CC BY
45
АКРОМЕГАЛ1Я: НАСТАНОВИ З КЛ1Н1ЧНО1 ПРАКТИКИ ЕНДОКРИНОЛОГ1ЧНОГО ТОВАРИСТВА (ЧАСТИНА 2)1
Лоренс Катцнельсон, Едвард Р. Лос мол., Шломо Мелмед, Марк Е. Мол1ч, Мохаммад Гассан Мурад, Андреа Утц i Джон А.Х. Васс
(Laurence Katznelson, Edward R. Laws, Jr, Shlomo Melmed, Mark E. Molitch, Mohammad Hassan Murad, Andrea Utz, and John A.H. Wass)
Stanford University School of Medicine (L.K.), Stanford, California 94305; Brigham and Women's Hospital (E.R.L), Boston, Massachusetts 02115; Cedars-Sinai Medical Center (S.M.), Los Angeles, California 90048; Northwestern University Feinberg School of Medicine (M.E.M), Chicago, Illinois 60611; Mayo Clinic (M.H.M.), Rochester, Minnesota 55905; Vanderbilt University (A.U.), Nashville, Tennessee 37232; and Oxford Centre Diabetes, Endocrinology, and Metabolism (J.A.H.W.), Churchill Hospital, Oxfordshire OX3 7RP, United Kingdom
5.0 Медикаментозна терашя
5.1 Ми рекомендуемо застосовувати медикаментозну тератю у пацктчв, у яких пкля хiрургiчного лкування зберкаються ознаки захворювання. (1©©©©)
5.2 У пацктчв Í3 вираженими ознаками захворюванням (тобто помiрними або важкими ознаками i симптомами надмiрного продукування ГР i без мкцевих об'емних процеав) ми пропонуемо застосовувати ЛСР або пегвкомант як початкову ад'ювантну медикаментозну терапю (2|©©00)
5.3 У пацкн^в з ттьки злегка пщвищеним сироватковим рiвнем 1ФР-1 i легкими ознаками й симптомами надмiрного продукування ГР ми пропонуемо спробувати агонкт допамшу (зазвичай каберголш) в якосп початковоТ ад'ювантно' медикаментозной' терапп. (2|©©00)
Доказов'1 данi
Якщо пкля хiрургiчного втручання результати бiохiмiчного i ключного обстеження показують, що захворювання зберкаеться, то потрiбна ад'ювантна тератя. Для контролю захворювання слiд Ыщювати медикаментозне лiкування.
Лiганди соматостатинових рецепторiв (ЛСР)
Доступнi два препарати тривало'Т дП' з однаковою ефективнiстю: октреотид тривало'Т дП' (октреотид LAR) для внутршньом'язевого введення i ланреотид депо/аутожель для глибокого пщштрного введення [128-131]. Ц препарати зазвичай вводять 1 раз на мкяць. Ланреотид депо/аутожель може вводитися патентом самостiйно або шшою особою [130, 131]. Затверджена початкова доза октреотиду LAR становить 20 мг на мкяць з титруванням дози кожн 3-6 мкящв до 10 мг/мкяць або 40 мг/ мкяць. Для препарату ланреотид депо/аутожель
затверджена початкова доза становить 90 мг/ мкяць з титруванням дози до 60 мг/мкяць або 120 мг/мкяць. Ланреотид депо/аутожель в доз1 120 мг можна вводити з Ытервалами у максимум 8 тижыв залежно вщ бiохiмiчноí вщпов^ [132]. Також доступний октреотид швидко'Г дм для пщштрного введення. Ефективнкть лiкування визначаеться на основi сироваткових рiвнiв 1ФР-1 i ГР, як слiд вимiрювати через 12 тижыв безпосередньо перед введенням наступно' дози. Користь вимiрювання рiвнiв ГР пкля пригычення глюкозою пiд час лкування ЛСР не з'ясована i, ймовiрно, вiдсутня [36].
Детермiнанти вiдповiдi на ЛСР
Тканинна експреая ББР типу 2 корелюе iз здaтнiстю до вщпов^д на ЛСР, однак аналiзи ББР на пухлиннiй ткaнинi не виконуються в рутинному порядку [133]. Важливими прогностичними факторами вщпов^ е меншi розмiри пухлин I нижчi вихiднi рiвнi ГР та 1ФР-1 [134, 135]. За даними патоморфолопчного aнaлiзу густогранульован1 пухлини бiльш схильн до вiдповiдi на ЛСР, шж менш поширенi рiдкогрaнульовaнi аденоми [8, 9]. Ппоштенсивы Т2-звaженi МРТ-зображення пухлини, що корелюють з густою зернистктю пухлини, е передвiсникaми добро''' вщпов^ на ЛСР [46]. Крiм того, ми не рекомендуемо застосовувати сцин^граф^ соматостатинових рецепторiв або негайну вщповщь на пiдшкiрну iн'екцiю октреотиду як детермшанти вiдповiдi на ЛСР, осктьки зазвичай вони не допомагають оцЫити здaтнiсть пухлини до вiдповiдi [93, 136].
Вщпов^ на ЛСР
Часте застосування ЛСР зменшуе бiль у суглобах, нaдмiрну пiтливiсть, набряк м'яких тканин i головний бiль [137]. ЛСР можуть полегшити головний бть,
'Частина 1 надрукована в журналi «^ÍHÍHHa ендокринологiя та ендокринна хiрургiя» 1(53) 2016
д^чи безпосередньо без пригычення ГР i зменшення po3Mipy пухлини [138]. Нормалiзацiя рiвня 1ФР-1 за допомогою ЛСР досягаеться у 17-35% пацieнтiв (як пацктчв, що не отримували лiкyвання, так i тих, що перенесли опера^ю) [139-142]. Нещодавнiй аналiз британсько''' бази даних з акромегали показав подiбнi результати [135]. Попередн1 дослiдження, в яких було продемонстровано вищ1 показники бiохiмiчного контролю, не враховували гетерогеннкть пацiентiв, вiдрiзнялися за тривалiстю протоколу i включали заздалегщь вiдiбраних пацктчв iз схильнiстю до вiдповiдi з боку ГР [128]. У 59% пацктчв ЛСР зменшуе розмiр пухлини бтьш нiж на 50% [143], i це зменшення зазвичай корелюе з гормональним контролем [143].
