CC BY
99
© и.в. пендюрин и др., 2014
опыт хирургического лечения опухолей краниовертебрального
перехода
И.В. Пендюрин, В.В. Ступак, С.В. Шабанов, С.С. Рабинович
Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна
Цель исследования. Анализ клинических результатов хирургического лечения пациентов с опухолями краниовертебрального перехода.
Материал и методы. Прооперированы 47 пациентов с опухолями краниовертебрального перехода. Интра-медуллярных опухолей 8 (17,0 %), экстрамедуллярных — 39 (83,0 %), из них 5 — «песочные часы». Передняя локализация новообразований была у 8 (17,0 %) больных, переднебоковая — у 7 (14,9 %), боковая — у 11 (23,4 %), заднебоковая — у 7 (14,9 %), задняя — у 14 (29,8 %). Менингиомы диагностированы у 25 (53,2 %) человек, невриномы — у 10 (21,3 %), астроцитомы — у 4 (8,5 %), эпендимомы — у 3 (6,4 %), хордомы — у 4 (8,5 %), ге-мангиобластомы — у 1 (2,1 %). Удаление 4 (8,5 %) опухолей, расположенных в области Блюменбахова ската, осуществляли трансоральным доступом; 36 (51,1 %) пациентов оперированы из заднего или заднебокового доступа, 7 (14,9 %) — из далеколатерального. Результаты. Тотальное удаление опухолей достигнуто в 86,0 % случаев. Субтотально из-за сложности локализации и больших размеров удалено 7 (14,0 %) опухолей. Заключение. Тотальное удаление опухолей краниовер-тебрального перехода из заднебокового далеколатераль-ного доступа возможно не только для опухолей заднебо-ковой и боковой локализации, но и передней. Методом выбора для опухолей Блюменбахова ската является трансоральный доступ.
Ключевые слова: краниовертебральный переход, опухоли Блюменбахова ската, далеко латеральный доступ.
Для цитирования: Пендюрин И.В., Ступак В.В., Шабанов С.В., Рабинович С.С. Опыт хирургического лечения опухолей краниовертебрального перехода // Хирургия позвоночника. 2014. № 3. С. 65-71.
experience in the surgical treatment for tumors of the craniocervical junction
I.V. Pendyurin, V.V. Stupak, S.V. Shabanov, S.S. Rabinovich
Objective. To analyze clinical results of surgical treatment of patients with craniocervical junction tumors. Material and Methods. A total of 47 patients with tumors of the craniocervical junction were operated on. There were 8 (17,0 %) intramedullar and 39 (83,0 %) extramedullar tumors, including 5 dumbbell tumors. Tumors were located anteriorly in 6 (12,7 %), anterolaterally in 10 (21,3 %), laterally in 14 (29,8 %), posterolaterally in 7 (14,9 %) and posteriorly in 10 (21,3 %) patients. Meningiomas were diagnosed in 25 (53,2 %), neurinomas in 10 (21,3 %), astrocytomas in 4 (8,5 %), ependymomas — in 3 (6,4 %), hordomas in 4 (8,5 %), and hemangioblastomas in 1 (2,1 %) patient. Removal of 4 (8,5 %) tumors located at the clivus level was performed via anterior transoral approach. The remaining patients were operated on using posterior and posterolateral approaches in 36 (51,1 %) and far-lateral approach in 7 (14,9 %) cases.
Results. Total removal of the tumor was achieved in 86,0 % of cases. Tumors in 7 (14,0 %) patients were removed sub-totally due to their hard-to-reach location and large size. Conclusion. Total removal of craniocervical junction tumors through posterolateral (far-lateral) approach is possible not only in cases of their posterolateral or lateral location, but also of anterior one. The method of choice for removal of clivus tumors is transoral approach.
Key Words: craniocervical junction, clivus tumors, far-lateral approach.
Hir. Pozvonoc. 2014; (3):65-71.
На опухоли спинного мозга приходится от 1,4 до 10,0 % всех опухолей центральной нервной системы [1, 3, 4, 6, 10, 13]. Наиболее часто встречаются экстрамедуллярные новообразования, число которых достигает 75-90 % от общего количества опухолей спин-
ного мозга. Доля же интрамедулляр-ных опухолей составляет 30-50 % [1, 3, 6, 12, 15]. Опухоли краниовертебраль-ного перехода - это новообразования, распространяющиеся в ростральном направлении до границы нижней трети ската, а в каудальном - до верхнего
65
края тела аксиса. Краниовертебральный переход формируется следующими костными структурами: частью затылочной кости, которая окружает большое затылочное отверстие, атлантом (С1 позвонок) и аксисом (С2 позвонок). Границы этой зоны в пе-
редней части проходят от нижней трети ската к верхнему краю тела С2, лате-рально: от яремного горба к верхнему краю дужки С2 и сзади от переднего края чешуи затылочной кости к остистому отростку С2 позвонка [18].
Как отмечает В.И. Юндин [12], экс-традуральные опухоли этой локализации диагностируются в 3-4 раза реже, чем субдуральные и интрамедулляр-ные вместе взятые. Менингиомы большого затылочного отверстия, например, диагностируются в 0,3-3,2 % случаев от всех менингиом и составляют до 77 % от всех выявляемых доброкачественных интрадуральных, экстрамедуллярных опухолей краниоверте-брального перехода [14, 17]. На долю неврином приходится около 30 % [23]. Из них около 15-25 % являются невриномами типа песочные часы [6].
