CC BY
56
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБЭКТОМИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Ларионов Анатолий Александрович -врач по рентгеноэндоваскулярным методам диагностики и лечения ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань, Россия) E-mail: [ariono@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-2143-249X
Ключевые слова:
ишемический инсульт, коронарное шунтирование, механическая тромбэктомия, стент-ретривер
Ларионов А.А.1, Демин Д.А.1, 2, Николаева Е.В.1, Климчук Д.О.1, Пасюга В.В.1, Гапонов Д.П.1, Корж Д.А.1, Горбунов М.Г.1
1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань, Россия
2 ГБУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница», Астрахань, Россия
Представлено описание успешного применения механической тромбэктомии у пациентки с инсультом, развившимся после коронарного шунтирования. Причиной окклюзии М2-сег-мента средней мозговой артерии с развитием тяжелого неврологического дефицита послужила послеоперационная фибрилляция предсердий. В результате процедуры достигнута полная реканализация инсульт-связанной артерии с хорошим клиническим восстановлением. Возможности терапии ишемического инсульта после кардиохирургических операций значительно лимитированы - системный тромболизис связан с высоким риском кровотечений. Таким образом, механическая тромбэктомия является единственным методом реперфузионной терапии для данной популяции пациентов.
Для цитирования: Ларионов А.А., Демин Д.А., Николаева Е.В., Климчук Д.О., Пасюга В.В., Гапонов Д.П., Корж Д.А., Горбунов М.Г. Механическая тромбэктомия при ишемическом инсульте после коронарного шунтирования // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 1. С. 78-83. ^к 10.24411/2308-1198-2019-11011. Статья поступила в редакцию 15.09.2018. Принята в печать 06.02.2019.
A case of mechanical thrombectomy in ischemic stroke after coronary artery bypass grafting
OORRESPONDENCE
Larionov Anatoly A. - X-ray Endovascular Diagnosis and Treatment Physidan, Federal Center for Cardiovascular Surger (Astrakhan, Russia) E-mail: lariono@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-2143-249X
Keywords:
ischemic stroke, CABG, mechanical thrombectomy, stent-retriever
Larionov A.A.1, Demin D.A.1,2, Nikolaeva E.V.1, Klimchuk D.O.1, Pasyuga V.V.1, Gaponov D.P.1, Korzh D.A.1, Gorbunov M.G.1
1 Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan, Russia
2 Alexandro-Mariinsky Regional Clinical Hospital, Astrakhan, Russia
A case of mechanical thrombectomy successful use in a patient with a stroke after coronary bypass surgery is presented. The cause of the middle cerebral artery M2-segment occlusion with the development of severe neurological deficit was postoperative atrial fibrillation. As a result of the procedure, complete recanalization of the stroke-related artery with good clinical recovery was achieved. The possibilities of ischemic stroke treating after cardiac surgery are significantly limited -systemic thrombolysis is associated with a high risk of bleeding. Thus, mechanical thrombectomy is the only method of reperfusion therapy in a given patient population.
For citation: Larionov A.A., Demin D.A., Nikolaeva E.V., Klimchuk D.O., Pasyuga V.V., Gaponov D.P., Korzh D.A., Gorbunov M.G. A case of mechanical thrombectomy in ischemic stroke after coronary artery bypass grafting. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (1): 78-83. doi: 10.24411/2308-1198-2019-11011. (in Russian) Received 15.09.2018. Accepted 06.02.2019.
I
Кардиохирург Т.Е. MacGiШvray в дискуссии к одной из статей вспоминает реплику своего коллеги: «Если бы не кровотечения и инсульты, кардиохирургия была бы величайшей работой в мире». И тут же добавляет: «Если кровотечение в конечном итоге прекращается, то катастрофические последствия инсульта могут остаться навсегда» [1]. Действительно, инсульт после операции - драматическое событие, эмоционально тяжело переносимое пациентом, членами его семьи и медицинским персоналом. Совершенствование хирургической техники и анестезиологического пособия продолжает нивелироваться возрастающей исходной тяжестью пациентов и сложностью операций, таким образом, проблема острого инсульта после кардиохирургии не теряет актуальность.
Частота инсульта после операции на сердце составляет 1,4-4,6% и значительно варьирует в зависимости от вида хирургии [2-5]. При коронарном шунтировании (КШ) частота ишемического инсульта составляет 1,4-1,7% [2, 4, 5]. Этиология периоперационного инсульта является многофакторной, при этом определение предикторов важно для понимания патогенеза и разработки стратегий профилактики (см. таблицу).
В случае развития ишемического инсульта после кардиохирургии проведение системной тром-болитической терапии (альтеплаза, тенектеплаза) противопоказано в течение 10 дней из-за повышенного риска кровотечений. Таким образом, методом выбора в реканализации инсульт-связанной артерии является механическая тромбэктомия (МТЭ). В настоящее время литературные данные по МТЭ после кардиохирургии представлены отдельными клиническими наблюдениями [6, 7]. Мы вносим свой вклад, представляя случай успешного применения МТЭ у пациента с инсультом после КШ.
Клинический случай
72-летняя женщина поступила в клинику с ишемической болезнью сердца (стенокардия напряжения III функционального класса). Выполнена операция коронарного шунтирования на работающем сердце (4 шунта, кондуиты: левая внутренняя грудная артерия, аутовены). Эпиаор-тальное сканирование не выявило атероматоза, таким образом, проксимальные анастомозы были наложены на боковом отжатии аорты. На 2-е сутки пациентка планово переведена в палату. На 2-е и 4-е сутки зарегистрировано 2 пароксизма послеоперационной фибрилляции предсердий (ПОФП), купированные медикаментозной кардиоверсией (амиодарон), в качестве антикоагулянта получала эноксапарин 0,4 мг 2 раза в день. На 5-е сутки
Рис. 1. Первичная компьютерная томограмма головного мозга (острых изменений не выявлено, ASPECTS -10 баллов)
Стратегия профилактики периоперационных инсультов
Причина Профилактическая стратегия
Интраоперационная гипоперфузия Поддержание перфузионного давления >65 мм рт.ст. [8]
Атероэмболия из восходящей аорты Рутинное эпиаортальное сканирование. В случае значимого атеросклероза - минимизация манипуляций с аортой (система проксимального анастомоза, методика «No touch aorta») [9-11]
Стенозы внутренних сонных артерий 2 механизма: гипоперфузия, атероэмболия Рассмотреть проведение каротидной реваскуляризации первым этапом/симультанно в случае: история инсульта или транзиторной ишемической атаки в течение 6 мес при стенозе ВСА 50-99%, двусторонние асимптомные стенозы ВСА 70-99% или стеноз 70-99% и контралатеральная окклюзия [12]
Послеоперационная фибрилляция предсердий Антикоагулянтная терапия
Другие причины Осторожность при внутрисердечных тромбах, вегетациях, миксомах; соблюдение операционной/перфузионной техники для профилактики аэроэмболий и др.
Рис. 2. КТ-ангиография -окклюзия М2-сегмента левой средней мозговой артерии, аксиальный срез и объемная реконструкция
пациентка прошла плановую трансторакальную эхокардиографию, после чего вернулась в палату. Через 30 мин обнаружена с неврологическим дефицитом (правосторонняя гемиплегия, моторная и частичная сенсорная афазия, NIHSS1 = 17 баллов). Выполнена нейровизуализация: на компьютерной томографии (КТ) острых изменений нет, ASPECTS2 = 10 баллов (рис. 1). На КТ-ангиографии выявлена окклюзия М2-сегмента левой средней мозговой
Рис. 3. Ангиография левой внутренней сонной артерии - окклюзия М2- сегмента левой средней мозговой артерии,левая косая проекция
артерии (СМА) (рис. 2А, Б). Пациентка доставлена в операционную. Выполнены пункция и катетеризация правой общей бедренной артерии, диагностическая ангиография выявила окклюзию лобной ветви СМА слева (М2-сегмент СМА) (рис. 3). Коаксиальная система, состоящая из баллонного гайд-катетера, катетера поддержки и микрокатетера установлена в левую ВСА. Микрокатетер на нейропроводнике заведен в окклюзированный сегмент СМА, проконтролирована позиция катетера в дистальном русле путем введения контраста (рис. 4А). Следующим этапом заведен и раскрыт стент-ретривер (рис. 4Б), экспозиция составила 5 мин, после чего раздутием баллона на гайд-катетере реверсирован кровоток и на активной аспирации стент-ретривер извлечен. Получены фрагменты эмбола, основная часть которого по результатам контрольной ангиографии мигрировала проксимально в М^сегмент левой СМА (рис. 5А). Микрокатетер повторно заведен в СМА, проконтролирована его позиция в дистальном русле и заведен стент-ретривер, который позиционирован в М^сегменте СМА с переходом на терминальный отдел ВСА, во время экспозиции частично восстановлен кровоток в зоне окклюзии (рис. 5Б). После 5 мин экспозиции катетер поддержки подведен к проксимальному краю стент-ретривера и путем активной аспирации фиксирован проксимальный край эмбола, что сопровождалось прекра-
1 NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) - шкала оценки тяжести неврологической симптоматики в остром периоде инсульта (отсутствие неврологического дефицита - 0 баллов, максимальное количество баллов - 42).
2 ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) - 10-балльная шкала качественной топографической оценки ишеми-ческих изменений в бассейне СМА на КТ головного мозга (10 баллов - острых ишемических изменений нет, 0 баллов -тотальное поражение бассейна СМА).
А
щением поступления крови в катетер поддержки. Раздутием баллона гайд-катетера реверсирован кровоток, на активной аспирации одномоментно извлечены катетер поддержки и стент-ретривер вместе с фиксированными ими остатками эмбола (рис. 6А). На контрольной ангиографии отмечены проходимость церебральных артерий и отсутствие эмболизации дистальных ветвей, кровоток восстановлен до уровня Т1С1 33 (рис. 6Б).
После перевода в отделение реанимации пациентке выполнена чреспищеводная эхокарди-
Б
ография - ушко левого предсердия свободно от тромбов. В течение первых суток регресс неврологического дефицита до 8 баллов по NIHSS. Контрольное КТ выявило инфаркт в бассейне левой СМА (ASPECTS - 7 баллов). ПОФП не рецидивировала. На 5-е сутки после инсульта назначен пероральный антикоагулянт - ривароксабан (20 мг/сут). При выписке NIHSS составил 5 баллов, mRS4 - 2 балла. mRS через 30 дней - 1 балл. Пациентка вернулась к прежнему уровню активности и социальной жизни.
Рис. 5. Проксимальная миграция тромба после первого пасса стент-ретривером и этап тромбэкстракции из М1-сегмента левой средней мозговой артерии
3 mTICI (Treatment in Cerebral Ischemia) - модифицированная шкала восстановления перфузии при ишемическом инсульте (0 - отсутствие перфузии, 3 - полная антеградная реперфузия ранее ишемизированной территории).
4 mRS (Modified Rankin Scale) - шкала оценки степени инвалидизации и функциональной независимости пациента с инсультом (0 - нет симптомов, 5 - тяжелое нарушение жизнедеятельности; оценка 0-2 балла - благоприятный исход репер-фузионной терапии).
Рис. 6. Фрагмент эмбола, извлеченного из левой средней мозговой артерии (А) и контрольная ангиография левой внутренней сонной артерии (левая косая проекция)(Б)
на 2-й день [14-1б]. В 3б-75% случаях послеоперационному инсульту предшествует ФП: по данным J. Lahtinen и соавт. (2004), в среднем 2,5 эпизода ФП до инсульта [17, 18]. У нашей пациентки инсульт возник после 2 пароксизмов ПОФП, несмотря на антикоагулянтную терапию.
В случае окклюзии крупной интракраниальной артерии и при противопоказаниях к системному тромболизису метод выбора в терапии инсульта - МTЭ. В настоящее время наиболее часто используют стент-ретриверы II поколения - Solitaire и Trevo, а также контакт-аспирационную систему Penumbra. Процедура МTЭ может быть выполнена в срок до б ч после развития инсульта, однако при наличии KT/МРT-перфyзии «терапевтическое окно» может быть расширено до 1б (исследование DEFUSE 3) или 24 ч (исследование DAWN) [19]. Это является важной опцией в ведении инсультов после кардиохирургии, так как 40% ишемических событий возникает интраоперационно и диагностируется вне б-часового интервала времени [2, 4]. В нашем случае инсульт возник в послеоперационном периоде, таким образом, ориентировочное время дебюта было известно.
C новыми достижениями в области МTЭ рева-скуляризация стала более эффективной, что способствует лучшим клиническим результатам. Tак, в метаанализе HERMES (1287 пациентов) частота функциональной независимости (90-дневная mRS от 0 до 2) была значительно больше для группы эндоваскулярного вмешательства по сравнению с контрольной группой (4б против 27%; отношение шансов 2,35; 95% доверительный интервал 1,852,98) [20]. В нашем случае МTЭ с реканализацией сегмента М^МА привела к хорошему восстановлению - mRS через 30 дней составил 1 балл. Tаким образом, представленный клинический случай демонстрирует возможность МTЭ в терапии перио-перационных инсультов при кардиохирургических операциях.
