CC BY
96
© В.В. СТУпАК и др., 2014
одномоментное тотальное удаление опухоли спинного мозга
типа песочных часов с большим экстравертебральным компонентом
В.В. Ступак, Г.И. Окладников, С.В. Шабанов
Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна
Описан случай хирургического удаления невриномы спинно-мозговых корешков типа песочных часов с применением неодимового лазера. Данный способ операции позволяет проводить удаление больших размеров экстравертебрального компонента одномоментно. Техническими особенностями метода являются лазерная абляция, подкапсульная декомпрессия экстраканального компонента и удаление его через расширенное фора-минальное отверстие.
Ключевые слова: невринома спинно-мозгового корешка, опухоль типа песочных часов, одномоментное удаление, неодимовый лазер.
Для цитирования: Ступак В.В., Окладников Г.И., Шабанов С.В. Одномоментное тотальное удаление опухоли спинного мозга типа песочных часов с большим экстравертебральным компонентом // Хирургия позвоночника. 2014. № 4. С. 142—145.
one-step complete removal of dumbbell-shaped spinal cord neurinoma with a large extra-vertebral component
V.V. Stupak, G.I. Okladnikov, S.V. Shabanov
The paper presents a case of surgical removal of dumbbell-shaped spinal root neurinoma with the neodymium laser. This surgical technique allows the one-step resection of large extravertebral component. Technical features of this method are laser ablation, subcapsular decompression of extracanal component, and its removal through an expanded foramen.
Key Words: neurinoma of spinal nerve root, dumbbell-shaped tumor, single-step removal, neodymium laser.
Hir. Pozvonoc. 2014; (3):142-145.
Опухоли спинного мозга составляют от 1,4 до 10,0 % всех опухолей центральной нервной системы [1, 4]. Среди первичных опухолей спинного мозга преобладают экстрамедуллярные, которые встречаются в 70-90 % случаев от общего числа данных видов новообразований. Частота встречаемости экстрамедуллярных опухолей составляет 1,3 случая на 100 000 населения в год [2, 5, 6].
Особый рост новообразований с формированием двух частей (вну-триканальной и паравертебральной), соединенных перешейком в межпозвонковом отверстии, потребовал и особого подхода к их лечению. Хирургическое лечение опухолей типа песочных часов представляет определенную сложность, поскольку удалению подлежит не только внутриканальная часть опухоли,
но и ее паравертебральный и экстра-фораминальный компоненты, распространяющиеся в миофасциаль-ные ткани, средостение, плевральную и брюшную полости. Агрессивный костно-деструктивный рост экстраканального компонента иногда приводит к деструкции тела, суставных отростков позвонка.
Нерадикальное удаление опухоли типа песочных часов приводит к ее продолженному росту. Поэтапное удаление опухоли значительно увеличивает срок нетрудоспособности пациента и риск хирургических осложнений.
Проведение операций по одномоментному удалению таких опухолей требует особого технического обеспечения и часто сопряжено с дополнительной резекцией собственных суставов позвонков для осуществления
142
доступа к интра- и экстрафораминаль-ной части опухоли [3, 7, 8].
Нарушение опорных структур позвоночника становится причиной развития нестабильности оперированного сегмента, ограничения подвижности позвоночника, подвывихов и вывихов позвоночника, болевого синдрома [3].
Особую сложность при одномоментном удалении таких опухолей представляют новообразования с выраженным экстравертебральным компонентом 4-го типа по классификации Eden. Почти всегда опухоли такой локализации удаляются в два этапа. Во время первой операции резецируется интраканальный, а во время второй - экстравертебральный компонент.
В качестве положительного примера одномоментного тотального
микрохирургического удаления данного вида новообразований приводим клиническое наблюдение пациента И., 48 лет, оперированного в нашей клинике.
Пациент поступил в Новосибирский НИИТО 5 августа 2001 г. с жалобами на боль в области шеи с иррадиацией по наружно-боковой поверхности левого плеча. При ротации и сгибании влево шейного отдела позвоночника чувствуются прострелы в руке, распространяющиеся преимущественно в 3-й, частично в 4-й пальцы левой кисти.
В неврологическом статусе выявлена гипестезия с парестезиями в области иннервации Сб спинно-мозгового корешка слева.
Пациенту проведено комплексное исследование. По данным спондило-графии шейного отдела позвоночника, имеется увеличение размеров межпозвонкового отверстия на уровне С5-Сб позвонков слева и расширение позвоночного канала с истончением корней дужек C5-C6 позвонков (симптом Элсберга - Дайка).
По данным МРТ шейного отдела, выявлено экстрамедуллярное интраканальное, интрафораминаль-ное, экстраканальное новообразование на уровне С5-Сб позвонков слева, компримирующее спинной мозг. Величина интраканальной части новообразования 1,8 х 1,5 х 2,0 см; размеры экстравертебрального объема - 3,0 х 3,5 х 4,0 см (рис. 1).
С учетом характера жалоб, неврологической симптоматики и данных проведенного МРТ-исследования выставлен клинический диагноз «экстрамедуллярная опухоль типа песочных часов на уровне С5-Сб позвонков слева» (4-й тип по классификации Eden). Проведено хирургическое вмешательство: гемиламинэктомия Сб позвонка слева, одноэтапное микрохирургическое тотальное удаление невриномы Сб спинно-мозгового корешка слева с интраэкстраканаль-ным ростом.
Ход операции. Стандартный разрез мягких тканей по линии остистых отростков. Скелетирование дужек С5—C^ позвонков слева. Гемиламинэктомия Сб позвонка. Твердая мозговая оболочка резко выбухает, напряжена, не пульсирует. Она рассечена линейным разрезом над опухолью. Субду-рально обнаружен опухолевый узел серого цвета плотной консистенции, с хорошо выраженной капсулой, напоминающий невриному. Новообразование распространяется в эпидураль-ное пространство и далее - в расширенное межпозвонковое отверстие С5—C^ позвонков экстравертебраль-но. Интраканальная часть опухоли удалена с использованием стандартной микрохирургической техники и ультразвукового аспиратора.
Затем без расширения операционного доступа через увеличенное межпозвонковое отверстие удалены интрафораминальная и экстраканальная части новообразования. Для этого
использовали излучение неодимово-го лазера в течение 2-3 мин диаметром луча не менее 3-4 мм, мощностью излучения не более 30-35 Вт. В результате лазерной фотокоагуляции опухоль уменьшилась в объеме в 1,2-1,3 раза, ткань ее стала доступной для аспирации ультразвуком. Таким образом, интрафораминальная часть новообразования удалена. Затем через межпозвонковое отверстие за капсулу в рану субдурально постепенно подтянули оставшуюся экстра-вертебральную часть опухоли. Для ее резекции использовали пять сеансов интракапсулярного лазерного облучения в режиме коагуляции с последующим удалением ультразвуковым аспиратором этой части новообразования. Данные технические приемы позволяют эффективно коагулировать и уменьшать объем экстраканального компонента так, что он постепенно подтягивается к межпозвонковому отверстию. Все это позволяет без технических трудностей тотально резецировать эту часть опухолевого узла. Конечным этапом операции было отсечение опухоли от экстраканальной части корешка спинного мозга. Гемостаз осуществляли биполярной коагуляцией и гемостатическим материалом (рис. 2).
Послеоперационный период протекал без особенностей, в соответствии с объемом проведенного хирургического вмешательства. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением.
Уже в раннем послеоперационном периоде отмечен полный регресс радикулярного болевого синдрома. Двигательных нарушений не выявлено. При этом сохранялась гипестезия в области иннервации Сб спинно-моз-гового корешка слева. С морфологически подтвержденным диагнозом (рис. 3) невриномы Сб спинно-моз-гового корешка с интраканальным, интраэкстрафораминальным, экстраканальным ростом пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога и онколога по месту жительства.
Рис. 1
МРТ шейного отдела позвоночника пациента И. до операции: интраэкстраканаль-ная опухоль С6 корешка слева
_143_
клинические наблюдения
Рис. 4
МРТ шейного отдела позвоночника пациента И. спустя 12 лет после проведенного хирургического лечения: признаков рецидива новообразования нет
Период наблюдения за пациентом составил 13 лет, контрольный осмотр проведен в 2014 г. Неврологическая симптоматика в отдаленном периоде подверглась незначительному изменению. В большей степени субъективно уменьшилось ощущение онемения в зоне иннервации Сб спинно-моз-гового корешка слева и уменьшение интенсивности гипестезии. При оценке ортопедического статуса (объем активных и пассивных движений, болезненность) значимых изменений не выявлено. По данным контрольного МРТ-исследования признаков рецидива новообразования не выявлено (рис. 4).
Радикальное удаление интрака-нального, интрафораминального и значительного экстрафораминаль-ного экстраканального компонента опухоли из одного хирургического доступа с минимальным воздействием на спинной мозг, его корешки и костные структуры позвоночника, обеспечивающие стабильность позвоночно-двигательного сегмента, с сохранением функции спинного мозга, является, по нашему мнению, наиболее оптимальным способом лечения опухоли типа песочных часов, 4-го типа по Eden. Применение неодимового лазера в ходе удаления опухоли данной локализации позволяет с успехом решить поставленную задачу. Его использование не приводит к увеличению продолжительности операции и безопасно для пациента.
Данный пример отчетливо иллюстрирует возможности микрохирургической техники в сочетании с разработанными лазерными технологиями в одномоментном тотальном удалении описанного вида новообразования с хорошим клиническим результатом в отдаленном послеоперационном периоде.
144
Литература
Арсени К., Симонеску М. Нейрохирургическая вертебромедуллярная патология. Бухарест, 1973. [Arseni C, Simonesku M. Neurosurgical Vertebromed-ullary Pathology. Bucharest, 1973. In Russian]. Бабчин И.С., Бабчина И.П. Клиника и диагностика опухолей головного и спинного мозга. Л., 1973. [Babchin IS, Babchina IP. Clinics and Diagnosis of Brain and Spinal Cord Tumors. Leningrad, 1973. In Russian].
Берснев В.П., Давыдова Е.А., Кондаков Е.Н.
Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов. СПб., 1998. [Bersnev VP, Davy-dova EA, Kondakov EN. Surgery of the Spine, Spinal Cord and Peripheral Nerves. A Guide for Physicians. St. Petersburg: Special Literature, 1998. In Russian]. Прошутинский С.Д. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных интраэкстра-вертебральных опухолей типа песочных часов:
Дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2009. [Proshutins-kiy SD. Diagnosis and surgical treatment of benign intra-extra-vertebral dambbell tumors: PhD Thesis in Medicine. Moscow, 2009. In Russian]. Раздольский И.Я. Опухоли спинного мозга и позвоночника. Л., 1958. [Razdolsky I.Ya. Tumors of the Spine and Spinal Cord. Leningrad, 1958. In Russian].
Харитонова К.И., Окладников Г.И. Патогенез и диагностика опухолей спинного мозга. Новосибирск, 1987. [Kharitonova KI, Okladnikov GI. Pathogenesis and Diagnosis of Spinal Cord Tumors. Novosibirsk, 1987. In Russian]. Цивьян Я.Л. Болезни ламинэктомированного позвоночника (методические указания). Новосибирск, 1976. [Tsivyan YaL. Diseases of the Lam-inectomied Spine (Guidelines). Novosibirsk, 1976. In Russian].
8. Ozawa H, Kokubun S, Aizawa T, et al. Spinal dumbbell tumors: an analysis of a series of 118 cases. J Neurosurg Spine. 2007;7: 587-593.
Адрес для переписки:
Ступак Вячеслав Владимирович 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, Новосибирский НИИТО, VStupak@niito.ru
Статья поступила в редакцию 23.09.2014
Вячеслав Владимирович Ступак, д-р мед. наук, проф.; Самуил Семенович Рабинович, д-р мед. наук, проф.; Сергей Вениаминович Шабанов, нейрохирург, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна.
Vyacheslav Vladimirovich Stupak, MD, DMSc, Prof.; Samuil Semyonovich Rabinovich, MD, DMSc, Prof.; Sergey Veniaminovich Shabanov, MD, Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics n.a. Ya.L. Tsivyan.
145
