CC BY
54
ОГЛЯД НОВИХ (2015) КЛ1Н1ЧНИХ РЕКОМЕНДАЦ1И АМЕРИКАНСЬКО1 ТИРЕО1ДНО1 АСОЦ1АЦП (АТА) ЩОДО ВЕДЕННЯ ДОРОСЛИХ ПАЩСНТШ З ТИРЕО1ДНИМИ ВУЗЛАМИ ТА ДИФЕРЕНЦ1ИОВАНИМ РАКОМ
ЩИТОВИДНО1 ЗАЛОЗИ
С.М. Черенько
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xípypeíi, трансплантацИ ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
Черенько Сергш Макарович
д. мед. н., проф., зав. eióóiny ендокринног xipypгiг 01021, м. Кигв, Кловський y3ei3, 13-А тел.: (044) 564-09-20 e-mail: [email protected]
В останньому HOMepi найбтьш авторитетного свкового журналу з проблем патологи щитовидно!' залози Thyroid за 2015 р. будуть оприлюднен нов^ы рекомендацп Американсько''' тиреощноТ асощацп (АТА) щодо дiагностики та лiкування дорослих з вузлами та диференцшованим раком (ДР) щитовидно''' залози (ЩЗ), пiдготовлeнi групою американських фахiвцiв iз залученням спещалк^в з Канади, Францп та 1талП' [1]. Рекомендацп вже стали доступними в електронному вигляд^ вони розклаы для схвалення цiлою низкою нацюнальних това-риств та асоцiацiй (в тому чи^ Украшською асоцiацieю ендокринних хipуpгiв), а тому е можливкть завчасно ознайомити з 'х змктом укра'нську аудитоpiю зацiкавлeних лiкаpiв та пацкн^в.
Пiсля виходу в св^ оновлених (2009) peкомeндацiй АТА вщносно лiкування тиреощних вузлiв та ДРЩЗ минуло 6 pокiв. За цей час вщбулися суттевi змiни, як у розумЫы патогенезу цих захво-рювань, так i мщно''' доказово'' бази щодо eфeктивностi окремих видiв дiагностичних та лiкувальних заходiв [2]. Продовжуе швидко зроста-ти захворюванкть на ДРЩЗ - вiд 37200 нових випадюв у США на момент виходу попередшх peкомeндацiй у 2009 р. до 63 тис. випадюв у 2014 р., що становить 14,5 на 100 тис. населення. Проте це зростання викликане переважно маленькими паптярними формами раку менше 1 см у дiамeтpi, як виявлялися 1989 р. у 25% випадюв, а 2009 р. - у 39%. Очкуеться, що через дектька роюв рак ЩЗ стане тре™ за частотою piзновидом раку у жiнок.
Загалом, будь-як вузловi утворення можна виявити в ЩЗ шляхом пальпаци у 5% жшок та 1% чоловiкiв, але за допомогою сонографп - з частотою аж до 68%. Усе це вказуе на те, що найбтьш актуальною проблемою сучасноТ тиреоТдологп е пухлиноподiбнi утворення (вузли) та рак щитовидноТ залози.
Оскiльки щитовидна залоза розташована поверхнево, вона е добре доступною для вiзуалiзацiТ за допомогою ультразвукового дослщження. Сучас-на апаратура дае змогу розпiзнавати вузли розмiром всього 1-2 мм та проводити Тх бiопсiю для виклю-чення раку. Та постае шше запитання: чи взагалi слiд це робити? Виявилось, що агресивна дiагностична тактика, спрямована на виявлення вузлiв у щитовиднш залозi за допомогою скриншгового ультразвукового сканування шиТ, призводить до виявлення величезного числа вогни-щевих утворень, бiльшiсть з яких не несуть жодноТ загрози для життя та здоров'я патента. Зокрема, при автопсшному дослiдженнi у 10-30% хворих, що померли вщ будь-яких причин, знаходять прихова-ний диференцмований рак щитовидноТ залози, але кл^чно значущий рак розвиваеться не бтьш нiж в одному випадку з 1 тис. мiкрокарцином. У цтому ризик для життя iснуе не бтьш ыж у 10% пацкн^в з встановленим дiагнозом раку щитовидноТ залози. Але не маючи змоги спрогнозувати поведшку пух-лини в майбутньому, лiкарi пiддають бiльшiсть таких пацкн^в радикальному та досить травматичному хiрургiчному лiкуванню - тиреоТдектомп. Бтьш того, трапляються випадки, коли тиреоТдектомп виконують помилково за вiдсутностi малкызацп
вузла, про що стае вщомо лише пiд час заключ-ного гiстологiчного дослiдження операцiйного матерiалу. Склалася парадоксальна ситуацiя, коли велику ктьккть пацiентiв ми пiддаемо бтьшому ризику ускладнень лiкування, нiж сама хвороба. Отже, говорячи про вогнищеву патолопю щитовидно!' залози, можна з упевненктю стверджу-вати, що розвиток вiзуалiзуючих дiагностичних технологiй значно випереджае потребу в цьому. ^м шкоди для пацiента, агресивна дiагностична та лтувальна тактика вогнищевих утворень щитовидно!' залози призводить до значного збтьшення видатюв для систем охорони здоров'я. Прогнозуеться, що до 2019 р. щорiчнi витрати на спостереження та л^вання раку щитовидно''' залози в США зростуть з ниышых 3,5 до 20 млрд доларiв. Це дуже великi кошти навпъ для США, не кажучи про Украшу, враховуючи, що смертнiсть вщ ДРЩЗ становить лише 3-5 випадюв на 1 млн населення i не зросла за останнi десятирiччя.
Беручи до уваги низьку вiрогiднiсть швидкого прогресування раку щитовидно''' залози, японськ вченi ще в 2010 р. переглянули традицшы пiдходи до лкування дано''' патологи. Поштовхом до впро-вадження таких змiн у тактик лiкування стали результати тривалих спостережень (понад 10 роюв) у груп з бiльш нiж 1200 хворих на ДРЩЗ, як проде-монстрували, що лише 5-6% пацкн^в за такий значний перiод часу демонструють ознаки прогресГ'' раку щитовидно''' залози i потребують хiрургiчного л^ування. При цьому частота рецидивiв пкля операцГ'' серед пацiентiв, яким виконали хiрургiчне лiкування через 3-5 роюв пiсля встановлення дiагнозу раку щитовидно''' залози, виявилася незнач-ною. Таким чином, при застосуванн очкувальноТ тактики у 94% випадмв оперативне втручання не потрiбне, а у разi необхiдностi його проведення прогноз виживаност пацiентiв майже не погiршувався. В результат в ЯпонГ'' були затверджен нацiональнi клiнiчнi рекомендаций що передбача-ють можливiсть спостереження за патентами з високодиференцiйованими мiкрокарциномами, що не мають ознак агресивного росту i метастазiв у лiмфовузли ши'''. Наразi це стосуеться хворих вiком понад 60 роюв з розмiрами пухлини до 1 см. Бiльш агресивний перебк ДРЩЗ у дiтей та бiльшi ризики застосування радiоактивного йоду з огляду на можливкть розвитку шших злоякiсних пухлин у майбутньому стали основними викликами для при-йняття окремих рекомендацш АТА для д^ей, що вже опублiкованi в 2015 р. [3].
Отже, на сьогодш вiзуалiзацiя вузлiв ЩЗ та
лiмфатичних вузлiв шиТ не е проблемою. Бтьш акту-альне завдання - диференфювати 6e3ne4Hi штратиреощы вузлики вщ ракових пухлин ЩЗ, а в разi пiдтвердження дiагнозу онкологiчного захво-рювання - вiдрiзнити пухлину, що становить собою безпечне повтьно зростаюче новоутворення, вiд агресивного i3 загрозою для життя. Вирiшити це завдання дозволяе генетичне дослщження цитологiчного матерiалу. Нещодавно на ринку роз-винених краТн з'явились набори для молекулярно-бiологiчних i генетичних дослiджень утворень щитовидноТ залози - «панель найчаспших мутацiй, що призводять до раку щитовидноТ залози» (Mutational analysis panel) i «класифкатор експреси генiв» (Gene expression classifier). Перший включае в себе комплекс реагенлв для виявлення в пункцшному матерiалi вузла щитовидноТ залози семи найбтьш поширених онкогенних мутацш: KRAS, BRAF, HRAS, NRAS, RET/PTC 1, RET/PTC3 та PAX8/PPARY, що випускаеться сершно у виглядi комерцiйних наборiв AFIRMA. Другий передбачае визначення експреси 167 найбтьш вщповщальних за тиреоТдний канцерогенез генiв з розрахунком специфiчного генетичного профiлю шляхом застосування також стандартизованого набору. Якщо мають мкце двi та бтьше мутацiй, ризик агресивно-го раку вважаеться високим, що вимагае застосу-вання активноТ л^увальноТ тактики. Виявлення найчаспших мутацш на практик дозволяе вдвiчi зменшити кiлькiсть невиправданих оперативних втручань на щитовиднш залозi. При поеднанн обох методiв точнiсть дiагностики зростае. Через високу варткть цi дослщження поки що е малодоступними, але, безсумывно, за ними майбутне. На сьогодн Тх починають активно впроваджувати в краТнах з роз-виненою страховою медициною (США, краТни Свропи).
Щодо лiкувального етапу в контролi над ДРЩЗ, тривае дискусiя навколо необхщносл виконання у всiх випадках паптярного та фолiкулярного раку ЩЗ тотальноТ тиреощектоми, центрально!' дисекци шиТ, а також визначення показань до латеральноТ дисекци лiмфатичних колекторiв шиТ. Причиною для суперечок е не спльки переваги вщ агресивного хГрурпчного лiкування, скГльки ризик специфiчних хГрургГчних ускладнень, насамперед ушкоджень гортанних нервiв та прищитовидних залоз. РацюналТзм такого диспуту пiдтверджуеться даними, що бтьшкть операцiй з приводу ДРЩЗ виконуеться малодосвщченими хiрургами, навiть у США та Канадк Накопичено чимало до^зГв по6ГчноТ ди радiоактивного йоду, не ттьки у виглядГ ушкод-
ження слинних залоз, а й також зростання частоти шших онколопчних захворювань протягом життя патента. Не припиняються пошуки ефективних таргетних препара^в (переважно мультикiназних iнгiбiторiв), нацтених на обрив молекулярних шляхiв прогреем раковоУ пухлини.
Bei цi дан створили пщГрунтя для визначення найбтьш важливих кл^чних питань, на як авторитетнi фахiвцi мiжнародноï робочоУ групи, спираючись на свiтовий досвiд та об'ективн факти доказовоУ медицини, спробували дати вщповщь у новiтнiх рекоменда^ях АТА. Вони мають стати основним настановним документом для ендо-кринолопв, хiрургiв, сiмейних лiкарiв, що прийде на змшу вiдомим об'еднаним рекомендащям Аме-риканськоУ асощацп клiнiчних ендокринолопв i ендокринних хiрургiв, СвропейськоУ тирео'щноУ псофацп та 1талшськоУ асощацм кл^чних ендокринологiв, оприлюдненим 2010 р. [4].
Загалом новi настанови АТА мктять 101 рекомендацiю i розподiленi на три пщроздти (А - стосовно тирео'щних вузлiв, рекомендацй 1-31; В - стосовно початкового л^ування диферен-цiйованого раку ЩЗ, рекомендацй' 32-61; С - щодо оптимальних режимiв тривалого монiторингу та лiкування персистенцП' або рецидивiв раку, рекомендацй' 62-101). Окремий пщроздт D спря-мований на визначення основних напрямюв дослщжень у майбутньому. Як завжди, рекомендацй' мктять шформа^ю щодо Ух сили (сильна, слабка, вiдсутня) та якосп доказовоУ бази (висока, помiрна, низька).
Не ставлячи за мету повнктю висв^лити всi аспекти нових рекомендацш АТА (матерiал викла-дено на 411 стор.!), хотiлося б ознайомити лiкарiв i пацiентiв хоча б з найважлившими моментами цьо-го документа.
Думка автора цього огляду не зажди зб^аеться з викладеним матерiалом, але потрiбно зважати на змiст та рацюнальнкть цих рекомендацiй з позицш софальноУ користi та в масштабах велико!' краУни, а не з погляду окремого спецiалiзованого медичного закладу. Подальше вивчення рекомендацш, поси-лань на таблиц та рисунки, а також пояснень до них буде можливим через штернет або друкований варiант рекомендацш.
[A] ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПАЦ16НТ1В З ВУЗЛАМИ ЩЗ
Рекомендацiя 1. Скринiнг раку за амейного анамнезу ДРЩЗ може дозволити виявити захворю-вання на ранньому етат, але неможливо визначи-
ти, чи дозволить рутинна сонографiя покращити прогноз.
Рекомедащя 2. Першим лабораторним кроком у дослiдженнi пацiентiв iз вузлами в ЩЗ мае бути визначення рiвня ТТГ у кровi. За субнормального рiвня - радiоiзотопна сцинтиграфiя (бажано 1-123) повинна застосовуватися як початкове обсте-ження, а в разi нормального або пщвищеного - не повинна.
Рекомендащя 4. Робоча група не може ан порадити, анi заперечити рутинне визначення кальцитоншу сироватки в пацкн^в з тиреоУдними вузлами (немае рекомендацш, недостатня доказова база).
Рекомендафя 5. Вогнищеве накопичення iзотопу за використання позитронно-емкшноУ томографй' (ПЕТ) з флуородезоксиглюкозою (F-18) у хворих iз сонографiчно визначеними вузлами в ЩЗ вказуе на високу ймовiрнiсть раку та потребуе тонкоголково!' аспiрацiйно'l' пункцiйно'l' бюпсП' (ТАПБ). Дифузне накопичення iзотопу за кл^чних ознак хронiчного тиреоУдиту не потребуе подаль-шого вiзуалiзацiйного обстеження.
Рекомендафя 6. Сонографiя ЩЗ та лiмфатичних вузлiв ши!' е обов'язковим дослщженням усiх пацiентiв з пщозрою на вузли в ЩЗ.
Рекомендафя 7. ТАПБ е процедурою вибору за наявних вузлiв у ЩЗ, коли це кл^чно обГрун-товано.
Рекомендафя 8. Дiагностична ТАПБ рекомен-дуеться (детальнi показання викладенi в табл. 6 та на рис. 2 даних рекомендацш): а) для вузлiв >1 см з високим ступенем сонографiчно'l' пщозри на рак; в) для вузлiв >1 см з промiжним ступенем сонографiчно'l' пiдозри на рак; с) для вузлiв >1,5 см з низьким ступенем сонографiчно'l' пщозри на рак.
Дiагностична ТАПБ може бути показана для: d) для вузлiв >2 см з дуже низьким ступенем сонографiчно'l' пщозри на рак (наприклад губчастоУ структури); спостереження без ТАПБ може бути виправданою опцкю.
Дiагностична ТАПБ не показана: е) для тих вузлiв, що не вщповщають зазначеним вище критерiям; f) для суто кiстозних вузлiв.
Рекомендацiя 9. Цитологiчний висновок пкля ТАПБ мае вщповщати класифiкацi'l' Bethesda System (2009) (викладена в табл. 7).
Рекомендафя 10. а) Неiнформативнi результа-ти ТАПБ потребують повторно!' бюпсП' пщ контролем ультразвукового дослщження (УЗД) та з оцш-кою препара^в на мiсцi; в) Повторы нешформа-тивнi висновки цитолопчного дослiдження за
наявносп пiдозрiлих сонографiчних зразюв вузлiв ЩЗ потребують ретельного спостереження або хiрургiчного видалення; с) Також хiрургiчний варiант лiкування слiд розглядати при повторних нешформативних цитологiчних висновках, коли кнують клiнiчнi фактори ризику або ркт вузлiв бiльше 20% у двох вимiрах.
Рекомендацiя 12. У випадку цитолопчного пiдтвердження раку ЩЗ рекомендуеться хiрургiчне лiкування.
Активне спостереження може розглядатись як альтернатива для негайноТ операцП', якщо: а) патент мае пухлину дуже низького ризику (наприклад паптярна мiкрокарцинома без Ывазп та метастазiв, а також за вщсутносп морфологiчних чи генетич-них ознак агресивност захворювання; в) патент належить до групи високого хiрургiчного ризику через супутнi захворювання; с) патент мае вiдносно коротку очкувану тривалiсть життя (через важкi хвороби або дуже похилий вк); ф пацiент мае бiльш нагальнi медичш проблеми терапевтичного або хiрургiчного профтю.
Рекомендацiя 13. Якщо пацiентовi плануеться проводити молекулярно-генетичн дослiдження пухлин ЩЗ, його слщ попередити про певн обме-ження та невизначеностi методики.
Рекомендащя 14. Генетичнi дослiдження мають виконуватись лише в сертифкованих вщповщним чином лабораторiях.