А
Б
Обсуждение
Периоперационные инсульты можно разделить на 2 группы: ранний (возникает интраоперационно, выявляется после прекращения седации) и поздний (отсроченный, возникает в послеоперационном периоде) [13]. Такая дифференциация носит прикладное значение, так как ранние и поздние инсульты могут возникать из-за разных патофизиологических процессов. Основная причина послеоперационных ишемических инсультов - ПОФП. Частота фибрилляции предсердий (ФП) в раннем послеоперационном периоде составляет 20-40% с пиком возникновения
Заключение
Совсем недавно популяция пациентов с ише-мическим инсультом после операции на сердце оставалась вне методов реперфузионной терапии из-за повышенного риска кровотечений. При этом инсульт был и остается катастрофической проблемой кардиохирургии, так как повышает смертность, частоту всех основных осложнений и длительность пребывания в стационаре. Это полностью нивелирует непосредственный результат операции, так как пациент теряет функциональную независимость. МТЭ существенно расширила терапевтические возможности при периоперационных инсультах, став методом выбора в реканализации инсульт-связанной артерии.
Литература/References
1. MacGillivrayT.E., Sundt T., Almassi G.H., Pomar J.L. Discussion. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151 (2): 408-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.09.114.
2. Anyanwu A.C., Filsoufi F., Salzberg S.P., et al. Epidemiology of stroke after cardiac surgery in the current era. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 134: 1121-7.
3. Ngaage D.L., Cowen M.E., Griffin S., et al. Early neurological complications after coronary artery bypass grafting and valve surgery in octogenarians. Eur J Cardio-thorac Surg. 2008; 33: 653-9.
4. Tarakji K.G., Sabik J.F. 3rd, Bhudia S.K., et al. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA. 2011; 305: 381-90.
5. Shahian D.M., O'Brien S.M., Filardo G., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1 - coronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S2-22.
6. Madeira M., Martins C., Koukoulis G., Marques M., et al. Mechanical thrombectomy for stroke after cardiac surgery. J Card Surg. 2016; 31: 517-20.
7. Haider A.S., Garg P., Watson I.T., et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke after cardiac surgery. Cureus. 2017; 9: e1150.
8. Sun L.Y., Chung A.M., Farkouh M.E., van Diepen S., et al. Defining an intraoperative hypotension threshold in association with stroke in cardiac surgery. Anesthesiology. 2018; 129 (3): 440-7.
9. Mackensen G.B., Ti L.K., Phillips-Bute B.G., et al. Cerebral embolization during cardiac surgery: impact of aortic atheroma burden. Br J Anaesth. 2003; 91: 656-61.
10. Suojaranta-Ylinen R.T., Roine R.O., Vento A.E., et al. Improved neurologic outcome after implementing evidence-based guidelines for cardiac surgery. J Cardio-thorac Vasc Anesth. 2007; 21: 529-34.
11. Pawliszak W., Kowalewski M., Raffa G.M., et al. Cerebrovascular events after no-touch off-pump coronary artery bypass grafting, conventional side-clamp
off-pump coronary artery bypass, and proximal anastomotic devices: a meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2016; 5: e002802.
12. Naylor A.R., Ricco J.B., de Borst G.J., et al. Management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease: 2017 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endo-vasc Surg. 2018; 55: 3-81.
13. McDonagh D.L., Berger M., Mathew J.P., et al. Neurological complications of cardiac surgery. Lancet Neurol. 2014; 13: 490-502.
14. Melduni R.M., Suri R.M., Seward J.B., et al. Diastolic dysfunction in patients undergoing cardiac surgery: a pathophysiological mechanism underlying the initiation of new-onset post-operative atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 953-61.
15. Mathew J.P., Fontes M.L., Tudor I.C., et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA. 2004; 291: 1720-9.
16. Kaireviciute D., Aidietis A., Lip G.Y. Atrial fibrillation following cardiac surgery: clinical features and pre-ventative strategies. Eur Heart J. 2009; 30: 410-25.
17. McKhann G.M., Grega M.A., Borowicz L.M. Jr, et al. Stroke and encephalopathy after cardiac surgery: an update. Stroke. 2006; 37: 562-71.
18. Lahtinen J., Biancari F., Salmela E., et al. Postoperative atrial fibrillation is a major cause of stroke after on-pump coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 1241-4.
19. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T., et al.; on behalf of the American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018; 49: e46-110.
20. Goyal M., Menon B.K., van Zwam W.H., et al. En-dovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016; 387: 1723-31.