Ефективнкть лкування можна пщвищити завдяки застосуванню вищих доз [144], й отримано повщомлення про вищу ефективнiсть при застосуванн октреотиду LAR в дозах до 60 мг/мкяць та ланреотиду аутожелю в дозах до 180 мг/мкяць. У пацктчв з доброю вщповщдю на низькодозову терапiю ЛСР штервал мiж введеннями препарату можна збтьшити [145].
no6Í4HÍ ефекти
Часто спостеркаються спазми в животi, метеоризм i дiарея, якi зазвичай стають менш вираженими у ходi тривалого лкування. До побiчних ефектiв також належать етзодичы випадки мiсцевого подразнення штри та болю в мкц ш'екцп. Менш поширеними ефектами е оборотне випадшня волосся та, в рщккних випадках, алопецiя. Оскiльки ЛСР можуть шпбувати секрецiю як шсулЫу з глюкагоном, так i ГР, контроль гткемп зазвичай полiпшyеться, але в рщккних випадках може попршуватися [146].
5.4 Ми пропонуемо не виконувати рутинне ультразвукове дослщження оргаыв черевно''' порожнини для монiторингy наявносл жовчнокам'яно''' хвороби у пацiентiв, як отримують ЛСР (2|ФФОО). Ультразвукове дослщження слщ виконувати, якщо у патента присyтнi ознаки й симптоми жовчнокам'яно''' хвороби. (2|©©ОО)
Доказов'1 данi
Камен та осад у жовчному мiхyрi трапляються приблизно у 25% пащетчв i зазвичай е безсимптомними. Нещодавне дослiдження показало бiохiмiчнi прояви холестатичного синдрому у 4% пацктчв з жовчнокам'яною хворобою [147]. Зважаючи на нечасте виникнення захворювань жовчного мiхyра iз клiнiчною симптоматикою, ми не вважаемо за доцтьне здшснювати монiторинг жовчного мiхyра за допомогою ультразвукового
дослщження. Але пкля припинення лкування ЛСР можуть з'явитися симптоми обструкцп жовчного мiхyра [148].
npuMimKU
Пасиреотид - це новий ЛСР, що демонструе пщвищене зв'язування з бтьшою ктькктю SSR, i, за даними дослщження 3 фази, нормалiзyе рiвень 1ФР-1 у 35% пацктчв [140]. Крiм побiчних ефектiв, аналопчних ефектам октреотиду i ланреотиду, пасиреотид викликае ппергшкем^ у 57% пащетчв [140]. Нещодавно було розроблено препарат октреотиду для перорального прийому, який випробовували у здорових добровольна [149]. Зараз проводяться дослщження для оцшки ефективносп перорального октреотиду при лкуваны акромегалП'.
nerBicoMaHT
Пегвiсомант - антагонкт рецептора ГР людини - конкуруе з ендогенним ГР за зв'язування з його рецептором i блокуе периферичне продукування 1ФР-1 [150-152]. ГР-секретуюча пухлина гiпофiза не е мшенню цього антагонкта, тому пперсекре^я ГР зберкаеться пiд час прийому препарату [153].
Пегвкомант призначають у виглядi щоденних пiдшкiрних iн'екцiй по 10, 15 або 20 мг. У базових дослщженнях [154, 155] дозозалежна нормалiзацiя рiвня 1ФР-1 досягалася майже у 95% пацкн^в, що отримували до 40 мг препарату щоденно. Згiдно з нещодавно опублкованими даними монiторингового дослщження за участю 1288 пацктчв, рiвень 1ФР-1 був контрольованим у 63% учасникв [156]. Така розбiжнiсть у показниках ефективносп, ймовiрно, пов'язана з недотриманням режиму лiкyвання в реальнш практицi та неналежним титруванням дози порiвняно з контрольованими клiнiчними дослщженнями. Нещодавнi дослiдження вказують на ефективнкть прийому препарату раз або двiчi на тиждень, проте таке дозування застосовують переважно для комбЫацм пегвкоманту з ЛСР (див. роздiл 5.7) [157]. Рекомендовано вимiрювати рiвень 1ФР-1 як ефективного бiомаркера ефективностi препарату. Рiвнi ГР не слiд вважати маркером ефективносп пегвкоманту, осктьки пперсекре^я ГР зберiгаеться пiд час його прийому i пегвкомант впливае на результати аналiзiв ктьккного визначення ГР. Осктьки пегвкомант демонструе сприятливий вплив на контроль гткемп, цей препарат може бути корисним для пацктчв з акромегалкю та супутым цукровим дiабетом [158].
5.5 Ми пропонуемо виконувати послщовы вiзyалiзацiйнi дослiдження за допомогою МРТ для
оцшки роз1^ру пухлини у пацкн^в, якi отримують пегвiсомант. (2|©©00)
Доказов'1 дан
Ркт пухлини може спостерiгатися у 3-5% пацкн^в, проте неясно, чи вш спричинений природною динамiкою пухлини чи зменшенням негативного зворотного зв'язку через меншi рiвнi 1ФР-1 [159, 160]. Осктьки пегвкомант не пригычуе росту пухлини, ми пропонуемо виконувати послщовы вiзуалiзацiйнi дослiдження через 6 та 12 мкящв пiсля початку лiкування [161]. Якщо розмiр пухлини не змiнюеться протягом 1 року, ми пропонуемо здшснювати подальшi вiзуалiзацiйнi дослiдження 1 раз на рк. У пацiентiв з пухлиною великого розмiру, що розташована близько до перехресту зорових нервiв i життево важливих структур ЦНС, ми пропонуемо розглянути можливкть застосування альтернативних мшеневих препаратiв [162].
Побiчнi ефекти
Повщомлялося про реакцп в мкщ ш'екцп у 2,2% пацктчв, у тому числi мiсцевий дискомфорт, оборотну лшогшертрофю чи лiпоатрофiю [163].
