматозными включениями (белые) - соответственно с менее хорошими результатами реперфузии (балл по модифицированной шкале восстановления перфузии при ИИ mTICI 0-2a) [8].
В данном клиническом наблюдении представлено описание двух пациентов с ИИ в бассейне ЛСМА, атеротром-ботическим и кардиоэмболическим патогенетическими вариантами, которым была выполнена процедура тромбоэкстракции с последующим патогистологическим исследованием удаленных тромбов. Данные пациенты были сопоставимы по основным критериям: по возрасту, тяжести инсульта, времени от начала заболевания до поступления в стационар, наличию инсульта в анамнезе. Представленный нами клинический случай продемонстрировал высокую клиническую (уменьшение балла по NIHSS с 25 при поступлении до 2 при выписке) и ангиографическую (балл по модифицированной шкале восстановления перфузии при ИИ mTICI-3) эффективность тромбоэкстракции у пациентки с кардиоэмболическим патогенетическим вариантом (диагностированного по критериям TOAST и подтвержденного патогистологическим исследованием ин-траоперационного материала), по сравнению с пациентом с ИИ в бассейне ЛСМА, атеротромботическим патогенетическим вариантом (уменьшение балла по NIHSS с 22 при поступлении до 7 при выписке, балл по модифицированной шкале восстановления перфузии при ИИ mTICI-2b).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Стаховская Л.В., Клочихина О.А. Характеристика основных типов инсульта в России по данным территориально-популяционного регистра 2009-2013 гг. Consilium Medicum. 2015; 17 (9): 8-11.
[Stakhovskaia L.V., Klochikhina O.A. Kharakteristika osnovnykh ti pov insul'ta v Rossii po dannym territorial'no-populiatsionnogo registra 2009-2013 gg. Consilium Medicum. 2015; 17 (9): 8-11 (in Russian).]
2. Савелло А.В., Вознюк И.А., Свистов Д.В. Внутрисосудистое лечение ишемического инсульта в острейшем периоде. Клинические рекомендации. СПб., 2015; с. 11-24.
[Savello A.V., Voznyuk I.A., Svistov D.V. Intravascular treatment of ischemic stroke in the acute period. Clinical recommendations. Saint Petersburg, 2015; p. 11-24 (in Russian).]
3. Шамалов Н.А., Анисимов К.В., Кустова М.А. и др. Тромболитическая терапия при ишемиче-ском инсульте: предикторы безопасности и эффективности. Фарматека. 2014; 19: 30-5. [Shamalov N.A., Anisimov K.V., Kustova M.A. i dr. Tromboliticheskaia terapiia pri ishemicheskom insul'te: prediktory bezopasnosti i effektivnosti. Farmateka. 2014; 19: 30-5 (in Russian).]
4. Шамалов Н.А., Анисимов К.В., Кустова М.А. и др. Факторы, влияющие на эффективность и безопасность системного тромболизиса у пациентов с ишемическим инсультом. Невроло-гия,нейропсихиатрия,психосоматика.2014; 3:61-8.
[Shamalov N.A., Anisimov K.V., Kustova M.A. i dr. Faktory, vliiaiushchie na effektivnost' i bezopas-nost' sistemnogo trombolizisa u patsientov s ishemicheskim insul'tom. Nevrologiia, neiropsikhiatri-ia, psikhosomatika. 2014; 3: 61-8 (in Russian).]
5. Скворцова В.И., Голухов Г.Н., Волынский Ю.Д. и др. Высокая эффективность селективного внутриартериального тромболизиса при лечении ишемического инсульта у больных с окклюзией артерий крупного калибра. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2006; 12: 32-40.
[Skvortsova V.I., Golukhov G.N., Volynskii Iu.D. i dr. Vysokaia effektivnost' selektivnogo vnutriarte-rial'nogo trombolizisa pri lechenii ishemicheskogo insul'ta u bol'nykh s okkliuziei arterii krupnogo kalibra. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2006; 12: 32-40 (in Russian).]
6. Lisboa RC, Jovanovic BD, Alberts MJ. Analysis of the safety and efficacy of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke. Stroke 2002; 33: 2866-71.
7. Лайпанова Л.Р., Златовратский А.Г., Лукьянов А.Л. и др. Случай успешной реканализации при сочетанном применении внутривенной тромболитической терапии и тромбоэкстрак-ции. Фарматека. 2018; с. 57-61.