Рекомендац1я 15. Для пацкн^в iз цитологiчним результатом, що вщповщае Bethesda 3 (АиБ/РШБ), пкля вивчення всiх клiнiчних та сонографiчних даних мае бути прийнято ршення щодо повторно''' ТАПБ, молекулярно-генетичного тестування з метою обрання тактики спостереження або дiагностично''' операцп. Таке ршення обговорюеться з пацiентом з урахуванням його особистоТ думки.
Рекомендац1я 16. Для вузлiв ЩЗ iз цитолопчним висновком категорП' Bethesda 4 (РЫ/БРЫ) типовим та випробуваним тактичним ршенням е дiагностична хiрургiчна операцiя, однак застосування молеку-лярно-генетичного тестування також доцтьне для вибору належного л^ування. Якщо останне е неможливим, або його результат залишаеться невизначеним, може бути запропонована хiрургiчна операцiя.
Рекомендащя 17. Для тиреоТдних вузлiв 5 категорп (пiдозра на рак) слщ застосовувати хiрургiчний пiдхiд, як i у випадку раку ЩЗ, залежно вiд клiнiко-сонографiчних критерпв, переваг хворого та результа^в молекулярного тестування на мутацп. Панель мутацiй також може бути засто-
сована, якщо це впливае на обсяг хiрургiчного л^ування.
Рекомендацiя 19. Коли хiрургiчне лiкування обираеться для пацiентiв з невизначеними за цитолопчними даними вузлами, гемiтиреощекто-мiя мае бути початковим обсягом операцП', якщо вузол е поодиноким.
Рекомендащя 20. Перевагу тотальнм тиреоТ-дектомп слщ вщдавати у випадках пiдвищеного ризику злояккносп за наявностi вузлiв невизначе-ного дiагнозу з певною пщозрою на рак, коли присутнi сонографiчнi риси раку, розмiри бiльше 4 см, або для пацкнлв iз сiмейним анамнезом тиреоТдного раку, опромЫенням у минулому, коли фiнальний дiагноз ДРЩЗ буде вимагати виконання остаточноТ тиреоТдектомй'. Також тотальну тиреоТ-дектом^ доцiльно використовувати для хворих з двобiчними вузлами ЩЗ, супутнiми важкими захво-рюваннями, або якщо вони самi наполягають на повному видалены ЩЗ.
Рекомендацiя 21. а) Па^енти з множинними вузлами ЩЗ >1 см мають дослщжуватись так само, як i пацiенти з поодиноким вузлом >1 см; в) У виборi вузлiв для ТАПБ слщ керуватися сонографiчними ознаками, а не розмiрами; с) Якщо жоден з вузлiв не мае ознак злояккносп, ТАПБ слщ виконати для домшуючих вузлiв бiльше 2 см та надалi керуватись сонографiчним спостереженням.
Рекомендафя 22. За супресованого рiвня ТТГ тиреоТдна автономiя може iснувати, i пiсля сцинтиграфГ'' ЩЗ слiд виконувати ТАПБ для «холод-них» вузлiв та тих, що мають пщозрЫ сонографiчнi риси.
Рекомендацiя 24. Тирео'''днi вузли, що не вщповщали показанням для ТАПБ при первинному огляди потребують динамiчного спостереження з перiодичнiстю 6-24 мкяф залежно вiд соно-графiчних критерГГв ризику злоякiсностi.
Рекомендацiя 25. Супресивна тератя тироксином для доброяккних вузлiв ЩЗ загалом не рекомендуеться через переважання потенцшно'Г шкоди для здоров'я над очiкуваним ефектом.
Рекомендафя 26. Для кожного шдивщуума з доброякiсними тиреоТдними вузлами потрiбно забезпечити належне вживання йоду, а при пiдозрi на неадекватне забезпечення йодом слщ рекомен-дувати щоденне вживання 150 мкг йодиду.
Рекомендафя 27. Хiрургiчне лiкування може розглядатись у пацкн^в з доброякiсними вулами ЩЗ, що викликають компресшы симптоми, е бтьше 4 см або з огляду на кл^чы застереження. Повтьно зростаючi доброякiснi вузли загалом можуть пере-
бувати пщ спостереженням i не вимагати операци.
Рекомендацiя 28. Кктозш вузли, що вщ-новлюються пiсля пункцП', мають розглядатись як показання до хiрургiчного лiкування або склеро-зування етанолом, якщо викликають компресiйнi симптоми або становлять косметичш вади. Асимптомнi можуть спостерiгатись консервативно.
Рекомендащя 30. ТАПБ тирео'дних вузлiв за вiдповiдними показаннями слiд проводити у ваптних, що мають еутиреощний стан. У випадку пригнiченого ТТГ, що тривае пкля 16 тижыв гес-таци, ТАПБ варто вщкласти на перiод пiсля пологiв та припинення лактаци.
Рекомендацiя 31. а) Якщо паптярний рак ЩЗ дiагностуеться пiд час вагiтностi та не мае ознак швазп, ураження лiмфатичних вузлiв i тенденцП' до зростання, л^ування може бути вiдкладено i проведено пiсля пологiв. В шшому разi операцiя мае бути виконана до 24-26 тижшв ваптносп. Якщо рак виявлено в другш половинi вагiтностi та вiн е стабтьним за сонографiею, його л^ування може бути вiдтермiновано до пкляпологового перiоду; в) У вагiтних з дiагностованим або запiдозреним папiлярним раком ЩЗ тератю тирео'дними гормонами слщ контролювати за цiльовим рiвнем ТТГ 0,1-1,0 мОд/л, якщо вона взагалi потрiбна.
[В] ДИФЕРЕНЦ1ЙОВАНИЙ РАК ЩЗ: РЕКОМЕНДАЦП ЩОДО ПОЧАТКОВОГО Л1КУВАННЯ
Головною метою початкового лiкування ДРЩЗ вважаються покращення загального та хворо-боспецифiчного виживання, зменшення ризику персистенцп та рецидивiв захворювання i пов'язаною з цим шкодою для здоров'я, забезпе-чення точного студ^вання хвороби та визначення групи ризику, одночасно мiнiмiзуючи ризики самого л^ування та застосування зайвих л^увальних процедур.
Рекомендацiя 32. а) Передоперацшне УЗД шийних лiмфатичних вузлiв (особливо латеральних колекторiв ши'') обов'язкове для вах пaцiентiв, що йдуть на оперaцiю з приводу раку чи пщозри на рак ЩЗ; в) ТАПБ пщ контролем УЗД лiмфaтичних вузлiв ши''' бiльше 8-10 мм слщ робити вам патентам для визначення тактики л^ування; с) Доцтьно додатко-во визначати рiвень тиреоглобулiну (ТГ) бiохiмiчним методом у змивах голки пкля пункцП' лiмфaтичних вузлiв для додатково''' оцiнки 'х можливого метаста-тичного ураження.
Рекомендащя 33. Комп'ютерна або магытно-резонансна томогрaфiя (КТ, МРТ) рекомендуеться
для передоперацшно'Г оцiнки лiмфaтичних вузлiв за пщозри на агресивний вaрiaнт раку чи збтьшених лiмфaтичних вузлах.
Рекомендащя 35. а) Для всiх пацкн^в з раком ЩЗ бiльше 4 см або кл^чними ознаками швазп, наявними метастазами в лiмфовузли ши''' або дис-тантними метастазами показано виконання тотально''' тиреощектоми з максимально можливим видаленням осередкв пухлини; в) Для пацкн^в з ДРЩЗ >1 см та <4 см iз групи низького ризику без екстратиреощноТ швазп та клiнiчно визначених метaстaзiв до лiмфaтичних вузлiв (сЫ0) достатым обсягом лiкувaння може стати гемiтирео'!'дектомiя (лобектомiя), якщо лiкувaльнa команда не наполя-гатиме на тотaльнiй тиреощектоми задля забез-печення можливостi проведення терапп радю-активним йодом та спостереження за рiвнем ТГ; с) Для пацкн^в iз ДРЩЗ <1 см без швазп та метаста-зiв або ураження контрлатерально''' частки достат-нiм обсягом операцП' е лобектомiя, якщо вiдсутнi iншi показання до тиреощектоми, а також не було опромшення голови та ши''' у минулому, амейного анамнезу раку ЩЗ i немае клЫчно визначених шийних метас^в.
Рекомендацiя 36. а) Л^увальна центральна дирекцiя лiмфовузлiв ши''' (VI компартмент) мае виконуватись додатково до тиреощектоми у рaзi наявних кл^чно визначених метас^в центрально''' групи лiмфaтичних вузлiв; в) Профiлaктичнa центральна дисек^я ши''' мае виконуватись нав^ь за вiдсутнiх визначених метас^в у VI лiмфaтичному колекторi в рaзi iнaзивного росту, великих пухлин (Т3-Т4), наявних латеральних шийних метaстaзiв або необхщносп визначити подaльшi л^увальы кроки; с) ТиреоТдектомiя без профтактично''' центрально''' дисекцп може бути достатым обсягом операцп у випадку нешвазивних невеликих штратиреощних пaпiлярних пухлин без клЫчно визначених метaстaзiв та в бтьшосп випaдкiв фолiкулярного РЩЗ.
Рекомендащя 37. Лiкувaльнa терапевтична латеральна дисекщя ши'' мае виконуватись за доведених бюпаею метaстaзiв у 11—V колекторах ши'''.
Рекомендащя 38. Остаточна (завершальна) тирео'!'дектомiя пкля операци в обсязi лобектомГ'' мае проводитися для тих пацкн^в, кому тотальна тирео'!'дектомiя мала бути призначена за вщомого дiaгнозу перед операцкю. Лобектомiя може бути достатньою для пацкн^в низького ризику.
Абляцiя радюактивним йодом для досягнення ефекту остаточно''' тиреощектоми пiсля лобектомГ''
не проводиться.
Рекомендащя 39. Патент мае бути по-шформований перед операцiею стосовно специ-фiчних хiрургiчних та анестезiологiчних ризикiв, включаючи ушкодження гортанних нервiв та при-щитовидних залоз.
Рекомендацiя 40. Вс пaцiенти мають пройти оцiнку голосовоУ функцй перед операцiею.
Рекомендацiя 41. Ларингоскотя мае бути проведена вам патентам з порушенням голосовоТ функцй', операщями на шиУ чи верхнш частинi грудноУ клiтки, при розташуванш раковоУ пухлини в заднш частинi ЩЗ i3 можливою iнвазiею або наявних метастазах центрального компартменту.
Рекомендацiя 42. а) Вiзуальна iдентифiкацiя поворотного гортанного нерва упродовж ти-рео'щектомп та дисекцп мае проводитися у вах випадках. Необхщы кроки для запобiгання ушкод-женню зовшшньоУ гiлки верхнього гортанного нерва також мають бути задiянi при дисекцй' верхых полюсiв ЩЗ; в) 1нтраоперацшна електростимуляцiя з або без нейромоыторингу може бути застосована для полегшення щентифшацм нервiв та пщтвердження Ух функцiонування.
Рекомендацiя 43. Прищитовидн залози мають бути iдентифiкованi та збереженн разом з Ух крово-постачанням упродовж тиреоУдноУ операцП'.
Рекомендащя 44. Пацiенти мають пройти оцшку свого голосу пiсля операцП'. Формальне обстеження гортан слiд проводити у випадку пору-шення голосу.
Рекомендащя 46. а) Додатково до основних критерП'в пухлини, що вимагае класиф^а^я AJCC/ UICC, для кращого студiювання ДРЩЗ та визначен-ня прогнозу пухлини необхщы такi показники, як межi резекцП' пухлини, наявнiсть судинноУ iнвазiï, ктьккть уражених судин та дослiджених лiм-фатичних вузлiв i метастазiв у них, розмiр метаста-тичних вузлiв та найбiльшого метастазу, наявнiсть позавузловоУ iнвазiï метастазу; в) Повиннi вщ-значатися окремi гiстопатологiчнi варiанти ДРЩЗ, як вказують на гiрший прогноз захворювання (високо^тинний, колоноподiбний, цвяхоподiбний або мiкропапiлярний варiанти папiлярного РЩЗ, широкошвазивний фолiкулярний РЩЗ, низько-диференцiйований рак ЩЗ) або на кращий прогноз (шкапсульований фолiкулярний варiант пат-лярного РЩЗ без швазп, мiнiмально швазивний фолiкулярний РЩЗ; с) Також слщ вказувати на варiанти, притаманнi амейним синдромам (крiбрiформно-морулярний варiант папiлярного РЩЗ асофюеться iз сiмейним аденоматозним
полтозом та гамартомним пухлинним синдромом).
Рекомендащя 47. Стадiювання пухлини за класиф^а^ею AJCC/UICC рекомендуеться для всiх хворих на ДРЩЗ через ефективну оцшку ризику смерт та врахування у вах канцерреестрах.
Рекомендащя 48. а) Початкова стратифка^я на групи ризику, рекомендована АТА 2009 р., з огля-ду на и" кориснiсть у передбаченнi рецидивiв та персистенцП', мае й надалi використовуватись для оцшки ДРЩЗ; в) Додатковий детальыший розподiл на групи ризику, використовуючи додатковi критерп, може застосовуватись для бтьш точного розподту пацiентiв за схемою, наведеною у Модифiкованiй системi початковоУ оцiнки ризику рецидивiв, викладенш на рис. 4. Водночас поки неможливо оцшити клiнiчну перевагу вщ такоУ стратифкацп; с) Хоча поки ще не рекомендуеться рутинне застосування оцшки мутацшного стану BRAF, TERT та ш., цi дослiдження мають потен^ал для бiльш точного визначення ризику хвороби разом з шшими клшко-патолопчними критерiями.
Рекомендацiя 49. Початковий розподт на групи ризику рецидивiв мае пiдлягати перегляду впродовж тривалого спостереження, тому що ризик рецидиву та смерт змшюеться залежно вщ перебiгу захворювання та його вщпов^ на лiкування.
Вар'шнти eidnoeidi на терапю, що викори-стовуються для переоц'шки ризику:
• BidMiHHa: немае кл^чних, бiохiмiчних та струк-турних доказiв iснування захворювання.
• Бiохiмiчно неповна: ненормальш рiвнi тирео-глобулшу або зростаючi титри антитiл до тиреоглобулшу за вiдсутностi осередкiв пухлини при застосуванш вiзуалiзацiйних методiв дослiдження.
• Структурно неповна: персистуючi або новi осередки локорегiональних чи вщдалених метастазiв.
• Промiжна: неспецифiчнi бiохiмiчнi або струк-турнi знахщки, якi не можуть бути чико класифiкованi як злоякiснi чи доброяккнк Це включае також стабiльнi або таю що зменшую-ться рiвнi антитiл до тиреоглобулiну без струк-турних доказiв захворювання. Рекомендацiя 50. а) Пкляоперацшна оцiнка
стану захворювання (присутнкть чи вiдсутнiсть персистенцп хвороби) мае розглядатись для визначення необхщносп в додатковому лшуванш (радюактивний йод, операцiя або iнше); в) Пкляоперацшний рiвень сироваткового тирео-глобулшу (базального чи стимульованого) допо-
магае визначити персистенцГю хвороби або тирео'щного залишку та передбачити рецидив у майбутньому. ТГ досягае свого найменшого рiвня у бтьшосп пацкнтГв через 3-4 тижнi пкля операци; с) Оптимальний граничний рiвень ТГ та стану його визначення (базальний чи стимульований ТГ) для оцшки необхщносп застосування радюактивного йоду наразi невiдомий; d) Пiсляоперацiйне дГа-гностичне сканування з радiоактивним йодом може бути корисним лише у випадку невизначеносп попереднього обсягу операци та стану захворю-вання з використанням хiрургiчних протоколiв та сонографи.
Початкова мета застосування радiоактивного йоду пкля тотально!' тиреощектоми може поля-гати в:
1) радюйод-абляци (РЙА) тиреоТдного залишку (для полегшення дiагностики рецидиву та початкового студГювання шляхом визначення ТГ або сканування всього тта);
2) радюйод-ад'ювантнш терапи (спрямованiй на покращення виживання шляхом потенцiйного руйнування можливих метастазiв, особливо в пацiентiв пщвищеного ризику);
3) радюйод-терапи - РЙТ (спрямованш на покращення хворобоспецифiчного та вiльного вiд хвороби виживання шляхом руйнування перси-стуючих осередкв раку в пацiентiв найвищого ризику).
Рекомендащя 51 (детально - див. табл. 14).
а) РЙА загалом не рекомендуеться пкля тиреоУ-дектомп у пацкнлв з АТА низьким ризиком рецидивiв. Специфiчнi iндивiдуальнi особливосп захворювання та преференци пацiента можуть впливати на рГшення щодо призначення радю-активного йоду; в) РЙА загалом не рекомендуеться пГсля операци з приводу паптярноУ однофокусноУ чи с) багатофокусноУ мiкрокарциноми, якщо немае Гнших застережень; d) РЙТ слщ призначати пкля операци у пацкнтГв з АТА промГжним ризиком; е) РЙТ рутинно треба застосовувати пкля тиреоУ-дектомП' у пацкнтГв з АТА високим ризиком рецидивГв/персистенци.
Рекомендацiя 53. а) Коли схема вщмши тироксину застосовуеться для пщготовки до РЙТ, тироксин слщ вщмшити за 3-4 тижш. ТрийодтиронГн може змшити тироксин на перших тижнях його вщмши, а його прийом мае бути припинено за 2 тижш до призначення радюактивного йоду. Тиреотропш мае бути визначений перед цим для оцшки ступеня його пщвищення; в) Цтьове зна-чення ТТГ мае бути бтьше 30 мОд/л, але оптималь-
ний рГвень, що впливае на кшцевий результат лГкування, невщомий.
Рекомендащя 55. а) Для пацiентiв низького ризику та частини пацкнтГв промГжного ризику низька доза (30 мСО мае переваги перед високими дозами; в) Для пацкнтГв промГжного ризику з обсягом операци менше за тотальну тиреоУдектомГю, великими тиреоУдними залишками або з пщозрою на присутнкть метастазГв показано застосування бтьших дозувань радГоактивного йоду.
Рекомендащя 56. Дозу радГоактивного йоду слщ збтьшувати до 150 мО, якщо е пГдозра на мГкроскопГчну резидуальну тканину пухлини (за вщсутносп дискантних метастазГв). НевГдомо, чи покращуе результати лГкування подальше збть-шення дози понад 150 мО.
Рекомендащя 57. Низькойодована дГета мае застосовуватись протягом 1-2 тижнГв перед при-значенням радГоактивного йоду.
Рекомендацiя 58. Сканування всього тта слщ зробити пкля призначення РЙА або РЙТ.
Рекомендафя 59. а) Для групи високого ризику рекомендуеться дотримуватись цтьового початкового рГвня ТТГ нижче 0,1 мОд/л протягом супресивноУ терапи тироксином; в) Для пацкнтГв промГжного ризику початковий цтьовий рГвень ТТГ мае становити 0,1-0,5 мОд/л; с) Для пацкнтГв низького ризику, якГ отримали РЙА пкля тирео'щектоми та мають рГвень ТГ менше межГ визначення, цтовий рГвень ТТГ становить 0,5-2 мОд/л, так само як i для пацГентГв, що не пщлягали РЙА i також мають невизначальний рГвень ТГ; d) Для пацкнтГв низького ризику, хто отримав РЙА пкля тирео'щектоми та мае низький рГвень ТГ, цтовий рГвень ТТГ становить 0,1-0,5 мОд/л з монГторингом можливого рецидиву, так само як i для пацкнтГв, що не пщлягали РЙА i також мають низький рГвень ТГ; е) Для пацкнтГв низького ризику, якГ про-опероваш в обсязГ лобектоми, рГвень ТТГ мае утри-муватись поблизу нижньоУ межГ (0,5-2 мОд/л). У частини з них можлива вщмша тироксину, якщо ТТГ вщповщае цим значенням.
[С] ДОВГОТРИВАЛИЙ КОНТРОЛЬ ТА РЕКОМЕНДАЦП З Л1КУВАННЯ ПОШИРЕНОГО РАКУ ЩЗ
Рекомендафя 62. а) Тиреоглобулш кровГ мае визначатись ттьки у вщповщним чином серти-фГкованих лабораторГях (CRM457 стандарт у США). Антитта до ТГ мають визначатися щоразу коли рГвень ТГ дослщжуеться у пацкнтГв з ДРЩЗ. В щеалГ, ТГ та антитта до ТГ мають визначатися в тш самш
лабораторп та тим самим методом для кожного патента; в) Протягом початкового спостереження сироватковий ТГ та антитта до ТГ на ™i вживання тироксину мають визначатися кожн 6-12 мкящв, а у пацкнлв високого ризику - часпше; с) Для пацiентiв низького ризику з вщмшним прогнозом перiодичнiсть контролю ТГ може збтьшуватись до 24 мкящв.
Рекомендацiя 63. а) Для пацкн^в низького та промiжного ризику, як пройшли абляцiю радю-активним йодом та мають негативш результати сонографп, сироватковий ТГ мае визначатись шляхом застосування суперчутливих методик (<0,2/мл) або пкля стимуляцп пщвищеним рiвнем ТТГ для вериф^ацп вщсутносп хвороби (вiдмiнна вщпо-вiдь); в) Повторний стимульований ТГ не рекомендуеться для пацкнлв низького та промiжного ризику з вщмшною вщповщдю на лiкування; с) Для пацкн^в з невизначеною, бiохiмiчно неповною або структурно неповною вщповщдю повторне визна-чення стимульованого ТГ рекомендуеться для подальшо!' оцшки вщповщ на л^ування.
Рекомендацiя 65. Пiдозрiлi за даними УЗД (кожш 6-12 мiс) лiмфатичнi вузли шиУ мають пiдлягати бюпсп залежно вiд клiнiчних даних та рiвня ТГ.
Для пацiентiв низького ризику пкля абляцп радiоактивним йодом, з вщсутшми свiдченнями продовження хвороби за даними УЗД та вимiрюванням ТГ (суперчутливим методом на ™i прийому тироксину або за стимуляцй' пщвищеним ТТГ) достатн кл^чне спостереження та перюдичне вимiрювання ТГ на ™i прийому тироксину.
Рекомендацiя 66. Пацкнти низького та промiжного ризику з вщмшною вiдповiддю на лiкування не потребують контрольного дiагно-стичного сканування всього тта з використанням радюактивного йоду.
Рекомендацiя 68. ПЕТ з флуородезоксиглюко-зою - F-18 мае пропонуватись пацкнтам з негатив-ними результатами сканування та пщвищеним рiвнем (загалом бтьше 10 нг/мл) ТГ кров^ а також пацiентам з низькодиференцшованою карциномою ЩЗ або високим ризиком та поганою вщповщдю на л^ування.
Рекомендащя 71. Повторнi операцiйнi втру-чання з центрально!' або латерально!' дисекцй' у пацiентiв, що вже були оперован в цих дтянках шиУ, мають виконуватись за доведених метас^в розмiром бiльше 8 мм для центрального компар-тменту та бтьше 10 мм для латеральних колекторiв шиУ.
Рекомендацiя 72. Хiрургiчне втручання з приводу швази пухлиною ЩЗ дихально-травних шляхiв мае застосовуватись, якщо технiчне виконання операцп е можливим, i доповнюватись радю-iзотопним та променевим л^уванням.
Рекомендацiя 77. Мiкрометастази у леген мають лiкуватися повторними курсами РЙТ iз використанням емпiричних доз (100-200 мС або 100-150 мСi для пацкн^в старше 70 рокiв).
Рекомендащя 81-82. Емпiричне призначення лiкувальних дозувань РЙТ у межах 100-200 мО може розглядатись у випадку зростання ТГ вище 10 нг/мл або зростання антитт до ТГ, нав^ь якщо структурних ознак персистенцП' хвороби немае. Вщсутнкть накопичення iзотопу за даними сканування пкля РЙТ свщчить на користь йод-рефрактерного захворювання та вказуе на не-доцiльнiсть подальшоТ РЙТ. Якщо спостеркаеться накопичення iзотопу, подальшi сеанси РЙТ е обГрунтованими за неможливосп хiрургiчного видалення осередкiв пухлини. Слщ зважувати ризики-переваги такого л^ування.
Рекомендащя 92. Пацiенти з радюйод-ре-фрактерними пухлинами, якi е асимптомними, стабтьними або повiльно прогресуючими, можуть спостерiгатись без спрямованого лiкування на ™i супресивно!' терапп тироксином.
Рекомендащя 93. Стереотаксична променева терапiя або спрямована термальна тератя можуть бути слушними засобами контролю метас^в без ктотних побiчних реакцiй. Таке л^ування мае бути випробуване перед призначенням системно!' хiмiотерапiï.
Рекомендацiя 95. Неустшне хiрургiчне, iзо-топне або спрямоване л^ування осередкiв пухлини може слугувати приводом для включення хво-рих до проспективних клЫчних випробувань системно!' терапй' за визначеними вимогами за умов позитивно!' оцшки вiрогiдноï' корисп такого л^ування.
Рекомендацiя 96. Кшазш iнгiбiтори можуть бути застосован у пацiентiв iз швидко прогресую-чим симптомним йод-рефрактерним ДРЩЗ, якщо ^i методи не дають ефекту.
Рекомендащя 100. Традицiйна цитотоксична хiмiотерапiя може бути показаною для метастатич-ного прогресуючого йод-рефрактерного раку ЩЗ, що не контролюеться шшими засобами, включаючи мультикшазы шпбиори.
Рекомендацiя 101. Тератя бiсфосфонатами мае розглядатися для пацкн^в з дифузними та сим-птомними метастазами в кiстки пкля вивчення
рiвнiв кальцiю та вп*амшу D y кровi.
[D] НАПРЯМКИ ПОДАЛЬШИХ ДОСЛ1ДЖЕНЬ, ЩО ПЛАНУЮТЬСЯ В МАЙБУТНЬОМУ
D2. Oптимiзацiя молекулярних маркерiв для дiагностики, прогнозу та вибору лiкyвання.
D3. Вивчення опцп активного спостереження пацieнтiв з первинним ДPЩЗ.
D4. Покращення стратифкацП' груп ризику.
DS. Покращення нашого розумшня ризикв та переваг лiкyвання ДPЩЗ.
D6. Pозробка питань визначення рiвнiв ТГ та антитт до ТГ.
D7. Л^ування шийних метастазiв, що дiа-гностуються шляхом УЗД.
DS. Нов^н засоби терапи йод-рефрактерних варiантiв хвороби.
D9. Спостереження i догляд за пацieнтами з ДPЩЗ, що вижили.
Л1ТЕРАТУРА
1. 2G15 American Thyroid Association Management
Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid
Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Bryan R. Haugen (Chair), Erik K. Alexander, Keith C. Bible, Gerard M. Doherty, Susan J. Mandel, Yuri E. Nikiforov, Furio Pacini, Gregory W. Randolph, Anna M. Sawka, Martin Schlumberger, Kathryn Schuff, Steven I. Sherman, Julie Ann Sosa, David L. Steward, R. Michael Tuttle, and Leonard Wartofsky // http://online.liebertpub.com/ doi/pdfplus/10.1089/thy.2015.0020.
2. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R., Kloos R.T., Lee S.L., Mandel S.J., Mazzaferri EL., McIver B., Pacini F., Schlumberger M., Sherman S.I., Steward D.L., Tuttle R.M. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer // Thyroid. - 2009. -19:1167-1214.
3. Francis G.L., Waguespack S.G., Bauer A.J., Angelos P., Benvenga S., Cerutti J.M., Dinauer C.A., Hamilton J., Hay I.D., Luster M., Parisi M.T., Rachmiel M., Thompson G.B., Yamashita S. 2015 Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer // Thyroid. - 2015. - 25:716-759.
4. Gharib H., Papini E., Paschke R., Duick D.S., Valcavi R., Hegedus L., VittiP. 2010 American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations // Endocr Pract. - 2010. - 16: 468-475.