5.6 Ми пропонуемо щомкячно здшснювати монiторинг показникiв функцп печiнки протягом перших 6 мкя^в i надалi 1 раз на 6 мкя^в у пацiентiв, якi отримують пегвкомант, розглядаючи можливкть вщмши пегвiсоманту, якщо рiвнi трансамiназ пiдвищуються бiльш ыж утричi. (2|©©00)
Доказов'1 даш
За даними ымецького обсервацiйного дослiдження, прийом пегвкоманту викликав пiдвищення рiвнiв печшкових ферментiв у 9% пацiентiв [164]. У нещодавньому обсервацiйному дослiдженнi серед 1178 пацктчв, у яких було отримано результати аналiзiв, у 30 учаснитв (2,5%) рiвнi аспартатамiнотрансферази або аланшамшотрансферази бiльш нiж утрич1 перевищували верхню межу норми [156]. Зважаючи на ц данi, слiд здшснювати перюдичний монiторинг функцп печiнки, розглядаючи можливкть вщмши пегвкоманту, якщо показники печшкових проб бтьш ыж втричi перевищують норму. В одному з дослщжень присутнiсть синдрому Жильбера з генотипом ибТ1А1*28 була прогностичним чинником пщвищено'Г гепатотоксичностi, викликаноГ пегвiсомантом [165], проте шше дослiдження не пщтвердило цього результату [166].
Агонiст допамшу
Доказов'1 даш
Метааналiз показав, що каберголш дозволяе досягти бiохiмiчного контролю у близько 30%
пацктчв [167]. Найiмовiрнiше, каберголiн е корисним у пацкн^в з тiльки злегка пщвищеними рiвнями ГР та 1ФР-1 з супутньою пперпролактинемкю або без не'Г [168]. Незважаючи на початкову ефективнкть каберголшу, вiдповiдь на препарат, очевидно, з часом зменшуеться. Одне з дослщжень показало, що пкля 18 мкящв лкування каберголiном контроль вiдмiчався лише у 21% пацiентiв [169]. Отже, можна вважати, що ефективнкть каберголшу обмежена. Побiчнi ефекти включають шлунково-кишковi розлади, закладенкть носа, втому, ортостатичну ппотенз^ та головний бть. АномалГ'' серцевих клапанiв виникають у пацктчв з хворобою Паркiнсона на ™ прийому високих доз каберголшу, проте у бтьшосп дослiджень у пацктчв з пролактиномами, якi отримували звичайн дози каберголiну (<2,0 мг/тиж), таких порушень не спостерiгалося [170]. Дослщження у 42 пацктчв з акромегалкю, якi отримували каберголiн з медiаною тривалостi лiкування 35 мкя^в, не продемонструвало пiдвищення ризику прогресуючо'Г патологп клапанiв [171].
Значенняiпереваги
Не iснуе чикоТ позицп щодо частоти монiторингу стану серцевих клапаыв у пацiентiв, що приймають каберголш. Для мошторингу патологи серцевих клапаыв доцiльною може бути вихщна ехокардiографiя, яку слiд перiодично повторювати, якщо пацкнт отримуе дози >2 мг/тиждень, проте на основi наявних даних лп"ератури неможливо дати чт<у рекомендацiю щодо перiодичностi цього обстеження.
Комбшована терапя
Комбшована медикаментозна тератя може пiдвищувати ефективнiсть, зменшувати побiчнi ефекти, асоцiйованi з окремими препаратами, знижувати частоту ш'екцш та сумарну дозу препара^в i, ймовiрно, забезпечувати економ^ коштiв та покращувати дотримання режиму при довготривалому лкуваны [172].
5.7 Ми пропонуемо додатково призначати пегвкомант або каберголш пацкнтам з неадекватною вщповщдю на ЛСР. (2|©©00)
Доказов'1 даш
ЛСР + пегвкомант
У дослщженнях за участю пацкн^в, у яких лкування високими дозами ЛСР забезпечувало лише частковий контроль захворювання (неповну нормалiзацiю рiвнiв ГР/1ФР-1), додавання пегвкоманту [157, 173, 174] з медiаною дози 60 мг на тиждень (в дiапазонi вщ 20 до 200 мг на
тиждень, у виглядi ш'екцш 1 чи 2 рази на тиждень) нормaлiзувaло рiвень 1ФР-1 у 95% пaцiентiв [172]. Також можуть полтшуватися якiсть життя [175] та контроль розмiру пухлини [172]. Однак при застосуванн комбшацп ЛСР та пегвiсомaнту кнуе пщвищений ризик транзиторного пiдвищення рiвнiв трансамЫаз, що спостерiгaлося у 27% пацктчв [172].
ЛСР + каберголiн
При використанн комбiнaцГ'' кaберголiну й ЛСР рiвнi 1ФР-1 нормaлiзувaлися у 42-60% пащетчв, а рiвнi ГР <2,5 мкг/л досягалися у 21-71% пацкн^в, у яких ц показники не нормaлiзувaлись на тл1 монотерапГ'' ЛСР [167, 175]. Це вказуе на можливiсть додаткового призначення каберголЫу до ЛСР, особливо якщо рiвнi ГР/1ФР-1 злегка пiдвищенi.
Пегвiсомант + каберголш
У проспективному дослщжены у 24 пащетчв з aкромегaлiею кaберголiн у дозi 0,5 мг на добу нормaлiзувaв рiвень 1ФР-1 в 11% учаснитв, в той час як додатковий прийом пегвкоманту (10 мг на добу) забезпечував нормaлiзaцiю 1ФР-1 у 68% учaсникiв, а подальша вiдмiнa кaберголiну зменшувала частку пацктчв з контролем захворювання до 26% [176]. У ретроспективному дослщжены 14 пащетчв з aкромегaлiею, що не контролювалася препаратами ЛСР, було переведено на лкування пегвкомантом у дозi 10-30 мг/добу, проте рiвнi 1ФР-1 у них залишалися пiдвищеними. Додавання каберголшу в кiнцевiй дозi 1,5±0,7 мг/тиждень зменшувало рiвень 1ФР-1 на 18±27,2%, нормaлiзуючи показник 1ФР-1 у 28% пащетчв [177]. Це вказуе на те, що комбЫащя пегвкоманту i кaберголiну може бути корисною у деяких пащетчв.
5.8 Ми пропонуемо застосовувати ЛСР як зааб терапп першо' лiнГ'' у пащетчв, яких неможливо вилiкувaти хiрургiчним шляхом, пацктчв з обширною iнвaзiею в кавернозний синус, пaцiентiв без стиснення перехреста зорових нервiв або пацктчв, яким оперaцiя протипоказана. (2|©©©0)
Доказов'1 дан
Пацкнти з макроаденомою й асоцшованим екстраселярним поширенням пухлини, але без компресшного впливу пухлинно' маси, пкля хiрургiчного втручання часто потребують допомiжно''' терапп, оскiльки повна резекщя пухлини у них неможлива. Призначення ЛСР як зaсобiв первинно' терапп асо^ювалося з досягненням бiохiмiчного контролю у максимум 70% учаснитв, хоча подaльшi дослiдження вказують на нижчу лабораторну ефективнкть [146]. Зменшення
po3MipiB пухлини на 50% на тлГ застосування ЛСР спостерiгалося у приблизно 59% пацкнтГв i корелюе з лабораторною вiдповiддю [178]. Таким чином, застосування ЛСР для первинноТ медикаментозно!' терапп може бути корисним у пацкнтГв з екстраселярною локалiзацiею первинноТ пухлини, наприклад, у кавернозному синуа, i неможливктю iï видалення хГрурпчним шляхом.
Значенняiпереваги
Ми рекомендуемо первинну медикаментозну терапГю у пацкнтГв, стан яких надто важкий для хГрурпчного втручання, або пацкнтГв, як1 вГдмовляються вГд такого втручання. Фшансов1 мiркування також можуть визначати ви6Гр належного лiкування лiкарем чи пацкнтом.
6.0 Променева терапiя (ПТ) / стереотаксична променева терапiя (СПТ)
6.1 Ми пропонуемо застосовувати променеву терапГю за наявносп залишковоТ пухлинно!' маси пГсля операцп i недоступности неефективност1 або непереносимостi медикаментозной терапп. (2|©©00)
6.2 Ми пропонуемо вiддавати перевагу СПТ над традицiйною променевою терапкю у пацiентiв з акромегалкю, окрГм випадкiв, коли ця методика недоступна, коли у пацкнта спостеркаеться значна залишкова пухлинна маса або коли пухлина розташована надто близько до перехресту зорових нервiв, внаслщок чого пацiент отримуе дозу опромЫення понад 8 Гр. (2|©©00)
6.3 Для моыторингу ефективностi променево'Т терапп ми рекомендуемо щорiчне повторне визначення рГвнГв ГР/1ФР-1 пГсля вГдмГни лкарських засобiв. (1|©©©0)
Доказов'1 дат
Як правило, ПТ розглядають не як первинну, а як ад'ювантну терапГю у пацкнтГв, у яких захворювання не контролюеться пкля хГрурпчного та медикаментозного лГкування [3, 5, 179]. Доцтьнкть ПТ можна розглядати навпъ в умовах агресивно!' пухлини, в тому числГ з високою штенсивнктю забарвлення на Ki-67, хоча дослщження цього питання не проводились [179]. Перевага променевоТ терапи в тому, що вона може забезпечити лабораторний контроль захворювання, скорочуючи необхГднГсть пожиттево!' медикаментозной терапи [5, 180]. Однак для досягнення повного терапевтичного ефекту можуть знадобитися роки, а деякГ групи пацкнтГв можуть демонструвати обмежену вщповщь на ПТ [181, 182]. Тому в перюд очкування вщповщ на променеву
терапiю слщ застосовувати медикаментозне лiкування. Пiсля ПТ ми рекомендуемо перюдичну вiдмiну медикаментозного лкування на 1-3 мiсяцi (залежно вщ препарату) для повторно!' оцшки piB^B ГР та 1ФР-1.
У пацкн^в, за якими здiйснювали подальше спостереження протягом 15 ротв, показники ремкП' пiсля СПТ становили 10-60% [183-186]. СПТ включае кiлька ваpiацiй, кожна з яких передбачае випромшення фотонiв високоТ енергП': гамма-нiж, тбер-ыж та лiнiйний прискорювач. Протонна тератя, яка використовуе пучок пpотонiв, також застосовуеться як СПТ. Таким чином, патент може отримувати СПТ у виглядi однократно!' дози (як у випадку застосування гамма-ножа) або ктькох фракцш. При pозглядi можливостi застосування СПТ критичну роль вщкрае визначення вщстан1 вiд пухлини до зорового апарату, осктьки для зменшення pадiацiйного ушкодження хiазми дуже важливо, щоб доза опpомiнення перехресту зорових неpвiв становила менше нiж 8 Гр [187]. Хоча загальна ефективнкть СПТ може бути аналопчною ефективностi звичайноТ ПТ, час до настання ремки при застосуваннi СПТ може бути меншим [186]. Кpiм того, СПТ може бути бтьш привабливою для пацктчв поpiвняно iз звичайною ПТ через меншу тpивалiсть лiкування.
6.4 Ми рекомендуемо щоpiчно визначати piвнi гоpмонiв у пацiентiв пiсля ПТ для виявлення можливого гшопиуТтаризму й шших вiдстpочених побiчних ефектiв опромшення. (1|©©©©)
Доказов'1 дан
Через 5-10 ротв захворювання у понад 50% пацктчв виникае гшоттуТтаризм, пошиpенiсть якого зростае з часом [182, 188-190]. Показники поширеносп ппоттуТтаризму пiсля СПТ i пiсля звичайноТ ПТ видаються схожими [190-192]. Ризик порушення мозкового кровообку у пацiентiв з акpомегалiею пiдвищуеться пiсля застосування традицшноТ ПТ [44]. Ускладнення звичайноТ ПТ у пацктчв з пухлинами гiпофiза включають pадiацiйне ушкодження черепно-мозкових неpвiв, вторинн пухлини, pадiонекpоз i когнiтивнi змши [193-197]. Радiонекpоз е piдкiсним ускладненням СПТ з використанням гамма-ножа [198]. Було висунуто припущення, що ЛСР можуть обмежувати ефективнкть ПТ, хоча це припущення Грунтувалось на неpандомiзованих i ретроспективних дослiдженнях i було спростоване подальшими дослiдженнями [183, 199, 200]. Вщповщно, жодних пiдстав для призупинення лкування ЛСР на час ПТ
немае.
7.0 Особливi обставини
Пгантизм
7.1 У пацiентiв з таким рщккним проявом захворювання, як пгантизм, ми рекомендуемо застосовувати стандарты пщходи до нормалiзацN гшерсекрецп ГР та 1ФР-1, описанi в шших роздтах цих настанов. (1|©©©0)
Доказов'1 дан
Пгантизм спричиняеться дуже рщккними спорадичними або родинними аденомами, що секретують ГР i виникають у дитячому вщ або в перюд статевого дозрiвання [201]. Гiперсекрецiя ГР, що виникае до закриття епiфiзарних зон росту, призводить до надмiрного лшшного росту й фенотипових ознак гкантизму через пiдвищення рiвнiв як ГР, так i 1ФР-1 [201]. Ц негативнi впливи надмiрноT секрецП' ГР та 1ФР-1 на тканини скелету великою мiрою необоротнi. Ведення пацктчв з гiгантизмом повинно чт<о спрямовуватися на досягнення швидкого i стшкого зниження гшерсекрецп гормонiв, а також резек^ю, абляцiю або контроль пухлинноТ маси в гiпофiзi.
Осктьки пгантизм трапляеться надзвичайно рщко, рекомендацП' щодо лiкування на принципах доказово'Т медицини пiдкрiплюються лише дуже малою ктькктю повiдомлень про неконтрольован1 одиничн випадки або серП' випадкiв. Ц пухлини завжди великого розмiру, зазвичай швазивы i часто асоцiюються з гшерсекрецкю кiлькох гормонiв (особливо пролактину). Вщповщно, ведення пацктчв з цими пухлинами може вимагати застосування ктькох пiдходiв, в тому числi поеднання ктькох хiрургiчних процедур з комбшованою медикаментозною терапiею i ПТ. Першою лiнiею терапп е хiрургiчне втручання, хоча часто виникае необхщнкть в ад'ювантнш терапй'. Успiшними варiантами лкування були медикаментозна терапiя октреотидом LAR [202] та застосування пегвкоманту в пацктчв, резистентних до ЛСР, для контролю соматичних ускладнень i швидкосп росту [203-205].
Ваптшсть
7.2 Ми пропонуемо вщмшяти препарати ЛСР тривало''' дп i пегвiсомант приблизно за 2 мкящ до спроби зачати дитину, за потреби застосовуючи октреотид коротко''' дй' до зачаття. (2|©©00)
7.3 Ми рекомендуемо призупиняти медикаментозну тератю акромегалП' на час ваптносп i застосовувати и лише для контролю росту пухлини i головного болю. (1|©©00)
7.4 Ми пропонуемо проводити регулярн дослщження пол1в зору пщ час ваг1тност1 у пац1ент1в з макроаденомами. (2|©©©0)
7.5 Ми пропонуемо не здшснювати мон1торинг р1вн1в ГР та/або 1ФР-1 пщ час ваг1тност1. (2|©©©0)
Доказов'1 данi
У вах ваг1тних пац1енток з акромегал1ею мае м1сце автономна секретя плацентою ГР. Тому у кров1 ваг1тних пац1енток з акромегал1ею наявнi як г1поф1зарна форма ГР, так i плацентарна форма ГР [206], i стандарты анал1зи зазвичай не дають можливосп розр1знити ц1 форми [207]. Обидвi форми ГР е бюлопчно активними, стимулюють продукц1ю 1ФР-1 i можуть п1двищувати р1вн1 1ФР-1 понад в1кову норму [207, 208]. Таким чином, мошторинг сироваткового р1вня ГР або 1ФР-1 мае обмежене значення у ваптних пац1енток.
У ваг1тних пац1енток з акромегал1ею 1снують побоювання щодо можливого стимулюючого впливу ваг1тност1 на розм1р соматотрофно'Т пухлини, насл1дк1в для матер1 у зв'язку з надлишком ГР та безпечносп л1карських засоб1в, що використовуються для л1кування акромегали [209]. У чотирьох пац1енток, в тому числ1 у пац1ентки з прогресуючою втратою поля зору, описано ркт пухлини i кровотеч1 п1д час ваптносп [146, 210-213]. Таким чином, слщ зд1йснювати кл1н1чний мон1торинг пац1ент1в з акромегал1ею i макроаденомами на наявнкть головного болю i симптом1в порушення зору.
Через 1ндуковану ГР шсулшорезистентысть у пац1енток з акромегал1ею злегка п1двищуеться ризик гестац1йного д1абету [214]. Ризик гестацшноТ артер1альноТ ппертензп також дещо зб1льшуеться [214]. Показано, що захворювання серця не становлять проблеми у ваптних жшок з акромегал1ею [209, 213-215]. У раз1 посилення головного болю та/або наявносл доказ1в пухлинного росту сл1д розглянути можлив1сть медикаментозной терапи [216]. За даними анал1зу л1кування майже 800 пац1енток з пролактиномами показано, що каберголш е безпечним для плоду, що розвиваеться [217]; ц1 дан1 зменшують занепокоення щодо його використання у пац1ент1в з акромегал1ею. Отримано дан1 щодо менш н1ж 50 ваптних пац1енток, як1 на момент зачаття приймали ЛСР; жодних вад розвитку у Тхн1х д1тей не виявлено [209, 214, 215, 218]. Проте повщомлялося про зменшення артер1ального маткового кровотоку на тл1 застосування октреотиду коротко!' дм [218], i в
одного плода, очевидно, спостеркалася затримка внутршньоутробного росту, яка вщповщала на лiкування низькими дозами октреотиду LAR [214]. Октреотид зв'язуеться з рецепторами соматостатину в плацент [218] i проникае через плацентарний бар'ер [218]; таким чином, вш може впливати на розвиток тих тканин плода, в яких поширен рецептори соматостатину, особливо в головному мозку. З огляду на обмеженкть даних, що пщтверджують безпечысть, ми рекомендуемо вщмшити депо-препарати ЛСР тривало'Г дм, якщо плануеться вагiтнiсть, i користуватися засобами контрацепцй' за умови прийому цих препара^в. Для контролю захворювання в очкуваны зачаття можна здшснювати пщшмры ш'екци октреотиду коротко' дм. Враховуючи тривалий перебiг захворювання у бтьшосп пацiентiв з акромегалiею, переривання медикаментозно''' терапи на 9-12 мкящв не повинно мати особливо несприятливого впливу на довгостроковi наслщки лкування. З iншого боку, ц1 препарати можуть контролювати пухлинний рiст, i в разi пухлин, якi збтьшуються в розмiрах, може бути виправданою повторна терапiя цими препаратами пщ час вагiтностi на противагу операци. Пегвiсомант, що е антагонiстом рецепторiв ГР, призначався двом вагiтним па^енткам з акромегалiею i не завдав жодно''' шкоди [209, 219], але безпечысть цього препарату, безсумнiвно, не встановлена, тому ми рекомендуемо не використовувати його пщ час ваптносп.
