CC BY
56
© в.в. СТУПАК И ДР., 2014
результаты хирургического лечения пациентов с экстрамедуллярными опухолями типа песочных часов
В.В. Ступак, С.В. Шабанов, И.В. Пендюрин, С.С. Рабинович
Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна
Цель исследования. Анализ отдаленных клинических результатов хирургического лечения пациентов с опухолями типа песочных часов с применением неодимового лазера. Материал и методы. Клинический материал основан на результатах хирургического лечения 83 человек (49 женщин, 34 мужчин) с новообразованиями типа песочных часов. Пациенты в зависимости от технологии резекции опухоли разделены на две группы: 57 (группа сравнения) оперированы с применением современных методов микрохирургии; у 26 (группа исследования) во время удаления опухоли использовали лазерное излучение с длиной волны 1,064 мкм.
Результаты. Хорошие результаты в отдаленном периоде получены у 10 (38,5 %) больных группы исследования, удовлетворительные — у 12 (46,1 %), неудовлетворительные — у 4 (15,4 %). При использовании традиционной технологии удаления опухолей хорошие результаты получены у 10 (17,5 %) пациентов, удовлетворительные — у 27 (47,4 %), неудовлетворительные — у 20 (35,1 %). Заключение. Применение неодимового лазера при удалении опухолей типа песочных часов позволяет достичь более высоких показателей радикальности с возможностью проведения одномоментного удаления интраканального и па-равертебрального фрагментов опухоли с минимальным травмирующим воздействием на спинной мозг и его корешки. Ключевые слова: опухоли позвоночника типа песочных часов, неодимовый лазер, отдаленные результаты.
Для цитирования: Ступак В.В., Шабанов С.В., Пендюрин И.В., Рабинович С.С. Результаты хирургического лечения пациентов с экстрамедуллярными опухолями типа песочных часов // Хирургия позвоночника. 2014. № 4. С. 65—71.
results of surgical treatment in patients with extramedullary dumbbell-shaped tumors
V.V. Stupak, S.V. Shabanov, I.V. Pendyurin, S.S. Rabinovich
Objective. To analyze long-term clinical results of using neodymium laser for surgical treatment of patients with spinal dumbbell-shaped tumors.
Materials and Methods. Clinical material is based on results of surgical treatment in 83 patients (49 females and 34 males) with dumbbell-shaped tumors. The patients were divided into two groups depending on the tumor resection technology: 57 patients (control group) were operated on using conventional neurosurgical technique, and 26 (study group) — using laser radiation with a wavelength of 1.064 mkm.
Results. In the study group good long-term results were achieved in 10 patients (38.5 %), satisfactory - in 12 (46.1 %), and poor — in 4 (15.4 %). In the group of conventional technology of the tumor removal, good results were achieved in 10 patients (17.5%), satisfactory — in 27 (47.4 %) and poor - in 20 (35.1 %).
Conclusion: The use of a neodymium laser for removal of dumbbell-shaped tumors allows achieving higher levels of radical resection with a possibility of one-stage removal of intracanal and paravertebral fragments of the tumor with minimally injurious exposure of the spinal cord and its roots. Key Words: dumbbell-shaped spinal tumors, neodymium laser, long-term results.
Hir. Pozvonoc. 2014; (3):65-71.
Опухоли спинного мозга составляют от 1,4 до 10,0 % всех опухолей центральной нервной системы [1, 10]. Среди первичных опухолей преобладают экстрамедуллярные, которые встречаются в 70-90 % случаев от общего
числа данных видов новообразований. Частота встречаемости экстрамедуллярных опухолей (ЭМО) составляет 1,3 случая на 100 000 населения в год [2, 10, 13].