[Laipanova L.R., Zlatovratskii A.G., Luk'ianov A.L. et al. Sluchai uspeshnoi rekanalizatsii pri soche-tannom primenenii vnutrivennoi tromboliticheskoi terapii i tromboekstraktsii. Farmateka. 2018; p. 57-61 (in Russian).]
8. Hashimoto T, Hayakawa M, Funatsu N et al. Histopathologic Analysis of Retrieved Thrombi Associated With Successful Reperfusion After Acute Stroke Thrombectomy. Stroke 2016; 47: 30353037.
9. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. Guidelines for the Early Management of Patients
With Acute Ischemic Stroke. Stroke 2018; 49: 46-99.
10. Riedel CH, Zimmermann P, Jensen-Kondering U et al. The importance of size: successful recana-lization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke 2011; 42 (6): 1775-7.
11. Jovin TG, Saver JL, Ribo M et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods. J Stroke 2017; 12 (6): 641-52.
12. Аналеев А.И., Семитко С.П. Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта: история развития и первый опыт. Consilium Medicum. 2017; 19 (1): 36-41.
[Analeev A.I., Semitko S.P. Endovaskuliarnoe lechenie ishemicheskogo insul'ta: istoriia razvitiia i pervyi opyt. Consilium Medicum. 2017; 19 (1): 36-41 (in Russian).]
13. Liebeskind DS, Sanossian N, Yong WH et al. CT and MRI early vessel signs reflect clot composition in acute stroke. Stroke 2011; 42: 1237-43.
14. Turk AS, Spiotta A, Frei D et al. Initial clinical experience with the ADAPT technique: a direct aspiration first pass technique for stroke thrombectomy. J Neurointervent Surg 2014; 6 (3): 231-7.
15. Lapergue B, Blanc R, Gory B et al. Effect of Endovascular Contact Aspiration vs Stent Retriever on Revascularization in Patients With Acute Ischemic Stroke and Large Vessel Occlusion: The ASTER Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318 (5): 443-52.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Лайпанова Людмила Руслановна - аспирант каф. неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», врач-невролог отд-ния реанимации и интенсивной терапии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ ГКБ №31. E-mail: Mizheva54@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5871-6648
Хасанова Лиана Темборовна - врач-невролог, врач-анестезиолог-реаниматолог отд-ния реанимации и интенсивной терапии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ ГКБ №31. E-mail: kabarda_89@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5617-4497
Киселева Татьяна Владимировна - ординатор каф. неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9323-9560
Златовратский Антон Григорьевич - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НИИ клинической хирургии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», зав. отд-нием рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ ГКБ №31, врач высшей квалификационной категории. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2439-3104
Лукьянов Андрей Львович - канд. мед. наук, ассистент каф. неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», зав. отд-нием реанимации и интенсивной терапии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ ГКБ №31. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9306-3016 Михалева Людмила Михайловна - д-р мед. наук, проф. каф. патологической анатомии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», зав. патологоанатомическим отд-нием ГБУЗ ГКБ №31, врач высшей квалификационной категории. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2052-914X
Шамалов Николай Анатольевич - д-р мед. наук, проф. каф. неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного фак-та ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», дир. ФГБУ ФЦЦПИ. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6250-0762
Liudmila R. Laypanova - Graduate Student, Pirogov Russian National Research Medical University, City Clinical Hospital №31. E-mail: Mizheva54@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5871-6648
Liana T. Khasanova - neurologist, City Clinical Hospital №31. E-mail: kabarda_89@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5617-4497
Tatiana V. Kiseleva - Medical Resident, Pirogov Russian National Research Medical University. ORCID:
https://orcid.org/0000-0001-9323-9560
Anton G. Zlatovratsky - Cand. Sci. (Med.), Pirogov Russian National Research Medical University, City Clinical Hospital №31. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2439-3104
Andrei L. Lukyanov - Cand. Sci. (Med.), Pirogov Russian National Research Medical University, City Clinical Hospital №31. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9306-3016
Liudmila M. Mikhaleva - D. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), City Clinical Hospital №31. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2052-914X
Nikolai A. Shamalov - D. Sci. (Med.), Pirogov Russian National Research Medical University, Federal Center for Cerebrovascular Pathology and Stroke. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6250-0762
Статья поступила в редакцию / The article received: Статья принята к печати / The article approved for publication:
