CC BY
23
АКРОМЕГАЛ1Я: НАСТАНОВИ З КЛ1Н1ЧНО1 ПРАКТИКИ ЕНДОКРИНОЛОГ1ЧНОГО ТОВАРИСТВА (Частина 1)
Лоренс Катцнельсон, Едвард Р. Лос мол., Шломо Мелмед, Марк Е. Молiч, Мохаммад Гассан Мурад, Андреа Утц i Джон А.Х. Васс
(Laurence Katznelson, Edward R Laws, Jr, Shlomo Melmed, Mark E. Molitch, Mohammad Hassan Murad, Andrea Utz, and John A.H. Wass)
Stanford University School of Medicine (L.K.), Stanford, California 94305; Brigham and Women's Hospital (E.R.L), Boston, Massachusetts 02115; Cedars-Sinai Medical Center (S.M.), Los Angeles, California 90048; Northwestern University Feinberg School of Medicine (M.E.M), Chicago, Illinois 60611; Mayo Clinic (M.H.M.), Rochester, Minnesota 55905; Vanderbilt University (A.U.), Nashville, Tennessee 37232; and Oxford Centre Diabetes, Endocrinology, and Metabolism (J.A.H.W.), Churchill Hospital, Oxfordshire OX3 7RP, United Kingdom
Мета. Мета полягала в тому, щоб сформувати настанови з кл^чно!' практики дiагностики i лкування акромегалп.
Автори. До складу робочо!' групи ввшшли голова, обраний Пщкомп"етом з кл^чних настанов (ПКН) Ендокринолопчного товариства, п'ять експер^в у галузi та методолог. Автори не отримували жодного корпоративного фЫансування або винагороди. Розробка цих настанов частково фЫансувалася £вропейським товариством ендокринолопв.
Доказовi даш. Ц настанови, засновав на принципах доказовоТ медицини, розроблено з використанням системи розробки, оцшки й експертизи рекомендацш (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) (GRADE), яка характеризуе як ступшь переконливосп рекомендацш, так i яккть доказових даних. Робоча група проаналiзувала основы доказовi дан й шщювала пщготовку двох додаткових систематичних оглядiв.
Процес досягнення консенсусу. Процес досягнення консенсусу включав одне засщання групи, ктька телеконференцш та листування електронною поштою. Проекти настанов переглянуто комiтетами й членами Ендокринолопчного товариства i £вропейського товариства ендокринолопв.
Висновки. Використовуючи пщхщ, заснований на принципах доказовоТ медицини, ц настанови розглядають важливi клЫчы питання, що стосуються
обстеження та ведення пафенпв з акромегалieю, в тому числГ належних бiохiмiчних аналiзiв, розробки алгоритмiв лiкування (застосування медикаментозной монотерапи або комб^ованоТ терапп) i ведення па^ен^в пiд час ваптносп. (J Clin Endocrinol Metab 99: 3933-3951, 2014, DOI: http:// dx.doi.org/10.1210/jc.2014-2700)
Умовш позначки:
АД - агонкт допамЫу ГР - гормон росту
1ФР-1- iнсулiноподiбний фактор росту-1 КТ - комп'ютерна томографiя ЛСР - лканди соматостатинових рецепторiв МРТ - магнп"но-резонансна томографiя Октреотид LAR - октреотид тривалоТ дм ПТ -променева тератя
ПТТГ - пероральний тест на толерантысть до глюкози
СПТ - стереотаксична променева тератя ЦНС - центральна нервова система SSR - соматостатиновi рецептори
Метод розробки настанов з клЫчноТ практики на принципах доказовоТ медицини
Пщкомп"ет з клшТчних настанов (ПКН) Ендокринолопчного товариства вважав дiагностику i лкування акромегалп прiоритетним напрямком, що потребуе розробки практичних настанов, i призначив робочу групу для формулювання
рекомендацiй на принципах доказовоТ медицини. Робоча група використала пщхщ, рекомендований групою з розробки, оцГнки й експертизи рекомендацiй (GRADE), - мiжнародною групою, яка мае досвщ розробки i впровадження настанов на принципах доказовоТ медицини [1]. Докладний опис схеми оцшки рекомендацш опублГковано в iнших джерелах [2]. Робоча група використовувала найкращi з наявних доказових даних для розробки рекомендацш. Робоча група також застосовувала узгоджен формулювання i графiчнi позначення для характеристики як ступеыв переконливост1 рекомендацш, так i якостi доказових даних. Що стосуеться ступенiв переконливостi рекомендацш, переконливi рекомендацп мiстять словосполучення «ми рекомендуемо» i позначаються цифрою 1, а непереконливi мГстять словосполучення «ми пропонуемо» i позначаються цифрою 2. Кружечки Гз вписаними хрестиками позначають якГсть доказових даних наступним чином: ©ООО означае доказовГ данГ дуже низькоТ якостГ; ©©ОО - дан1 низькоТ якостГ; ©©©О - данГ середньоТ якостГ; i ©©©© - данГ високоТ якостГ. Робоча група впевнена у тому, що надання допомоги патентам вщповщно до переконливих рекомендацш в середньому принесе Тм бГльше користГ, нГж завдасть шкоди. НепереконливГ рекомендацп вимагають бГльш уважного розгляду обставин, цшностей i вподобань для кожного пацГента, щоб визначити оптимальний порядок дГй. Кожна рекомендацГя супроводжуеться описом доказових даних i параметрГв, розглянутих членами робочоТ групи при винесеннГ рекомендацГй; у деяких випадках додаеться пункт «ПримГтки», який мктить практичнГ пропозицп членГв робочоТ групи щодо умов дослГдження, пщбору дози й монГторингу. ЦГ техычы коментарГ вГдображають найкращГ наявнГ докази по вщношенню до типового пацГента, який отримуе лГкування. Часто ц доказовГ данГ Грунтуються на несистематичних спостереженнях членГв робочоТ групи та ТхнГх цГнностях i вподобаннях; вщповщно, цГ примГтки слГд розглядати як пропозицГТ.
ЕндокринологГчне товариство здГйснюе жорсткий контроль потенцшних конфлГктГв ГнтересГв при розробц настанов з клшГчноТ практики. Уа учасники робочоТ групи повиннГ повГдомляти про будь-як потенцГйнГ конфлкти ГнтересГв, якГ пГдлягають розгляду перед затвердженням кандидатури учасника в складГ робочоТ групи i перюдичному розгляду в процесГ розробки настанов. Форми заяв про конфлкт ГнтересГв перевГряються ПКН, перш
нiж кандидата буде затверджено в складi робочоТ групи Радою товариства. Бiльшiсть у складi робочоТ групи з розробки настанов повинн становити учасники, як не мають конфлiкту iнтересiв стосовно питання, яке розглядаеться. Учасники з конфлктом iнтересiв можуть залучатися до розробки настанов, однак вони повинн розкрити шформа^ю про вс1 конфлкти. ПКН i робоча група розглянули всю розкриту шформафю, пов'язану з цими настановами, i вирiшили та врегулювали усi виявленi конфлiкти штереав.
Конфлiкт iнтересiв визначаеться як будь-яка сума винагороди вщ заштересованоТ(-их) особи(оаб) у формi грaнтiв; фЫансовоТ пщтримки науково-дослщноТ роботи; плати за консультування; зароб^ноТ плати; частки участ (наприклад, aкцiй, опцiонiв на акцГГ або частки учaстi за винятком диверсифiковaних пайових фондiв); гонорaрiв або шшоТ плати за участь у бюро доповiдaчiв, експертних радах або радах директорiв; або iнших фЫансових вигод. З заповненими формами можна ознайомитись через управлЫня Ендокринологiчного товариства.
Розробка цих настанов фшансувалася винятково Ендокринолопчним товариством. Таким чином, робоча група не отримала жодного фшансування або винагороди вщ комерцiйних чи шших оргaнiзaцiй.
Акромегaлiя - це хроычне захворювання, спричинене гiперсекрецiею ГР. ГР циркулюе в оргaнiзмi i стимулюе утворення 1ФР-1 у печiнцi I тканинах рiзних систем оргаызму; 1ФР-1 значною мiрою опосередковуе соматичн й метaболiчнi ефектиГР. Гiперсекрецiя ГР призводитьдо нaдмiрного утворення 1ФР-1, що спричиняе полкистемнкть захворювання, яке характеризуеться нaдмiрним соматичним ростом, численними супутыми захворюваннями, передчасною смертнiстю I фiзичним вадами. Вирiшaльну роль у лкуваны акромегалГГ вiдiгрaе мiждисциплiнaрний пiдхiд [3, 4].
ПатофЫолопя
У понад 95% па^етчв з aкромегaлiею виявляють ГР-секретук^ аденоми гiпофiзa, що походять з соматотрофних ^тин i зумовлюють пперсекре^ю ГР та 1ФР-1 [5]. ГР синтезуеться i накопичуеться у соматотрофних клiтинaх у вiдповiдь на iндукуючi сигнали, в тому числ1 вивтьнення сомaтолiберину гiпотaлaмусом. Вироблення ГР пригычуеться соматостатином, передача сигналу вiд якого здшснюеться, головним чином, через сомaтостaтиновi рецептори (SSR)
пiдтипу 2 [6]. Периферичн сигнали, в тому числ1 вщ 1ФР-1, стероТдГв та паракринних чинникГв росту, також регулюють синтез ГР [7]. ГР-секретуючими аденомами найчаспше е густо-або рiдкогранульованi соматотрофн пухлини. Рiдкогранульованi соматотрофнi пухлини бтьш поширенi у молодших пацiентiв i е агресивышими, в той час як як густогранульоваы пухлини меншi за розмiром i бiльш бiохiмiчно активнi [8, 9]. До менш поширених пухлин належать змiшанi пухлини й аденоми з маммосоматотрофних клГтин, як1 одночасно секретують ГР i пролактин.
У менш ыж 5% випадкГв надмiрна секрецiя соматолiберину пухлиною гiпоталамуса або нейроендокринною пухлиною (яка зазвичай походить з легеыв або пщшлунковоТ залози) може призводити до пперплазп соматотрофних клiтин й акромегалп [10]. Рщше акромегалiю може спричиняти ектопГчна секрецiя ГР пухлиною оргаыв черевноТ порожнини або системи кровотворення [11]. В основi патогенезу цих доброяккних моноклональних соматотрофних пухлин лежить ктька генетичних факторiв i факторiв контролю клiтинного циклу [12]. До спадкових захворювань належать множинна ендокринна неоплазiя 1 типу, комплекс Кары (Carney complex) та синдром МакК'юна-Олбрайта (McCune-Albright syndrome). Описано мутацп в зародковш лши клiтин у ген бiлка, що взаемодiе з арил вуглеводневим рецептором при родиннш акромегалп з агресивышими пухлинами [13].
РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦШ
1.0 Дiагностика
1.1 Ми рекомендуемо вимiрювати рiвнi 1ФР-
1 у пацктчв з типовими кл^чними проявами акромегалп, особливо з акральними i лицьовими ознаками. (1|©©©0)
1.2 Ми пропонуемо вимiрювати рГвнГ 1ФР-1 у пацiентiв без типових проявГв акромегалп, але з наявнiстю ктькох Гз перелiчених нижче асоцшова-них станГв: синдром апное увГ снГ, цукровий дГабет
2 типу, швалщизуючий артрит, тунельний синдром зап'ястя, ппергщроз та артерГальна гГпертензГя. (2|©©00)
1.3 Ми рекомендуемо вимГрювати сироватков1 рГвнГ 1ФР-1, щоб виключити наявнГсть акромегалп у пацГентГв з вогнищевими утвореннями ппофГза.
(1|©©©0)
1.4 Ми не рекомендуемо опиратися на випадков1 рГвнГ ГР при встановленнГ дГагнозу акромегалп.
(1|©©©0)
1.5 У пацГентГв з пщвищеними або сумнГвними сироватковими рГвнями 1ФР-1 ми рекомендуемо пГдтверджувати дГагноз, виявляючи вГдсутнГсть зниження рГвнГв ГР до <1 мкг/л пкля задокументова-ноТ пперглГкемп на тлГ ПТТГ. (1|©©©0)
1.6 Ми рекомендуемо виконувати вГзуалГзацшне дослГдження пГсля встановлення дГагнозу акромегалп за результатами бюхГмГчних аналГзГв, щоб визначити розмГри, зовнГшнГй вигляд i ступшь параселярного поширення пухлини (1|©©©©). Ми пропонуемо використовувати магнГтно-резонансну томографГю (МРТ) як метод вибору i комп'ютерну томографГю (КТ), якщо МРТ протипоказана або недоступна. (2| ©©00)
1.7 Ми пропонуемо виконувати формальне дослГдження поля зору, якщо вГзуалГзацшне дослГдження виявило, що пухлина межуе з перехрестом зорових нервГв. (2|©©©0)
2.0 КлЫчш прояви i лтування супутнiх захворювань та зменшення ризику смертi
2.1 Ми пропонуемо обстежувати вах пацГентГв з проявами акромегалп на наявнГсть асоцшованих супутнГх захворювань, включаючи артерГальну гГпертензГю, цукровий дГабет, серцево-судинн1 захворювання, остеоартрит i апное увГ снГ. (2|©©00)
2.2 Ми також рекомендуемо здшснювати довготривалий монГторинг i жорсткий контроль таких супутнГх захворювань. (НекласифГкована рекомендацГя)
2.3 Ми пропонуемо проводити масове обстеження на новоутворення товстоТ кишки з колоноскопГею пГд час встановлення дГагнозу. (2|©©00)
2.4 Ми пропонуемо виконувати ультразвукове дослГдження щитовидно!' залози за наявносп вузлових утворень, що виявляються пальпаторно.
(2|©©00)
2.5 Ми рекомендуемо проводити обстеження на ппопГтуТтаризм i замкну гормональну терапГю при дефщитГ гормонГв. (1|©©©0)
3.0 Мета лiкування
3.1 Ми пропонуемо ставити за бюхГмГчну кшцеву точку лГкування досягнення сироваткового рГвня 1ФР-1 вГдповГдно до вГковоТ норми, що свщчить про контроль акромегалй'. (2|©©00)
3.2 Ми пропонуемо ставити за терапевтичну кшцеву точку досягнення випадкового рГвня ГР <1,0 мкг/л, осктьки цей рГвень корелюе зГ ступенем контролю акромегалГГ. (2|©©00)
3.3 Ми прoпoнyемo викoристoвyвати oдин i тoй же метод кiлькiснoгo визначення rP та ^P-1 yпрoдoвж yсьoгo перioдy лiкyвання. (2|©©OO)
4.0 Xipypri4He лiкyвaння
Показання
4.1 Ми рекoмендyемo транссфен^'дальну oперацiю як метод первинн^' терапй y бiльшoстi пацiентiв. (1|©©©O)
4.2 Ми рекoмендyемo рoзглядати мoжливiсть пoвтoрнoï oперацiï y па^етчв з залишкoвим iнтраселярним yтвoренням пiсля нерадикальнoï oперацiï. (2|©©OO)
Передоперацйна медикаментозна тератя
4.3 Ми прoпoнyемo не застoсoвyватив рyтиннoмy пoрядкy передoперацiйнy медикаментoзнy терапiю для пoлiпшення бioxiмiчнoгo кoнтрoлю пiсля oперацiï. (2|©©OO)
4.4 У пащен^в з важким пoтoвщенням тканин глoтки й апнoе yвi снi абo гiперсистoлiчнoю серце-вoю недoстатнiстю ми прoпoнyемo застoсoвyвати передoперацiйнy медикаментoзнy терапiю лiгандами сoматoстатинoвиx рецептoрiв (ЛCP), щoб зменшити oперацiйний ризик, зyмoвлений важкими сyпyтнiми заxвoрюваннями. (2|©©OO)
Циторедуктивна операщя
4.5 У пащен^в з параселярним yраженням, щo рoбить тoтальнy xiрyргiчнy резекцiю малoймoвiрнoю, ми прoпoнyемo цитoредyктивнy oперацiю для пoлiпшення пoдальшoï вiдпoвiдi на медикаментoзнy терапю (2|©©OO)
Шсляоперац'шш обстеження
4.6 Ми прoпoнyемo вимiрювати рiвень IФP-1 та випадгавий рiвень rP через 12 тижыв пiсля oперацiï абo тзыше (2|©©©O). Ми такoж прoпoнyемo вимiрювати мiнiмальний рiвень rP пiсля ПТТГ y па^етчв з rP >1 мкг/л. (2|©©©O)
4.7 Ми рекoмендyемo прoвoдити вiзyалiзацiйне дoслiдження принаймнi через 12 тижыв пiсля oперацiï для визначення залишкoвoï пухлини i вiзyалiзацiï прилеглих структур (1|©©©O). Ми прoпoнyемo викoристoвyвати МPT як метoд вибoрy i KT, якщo МPT прoтипoказана абo недoстyпна. (2|©©OO)
5.0 Медикаментозна тератя
5.1 Ми рекoмендyемo застoсoвyвати медикаментозну терапiю пiсля xiрyргiчнoгo лiкyвання y пащен^в, в яких зберiгаеться oзнаки заxвoрювання. (1©©©©)
5.2 У пащен^в з вираженим oзнаками заxвoрювання (тобто пoмiрними абo важкими oзнаками i симптомами надмiрнoï прoдyкцiï rP i без мкцевих oб'емниx впливiв) ми пропонуемо застoсoвyвати ЛCP абo пегв^мант як пoчаткoвy ад'ювантну медикаментoзнy тератю. (2|©©OO)
5.3 У пацiентiв з ттьки злегка пiдвищеним сирoваткoвим рiвнем IФP-1 i легкими oзнаками й симптомами надмiрнoï прoдyкцiï rP ми пропонуемо спрoбyвати агoнiст дoпамiнy (зазвичай каберголш) в якoстi пoчаткoвoï ад'ювантнoï медикаментoзнoï терапй'. (2|©©OO)
5.4 Ми прoпoнyемo не викoнyвати рутинне ультразвугаве дoслiдження oрганiв черевн^' пoрoжнини для мoнiтoрингy наявнoстi жoвчнoкам'янoï xвoрoби y па^етчв, якi oтримyють ЛCP (2|©©OO). Ультразвyкoве дoслiдження слiд викoнyвати, якщo y пацiента присyтнi oзнаки й симптоми жoвчнoкам'янoï xвoрoби. (2|©©OO)
5.5 Ми прoпoнyемo викoнyвати пoслiдoвнi вiзyалiзацiйнi дoслiдження за дoпoмoгoю МPT для oцiнки рoзмiрy пухлини y пащен^в, якi oтримyють пегвiсoмант. (2|©©OO)
5.6 Ми прoпoнyемo здiйснювати мoнiтoринг пoказникiв функцп печiнки щoмiсячнo прoтягoм перших б мкя^в i надалi 1 раз на б мкя^в y пащен^в, якi oтримyють пегвiсoмант, рoзглядаючи мoжливiсть вiдмiни пегвiсoмантy, якщo рiвнi трансамiназ пiдвищyються бiльш нiж втричк (2|©©OO)
5.7 Ми прoпoнyемo дoдаткoвo призначати пегвiсoмант абo кабергoлiн патентам з неадекватнoю вiдпoвiддю на (2©©OO)
5.8 Ми прoпoнyемo застoсoвyвати ЛCP як засiб терапй' перш^' л i н iï y па^ен^в, яких немoжливo вилiкyвати xiрyргiчним шляxoм, з oбширнoю iнвазiею в кавернoзний синус, без стиснення перехреста зoрoвиx нервiв абo яким oперацiя прoтипoказана. (2|©©OO)
6.0 Променева тератя (ПТ) / стереотаксична променева тератя (СПТ)
6.1 Ми прoпoнyемo застoсoвyвати прoменевy терапiю за наявнoстi залишкoвoï пyxлиннoï маси пiсля oперацiï i недoстyпнoстi, неефективнoстi абo неперенoсимoстi медикаментoзнoï терапй'.
(2|©©OO)
6.2 Ми прoпoнyемo вщдавати перевагу стереoтаксичнiй прoменевiй терапй' (ŒT) над традицiйнoю прoменевoю терапiею y па^етчв з акрoмегалiею, oкрiм випадтв, кoли ця метoдика
недоступна, коли у патента спостерiгаeться значна залишкова пухлинна маса або коли пухлина розташована надто близько до перехресту зорових нервiв, внаслщок чого пацiент отримуе дозу опромшення понад 8 Гр. (2|©©00)
6.3 Для монiторингу ефективностi променевоТ терапп ми рекомендуемо щорiчне повторне визначення рiвнiв ГР/1ФР-1 пiсля вщмши лiкарських засобiв. (1|©@©0)
6.4 Ми рекомендуемо щорiчно визначати рiвнi гормоыв у пацiентiв пiсля ПТ для виявлення можливого гшоттуТтаризму й шших вiдстрочених побiчних ефектiв опромiнення. (1|©©©©)
7.0 Особливi обставини
Пгантизм
7.1 У пацкн^в з таким рщккним проявом захворювання, як гiгантизм, ми рекомендуемо застосовувати стандарты пщходи до нормалiзацiï гшерсекрецп ГР та 1ФР-1, описанi в iнших роздiлах цих настанов. (1|©©©0)
Вагтнсть
7.2 Ми пропонуемо вщмшяти препарати ЛСР тривалоТ дм i пегвiсомант приблизно за 2 мкящ до спроби зачати дитину, за потреби застосовуючи октреотид коротко!' дй' до зачаття. (2|©©00)
7.3 Ми рекомендуемо призупиняти медикаментозну тератю акромегалП' на час ваптносп i застосовувати ïï лише для контролю росту пухлини i головного болю. (1©©00)
7.4 Ми пропонуемо проводити регулярн1 дослщження поля зору пщ час вагiтностi у пацктчв з макроаденомами. (2|©©00)
7.5 Ми пропонуемо не здшснювати моыторинг рiвнiв ГР та/або 1ФР-1 пщ час вагiтностi. (2|©©00)
ЗМ1СТ РЕКОМЕНДАЦП З ДОКАЗОВИМИ ДАНИМИ
1.0 Дiагностика
1.1 Ми рекомендуемо вимiрювати рiвнi 1ФР-
1 у пацiентiв з типовими кл^чними проявами акромегалй, особливо акральними i лицьовими ознаками. (1|©©©0)
1.2 Ми пропонуемо вимiрювати рiвнi 1ФР-1 у пацiентiв без типових проявiв акромегалй', але з наявнктю кiлькох iз перелiчених нижче асоцшованих стаыв: синдром апное увi снi, цукровий дiабет
2 типу, швалщизуючий артрит, тунельний синдром зап'ястя, ппергщроз та артерiальна гiпертензiя. (2©©00)
Доказов'1 даш
yciM пацieнтам, у яких проявляються клiHi4Hi характеристики акромегалй, рекомендовано проходити бiохiмiчний скринiнг [14-16]. Рекомендованим початковим аналiзом на наявнiсть акромегалй е вимiрювання рiвня 1ФР-1, осктьки вiн е маркером сукупноТ секреци ГР [17]. 1снуе лшшно-логарифмiчна залежнiсть мiж рiвнями 1ФР-1 i рiвнями ГР [18]. Перiод напГввиведення циркулюючого 1ФР-1 становить приблизно 15 годин, i його сироватков1 рiвнi вiдносно стабiльнi [19], однак присутнкть 1ФР-1-зв'язуючих бiлкiв суттево продовжуе перюд напiввиведення 1ФР-1. Нормальний рiвень 1ФР-1 надiйно виключае дiагноз акромегалй. Хибнопозитивний дiагноз акромегалй можливий nid час вагтностi i в п'зньому п'дл'тковому eiu,i.
Важливо знати, що хибнопщвищеы, нормальн1 або низьк значення 1ФР-1 можна отримати при печнковй i нирковй недостатность г'тотирео)дизм'1, недостатньому харчуваннь важкй iнфекцiï i незадовльному контрол '1 цукрового diабету [20-22]. Пероральнi естрогени можуть зменшувати вщповщь печшки на ГР, зумовлюючи бтьш низьк рГвнГ 1ФР-1. Пiдвищений рiвень 1ФР-1 на тлГ нормальних значень ГР потрГбно Гнтерпретувати на основГ клГнГчних даних, оскГльки така ситуацГя може свГдчити про ранню стадГю захворювання [23].
ОскГльки понад половину вах нових випадкГв акромегалй дГагностують лГкарГ загальноТ практики, терапевти i гшекологи, знання лГкарГв про супутнГ захворювання, якими супроводжуеться акромегалГя, вщграють ключову роль у раннГй дГагностицк Акромегалiя асоцтеться з численними супутн'1ми захворювання ми, включаючи цукровий д'юбет 2 типу, тунельний синдром зап'ястя, швал'1дизуючий артрит, артер'шльну г'юертенз'ю й апное ув сн/. За наявносп ктькох Гз цих станГв слГд зважити необхщнкть вГдповГдного тестування. Однак переконливих доказових даних, якГ б свщчили про цГннГсть бГохГмГчного скринГнгу (вимГрювання сироваткового 1ФР-1) великих груп пацГентГв з цими поширеними супутнГми захворюваннями, немае [24].
Примтки
РГвнГ 1ФР-1 зменшуються з часом пГсля пщлткового вГку. ВГдповГдно, усГ отриманГ рГвнГ слГд оцГнювати вГдносно вГкових норм для конкретного методу ктьккного визначення. СлГд враховувати, що мГж результатами вимГрювань 1ФР-1 рГзними методами ктьккного визначення спостеркаеться значна
мiнливiсть [25, 26]. Насправд^ AiarH03 акромегалй' було помилково виключено у 30% випадкiв кiлькiсного визначення 1ФР-1 в одиничних зразках в 23 рiзних лабораторiях [27]. Важливо, щоб клiнiцисти знали про особливосп кожного конкретного методу кiлькiсного визначення, який вони застосовують.
1.3 Ми рекомендуемо вимiрювати сироватков1 рiвнi 1ФР-1, щоб виключити наявнiсть акромегалй' у пацкн^в з вогнищевими утвореннями гiпофiза. (1|©©©О)
Доказов'1 дан
1нциденталоми гiпофiза можуть секретувати будь-який спектр гормоыв передньо!' частки гiпофiза, i пперсекре^я ГР може не бути кл^чно очевидною [28]. У пацiентiв з невеликою ктькктю симптомiв i м^мальними фiзикальними ознаками захворювання все одно пухлинна маса може бути у гiпофiзi у сполученн iз пщвищеними рiвнями ГР та 1ФР-1 [29].
1.4 Ми не рекомендуемо спиратися на випадков1 рiвнi ГР при встановленн дiагнозу акромегалй'.
(1|©©©О)
1.5 У пацкн^в з пiдвищеними або сумывними сироватковими рiвнями 1ФР-1 ми рекомендуемо пщтверджувати дiагноз, виявляючи вщсутнкть зниження рiвнiв ГР до <1 мкг/л пкля задокументовано!' пперглкемп на ™i ПТТГ. (1|©©©О)
Доказов'1 дан
Незважаючи на застосування мiжнародних еталонних препара^в ГР [30, 31], наявн у продажу набори для iмуноаналiзу дають неоднорiднi значення, i результати, отриман в однiй лабораторп, не можна порiвнювати з результатами з шших лабораторiй [32, 33].
Хоча пщвищеы випадковi рiвнi ГР вказують на наявнкть акромегалй', поодинокi випадковi вимiрювання ГР зазвичай не рекомендуються через природну етзодичну секрецiю ГР гiпофiзом як в нормi, так i за наявносп аденоми [34]. М^мальний сироватковий рiвень ГР <1 мкг/л в межах 2 годин пкля перорального прийому 75 г глюкози зазвичай виключае дiагноз акромегалй' [14, 35]. Легка пперсекре^я ГР з випадковими рiвнями ГР <1 мкг/л може асо^юватися з невеликим пщвищенням сироваткових рiвнiв 1ФР-1 [23]. Так чинники, як збiльшення вку, жiноча стать, ожирiння i пщвищений iндекс маси тiла, можуть асо^юватися з порушеним пригнiченням секрецП' ГР пкля ПТТГ, тому немае потреби визначати дiапазони нормальних значень для цих змшних [32, 36].
Примтки
Тривалий час пщставою для встановлення дiагнозу вважали м^мальний сироватковий рiвень ГР <0,4 мкг/л пiсля ПТТГ [37]. Однак незважаючи на те, що сучасн методи кiлькiсного визначення ГР характеризуються вищою чутливiстю [14, 38, 39], багато з них не забезпечують достатньоТ точносп вимiрювання рiвнiв ГР <1 мкг/л, i ми пропонуемо використовувати порогове значення ГР <1 мкг/л пкля ПТТГ як достатне для виключення дiагнозу. Важливо вимiрювати рiвнi глюкози до i пкля ПТТГ, щоб пщтвердити наявнкть ппергткемп.
Вимiрювання сироваткових рiвнiв ГР також пов'язане з труднощами, якi включають вiдсутнiсть едино!' стандартизаци методiв кiлькiсного визначення, низьку вщтворюванкть результатiв мiж рiзними лабораторiями i методами, неточн стандарти i вщсутнкть надiйних нормальних контрольних значень, отриманих з використанням чутливих методiв ктьккного iмунного аналiзу [39]. Базальнi рiвнi ГР корелюють з добовими кривими, побудованими на основi багаторазового вщбору зразкiв, i мiнiмальними рiвнями ГР пкля навантаження глюкозою у бтьшосп дослщжень [4042]. Однак ц процедури трудомiсткi i потребують багато часу.
1.6 Ми рекомендуемо виконувати вiзуалiзацiйне дослщження пiсля встановлення дiагнозу акромегалй' за результатами бiохiмiчних аналiзiв, щоб визначити розмiри, зовнiшнiй вигляд i ступшь параселярного поширення пухлини (1|©©©©). Ми пропонуемо використовувати МРТ як метод вибору i КТ, якщо МРТ протипоказана або недоступна. (2|©©ОО)
Доказов'1 дан
Для встановлення розмiру, локалiзацiï та iнвазивностi пухлини рекомендовано здшснювати МРТ гiпофiза [43]. У щонайбтьше 77% пацiентiв виявляються макроаденоми [44]. Щоб дiагностувати невелит мiкроаденоми рекомендовано проводити МРТ з двом^метровими зрiзами. Показано, що ГР-секретуючi аденоми з гiпоiнтенсивним сигналом на Т2-зваженш томограмi [45] демонструють посилену вщповщь на ЛСР [46]. Застосування КТ обмежуеться пацкнтами, у яких МРТ протипоказана.
Примтки
Зрщка можуть траплятися склады випадки дiагностики й лкування, коли пацiент з бiохiмiчно пiдтвердженою акромегалiею демонструе нормальн результати МРТ гiпофiза. Хоча пухлина
мoже мати мiкрoскoпiчнi рoзмiри i бути недoстатньс пoмiтнoю на рутиннш МPT [47], мoжна зважити дoцiльнiсть дoдаткoвиx аналiзiв, включаючи вимiрювання сирoваткoвoгo рiвня сoматoлiберинy, а таксж вiзyалiзацiйнi дoслiдження (наприклад, сцинтиграфiю сoматoстатинoвиx рецептoрiв (зoкрема, «oктреoскан») i вiзyалiзацiйне дoслiдження oрганiв груднсТ клiтки й черевнсТ пoрoжнини) для дiагнoстики та oцiнки ектотчнсТ прсдукци [48].
1.7 Ми прoпoнyемo викoнyвати фoрмальне дoслiдження пoля зoрy, якщo вiзyалiзацiйне дoслiдження виявилo, щo пухлина межуе з перехрестом зoрoвиx нервiв. (2|©©©O)
Доказов'1 дан'1
Пoгiршення зoрy через стиснення зoрoвиx нервiв визначае вибiр лкування i швидкiсть надання дoпoмoги. Для мoнiтoрингy вoгнищевиx yтвoрень, якi межують з переxрестoм зoрoвиx нервiв, рекoмендoванo викoнyвати фoрмальне дoслiдження пoля зoрy. Piдше ураження пyxлинoю кавернoзнoгo синусу мoже пoрyшyвати функци iншиx черепнo-мoзкoвиx нервiв, призвoдячи дс диплспП', нечiткoстi зoрy i сенсoрниx пoрyшень [49].
2.0 КлЫчш прояви i лтування сyпyтнix захворювань та зменшення ризику смерт1
2.1. Ми прoпoнyемo oбстежyвати yсix пацiентiв з прoявами акрсмегалп на наявнiсть асoцiйoваниx сyпyтнix заxвoрювань, включаючи артерiальнy гiпертензiю, цyкрoвий дiабет, серцевo-сyдиннi заxвoрювання, oстеoартрит i апнoе yвi снi. (2©©OO)
2.2. Ми таксж рекoмендyемo здiйснювати дoвгoтривалий мoнiтoринг i жoрсткий кoнтрoль таких супутых заxвoрювань. (Некласифiкoвана рекoмендацiя)
2.3. Ми прoпoнyемo прoвoдити масoве oбстеження на нoвoyтвoрення товстоТ кишки з кoлoнoскoпiею пiд час встанoвлення дiагнoзy. (2|©©OO)
2.4. Ми прoпoнyемo викoнyвати yльтразвyкoве дoслiдження щитовиднсТ залoзи за наявнoстi вyзлoвиx yтвoрень, щo виявляються пальпатoрнo. (2|©©OO)
Доказов'1 дан'1
Заxвoрюванiсть i смертнiсть вщ акрсмегалп е наслiдками стиснення oрганiв пyxлинoю, надмiрнoï секрецп ГP/IФP-1 та вторинних ефектiв, пoв'язаниx з лкуванням [35, 5G]. Наявнiсть цyкрoвoгo дiабетy, артерiальнoï ппертензп, серцевo-сyдинниx, церебрoваскyлярниx, рестраторних заxвoрювань
та деяких заxвoрювань, пoв'язаниx iз злoякiсним нoвoyтвoренням, приблизнo вдвiчi пщвищуе смертнiсть вiд акрсмегалп [38, 51-53]. У деяких дoслiдженняx пщвищеы пoказники смертнoстi спoстерiгаються y па^етчв, якi перенесли ПТ, причoмy наявысть сyпyтнix заxвoрювань, в тoмy чи^ цyкрoвoгo дiабетy й артерiальнoï ппертензп, такoж мoже сприяти пiдвищенню цих пoказникiв [38, 51].
Пoширенiсть артерiальнoï ппертензп, iнсyлiнoрезистентнoстi, дислтщемП', гiпертрoфiчнoï кардюпати та ендoтелiальнoï дисфункцП' пiдвищена; oднак iнфoрмацiя прo пoширенiсть iшемiчнoï xвoрoби серця при акрсмегалп не з'яссвана [54]. Гiперсекрецiя rP пiдвищyе iнсyлiнoрезистентнiсть, знижуючи тoлерантнiсть дo глюкoзи i викликаючи цyкрoвий дiабет y 15-38% пафетчв [44, 55-57]. Aртерiальна гiпертензiя виникае y 33-46% пацiентiв, причoмy переважае пiдвищення дiастoлiчнoгс артерiальнoгo тиску, пoширенiсть якoгo зрoстае з в^м [44, 55, 5б, 58]. Лтщний прoфiль при акрсмегалп включае пщвищеы рiвнi триглiцеридiв, лтспрстешу (а) та лтспрстеТыв низьксТ щiльнoстi [5G, 59]. Часто виникають патолсгп клапанiв серця, зoкрема аoртальна абo мiтральна регурптащя, аритмп i пoрyшення прoвiднoстi. Koнтрoль надлишку ГP/IФP-1 на раных стадiяx заxвoрювання з висoким ступенем ймoвiрнoстi мoже пoкращити перебiг кардюмюпатп, oднак регресiя артерiальнoï гiпертензiï абo патoлoгiï клапанiв серця е малoймoвiрним [5G]. Poль еxoкардioграфiï перед пoчаткoм лiкyвання не визначена, oднак за наявнoстi навiдниx клiнiчниx даних, oсoбливo в перioперацiйний перioд, мoже бути пoказане ретельне oбстеження серця. Осктьки серцевo-сyдиннi i церебрoваскyлярнi пoдiï е oснoвнoю причинoю смертi при акрoмегалiï, слiд oптимiзyвати фактoри ризику шляxoм агресивнoгс лiкyвання артерiальнoï гiпертензiï, цyкрoвoгo дiабетy, гiперлiпiдемiï i серцевoï недoстатнoстi, а такoж вiдмoви вiд палЫня та змiни спoсoбy життя (^тримання дiети та фiзичниx навантажень).
При активнш акрoмегалiï частo спoстерiгаеться синдрoм апнoе yвi снi, пoширенiсть ягаго станoвить близькo б9%; oбстрyкцiя гoлoвним чинoм зyмoвлюеться пoтoвщенням м'яких тканин i набрягам язика, глoтки, верхых дихальних шляxiв, рiдше - центральним меxанiзмoм рoзвиткy апнoе yвi Œi [6g]. Хoча зниження рiвнiв TP/^P-1 зменшуе вираженiсть апнoе yвi Œi, дo 4G% пацiентiв з акрoмегалiею страждають на персистуюче апнoе
увi снi i з метою пщтримання позитивного тиску в дихальних шляхах можуть потребувати початку медикаментозной терапп або титрування дози медикаментГв [60-62].
Вплив акромегалп та ïï контролю на ризик розвитку новоутворення i смертнкть вщ новоутворень суперечливий [63, 64]. Мета-аналiз дослщжень показав, що ризик полов товстоТ кишки при акромегалп пщвищуеться [65], хоча ктинний ризик невiдомий. Масове обстеження товстоТ кишки при акромегалп може бути проблематичним через надто велику довжину i звивисткть кишечника i наявнкть уражень у проксимальнш частин товстоТ кишки. Вибiр часу для початковоТ колоноскопп залишаеться предметом дискусп; було запропоновано проводити колоноскопГю при встановленнi дiагнозу, оскГльки показано, що новоутворення товстоТ кишки спостерГгалися у 19,3% пацГентГв з акромегалГею вГком до 40 рокГв порГвняно з 4,4% пацГентГв контрольно!' групи [66]. Повторну колоноскопГю пГсля лГкування рекомендовано виконувати кожн1 5 рокГв у пацГентГв, в яких було виявлено полт або стГйке пщвищення рГвня 1ФР-1, та кожнГ 10 рокГв у пацГентГв без полов та з нормальним рГвнем 1ФР-1 [67].
АкромегалГя асоцГюеться Гз збтьшенням об'ему та вузловатГстю щитовидно!' залози. ТривалГсть захворювання корелюе з ктькктю вузлГв, як1 виявляються пальпаторно [68]. У багатоцентрових дослщженнях у 54% учасникГв виявлено вузли у щитовиднш залозГ (приблизно у 25% - токсичн1 вузли, у 18-20% - дифузний зоб i в 1,2-7,2% -рак щитовидно!' залози (паптяры карциноми щитовидно!' залози розмГром >1 см)) [69-73]. Рак щитовидно!' залози - одне з найпоширенГших онколопчних захворювань, якГ виявляють при акромегалп' [69]. КрГм того, нещодавнш мета-аналГз додатково продемонстрував високу частоту виникнення при акромегалп' вузлГв щитовидно!' залози i раку щитовидно!' залози [74]. ЦГ дослГдження свщчать про необхщнкть спостереження за перебком захворювання щитовидно!' залози у таких пацГентГв. Поширенкть раку молочно!' залози i передмГхурово!' залози при акромегалй не пщвищуеться, однак може зростати смертнкть, пов'язана з онколопчними захворюваннями [64, 70].
У приблизно 55% пацГентГв вщзначаеться головний бть, який, ймовГрно, е вщображенням росту пухлини з розтягненням твердо!' мозково!' оболонки, швазкю в кавернозний синус з подразненням тршчастого
нерва або власне пперсекрецкю ГР [71]. НадмГрна пГтливГсть та себорея виникають у щонайбГльше 80% пацГентГв [72]. Також частими симптомами е втомлюванкть i слабккть.
М'язово-скелетнГ змГни та артропатп виникають часто i зумовлюються ппертрофкю хрящГв, слабкктю сухожиль i формуванням остеофГтГв з подальшим руйнуванням суглобГв. У перюд тривалого подальшого спостереження скарги на проблеми з суглобами зберкались у 77% пацГентГв в стадп бюхГмГчно!' ремГсГГ i негативно впливали на яккть життя [75]. Ранне втручання з контролем ГР/1ФР-1 е оптимальним способом зменшити прогресування артропатп, тодГ як пГзнГшГ стадГГ захворювання вимагають фГзютерапп, знеболення та замГни суглобГв.
АкромегалГя може асоцГюватися з пщвищеним ризиком компресГйних переломГв хребта, незважаючи на нормальну щтьнкть кктково!' тканини, i ризик перелому може збтьшуватися на тлГ гГпогонадизму [76]. Замкна терапГя статевими гормонами вГдГграе важливу роль, оскГльки ппогонадизм сприяе зменшенню мшерально!' щГльностГ кктково!' тканини [77, 78]. НадмГрний рГст верхнГх i нижнГх щелеп може призводити до болючо!' аномалп прикусу, що вимагае реконструктивно!' щелепно-лицево!' х1рургГГ. Важливо, щоб таке хГрурпчне втручання було вщстрочене до стаб1лГзацГГ рГвнГв ГР/1ФР-1, оскГльки при Тхых неконтрольованих рГвнях може зберкатися надмГрний рГст. Часто спостеркаються периферичн1 нейропатп з сенсорними розладами у кистях i стопах, i у 20-64% пацГентГв вщзначають тунельний синдром зап'ястя [79, 80].
У деяких пацГентГв проблему можуть становити психолопчы змши, в тому числГ розлади особистосп через зниження самооцшки, спотворення ттесного образу, розрив мГжособисткних стосункГв i соцГальне вГдчуження, а також тривожнкть i депресГя [81, 82].
2.5. Ми рекомендуемо проводити обстеження на ппопГту!'таризм i замкну гормональну терапГю дефГциту гормонГв. (1|©©00)
Доказовi дан
ГГпопГтуТтаризм може спричинятися стисненням ппофГза пухлиною або бути наслщком хГрургГчно!' чи променево!' терапп' [83, 84]. Рекомендуеться належна замкна гормональна терапГя центрально!' (вторинно!) недостатносп надниркових залоз, статевих залоз i щитовидно!' залози. Розвитку
гГпогонадизму при акромегалй' може сприяти пперпролактинемГя, викликана одночасною секрецГею обох гормонГв пухлиною [73, 85] або «ефектом нГжки гГпофГза» (тобто if компресГею) [86].
3.0 Мета л^ування
ЕндокринологГчне товариство ГнГцГювало проведення двох систематичних оглядГв i мета-аналГзГв. Перший огляд порГвнював хГрурпчне i медикаментозне лГкування у пацГентГв з акромегалГею, якГ ранГше не отримували лГкування [87]. Вш включав 35 непорГвняльних дослГджень. ПорГвняно з медикаментозним лкуванням, хГрургГчне лГкування забезпечували вищий показник ремки (0,66; 95% довГрчий Гнтервал [Д1]: 0,60-0,73; vs. 0,45; 95% Д1: 0,32-0,63). З огляду на непорГвняльний характер, неоднорщнкть i розбГжнГсть результатГв дослГджень яккть цих доказових даних низька.
Другий огляд включав 31 непорГвняльне дослщження. ПорГвняно з традицГйною променевою терапГею, СПТ асоцГювалася з тенденцГею до вищого показника ремки (0,53; 95% Д1: 0,41-0,65) i нижчоТ частоти ускладнень (панппопГтуТтаризму, ппофункци щитовидноТ залози i надниркових залоз [87]. З огляду на непорГвняльний характер, неоднорщнГсть i розходження результатГв дослГджень яккть цих доказових даних низька.
На основГ цих узагальнених доказових даних i власного огляду робочою групою окремих дослГджень було розроблено алгоритм комплексного мГждисциплшарного терапевтичного пщходу, щоб допомогти лГкарям у ведены пацкнтГв з акромегалГею (рис. 1).
3.1. Ми пропонуемо ставити за бюхГмГчну кшцеву точку лГкування досягнення сироваткового рГвня 1ФР-1 вГдповГдно до вГковоТ норми, що свГдчить про контроль акромегалй. (2©©ОО)
3.2. Ми пропонуемо ставити за терапевтичну кшцеву точку досягнення випадкового рГвня ГР <1,0 мкг/л, осктьки цей рГвень корелюе зГ ступенем контролю акромегалй. (2|©©©О)
3.3. Ми пропонуемо використовувати один i той же метод ктьккного визначення ГР та 1ФР-1 упродовж усього перГоду лГкування. (2|©©ОО)
Доказов'1 дан'1
Зважаючи на мшливий характер захворювання, потрГбно розробляти ГндивГдуальну стратепю лГкування для кожного випадку. Метою лГкування е нормалГзацГя бГохГмГчних показникГв, зниження ризику смертГ, зменшення симптомГв, контроль пухлинноТ маси i пщтримання функцГТ гГпофГза.
Важливим застереженням, яке слщ враховувати, е вiдсутнiсть сптьноТ думки щодо цiльових рiвнiв ГР та 1ФР-1, якi корелюють з запобканням супутнiм захворюванням або зниженням ризику смерть Рiвнi 1ФР-1 корелюють з супутыми захворюваннями сильнiше, ыж рiвнi ГР пiсля ПТТГ [88, 89]. Рiвнi 1ФР-1 можуть мати бтьшу прогностичну цiннiсть, ыж мiнiмальнi рiвнi ГР, для прогнозування чутливосп до iнсулiну та бальноТ оцiнки клiнiчних симптомiв пiсля хiрургiчного втручання [88]. Було показано, що i цтьовий рiвень ГР <1 мкг/л, i нормалiзованi значення 1ФР-1 корелюють iз зниженням ризику смерт [90-92]. Беручи до уваги мшливкть результатiв при кiлькiсному визначеннi ГР та 1ФР-1 рiзними методами, критичне значення мае застосування одного й того ж методу визначення упродовж всього перюду ведення пацкнта, якщо це можливо [32, 33, 93].
4.0 Xipypri4He л^ування
Показання
4.1 Ми рекомендуемо транссфенощальну операцiю як метод первинноТ терапй' у бiльшостi пацiентiв. (1|©©©О)
Доказов'1 даш
Бажаним пiдходом до хiрургiчного лiкування е транссфенощальна опера^я з застосуванням операцiйного мiкроскопа або операцшного ендоскопа поряд з мiкрохiрургiчними методиками [94, 95]. Неспростовних доказiв того, що ендоскопiчний пiдхiд мае перевагу над мiкроскопiчним щодо коротко- i довготривалих показнитв ремки, рецидивiв або ускладнень, немае. Вирiшальним фактором устшного результату е досвiд хiрурга, який проводить операцiю на гiпофiзi [96, 97]. Важливу роль у досягненн оптимального результату вiдiграе залучення мiждисциплiнарноï групи.
Успiшне хiрургiчне втручання призводить до миттевого падшня рiвнiв ГР i дозволяе отримати пухлинну тканину для патоморфолопчного дослiдження [98, 99]. Вщповщно, ми рекомендуемо хiрургiчне втручання як первинну терапiю у бтьшосп пацiентiв [100, 101].
Ускладнення пкля операци включають кровотечу, виткання спинномозковоТ рiдини, менiнгiт, порушення водно-електролп"ноТ рiвноваги i ппоттуТтаризм [94, 99, 102, 103]. Серйозн ускладнення, наприклад ушкодження сонноТ артери i втрата зору, трапляються рщко [102]. Через ппертроф^ структур верхнiх дихальних
Рис. 1. Чинники, як сл'д враховувати в пiдходiдолкування пацieнтiвз акромегал'кю. Цей пiдхiд стосуеться ведення пац'1ент'1вз аденомою гтоф'/за (АД - агонст допам'1ну;ПТТГ- пероральний тест на толерантнкть доглюкози).
шляхiв може знадобитися фiброоптична штубащя; надзвичайно важливим е уважне перюперацшне пщтримання прохщносп дихальних шляхiв [99, 104].
Корисним для подальшоТ класифкацп пухлини е патоморфолопчне дослiдження, включаючи дослщження злоякiсностi пухлини (наприклад, за шдексом К1-67), наявностi швазп у тверду мозкову оболонку, ступеня зернистосп або атипового вигляду ^тин [105-107]. Результати х'рург'чного л^вання Мiкроскопiчна або ендоскотчна
транссфеноТдальна операцiя, виконана досвiдченим нейрохiрургом, забезпечуе початковий показник ремiсiТ >85% у випадку мiкроаденом i 40-50% у випадку макроаденом [94, 95, 108]. Iнвазiя у
кавернозний синус свщчить про те, що пухлина, ймовiрно, нерезектабельна хiрургiчно [103, 109]. Частота рецидиву захворювання упродовж 5 ротв варiюе вiд 2% до 8% [94, 103, 108].
4.2 Ми рекомендуемо розглядати можливкть повторно!' операцп у пацiентiв з залишковим iнтраселярним утворенням пiсля нерадикальноТ операци. (2|©©00)
Доказов'1 даш
У пацiентiв, в яких захворювання персистуе пкля хiрургiчного втручання, може виявитися корисною повторна операцiя за умови доступносп пухлини (тобто за умови, що пухлина не проникла в кавернозний синус). У нещодавньому дослщжены 14 учаснитв, у яких початкова опера^я виявилась
невдалою, прооперували повторно [110]. 57% з них вдалось досягти бiохiмiчного контролю. Це свщчить про потенцшну роль повторного хiрургiчного втручання, виконаного досвщченим хiрургом [111].
Передоперацйна медикаментозна тератя
4.3 Ми пропонуемо для полшшення бiохiмiчного контролю пкля операци не застосовувати в рутинному порядку передоперацшну медикаментозну терапю (2|©©00)
Доказов'1 дан'1
Три контрольовaнi проспективн дослiдження показали, що застосування ЛСР упродовж максимум 6 мкя^в перед операцкю полiпшувaло нaслiдки хiрургiчного лкування у пaцiентiв з макроаденомами [112-114]. Слщ зазначити, що покращення наслщтв хiрургiчного лiкувaння могло бути завищеним через вплив передоперацшно'Г терапй ЛСР на рiвнi 1ФР-1 через 12 тижыв пiсля операци. Таким чином, перш ыж пропагувати таке застосування ЛСР, потрiбно отримати результати дослщження з адекватним контролем.
4.4 У пацкн^в з важким потовщенням тканин глотки й апное увi снi або пперсиа^чною серцевою недостaтнiстю ми пропонуемо застосовувати передоперацшну медикаментозну тератю ЛСР, щоб зменшити операцшний ризик, зумовлений важкими супутыми захворюваннями. (2|©000)
Доказов'1 дан'1
Набряки м'яких тканин гортан i глотки та голосових зв'язок наражають пацкнта на пiдвищений ризик ускладнень, пов'язаних з наркозом, у тому чи^ труднощiв при штубаци [115, 116]. Набряк ротоглотки i мaкроглосiя призводять до синдрому апное увi снi, який може попршувати перед- I пiсляоперaцiйний стан пацкнта i вiдстрочувaти екстубaцiю. Лiкувaння ЛСР може швидко зняти набряк м'яких тканин, зменшуючи прояви апное увi сн i ризик ускладнень, пов'язаних з штубацкю [117]. У пaцiентiв з вираженим потовщенням тканин глотки й синдромом апное увi сн можна розглянути доцтьнкть передоперaцiйного застосування ЛСР.
У рщккних випадках у пацкн^в iз вперше дiaгностовaним захворюванням спостеркаеться гiперсистолiчнa серцева недостaтнiсть [118]. Також у них вiдзнaчaють пiдвищену поширенкть шлуночкових порушень ритму [119]. Лкування ЛСР у таких пaцiентiв полтшуе функцiю серця i може пщвищити безпечнiсть наркозу, тому його можна розглянути у вибраних пацкн^в [119, 120].
Циторедуктивна операця
4.5 У пацкнтГв з параселярним ураженням, що робить тотальну хiрургiчну резекцГю малоймовiрною, ми пропонуемо циторедуктивну операцiю для полтшення подальшо'Г вiдповiдi на медикаментозну терапю (2|©©ОО)
Доказов'1 дан'1
У пацкнтГв з макроаденомою з низькою ймовiрнiстю хiрургiчного лiкування через екстраселярне поширення пухлини i з вщсутнктю мiсцевого компресiйного впливу пухлинно'Г маси можна розглянути доцтьнкть циторедуктивно'Г операцГГ для збтьшення ефективностi подальшо'Г медикаментозной' терапй. Циторедуктивна операцiя сприятливо впливае на результати лГкування i вщповщь на лiкування ЛСР [31, 109, 121, 122]. У проспективному дослщжены [31] вГдповГдГ з боку ГР та 1ФР-1 на терапiю ланреотидом покращились вщповщно з 31% i 42% перед циторедуктивною операцкю до 69% i 89% пкля циторедуктивно'Г операци. ЦГ результати свщчать про роль циторедуктивно'Г операцГГ у посиленнГ вщповщГ на медикаментозну терапГю, особливо у пацкнтГв з високою активнктю перебГгу захворювання.
Шсляоперац'шт обстеження
4.6 Ми пропонуемо вимГрювати рГвень 1ФР-1 та випадковий рГвень ГР через 12 тижнГв пГсля операцГГ або пГзнГше (2|©©©О). Ми також пропонуемо вимГрювати мшГмальний рГвень ГР пкля ПТТГ у пацкнтГв з ГР >1 мкг/л. (2|©©©О)
Доказов'1 дан'1
Хоча вимГрювання рГвнГв ГР можна проводити вже на перший день пкля операцГГ, цшнкть негайного пкляоперацшного вимГрювання ГР може бути обмежена, осктьки отримане пщвищене значення може вщображати хГрургГчний стрес на тлГ нормально!' секрецГГ ГР соматотрофними клггинами [123]. Зниження рГвня 1ФР-1 вщбуваеться пГзнГше порГвняно з ГР, ймовГрно, через вГдзначений перГод напГввиведення 1ЧР-зв'язуючих бГлкГв. РГвн 1ФР-1, вимГрянГ через 12 тижнГв пГсля операцГГ, е достовГрним свГдченням хГрурпчно'Г ремГсГГ[124, 125]. Якщо рГвень 1ФР-1 впав, але все ще не повернувся до норми, потрГбно вимГряти рГвень 1ФР-1 повторно, враховуючи мГнливГсть результатГв ктьккного визначення. Сироватковий ГР <0,14 мкг/л свщчить про «хГрурпчну ремкГю», а рГвень <1 мкг/л - про «контроль» i нормалГзацГю ризику смертГ [126].
4.7 Ми рекомендуемо проводити вiзуалiзацiйне дослiдження принаймнi через 12 тижыв пiсля операцп для визначення залишковоТ пухлини i вiзуалiзацiï прилеглих структур (1|©©©О). Ми пропонуемо використовувати МРТ як метод вибору i КТ, якщо МРТ протипоказана або недоступна. (2|©©ОО)
Доказов'1 даш
Пкляоперацшне вiзуалiзацiйне дослiдження слiд виконувати не раыше, нiж через 12 тижыв пiсля хiрургiчного втручання, - пкля абсорбцп губки Gelfoam i заповнення екзогенним жиром [127]. Це дослщження дае нове вихщне зображення для оцшки в межах подальшого спостереження. У пацктчв з передоперацiйними дефектами поля зору слщ виконувати повторы дослiдження поля зору [128]. У деяких пацктчв дефiцит поля зору продовжуе зменшуватися упродовж майже року пкля хГрурпчного втручання [123].
Значенняi переваги
Для того, щоб зробити висновок про хГрургГчну ремк№ достатньо нормального рГвня 1ЧР i рГвня ГР, що не пщдаеться виявленню. Однак, якщо ГР виявляеться (тобто, його рiвень становить >0,4 мкг/л), важливу шформа^ю може дати вимiрювання ГР пГсля ПТТГ. Ми визнаемо, що це вимТрювання може вимагати додаткового вГзиту подальшого спостереження i бути трудомктким, тому для рацюнального використання часу ПТТГ можна виконувати одночасно з вимТрюванням 1ФР-1.
nEPEflIK AITEPATyPHMX nOCMAAHb
1. Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328:1490-1494.
2. Swiglo BA, Murad MH, Schunemann HJ, et al. A case for clarity, consistency, and helpfulness: state-of-the-art clinical practice guidelines in endocrinology using the grading of recommendations, assessment, development, and evaluation system. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:666-673.
3. Melmed S. Medical progress: acromegaly. N Engl J Med. 2006;355:2558-2573.
4. Ribeiro-Oliveira A Jr, Barkan A. The changing face of acromegaly-advances in diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2012;8:605-611.
5. MelmedS.Acromegaly pathogenesis and treatment. J Clin Invest. 2009;119:3189-3202.
6. Ben-ShlomoA,PichurinO,KhalafiR,et al. Constitutive somatostatin receptor subtype 2 activity attenuates GH synthesis. Endocrinology. 2013;154:2399-2409.
7. Giustina A, Veldhuis JD. Pathophysiology of the neuroregulation of growth hormone secretion in experimental animals and the human. Endocr Rev. 1998;19:717-797.
8. Kiseljak-Vassiliades K, Shafi S, Kerr JM, Phang TL, Kleinschmidt-DeMasters BK, Wierman ME. Clinical implications of growth hormone-secreting tumor subtypes. Endocrine. 2012;42:18-28.
9. Melmed S, Braunstein GD, Horvath E, Ezrin C, Kovacs K. Pathophysiology of acromegaly. Endocr Rev. 1983;4:271-290.
10. Thorner MO, Martin WH, Rogol AD, et al. Rapid regression of pituitary prolactinomas during bromocriptine treatment. J Clin Endocrinol Metab. 1980;51:438-445.
11. Melmed S, Ezrin C, Kovacs K, Goodman RS, Frohman LA. Acromegaly due to secretion of growth hormone by an ectopic pancreatic islet-cell tumor. N Engl J Med. 1985;312:9-17.
12. Melmed S. Pathogenesis of pituitary tumors. Nat Rev Endocrinol. 2011;7:257-266.
13. Vierimaa O, Georgitsi M, Lehtonen R, et al. Pituitary adenoma predisposition caused by germline mutations in the AIP gene. Science. 2006;312:1228-1230.
14. Giustina A, Chanson P, Bronstein MD, et al. A consensus on criteria for cure of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:3141-3148.
15 Melmed S, Casanueva FF, Cavagnini F, et al. Guidelines for acromegaly management. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:4054-4058.
16. Katznelson L, Atkinson JL, Cook DM, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly-2011 update: executive summary. Endocr Pract. 2011;17:636-646.
17. Faje AT, Barkan AL. Basal, but not pulsatile, growth hormone secretion determines the ambient circulating levels of insulin-like growth factor-I. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:2486-2491. ,
18. Barkan AL, Beitins IZ, Kelch RP. Plasma insulin-like growth factor-I/somatomedin-C in acromegaly: correlation with the degree of growth hormone hypersecretion. J Clin Endocrinol Metab. 1988;67:69-73.
19. Lewitt MS, Saunders H, Cooney GJ, Baxter RC. Effect of human insulin-like growth factor-binding protein-1 on the half-life and action of administered insulin-like growth factor-I in rats. J Endocrinol. 1993;136:253-260.
20. Caregaro L, Favaro A, Santonastaso P, et al. Insulinlike growth factor 1 (IGF-1), a nutritional marker in patients with eating disorders. Clin Nutr. 2001;20:251-257.
21. Clayton KL, Holly JM, Carlsson LM, et al. Loss of the normal relationships between growth hormone, growth hormone-binding protein and insulinlike growth factor-I in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Clin Endocrinol (Oxf). 1994;41:517-524.
22. Weber MM, Auernhammer CJ, Lee PD, Engelhardt D, Zachoval R. Insulin-like growth factors and insulinlike growth factor binding proteins in adult patients with severe liver disease before and after orthotopic liver transplantation. Horm Res. 2002;57:105-112.
23. Dimaraki EV, Jaffe CA, DeMott-Friberg R, Chandler WF, Barkan AL. Acromegaly with apparently normal GH secretion: implications for diagnosis and follow-up. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:3537-3542.
24. Ben-Shlomo A, Sheppard MC, Stephens JM, Pulgar S, Melmed S. Clinical, quality of life, and economic value of acromegaly disease control. Pituitary. 2011;14:284-294.
25. Bidlingmaier M, Friedrich N, Emeny RT, et al. Reference intervals for insulin-like growth factor-1 (igf-i) from birth to senescence: results from a multicenter study using a new automated chemiluminescence IGF-I immunoassay conforming to recent international recommendations. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1712-1721.
26. Frystyk J, Freda P, Clemmons DR. The current status of IGF-I assays-a 2009 update. Growth Horm IGF Res. 2010;20:8-18.
27. Pokrajac A, Wark G, Ellis AR, Wear J, Wieringa GE, Trainer PJ. Variation in GH and IGF-I assays limits the applicability of international consensus criteria to local practice. Clin Endocrinol (Oxf). 2007;67:65-70.
28. Barkan AL, Stred SE, Reno K, et al. Increased growth hormone pulse frequency in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 1989;69:1225-1233.
29. Sakharova AA, Dimaraki EV, Chandler WF, Barkan AL. Clinically silent somatotropinomas may be biochemically active. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:2117-2121.
30. Bangham DR, Gaines Das RE, Schulster D. The international standard for human growth hormone
for bioassay: calibration and characterization by international collaborative study. Mol Cell Endocrinol. 1985;42:269-282.
31. Karavitaki N, Turner HE, Adams CB, et al. Surgical debulking of pituitary macroadenomas causing acromegaly improves control by lanreotide. Clin Endocrinol (Oxf). 2008;68:970-975.
32. Arafat AM, Mohlig M, Weickert MO, et al. Growth hormone response during oral glucose tolerance test: the impact of assay method on the estimation of reference values in patients with acromegaly and in healthy controls, and the role of gender, age, and body mass index. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1254-1262.
33. Markkanen H, Pekkarinen T, Valimaki MJ, et al. Effect of sex and assay method on serum concentrations of growth hormone in patients with acromegaly and in healthy controls. Clin Chem. 2006;52:468-473.
34. Costa AC, Rossi A, Martinelli CE Jr, Machado HR, Moreira AC. Assessment of disease activity in treated acromegalic patients using a sensitive GH assay: should we achieve strict normal GH levels for a biochemical cure? J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:3142-3147.
35. Melmed S, Casanueva FF, Klibanski A, et al. A consensus on the diagnosis and treatment of acromegaly complications. Pituitary. 2013;16:294-302.
36. Carmichael JD, Bonert VS, Mirocha JM, Melmed S. The utility of oral glucose tolerance testing for diagnosis and assessment of treatment outcomes in 166 patients with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:523-527.
37. Freda PU, Reyes CM, Nuruzzaman AT, Sundeen RE, Bruce JN. Basal and glucose-suppressed GH levels less than 1 microg/L in newly diagnosed acromegaly. Pituitary. 2003;6:175-180.
38. Sherlock M, Ayuk J, Tomlinson JW, et al. Mortality in patients with pituitary disease. Endocr Rev. 2010;31:301-342.
39. Clemmons DR. Consensus statement on the standardization and evaluation of growth hormone and insulin-like growth factor assays. Clin Chem. 2011;57:555-559.
40. Karavitaki N, Fernandez A, Fazal-Sanderson V, Wass JA. The value of the oral glucose tolerance test, random serum growth hormone and mean growth hormone levels in assessing the postoperative outcome of patients with acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;71:840-845.
41. Sherlock M, Aragon Alonso A, Reulen RC, et al. Monitoring disease activity using GH and IGF-I in the follow-up of 501 patients with acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;71:74-81.
42. Jayasena CN, Wujanto C, Donaldson M, Todd JF, Meeran K. Measurement of basal growth hormone (GH) is a useful test of disease activity in treated acromegalic patients. Clin Endocrinol (Oxf). 2008;68:36-41.
43. Famini P, Maya MM, Melmed S. Pituitary magnetic resonance imaging for sellar and parasellar masses: ten-year experience in 2598 patients. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1633-1641.
44. Mestron A, Webb SM, Astorga R, et al. Epidemiology, clinical characteristics, outcome, morbidity and mortality in acromegaly based on the Spanish Acromegaly Registry (Registro Espanol de Acromegalia, REA). Eur J Endocrinol. 2004;151:439-446.
45. Hagiwara A, Inoue Y, Wakasa K, Haba T, Tashiro T, Miyamoto T. Comparison of growth hormone-producing and non-growth hormone-producing pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic correlation. Radiology. 2003;228:533-538.
46. Puig-Domingo M, Resmini E, Gomez-Anson B, et al. Magnetic resonance imaging as a predictor of response to somatostatin analogs in acromegaly after surgical failure. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:4973-4978.
47. Daud S, Hamrahian AH, Weil RJ, Hamaty M, Prayson RA, Olansky L. Acromegaly with negative pituitary MRI and no evidence of ectopic source: the role of transphenoidal pituitary exploration? Pituitary. 2011;14:414-417.
48. Borson-Chazot F, Garby L, Raverot G, et al. Acromegaly induced by ectopic secretion of GHRH: a review 30 years after GHRH discovery. Ann Endocrinol (Paris). 2012;73:497-502.
49. Kan E, Kan EK, Atmaca A, Atmaca H, Colak R. Visual field defects in 23 acromegalic patients. Int Ophthalmol. 2013;33:521-525.
50. Colao A, Ferone D, Marzullo P, Lombardi G. Systemic complications of acromegaly: epidemiology, pathogenesis, and management. Endocr Rev. 2004;25:102-152.
51. Holdaway IM, Bolland MJ, Gamble GD. A meta-analysis of the effect of lowering serum levels of GH and IGF-I on mortality in acromegaly. Eur J Endocrinol. 2008;159:89-95.
52. Dekkers OM, Biermasz NR, Pereira AM, Romijn J A, Vandenbroucke JP. Mortality in acromegaly: a metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:61-67.
53. Sughrue ME, Chang EF, Gabriel RA, Aghi MK, Blevins LS. Excess mortality for patients with residual disease following resection of pituitary adenomas. Pituitary. 2011;14:276-383.
54. Mosca S, Paolillo S, Colao A, et al. Cardiovascular involvement in patients affected by acromegaly: an appraisal. Int J Cardiol. 2013;167:1712-1718.
55. Arosio M, Reimondo G, Malchiodi E, et al. Predictors of morbidity and mortality in acromegaly: an Italian survey. Eur J Endocrinol. 2012;167:189-198.
56. Reid TJ, Post KD, Bruce JN, NabiKanibir M, Reyes-Vidal CM, Freda PU. Features at diagnosis of 324 patients with acromegaly did not change from 1981 to 2006: acromegaly remains under-recognized and underdiagnosed. Clin Endocrinol (Oxf). 2010;72:203-208.
57. Fieffe S, Morange I, Petrossians P, et al. Diabetes in acromegaly, prevalence, risk factors, and evolution: data from the French Acromegaly Registry. Eur J Endocrinol. 2011;164:877-884.
58. Vitale G, Pivonello R, Auriemma RS, et al. Hypertension in acromegaly and in the normal population: prevalence and determinants. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63:470-476.
59. Tan KC, Shiu SW, Janus ED, Lam KS. LDL subfractions in acromegaly: relation to growth hormone and insulin-like growth factor-I. Atherosclerosis. 1997;129:59-65.
60. Attal P, Chanson P. Endocrine aspects of obstructive sleep apnea. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:483-495.
61. Davi' MV, Dalle Carbonare L, Giustina A, et al. Sleep apnoea syndrome is highly prevalent in acromegaly and only partially reversible after biochemical control of the disease. Eur J Endocrinol. 2008;159:533-540.
62. Roemmler J, Gutt B, Fischer R, et al. Elevated incidence of sleep apnoea in acromegaly-correlation to disease activity. Sleep Breath. 2012;16:1247-1253.
63. Renehan AG, Brennan BM. Acromegaly, growth hormone and cancer risk. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008;22:639-657.
64. Loeper S, Ezzat S. Acromegaly: re-thinking the cancer risk. Rev Endocr Metab Disord. 2008;9:41-58.
65. Rokkas T, Pistiolas D, Sechopoulos P, Margantinis G, Koukoulis G. Risk of colorectal neoplasm in patients with acromegaly: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2008;14:3484-3489.
66. Terzolo M, Reimondo G, Gasperi M, et al. Colonoscopic screening and follow-up in patients with acromegaly: a multicenter study in Italy. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:84-90.
67. Dworakowska D, Gueorguiev M, Kelly P, et al. Repeated colonoscopic screening of patients with acromegaly: 15-year experience identifies those at risk of new colonic neoplasia and allows for effective screening guidelines. Eur J Endocrinol. 2010;163:21-28.
68. Dogan S, Atmaca A, Dagdelen S, Erbas B, Erbas T. Evaluation of thyroid diseases and differentiated thyroid cancer in acromegalic patients. Endocrine. 2014;45:114-121.
69. Gullu BE, Celik O, Gazioglu N, Kadioglu P. Thyroid cancer is the most common cancer associated with acromegaly. Pituitary. 2010;13:242-248.
70. Orme SM, McNally RJ, Cartwright RA, Belchetz PE. Mortality and cancer incidence in acromegaly: a retrospective cohort study. United Kingdom Acromegaly Study Group. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:2730-2734.
71. Ezzat S, Forster MJ, Berchtold P, Redelmeier DA, Boerlin V, Harris AG. Acromegaly. Clinical and biochemical features in 500 patients. Medicine (Baltimore). 1994;73:233-240.
72. Jadresic A, Banks LM, Child DF, et al. The acromegaly syndrome. Relation between clinical features, growth hormone values and radiological characteristics of the pituitary tumours. Q J Med. 1982;51:189-204.
73. Lopes MB. Growth hormone-secreting adenomas: pathology and cell biology. Neurosurg Focus. 2010;29:E2.
74. Wolinski K, Czarnywojtek A, Ruchala M. Risk of thyroid nodular disease and thyroid cancer in patients with acromegaly-meta-analysis and systematic review. PLoS One. 2014;9:88787.
75. Biermasz NR, Pereira AM, Smit JW, Romijn JA, Roelfsema F. Morbidity after long-term remission for acromegaly: persisting joint-related complaints cause reduced quality of life. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:2731-2739.
76. Wassenaar MJ, Biermasz NR, Hamdy NA, et al. High prevalence of vertebral fractures despite normal bone mineral density in patients with long-term controlled acromegaly. Eur J Endocrinol. 2011;164:475-483.
77. Bolanowski M, Daroszewski J, Medra M, Zadrozna-Sliwka B. Bone mineral density and turnover in patients with acromegaly in relation to sex, disease
activity, and gonadal function. J Bone Miner Metab. 2006;24:72-78.
78. Lesse GP, Fraser WD, Farquharson R, Hipkin L, Vora JP. Gonadal status is an important determinant of bone density in acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf). 1998;48:59-65.
79. Tagliafico A, Resmini E, Nizzo R, et al. Ultrasound measurement of median and ulnar nerve cross-sectional area in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:905-909.
80. Tagliafico A, Resmini E, Nizzo R, et al. The pathology of the ulnar nerve in acromegaly. Eur J Endocrinol. 2008;159:369-373.
81. Fava GA, Sonino N, Morphy MA. Psychosomatic view of endocrine disorders. Psychother Psychosom. 1993;59:20-33.
82. Pantanetti P, Sonino N, Arnaldi G, Boscaro M. Self image and quality of life in acromegaly. Pituitary. 2002;5:17-19.
83. Kanis JA, Gillingham FJ, Harris P, et al. Clinical and laboratory study of acromegaly: assessment before and one year after treatment. Q J Med. 1974;43:409-431.
84. Molitch ME. Clinical manifestations of acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am. 1992;21:597-614.
85. Al-Shraim M, Asa SL. The 2004 World Health Organization classification of pituitary tumors: what is new? Acta Neuropathol. 2006;111:1-7.
86. Grynberg M, Salenave S, Young J, Chanson P. Female gonadal function before and after treatment of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:4518-4525.
87. Abu Dabrh AM, Asi N, Farah W, et al. Surgical interventions and medical treatments in treatment-naïve patients with acromegaly: systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:4003-4014.
88. Clemmons DR, Van Wyk JJ, Ridgway EC, Kliman B, Kjellberg RN, Underwood LE. Evaluation ofacromegaly by radioimmunoassay of somatomedin-C. N Engl J Med. 1979;301:1138-1142.
89. Puder JJ, Nilavar S, Post KD, Freda PU. Relationship between disease-related morbidity and biochemical markers of activity in patients with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:1972-1978.
90. Biermasz NR, Dekker FW, Pereira AM, et al. Determinants of survival in treated acromegaly in a single center: predictive value of serial insulin-like growth factor I measurements. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2789-2796.
91. Holdaway IM, Rajasoorya RC, Gamble GD. Factors influencing mortality in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:667-674.
92. Sherlock M, Reulen RC, Aragon-Alonso A, et al. A paradigm shift in the monitoring of patients with acromegaly: last available growth hormone may overestimate risk. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:478-485.
93. Pokrajac A, Claridge AG, Shakoor SK, Trainer PJ. The octreotide test dose is not a reliable predictor of the subsequent response to somatostatin analogue therapy in patients with acromegaly. Eur J Endocrinol. 2006;154:267-274.
94. Jane JA Jr, Starke RM, Elzoghby MA, et al. Endoscopic transsphenoidal surgery for acromegaly: remission using modern criteria, complications, and predictors of outcome. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:2732-2740.
95. Starke RM, Raper DM, Payne SC, Vance ML, Oldfield EH, Jane JA Jr. Endoscopic vs microsurgical transsphenoidal surgery for acromegaly: outcomes in a concurrent series of patients using modern criteria for remission. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:3190-3198.
96. McLaughlin N, Laws ER, Oyesiku NM, Katznelson L, Kelly DF. Pituitary centers of excellence. Neurosurgery. 2012;71:916-924; discussion 924926.
97. Wass JA, Turner HE, Adams CB. The importance of locating a good pituitary surgeon. Pituitary. 1999;2:51-54.
98. Nosé V, Ezzat S, Horvath E, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with primary pituitary tumors. Arch Pathol Lab Med. 2011;135:640-646.
99. Zada G, Cavallo LM, Esposito F, et al. Transsphenoidal surgery in patients with acromegaly: operative strategies for overcoming technically challenging anatomical variations. Neurosurg Focus. 2010;29:E8.
100. Katznelson L, Atkinson JL, Cook DM, Ezzat SZ, Hamrahian AH, Miller KK. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly-2011 update. Endocr Pract. 2011;17(suppl 4):1-44.
101. Melmed S, Colao A, Barkan A, et al. Guidelines for acromegaly management: an update. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:1509-1517.
102. Cappabianca P, Cavallo LM, Colao A, de Divitiis E. Surgical complications associated with the endoscopic endonasal transsphenoidal approach
for pituitary adenomas. J Neurosurg. 2002;97:293-298.
103. Nomikos P, Buchfelder M, Fahlbusch R. The outcome of surgery in 668 patients with acromegaly using current criteria of biochemical 'cure.' Eur J Endocrinol. 2005;152:379-387.
104. Nemergut EC, Dumont AS, Barry UT, Laws ER. Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery. Anesth Analg. 2005;101:1170-1181.
105. Meij BP, Lopes MB, Ellegala DB, Alden TD, Laws ER Jr. The long-term significance of microscopic dural invasion in 354 patients with pituitary adenomas treated with transsphenoidal surgery. J Neurosurg. 2002;96:195-208.
106. Rieger A, Rainov NG, Ebel H, et al. Factors predicting pituitary adenoma invasiveness in acromegalic patients. Neurosurg Rev. 1997;20:182-187.
107. Wolfsberger S, Knosp E. Comments on the WHO 2004 classification of pituitary tumors. Acta Neuropathol. 2006;111:66-67.
108. Kreutzer J, Vance ML, Lopes MB, Laws ERJr. Surgical management of GH-secreting pituitary adenomas: an outcome study using modern remission criteria. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:4072-4077.
109. Petrossians P, Borges-Martins L, Espinoza C, et al. Gross total resection or debulking of pituitary adenomas improves hormonal control of acromegaly by somatostatin analogs. Eur J Endocrinol. 2005;152:61-66.
110. Wilson TJ, McKean EL, Barkan AL, Chandler WF, Sullivan SE. Repeat endoscopic transsphenoidal surgery for acromegaly: remission and complications. Pituitary. 2013;16:459-464.
111. Yamada S, Fukuhara N, Oyama K, Takeshita A, Takeuchi Y. Repeat transsphenoidal surgery for the treatment of remaining or recurring pituitary tumors in acromegaly. Neurosurgery. 2010;67:949-956.
112. Carlsen SM, Lund-Johansen M, Schreiner T, et al. Preoperative octreotide treatment in newly diagnosed acromegalic patients with macroadenomas increases cure short-term postoperative rates: a prospective, randomized trial. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:2984-2990.
113. Mao ZG, Zhu YH, Tang HL, et al. Preoperative lanreotide treatment in acromegalic patients with macroadenomas increases short-term postoperative cure rates: a prospective, randomised trial. Eur J Endocrinol. 2010;162:661-666.
114. Shen M, Shou X, Wang Y, et al. Effect of presurgical long-acting octreotide treatment in acromegaly patients with invasive pituitary macroadenomas: a prospective randomized study. Endocr J. 2010;57:1035-1044.
115. Seidman PA, Kofke WA, Policare R, Young M. Anaesthetic complications of acromegaly. Br J Anaesth. 2000;84:179-182.
116. KhanZH, RasouliMR. Intubation in patients with acromegaly: experience in more than 800 patients. Eur J Anaesthesiol. 2009;26:354-355.
117. Friedel ME, Johnston DR, Singhal S, et al. Airway management and perioperative concerns in acromegaly patients undergoing endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary tumors. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149:840-844.
118. Damjanovic SS, Neskovic AN, Petakov MS, et al. High output heart failure in patients with newly diagnosed acromegaly. Am J Med. 2002;112:610-616.
119. Lombardi G, Colao A, Marzullo P, Biondi B, Palmieri E, Fazio S. Improvement of left ventricular hypertrophy and arrhythmias after lanreotide-induced GH and IGF-I decrease in acromegaly. A prospective multi-center study. J Endocrinol Invest. 2002;25:971-976.
120. Hradec J, Kral J, Janota T, et al. Regression of acromegalic left ventricular hypertrophy after lanreotide (a slow-release somatostatin analog). Am J Cardiol. 1999;83:1506-1509, A8.
121. Colao A, Attanasio R, Pivonello R, et al. Partial surgical removal of growth hormone-secreting pituitary tumors enhances the response to somatostatin analogs in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:85-92.
Пiдготував MM. KupunnK
122. Jallad RS, Musolino NR, Salgado LR, Bronstein MD. Treatment of acromegaly: is there still a place for radiotherapy? Pituitary. 2007;10:53-59.
123. KriegerMD, Couldwell WT, WeissMH. Assessment of long-term remission of acromegaly following surgery. J Neurosurg. 2003;98:719-724.
124. Freda PU. Monitoring of acromegaly: what should be performed when GH and IGF-1 levels are discrepant? Clin Endocrinol (Oxf). 2009;71:166-170.
125. Freda PU, Nuruzzaman AT, Reyes CM, Sundeen RE, Post KD. Significance of «abnormal» nadir growth hormone levels after oral glucose in postoperative patients with acromegaly in remission with normal insulin-like growth factor-I levels. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:495-500.
126. Kim EH, Oh MC, Lee EJ, Kim SH. Predicting long-term remission by measuring immediate postoperative growth hormone levels and oral glucose tolerance test in acromegaly. Neurosurgery. 2012;70:1106-1113; discussion 1113.
127. Dina TS, Feaster SH, Laws ER Jr, Davis DO. MR of the pituitary gland postsurgery: serial MR studies following transsphenoidal resection. Am J Neuroradiol. 1993;14:763-769.
128. Freda PU, Katznelson L, van der LelyAJ, Reyes CM, Zhao S, Rabinowitz D. Long-acting somatostatin analog therapy of acromegaly: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:4465-4473.
flama HadxodxeHHa do pedaKuiï 11.01.2016 p.