65
Накопленный опыт хирургического лечения ЭМО указывает на высокую эффективность этого метода. Но существует ряд проблем в лечении пациентов с ЭМО. Одной из них является хирургия опухолей с интраэкстрака-
нальным ростом, получивших название «песочные часы». Опухоли типа песочных часов являются особыми топогрофо-анатомическими вариантами новообразований, которые состоят из двух частей (внутриканаль-ной и паравертебральной), соединенных перешейком в межпозвонковом отверстии. При этом внутриканаль-ная часть опухоли может иметь экс-традуральное и интраэкстрадураль-ное расположение и распространяться в паравертебральное пространство, в том числе в средостение, плевральную и брюшную полости, иногда они приводят к деструкции опорных костных структур позвоночника. Все это определяет технические сложности их хирургического лечения. Патологический перелом, сопровождающий в ряде случаев рост опухоли в тело позвонка, требует проведения кор-порэктомии и спондилодеза. Таким образом, хирургическое лечение опухолей типа песочных часов представляет интерес не только для нейрохирургов, но и травматологов-ортопедов.
Следует отметить особенности терминологии, касающейся данной патологии: в англоязычной литературе принят термин «hour-glass tumor», при этом в иностранной практике чаще употребляется термин «dumbbell tumor», что в дословном переводе значит «опухоль в форме гантели». В отечественной литературе предпочтение отдается термину «опухоль типа песочных часов» [9]. Исходно этот термин применялся исключительно для опухолей, исходящих из спинномозговых корешков. С течением времени он стал использоваться для опухолей различного происхождения.
В связи со сложными топогра-фо-анатомическими особенностями в средине прошлого века хирургическое лечение опухолей типа песочных часов часто ограничивали резекцией только внутриканальной части опухоли, что приводило к ее продолженному росту. В некоторых случаях проводили поэтапное удаление опухоли: сначала внутриканальной, а затем экс-травертебральной части [Цит. по: 9].
Совершенствование методов ней-ровизуализации новообразований, разработка новых хирургических доступов с использованием микрохирургической техники, усовершенствование анестезиологического пособия сделало возможным проведение одномоментных операций [3, 5, 15, 19]. Но и в настоящее время проблемы щадящих операционных доступов к новообразованиям такого типа, одномоментного удаления всей опухоли и снижения до минимума числа рецидивов до конца не решены.
Цель исследования - анализ клинических результатов хирургического лечения опухолей спинного мозга типа песочных часов.
Материал и методы
В 1999-2013 гг. в клинике нейрохирургии прооперированы 480 пациентов со спинальными опухолями различной морфологии и локализации. Клинический материал основан на результатах хирургического лечения 83 человек с новообразованиями типа песочных часов, что составило 12,9 % от общего числа оперированных больных. Из них 49 женщин, 34 мужчин; средний возраст 49,8 ± 1,6 лет. Средний период наблюдения 7,4 ± 1,3 года.
Пациенты, в зависимости от технологии резекции опухоли, разделены на две группы: 57 (группа сравнения) оперированы с применением современных методов микрохирургии;
у 26 (группа исследования) во время удаления опухоли использовали лазерное излучение с длиной волны 1,064 мкм (табл. 1).
Первично оперированы 74 (89,1 %) пациента, 6 (7,2 %) - вторично в связи с продолженным ростом и рецидивом новообразования, 3 пациента с подтвержденным диагнозом нейро-фиброматоза оперированы на различных уровнях позвоночника.
Для диагностики и контроля полученных результатов использовали, в первую очередь, клинико-невроло-гические методы [2, 13], их дополняли данными нейровизуализационных исследований. При этом МРТ явилась ведущим методом исследования. Во всех случаях выявления деструкции костных структур позвоночника, при значительном паравертебральном компоненте опухоли с заинтересованностью органов грудной и брюшной полости, а также при анатомической близости крупных кровеносных сосудов проводили МСКГ. Изучение ста-тодинамической функции позвоночника включало в себя как рутинное исследование ортопедического статуса, так и при выявлении соответствующих изменений - спондилографию с функциональными пробами (сгибание, разгибание).
Двигательные нарушения у пациентов оценивали по общепринятой пятибалльной системе [11]. При мышечной силе в 4 балла парез рассматривали
Таблица 1 Характеристика исследуемых пациентов
Параметры Группа исследования Группа сравнения Всего
Количество пациентов, п 26 57 83
Количество первично оперированных, п (%) 23 (31,0) 51 (69,0) 74 (100,0)
Количество повторно оперированных, п (%) 3 (33,3) 6 (66,7) 9 (100,0)
Число операций, п 29 63 89
Средний возраст, лет 51,2 ± 1,4 48,5 ± 1,5 49,8 ± 1,6
Распределение по полу, п (%): мужской женский 11 (42,3) 15 (57,7) 23 (40,4) 34 (59,6) 34 (41,0) 49 (59,0)
ртмф 1,0000 1,0000 —
66
_хирургия позвоночника i 4/2014 (с. 65-71)_
в.в. ступак и др.. хирургическое лечение пациентов с экстрамедуллярными опухолями типа песочных часов
как легкий, в 3 балла - умеренный, а в 2-1 балл - глубокий.
Исследование чувствительных нарушений включало в себя выявление нарушений поверхностных и глубоких видов чувствительности, определение их характера (сегментарный или проводниковый). Для оценки результатов оперативного лечения и качества жизни в до- и послеоперационном периодах использовали классификацию функционального состояния пациентов в модификации Г.Ю. Евзикова [4]. На основании представленной градации, определяющей качество жизни больного по его функциональному классу, принята следующая оценка результатов оперативного лечения: хорошая - пациенты переходят на одну ступень функционального класса выше или имеют улучшение в пределах этого класса; удовлетворительная - пациенты имеют улучшение в пределах одного функционального класса либо у них отсутствуют ухудшения; неудовлетворительная - ухудшение или отсутствие положительной динамики. Оценку общего состояния и качества жизни больных осуществляли перед операцией, перед выпиской из стационара (на 14-17-е сут) и в отдаленном послеоперационном периоде.
Статистическую обработку данных проводили с использованием непараметрических методов на платформе статистической базы «Statistica 6.0» (StatSoft) [13]. С целью оценки достоверности различий между группами использовали точный критерий Фишера для дискретных переменных. Достоверными различия считались при уровне значимости p < 0,05.
В зависимости от топографо-ана-томических взаимоотношений все опухоли спинного мозга ранжированы по наиболее распространенным и принятым в мире классификациям Eden [14] и Sridhar [Цит. по: 8] и представлены в табл. 2 и 3. Наиболее часто встретился интраэкстрадураль-ный характер роста - I тип по Eden (Ртмф < 0,01). При наличии паравер-тебрального компонента преобладал экстрадуральный паравертебральный
рост опухоли (III тип по Eden). При его размере менее 2,5 см в диаметре этот тип новообразования диагностирован в 19 случаях (РТМФ = 0,001), при более 2,5 см (гигантская опухоль) - в 7 (РТМФ = 0,0019), при деструктивном росте в тело позвонка или миофас-циальные ткани - в 7 (Р^МФ = 0,0026).
Распределение больных в зависимости от их гистологической принадлежности опухоли показано в табл. 4. Количество опухолей, растущих из корешков спинного мозга, значительно преобладало - 67 (80,7 %) случаев; в группе исследования - 46 (80,1 %), сравнения - 21
Таблица 2 Распределение пациентов по классификациям Eden (1941) и Sridhar et al. (2001)
По Sridhar Пациенты, n По Eden Пациенты n ртмф
I тип 13 I тип 32 <0,01**
II тип 2
III тип 17
IVa тип 25 II тип 5 0,4463
III тип 19 0,001*
IV тип 1 0,0067*
IVb тип 12 II тип 3 0,3962
III тип 7 0,0019*
IV тип 2 1,0000
V тип 14 II тип 4 0,2863
III тип 8 0,0026*
IV тип 2 1,0000
ТМФ — точный метод Фишера; *значения достоверны при p < 0,05; **значения достоверны при р < 0,01.
Таблица 3 Распределение пациентов по характеру распространения опухолей относительно твердой мозговой оболочки и фораминального отверстия по классификации Eden
Тип по Eden Топографо-анатомическая характеристика Пациенты, n (%)
I Интраэкстрадуральная 32 (38,5)
II Интраэкстрадуральная паравертебральная 12 (14,5)
III Экстрадуральная и паравертебральная 34 (41,0)
IV Фораминальная и паравертебральная 5 (6,0)
Таблица 4 Распределение пациентов в зависимости от гистологической принадлежности опухоли
Патогистологический диагноз по ВОЗ, 2007 Пациенты, n (%)
Невринома 67 (80,7)
Нейрогенная саркома 1 (1,2)
Нейрофиброма 3 (3,6)
Менингиома 7 (8,4)
Менингосаркома 2 (2,4)
Миелобластома 1 (1,2)
Миелома 1 (1,2)
Меланома 1 (1,2)
67
(80,8 %); РТМФ = 1,0000.Частота встречаемости опухолей типа песочных часов вдоль оси позвоночника в обеих группах была примерно одинаковой и статистически не отличалась друг от друга. Наиболее часто они диагностированы в шейном отделе - 24 (28,9 %; р = 0,7997) случая, в поясничном - 24 (28,9 %; р = 1,0000) и в грудном - 22 (26,5 %; р = 0,7902). При этом на краниовертебральный переход пришлось 8 (9,6 %; р = 0,7010), а на крестцовый отдел позвоночника
- 4 (4,8 %) случая. В переходной грудо-поясничной области новообразования обнаружены у 1 (1,2 %) человека.
В зависимости от принятой стадийности клинических проявлений ЭМО [1] все 83 пациента исходно были распределены таким образом: 45 (54,3 %) имели начальные проявления заболевания в виде радикулярной стадии течения опухолевого процесса, 25 (30,1 %) находились в стадии Броуна
- Секара (частичная компрессия спинного мозга), 9 (10,8 %) с грубой очаговой неврологической симптоматикой в виде параплегии (полная компрессия спинного мозга). Распределение больных между группами в зависимости от клинической стадийности течения опухолевого процесса было также статистически недостоверно (р в зависимости от стадии заболевания между группами соответственно было равно 0,8137; 0,7984 и 0,1695). Бессимптомное течение (немая опухоль) обнаружено у 4 (4,8 %) пациентов. Новообразование было выявлено случайным образом при проведении томографического исследования других областей.
Удаление новообразований проводили с использованием стандартного микрохирургического инструментария [16, 17, 19] операционного микроскопа «ОРМ1 Varю/NC33» с увеличением от 10 до 20. Для атравматичной внутренней декомпрессии и удаления опухоли применяли ультразвуковой дезинтегратор, высокооборотные дрели. В группе исследования 29 пациентам дополнительно на отдельных этапах удаления ЭМО «песочные часы» использованы оригинальные лазерные технологии, описанные в изобре-
тениях [6, 7], разработанные на основе применения неодимового лазера, изготовленного в Сибирском лазерном центре института лазерной физики СО РАН и лазера «Medilas Fibertom 8110» (Германия).
У 56 больных оперативное вмешательство сопровождалось интраопе-рационным нейрофизиологическим мониторингом функции чувствительных столбов спинного мозга путем регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Он использовался для объективной инструментальной оценки степени нарушений сенсорного проведения, в том числе латеральных различий, обусловленных особенностями локализации опухолей, на стимуляцию нервов верхних или нижних конечностей (в зависимости от расположения опухоли - в шейном или грудном отделе). При достаточной исходной сохранности электрофизиологических показателей сенсорного проведения мониторингу подвергали сторону с наибольшими отклонениями от нормы, при более значительных нарушениях и предполагаемой более высокой травматичности хирургического вмешательства мони-торировали более сохранные ССВП.
Результаты и их обсуждение
Пациенты исследуемой группы исходно достоверно были сопоставимы с больными группы сравнения по среднему возрасту, возрастным категориям (практически одинаковое соотношение пациентов до и после 40 лет, исходному уровню качества жизни, соотношению количества пациентов с невриномами, локализации и распространению опухолевого процесса вдоль оси позвоночника (наиболее часто опухоли локализовались в шейном, грудном и в поясничном отделах), стадийности течения опухолевого процесса.
Цели хирургического вмешательства: максимально тотальное удаление опухоли при минимальном воздействии на спинной мозг и его корешки, без появления нового неврологического дефицита, и сохранность кост-
ных структур, обеспечивающих стабильность позвоночника.
Хирургическое лечение проведено всем пациентам. Всего 83 больным было осуществлено 89 операций. Тотальное удаление опухолей достигнуто в 78 (93,9 %) случаях. Оно проведено у 74 (89,2 %) человек одномоментно. У 4 (4,8 %) пациентов опухоли соответствовали ГУЪ-У типу по Sridhar (с наличием большого или гигантского экстравертебрального компонентов), поэтому им пришлось проводить дополнительную операцию, направленную на резекцию экстраверте-брального компонента. У 5 (6,1 %) новообразования удалены субтотально из-за большого экстравертебраль-ного компонента и интракорпораль-но расположенных участков экстраканальной части новообразований с активным ростом в тело и другие отделы позвонка, без развития патологического перелома последнего, причем у 2 (2,4 %) проводилась двухэтап-ная операция.
Использование оригинальных технических приемов, разработанных на основе применения неодимового лазера, при резекции опухолей различной протяженности и локализации позволяет проводить в подавляющем большинстве случаев (96,1 %), по сравнению со стандартными технологиями (92,9 %), их тотальное удаление, не расширяя операционный доступ, в один этап (Ртмф = 1,0000).
Для подхода к опухоли у 74 (89,2 %) пациентов осуществлен задний доступ. У 24 (92,3 %) больных из 26, которым опухоли удаляли с использованием лазерного инструмента, задний доступ проводили в виде гемиламинэктомии на стороне новообразования. Преимущества данного доступа в виде мало-травматичности и сохранности ортопедической состоятельности оперируемого позвоночника подтверждено рядом авторов [16, 18]. Заднебоковой доступ был применен у 2 (7,7 %) пациентов при удалении неврином со значительным преобладанием экстра-вертебрального компонента и незначительным интрафораминальным. В группе сравнения гемиламинэкто-
68
мию осуществили у 38 (66,6 %) больных, у 19 (33,4 %) провели типичную ламинэктомию на уровне локализации опухоли (РТМФ = 0,0142).
Переднебоковой доступ использовали в 3 (3,6 %) случаях в качестве второго этапа оперативного лечения: после проведенного микрохирургического удаления интраканаль-ной части (в двух случаях - в виде внебрюшинного переднебокового доступа, в одном осуществлен трансторакальный доступ). Проведение бисегментарной транспедикулярной фиксации потребовалось у 3 (3,6 %) человек: в одном случае при удалении менингосаркомы со значительным экстравертебральным компонентом и разрушением костных структур, в двух - после резекции тела позвонка и спондилодеза с применением имплантата из пористого никелида титана.
Двигательные нарушения являются одним из наиболее значимых и частых симптомов в клинической картине заболевания. Они выявлены у 34 (41,0 %) пациентов. В группе сравнения они встретились у 24 (42,1 %), в исследуемой группе - у 10 (37,0 %); РтМФ = 0,8133). Перед выпиской из стационара отмечен существенный регресс моторных дисфункций в обеих группах. Количество пациентов с двигательными нарушениями к этому сроку уменьшилось в группе сравнения с 42,1 % до 28,0 %, в группе исследования - с 37,0 % до 19,2 % (РТМФ= 0,4309). Спустя год на фоне проводимого реабилитационного лечения продолжалось восстановление движений в конечностях. В группе сравнения число таких больных составляло уже 17,5 %, а в группе исследования - 11,5 % (Ртмф = 0,7457).
Клинически болевой синдром в виде корешковых болей исходно выявлен у 42 (50,6 %) человек. Они одинаково часто отмечены у 28 (49,1 %) больных в группе сравнения и у 14 (53,8 %) - в группе исследования (РтМФ = 0,8137). Во всех случаях боль носила односторонний характер и соответствовала локализации опухолевого узла. Перед выпиской
из стационара корешковые боли регрессировали у 26 из 42 больных и сохранялись у 16 (19,3 %). При этом в группах они сохранились у 12 (21,0 %) и у 4 (15,3 %) больных соответственно (РтМФ = 0,7653). Спустя год с момента удаления опухоли у некоторых пациентов еще имелись остаточные боли, связанные с ирритацией корешков спинного мозга. В группе сравнения они имелись только у 5 (8,8 %) человек, в группе исследования - у 2 (7,6 %), Ртмф = 0,0286.
Исходно сенсорные расстройства диагностированы в 44 (53,0 %) случаях: в группе сравнения - у 30 (52,6 %), в группе исследования - у 14 (53,8 %) пациентов, (РтМФ = 1,0000). При этом расстройства поверхностной чувствительности на I стадии заболевания диагностированы у 19 (22,9 %) оперированных. В группе исследования они выявлены в 26,9 % случаев, в группе сравнения - в 21,1 %, в то время как при II и III стадиях заболевания преобладали проводниковые расстройства сенсорики и появлялись расстройства мышечно-суставного чувства. Они имелись у 34 (40,9 %) пациентов. Причем в группе иссле-
дования они диагностированы у 11 (42,3 %), в сравнения - у 23 (40,3 %) человек. После проведенного оперативного вмешательства у всех больных в клинике отмечена положительная динамика. Она проявлялась в регрессе данных неврологических расстройств. так, перед выпиской в группе исследования данная неврология выявлена у 5 (19,2 %) пациентов, в группе сравнения у 12 (21,0 %), Ртмф = 1,0000. Спустя год сенсорные расстройства в группе исследования отмечены у 7,7 %, в сравнения - у 7,0 % больных; РтМФ = 1,0000.
Динамика восстановления функции тазовых органов представлена на рис.
О преимуществах использования разработанных лазерных хирургических технологий при удалении новообразований свидетельствуют полученные функциональные результаты у больных в послеоперационном периоде. Все пациенты были разделены на четыре функциональных класса [4]. Установлено, что исходно обе группы больных находились в равных условиях по функциональной оценке их качества жизни. Проведенное оперативное лечение вело к регрессу неврологии и к улучшению каче-
70
60
50
40
30
20
10
60,0 %
55,0 % Ртмф = 0,3617
РТМФ = 1,000
21,0 %
РТМФ = 0,7653 15,3 %
-1-1-
До операции После операции Отдаленный
период
основная группа
группа исследования
Рис.
Динамика восстановления функции тазовых органов у оперированных пациентов
69
0
ства жизни. Нами отмечено, что при использовании лазера функциональные результаты лечения уже перед выпиской из стационара значительно лучше, чем в группе сравнения. Так, в группе исследования хороший результат получен у 4 (15,4 %) пациентов, удовлетворительный - у 14 (53,8 %), неудовлетворительный - у 8 (30,3 %). В группе сравнения к этому сроку хорошие результаты получены у 3 (5,3 %) больных, удовлетворительные - у 17 (29,8 %), неудовлетворительные - у 37 (64,9 %). При этом статистически достоверные различия между группами исследования и сравнения в раннем послеоперационном периоде выявлены у больных с удовлетворительными (РТМФ = 0,0504) и неудовлетворительными результатами лечения (РТМФ = 0,0047). Дальнейшая оценка этих показателей через год с момента проведения операции показала, что лучшие результаты оперативного лечения получены в группе исследования. В ней хорошие результаты получены у 10 (38,5 %) больных, удовлетворительные - у 12 (46,1 %), неудовлетворительные - у 4 (15,4 %). К этому сроку у больных, которым использованы традиционные технологии удаления опухолей, хорошие результаты получены у 10 (17,5 %), удовлетворительные - у 27 (47,4 %), неудовлетворительные - у 20 (35,1 %). Статистически достоверные различия между группами исследования и сравнения выявлены у больных в группах с хорошими (РТМФ = 0,0504) и неудовлетворительными (РТМФ = 0,0745) результатами лечения.
Анализ хирургического лечения в зависимости от фаз клинического течения опухолевого процесса показал, что частота встречаемости неудовлетворительных результатов нарастает
по мере прогрессирования поперечного поражения спинного мозга. Наибольшее и статистически достоверное количество неудовлетворительных результатов получено у пациентов в фазе частичного и полного поперечного поражения спинного мозга по сравнению с ирри-тативной фазой заболевания.
Интраоперационный контроль ССВП у пациентов группы исследования позволял увереннее подходить к тотальному удалению опухолей, избегая возможного нежелательного термического лазерного воздействия на спинной мозг и его корешки. Как при использовании лазерной технологии, так и у пациентов группы сравнения во время интенсивных хирургических манипуляций, особенно при удалении внутриканальной части опухоли, ССВП могли значительно снижаться и изменяться по форме. Критерием для определения допустимых границ вмешательства и прогностически благоприятным признаком в отношении отсутствия неврологических осложнений являлось быстрое восстановление параметров ССВП при прекращении интенсивной хирургической агрессии.
Летальных исходов среди оперированных больных не было ни в одном случае.
Обзорная спондилография в послеоперационном периоде позволяла верифицировать объем оперативного доступа и подтвердить эффективность разработанных лазерных технологий. При изучении спондилограмм больных, оперированных задним доступом, установлено, что в группе исследования 24 (92,3 %) пациентам операционный доступ осуществлен в объеме щадящего — гемиламинэктомии с резекцией только полудужек на уровне локализации опухоли, с сохранением суставных
отростков позвонков. В группе сравнения данный операционный доступ осуществлялся у 38 (66,6 %) пациентов, у 19 (33,3 %) — в объеме ламин-эктомии с сохранением суставных отростков на уровне новообразования (Ртмф = 0,0142).
В течение пяти лет с момента проведения операции общее количество рецидивов и продолженного роста новообразований составило 6,0 %. В группе исследования рецидивов не было, лишь после удаления злокачественных опухолей у 2 (7,7 %) человек возникла клинико-томографи-ческая картина продолженного роста. В группе сравнения рецидивирова-ние было диагностировано у 1 (1,8 %), а продолженный рост - у 2 (3,6 %) пациентов.
Выводы
1. Предпочтительным методом хирургии для ЭМО типа песочных часов является одномоментное тотальное удаление.
2. Использование разработанных лазерных технологий позволяет улучшить функциональные результаты лечения больных с опухолями типа песочных часов по сравнению с пациентами, оперированными традиционными методами хирургии.
3. Оригинальные приемы удаления опухолей типа песочных часов на основе неодимового лазера являются безопасными и позволяют в 96,1 % случаев проводить их тотальное удаление, не расширяя операционный доступ, в один этап.
4. Двухэтапный метод хирургического удаления показан при опухолях с наличием большого или гигантского экстравертебрального компонента (ГУЬ^ тип по Sridhar).
Литература
1. Арсени К., Симонеску М. Нейрохирургическая вертебромедуллярная патология. Бухарест, 1973. [Arseni C, Simonesku M. Neurosurgical Vertebromed-ullary Pathology. Bucharest, 1973. In Russian].
2. Бабчин И.С., Бабчина И.П. Клиника и диагностика опухолей головного и спинного мозга. Л., 1973. [Babchin IS, Babchina IP. Clinics and Diagnosis of Brain and Spinal Cord Tumors. Leningrad, 1973. In Russian].
70
3. Берснев В.П., Давыдова Е.А., Кондаков Е.Н.
Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. СПб., 1998. [Bersnev VP, Davy-dova EA, Kondakov EN. Surgery of the Spine, Spinal
Cord and Peripheral Nerves. A Guide for Physicians. St. Petersburg: Special Literature, 1998. In Russian].
4. Евзиков Г.Ю., Новиков В.А., Смирнов А.Ю.
и др. Результаты хирургического лечения спи-нальных менингиом // Нейрохирургия. 2000. № 3. [Evzikov GYu, Novikov VA, Smirnov AYu, et al. Results of surgical treatment for spinal meningioma. Neyro-hirurgiya. 2000;(3):26-29. In Russian].
5. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга. М., 1990. [Livshits AV. Surgery of the Spinal Cord. Moscow, 1990. In Russian].
6. Пат. № 2197305 Российская Федерация. Способ удаления опухоли спинного мозга типа песочных часов / Ступак В.В., Ковалев Д.В., Майоров А.П. и др.; заявл. 13.11.2000; опубл. 27.01.2003, Бюл. № 3. [Stupak VV, Kovalev DV, Mayorov AP, et al. Method for removal of the spinal cord dumbbell tumor. Patent RU 2197305, appl. 13.11.2000; publ. 27.01.2003, Bull. 3. In Russian].