ПЕРЕЛ1К Л1ТЕРАТУРНИХ ПОСИЛАНЬ2
129. Murray RD, MelmedS. A critical analysis of clinically available somatostatin analog formulations for therapy of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:2957-2968.
130. Bevan JS, Newell-Price J, Wass JA, et al. Home administration of lanreotide autogel by patients with acromegaly, or their partners, is safe and effective. Clin Endocrinol (Oxf). 2008;68:343-349.
131. Salvatori R, Woodmansee WW, Molitch M, Gordon MB, Lomax KG. Lanreotide extended-release aqueous-gel formulation, injected by patient, partner or healthcare provider in patients with acromegaly in the United States: 1-year data from the SODA registry. Pituitary. 2014;17:13-21.
132. Schopohl J, Strasburger CJ, Caird D, et al. Efficacy and acceptability of lanreotide autogel 120 mg at different dose intervals in patients with acromegaly previously treated with octreotide LAR. Exp Clin
'Перша частина перелiку надрукована в журналi «^ÏHÏHHa ендокринолгiя та ендокринна хiрургiя» 1(53) 2016.
Endocrinol Diabetes. 2011;119:156-162.
133. Ezzat S, Kontogeorgos G, Redelmeier DA, Horvath E, Harris AG, Kovacs K. In vivo responsiveness of morphological variants of growth hormone-producing pituitary adenomas to octreotide. Eur J Endocrinol. 1995;133:686-690.
134. Bhayana S, Booth GL, Asa SL, Kovacs K, Ezzat S. The implication of somatotroph adenoma phenotype to somatostatin analog responsiveness in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:6290-6295.
135. Howlett TA, Willis D, Walker G, Wass JA, Trainer PJ. Control of growth hormone and IGF1 in patients with acromegaly in the UK: responses to medical treatment with somatostatin analogues and dopamine agonists. Clin Endocrinol (Oxf). 2013;79:689-699.
136. Plöckinger U, Bäder M, Hopfenmüller W, Saeger W, Quabbe HJ. Results of somatostatin receptor scintigraphy do not predict pituitary tumor volume-and hormone-response to ocreotide therapy and do not correlate with tumor histology. Eur J Endocrinol. 1997;136:369-376.
137. Caron P, Bex M, Cullen DR, et al. One-year follow-up of patients with acromegaly treated with fixed or titrated doses of lanreotide autogel. Clin Endocrinol (Oxf). 2004;60:734-740.
138. Levy MJ. The association of pituitary tumors and headache. Curr Neurol Neurosci Rep. 2011;11:164-170.
139. Caron PJ, Bevan JS, PetersennS, et al.Tumor shrinkage with lanreotide autogel 120 mg as primary therapy in acromegaly: results of a prospective multicenter clinical trial. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1282-1290.
140. Colao A, Bronstein MD, Freda P, et al. Pasireotide versus octreotide in acromegaly: a head-to-head superiority study. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:791-799.
141. Mel med S, Cook D, Schopohl J, Goth MI, Lam KS, Marek J. Rapid and sustained reduction of serum growth hormone and insulin-like growth factor-1 in patients with acromegaly receiving lanreotide autogel therapy: a randomized, placebo-controlled, multicenter study with a 52 week open extension. Pituitary. 2010;13:18-28.
142. MercadoM, BorgesF, BouterfaH, et al. A prospective, multicentre study to investigate the efficacy, safety and tolerability of octreotide LAR (long-acting repeatable octreotide) in the primary therapy of patients with acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf).
2007;66:859-868.
143. Giustina A, Mazziotti G, Torri V, Spinello M, Floriani I, Melmed S. Meta-analysis on the effects of octreotide on tumor mass in acromegaly. PLoS One. 2012;7:e36411.
144. Fleseriu M. Clinical efficacy and safety results for dose escalation of somatostatin receptor ligands in patients with acromegaly: a literature review. Pituitary. 2011;14:184-193.
145. Giustina A, Bonadonna S, Bugari G, et al. Highdose intramuscular octreotide in patients with acromegaly inadequately controlled on conventional somatostatin analogue therapy: a randomised controlled trial. Eur J Endocrinol. 2009;161:331-338.
146. Cozzi R, Montini M, Attanasio R, et al. Primary treatment of acromegaly with octreotide LAR: a long-term (up to nine years) prospective study of its efficacy in the control of disease activity and tumor shrinkage. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:1397-1403.
147. Attanasio R, Mainolfi A, GrimaldiF, et al. Somatostatin analogs and gallstones: a retrospective survey on a large series of acromegalic patients. J Endocrinol Invest. 2008;31:704-710.
148. Paisley AN, Roberts ME, Trainer PJ. Withdrawal of somatostatin analogue therapy in patients with acromegaly is associated with an increased risk of acute biliary problems. Clin Endocrinol (Oxf). 2007;66:723-726.
149. TuviaS, Atsmon J, Teichman SL, et al. Oral octreotide absorption in human subjects: comparable pharmacokinetics to parenteral octreotide and effective growth hormone suppression. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2362-2369.
150. Kopchick JJ, Parkinson C, Stevens EC, Trainer PJ. Growth hormone receptor antagonists: discovery, development, and use in patients with acromegaly. Endocr Rev. 2002;23:623-646.
151. Chen WY, Wight DC, Wagner TE, Kopchick JJ. Expression of a mutated bovine growth hormone gene suppresses growth of transgenic mice. Proc Natl Acad Sci USA. 1990;87:5061-5065.
152. Muller AF, Kopchick JJ, Flyvbjerg A, van der Lely AJ. Clinical review 166: growth hormone receptor antagonists. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:1503-1511.
153. Katznelson L. Pegvisomant for the treatment of acromegaly-translation of clinical trails into clinical practice. Nat Clin Pract Endocrinol Metab.
2007;3:514-515.
154. Trainer PJ, Drake WM, Katznelson L, et al. Treatment of acromegaly with the growth hormone-receptor antagonist pegvisomant. N Engl J Med. 2000;342:1171-1177.
155. van der Lely AJ, Hutson RK, Trainer PJ, et al. Long-term treatment of acromegaly with pegvisomant, a growth hormone receptor antagonist. Lancet. 2001;358:1754-1759.
156. van der Lely AJ, Biller BM, Brue T, et al. Long-term safety of pegvisomant in patients with acromegaly: comprehensive review of 1288 subjects in ACROSTUDY. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:1589-1597.
157. Neggers SJ, de Herder WW, Feelders RA, van der Lely AJ. Conversion of daily pegvisomant to weekly pegvisomant combined with long-acting somatostatin analogs, in controlled acromegaly patients. Pituitary. 2011;14:253-258.
158. Barkan AL, Burman P, Clemmons DR, et al. Glucose homeostasis and safety in patients with acromegaly converted from long-acting octreotide to pegvisomant. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5684-5691.
159. Castinetti F, Nagai M, Morange I, et al. Long-term results of stereotactic radiosurgery in secretory pituitary adenomas. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:3400-3407.
160. Frohman LA, Bonert V. Pituitary tumor enlargement in two patients with acromegaly during pegvisomant therapy. Pituitary. 2007;10:283-289.
161. Marazuela M, Paniagua AE, Gahete MD, et al. Somatotroph tumor progression during pegvisomant therapy: a clinical and molecular study. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:E251-E259.
162. Buhk JH, Jung S, Psychogios MN, et al. Tumor volume of growth hormone-secreting pituitary adenomas during treatment with pegvisomant: a prospective multicenter study. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:552-558.
163. Bonert VS, Kennedy L, Petersenn S, Barkan A, Carmichael J, Melmed S. Lipodystrophy in patients with acromegaly receiving pegvisomant. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:3515-3518.
164. Schreiber I, Buchfelder M, Droste M, et al. Treatment of acromegaly with the GH receptor antagonist pegvisomant in clinical practice: safety and efficacy evaluation from the German Pegvisomant Observational Study. Eur J Endocrinol. 2007;156:75-82.
165. Bernabeu I, Marazuela M, Lucas T, et al. Pegvisomant-induced liver injury is related to the UGT1A1*28 polymorphism of Gilbert's syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:2147-2154.
166. Filopanti M, Barbieri AM, Mantovani G, et al. Role of UGT1A1 and ADH gene polymorphisms in pegvisomant-induced liver toxicity in acromegalic patients. Eur J Endocrinol. 2014;170:247-254.
167. SandretL, Maison P, Chanson P. Place of cabergoline in acromegaly: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1327-1335.
168. Abs R, Verhelst J, Maiter D, et al. Cabergoline in the treatment of acromegaly: a study in 64 patients. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:374-378.
169. Freda PU, Reyes CM, Nuruzzaman AT, Sundeen RE, Khandji AG, Post KD. Cabergoline therapy of growth hormone & growth hormone/prolactin secreting pituitary tumors. Pituitary. 2004;7:21-30.
170. Valassi E, Klibanski A, Biller BM. Clinical review#: potential cardiac valve effects of dopamine agonists in hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:1025-1033.
171. Maione L, Garcia C, Bouchachi A, et al. No evidence of a detrimental effect of cabergoline therapy on cardiac valves in patients with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:E1714-E1719.
172. Neggers SJ, de Herder WW, Janssen JA, Feelders RA, van der Lely AJ. Combined treatment for acromegaly with long-acting somatostatin analogs and pegvisomant: long-term safety for up to 4.5 years (median 2.2 years) of follow-up in 86 patients. Eur J Endocrinol. 2009;160:529-533.
173. Jorgensen JO, Feldt-Rasmussen U, Frystyk J, et al. Cotreatment of acromegaly with a somatostatin analog and a growth hormone receptor antagonist. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5627-5631.
174. Trainer PJ, Ezzat S, D'Souza GA, Layton G, Strasburger CJ. A randomized, controlled, multicentre trial comparing pegvisomant alone with combination therapy of pegvisomant and long-acting octreotide in patients with acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;71:549-557.
175. Neggers SJ, van Aken MO, de Herder WW, et al. Quality of life in acromegalic patients during long-term somatostatin analog treatment with and without pegvisomant. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:3853-3859.
176. Higham CE, Atkinson AB, Aylwin S, et al. Effective combination treatment with cabergoline and low-dose pegvisomant in active acromegaly: a
prospective clinical trial. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:1187-1193.
177. Bernabeu I, Alvarez-Escola C, Paniagua AE, et al. Pegvisomant and cabergoline combination therapy in acromegaly. Pituitary. 2013;16:101-108.
178. Colao A, Pivonello R, Auriemma RS, et al. Predictors of tumor shrinkage after primary therapy with somatostatin analogs in acromegaly: a prospective study in 99 patients. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2112-2118.
179. Castinetti F, Morange I, Dufour H, Regis J, Brue T. Radiotherapy and radiosurgery in acromegaly. Pituitary. 2009;12:3-10.
180. Molitch ME, Grossman AB. Pituitary radiotherapy. Pituitary. 2009;12:1-2.
181. Jenkins PJ, Bates P, Carson MN, Stewart PM, Wass JA. Conventional pituitary irradiation is effective in lowering serum growth hormone and insulin-like growth factor-I in patients with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:1239-1245.
182. Minniti G, Jaffrain-Rea ML, Osti M, et al. The long-term efficacy of conventional radiotherapy in patients with GH-secreting pituitary adenomas. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;62:210-216.
183. Castinetti F, Taieb D, Kuhn JM, et al. Outcome of gamma knife radiosurgery in 82 patients with acromegaly: correlation with initial hypersecretion. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:4483-4488.
184. Pollock BE, Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC. Stereotactic radiosurgery for pituitary adenomas: imaging, visual and endocrine results. Acta Neurochir Suppl. 1994;62:33-38.
185. Pollock BE, Nippoldt TB, Stafford SL, Foote RL, Abboud CF. Results of stereotactic radiosurgery in patients with hormone-producing pituitary adenomas: factors associated with endocrine normalization. J Neurosurg. 2002;97:525-530.
186. Lee CC, Vance ML, Xu Z, et al. Stereotactic radiosurgery for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1273-1281.
187. Ronchi CL, Attanasio R, Verrua E, et al. Efficacy and tolerability of gamma knife radiosurgery in acromegaly: a 10-year follow-up study. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;71:846-852.
188. Barrande G, Pittino-Lungo M, Coste J, et al. Hormonal and metabolic effects of radiotherapy in acromegaly: long-term results in 128 patients followed in a single center. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:3779-3785.
189. Biermasz NR, Dulken HV, Roelfsema F. Postoperative
radiotherapy in acromegaly is effective in reducing GH concentration to safe levels. Clin Endocrinol (Oxf). 2000;53:321-327.
190. Powell JS, Wardlaw SL, Post KD, Freda PU. Outcome of radiotherapy for acromegaly using normalization of insulin-like growth factor I to define cure. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:2068-2071.
191. Biermasz NR, van Dulken H, Roelfsema F. Long-term follow-up results of postoperative radiotherapy in 36 patients with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:2476-2482.
192. Jezkova J, Marek J, H ana V, et al. Gamma knife radiosurgery for acromegaly-long-term experience. Clin Endocrinol (Oxf). 2006;64:588-595.
193. Erfurth EM, Bülow B, Mikoczy Z, Svahn-Tapper G, Hagmar L. Is there an increase in second brain tumours after surgery and irradiation for a pituitary tumour? Clin Endocrinol (Oxf). 2001;55:613-616.
194. Minniti G, Traish D, Ashley S, Gonsalves A, Brada M. Risk of second brain tumor after conservative surgery and radiotherapy for pituitary adenoma: update after an additional 10 years. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:800-804.
195. Noad R, Narayanan KR, Howlett T, Lincoln NB, Page RC. Evaluation of the effect of radiotherapy for pituitary tumours on cognitive function and quality of life. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004;16:233-237.
196. Peace KA, Orme SM, Padayatty SJ, Godfrey HP, Belchetz PE. Cognitive dysfunction in patients with pituitary tumour who have been treated with transfrontal or transsphenoidal surgery or medication. Clin Endocrinol (Oxf). 1998;49:391-396.
197. Rowe J, Grainger A, Walton L, Silcocks P, Radatz M, Kemeny A. Risk of malignancy after gamma knife stereotactic radiosurgery. Neurosurgery. 2007;60:60-65; discussion 65-66.
198. Laws ER, Sheehan JP, Sheehan JM, Jagnathan J, Jane JA Jr, Oskouian R. Stereotactic radiosurgery for pituitary adenomas: a review of the literature. J Neurooncol. 2004;69:257-272.
199. Landolt AM, Haller D, Lomax N, et al. Octreotide may act as a radioprotective agent in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:1287-1289.
200. Pollock BE, Jacob JT, Brown PD, Nippoldt TB. Radiosurgery of growth hormone-producing pituitary adenomas: factors associated with biochemical remission. J Neurosurg. 2007;106:833-838.
201. Eugster EA, Pescovitz OH. Gigantism. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:4379-4384.
202. Maheshwari HG, Prezant TR, Herman-Bonert V, Shahinian H, Kovacs K, Melmed S. Long-acting peptidomimergic control of gigantism caused by pituitary acidophilic stem cell adenoma. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:3409-3416.
203. Rix M, Laurberg P, Hoejberg AS, Brock-Jacobsen B. Pegvisomant therapy in pituitary gigantism: successful treatment in a 12-year-old girl. Eur J Endocrinol. 2005;153:195-201.
204. Müssig K, GallwitzB, Honegger J, et al. Pegvisomant treatment in gigantism caused by a growth hormone-secreting giant pituitary adenoma. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115:198-202.
205. Goldenberg N, Racine MS, Thomas P, Degnan B, Chandler W, Barkan A. Treatment of pituitary gigantism with the growth hormone receptor antagonist pegvisomant. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:2953-2956.
206. Beckers A, Stevenaert A, Foidart JM, Hennen G, Frankenne F. Placental and pituitary growth hormone secretion during pregnancy in acromegalic women. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71:725-731.
207. Frankenne F, Closset J, Gomez F. The physiology of growth hormones (GHs) in pregnant women and partial characterization of the placental GH variant. J Clin Endocrinol Metab. 1988;66:1171-1980.
208. Eriksson L, Frankenne F, Eden S, Hennen G, Von Schoultz B. Growth hormone 24-h serum profiles during pregnancy-lack of pulsatility for the secretion of the placental variant. Br J Obstet Gynaecol. 1989;96:949-953.
209. Cheng V, Faiman C, Kennedy L, et al. Pregnancy and acromegaly: a review. Pituitary. 2012;15:59-63.
210. Kupersmith MJ, Rosenberg C, Kleinberg D. Visual loss in pregnant women with pituitary adenomas. Ann Intern Med. 1994;121:473-477.
211. Okada Y, Morimoto I, Ejima K, et al. A case of active acromegalic woman with a marked increase in serum insulin-like growth factor-1 levels after delivery. Endocr J. 1997;44:117-120.
212. Kasuki L, Neto LV, Takiya CM, Gadelha MR. Growth of an aggressive tumor during pregnancy in an acromegalic patient. Endocr J. 2012;59:313-319.
213. Cozzi R, Attanasio R, Barausse M. Pregnancy in acromegaly: a one-center experience. Eur J Endocrinol. 2006;155:279-284.
214. Caron P, Broussaud S, Bertherat J, et al. Acromegaly and pregnancy: a retrospective multicenter study of 59 pregnancies in 46 women. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:4680-4687.
215. Cheng S, Grasso L, Martinez-Orozco JA, et al. Pregnancy in acromegaly: experience from two referral centers and systematic review of the literature. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;76:264-271.
216. Herman-Bonert V, Seliverstov M, Melmed S. Pregnancy in acromegaly: successful therapeutic outcome. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:727-731.
217. Molitch ME. Prolactinoma in pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011;25:885-896.
218. Maffei P, Tamagno G, Nardelli GB, et al. Effects of octreotide exposure during pregnancy in acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf). 2010;72:668-677.
219. Brian SR, Bidlingmaier M, Wajnrajch MP, Weinzimer SA, Inzucchi SE. Treatment of acromegaly with pegvisomant during pregnancy: maternal and fetal effects. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:3374-3377.
Пiдготував МЛ. Кирилюк