7. Пат. № 2240844 Российская Федерация. Способ профилактики рецидива менингиомы спинного мозга / Ступак В.В., Моисеев В.В., Майоров А.П. и др.; заявл. 03.02.2003, опубл. 27.11.2004, Бюл. № 33. [Stupak V, Moiseev VV, Mayorov AP, et al. Method for prevention of the recurrence of spinal cord meningioma. Pat. RU 2240844, appl. 03.02.2003, publ. 27.11.2004, Bull. 33. In Russian].
8. Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А. и др. Способы и результаты хирургического лечения спинальных опухолей / Актуальные вопросы неврологии: М-лы V Межрегион. науч.-практ. конф. // Бюллетень сибирской медицины. 2008. № 5. С. 95-99. [Polyakov YuYu, Olyushin VE, Gulyaev DA,
et al. Methods and current results of spinal tumor surgery. Bulletin of Siberian Medicine. 2008;(5):95-99. In Russian].
9. Прошутинский С.Д. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных интраэкстравер-тебральных опухолей типа песочных часов: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. [Proshutinskiy SD. Diagnosis and surgical treatment of benign intra-extra-vertebral dambbell tumors: PhD Thesis in Medicine. Moscow, 2009. In Russian].
10. Раздольский И.Я. Опухоли спинного мозга и позвоночника. Л., 1958. [Razdolsky I.Ya. Tumors of the Spine and Spinal Cord. Leningrad, 1958. In Russian].
11. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. СПб., 2002. [Skoromets AA Topical Diagnosis of Diseases of the Nervous System. St. Petersburg, 2002. In Russian].
12. Тюрин Ю.Н., Макаров А.А. Анализ данных на компьютере. / Под ред. В.Э. Фигурнова. М., 1995. [Tyurin YuN, Makarov AA. Computer-Aided Data Analysis, ed. by VE Figurnov. Moscow, 1995. In Russian].
13. Харитонова К.И., Окладников Г.И. Патогенез и диагностика опухолей спинного мозга. М., 1987. [Kharitonova KI, Okladnikov GI. Pathogenesis and Diagnosis of Spinal Cord Tumors. Novosibirsk, 1987. In Russian].
14. Eden K. The dumb-bell tumors of the spine. Br J Surg.1941;28:549-570. doi: 10.1002/bjs.18002811205.
15. Fehlings MG, Rao SC. Spinal cord and spinal column tumors. In: Bernstein M, Berger MS, eds, Neuro-Oncology. The Essentials. Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 2000:445-450.
16. Kim WJ, Koo JY, Bae KW, et al. Clinical characteristics and surgical results of spinal intradural tumor. J Korean Soc Spine Surg. 2011;18:43-50. doi: 10.4184/ jkss.2011.18.2.43.
17. McCormick PC. Anatomic principles of intradural spinal surgery. Clin Neurosurg. 1994;41:204-223.
18. Naganawa T, Miyamoto K, Hosoe H, et al. Hemi-laminectomy for removal of extramedullary or extra-dural spinal cord tumors: medium to long-term clinical outcomes. Yonsei Med J. 2011;52:121-129. doi: 10.3349/ymj.2011.52.1.121.
19. Ozawa H, Kokubun S, Aizawa T, et al. Spinal dumbbell tumors: an analysis of a series of 118 cases. J Neurosurg Spine. 2007;7:587-593.
20. Parsa AT, Lee J, Parney IF, et al. Spinal cord and intra-dural-extraparenchymal spinal tumors: current best care practices and strategies. J Neurooncol. 2004;69:291-318. doi: 10.1023/B:NE0N.0000041889.71136.62.
Адрес для переписки:
Сергей Вениаминович Шабанов 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, Новосибирский НИИТО, SShabanov@niito.ru
Статья поступила в редакцию 26.05.2014
Вячеслав Владимирович Ступак, д-р мед. наук, проф.; Сергей Вениаминович Шабанов, нейрохирург; Иван Викторович Пендюрин, канд. мед. наук; Самуил Семенович Рабинович, д-р мед. наук, проф., Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им Я.Л. Цивьяна.
Vyacheslav Vladimirovich Stupak, MD, DMSc, Prof.; Sergey Veniaminovich Shabanov, MD; Ivan Viktorovich Pendyurin, MD, PhD; Samuil Semyonovich Rabinovich, MD, DMSc, Prof., Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics n. a. Ya.L. Tsivyan.
71