Несмотря на достаточно редкую встречаемость, с точки зрения хирургии, эти новообразования представляют одну из актуальных и далеко не решенных проблем нейроонколо-гии. Это связано с труднодоступно-стью опухолей данной локализации, с наличием рядом расположенных стволовых структур и магистральных сосудов, с выполнением этой зоной сложной биомеханической функции [4, 7, 11, 16, 19]. Расположение объемных процессов в зоне краниовертебраль-ного перехода в непосредственной близости с нейроваскулярными структурами ствола мозга, а порой непосредственное включение этих анатомических образований в патологический процесс фатально влияет как на ранние результаты хирургических вмешательств, так и на их отдаленные функциональные последствия. В связи с этим при удалении опухолей данной локализации нередко перед хирургом стоит важная дилемма в определении той грани хирургической дозволенности, которая разграничивает объем удаленного образования и дальнейшее качество жизни пациента [2, 6, 16, 19, 20].
Несмотря на совершенствование микрохирургической техники и инструментария, появление новых технологий, проблема хирургии опу-
холей данной локализации еще далека от разрешения. Один из основных вопросов, стоящих перед хирургом на этапе планирования, - выбор оптимального операционного доступа, обеспечивающего адекватный и правильный угол хирургической атаки к новообразованию, взвешенная оценка объема предполагаемого хирургического вмешательства и ожидаемого клинического результата в части качества жизни пациента [4, 9, 11, 12, 21, 25].
Удаление опухолей задней, задне-боковой, иногда и боковой локализации краниовертебрального перехода осуществляется из задних и заднебо-ковых доступов в шейно-затылочной области. Но когда речь заходит об опухолях передней и переднебоковой локализации, то данные доступы становятся неэффективными, в этих случаях встает вопрос о более адекватных операционных доступах к опухоли, способных минимализировать травму нейрососудистых структур этой зоны. Согласно данным мировой литературы, при удалении этих новообразований используются задние, заднебоковые, отдаленно-латеральные (far-lateral), экстремально-латеральные доступы [4, 18, 21, 22, 24, 25]. Они дополнены несколькими модификациями экстремально-латерального и далеколатерального доступов, например, в виде достаточно-латерального [21].
Одной из основных особенностей лечения опухолей краниовертебраль-ного перехода является необходимость в ряде случаев стабилизировать краниовертебральный переход, что обусловливает совместную работу нейрохирургов, вертебрологов и травматологов [11].
Цель исследования - анализ клинических результатов хирургического лечения пациентов с опухолями кра-ниовертебрального перехода.
Материал и методы
С 2000 г. в клинике оперировано 47 пациентов с опухолями кранио-вертебральной локализации, а имен-
но опухолями, растущими с уровня нижних отделов Блюменбахова ската и распространяющимися до С1-С5 позвонков. Более половины пациентов оперированы в последние 4-5 лет.
Мужчин было 10 (21,3 %), женщин
- 37 (78,7 %). Средний возраст 50,8 лет. До 30 лет - 4 человека, возраст остальных - от 39 до 74 лет. Сроки наблюдения за оперированными больными
- от 2 до 156 мес.
Из 47 опухолей 8 (17,0 %) интраме-дуллярных, 39 (83 %) экстрамедуллярных. У 5 человек с эктрамедуллярны-ми новообразованиями опухоли были типа песочные часы.
Распространенность опухолей вдоль основания черепа и оси позвоночника следующая: 4 (8,5 %) случая
- Блюменбахов скат, С1 позвонок; 36 (76,6 %) - СГС2; 3 (6,4 %) - С1-С3; 2 (4,2 %) - С!-С4; 2 (4,2 %) - СгСу
Передняя локализация новообразований диагностирована у 8 (17,0 %) больных, переднебоковая -у 7 (14,9 %), боковая - у 11 (23,4 %), заднебоковая - у 7 (14,9 %), задняя -у 14 (29,8 %). Наиболее часто опухоли располагались на задней, боковой и заднебоковой поверхностях спинного мозга. Такие локализации новообразований встретились в 68,1 % (п = 32) случаев. Опухоли, расположенные спереди от спинного мозга, являющиеся наиболее труднодоступными, диагностированы у 8 (17,0 %) человек (табл. 1).
Среди опухолей преобладали менингиомы - у 25 (53,2 %) пациентов, невриномы - у 10 (21,3 %), астроци-томы - у 4 (8,5 %), эпендимомы - у 3 (6,4 %), хордомы - у 4 (8,5 %), геман-гиобластомы - у 1 (2,1 %).
Клиническая картина заболевания складывалась из общемозговой (8,5 %), очаговой неврологической (46,8 %) симптоматики и болевого синдрома (44,7 %).
Наиболее часто клиническая симптоматика новообразования манифестировала болевым синдромом и очаговыми неврологическими проявлениями. Боли носили как местный, так и корешковый характер.
66
Таблица 1
Распределение пациентов по локализации опухоли относительно поверхности спинного мозга, п (%)
Распространение опухоли по длине позвоночника Локализация опухоли
задняя заднебоковая боковая переднебоковая передняя
С0-С1 - - - 1 (2,2) 3 (6,4)
С1-С2 9 (19,1) 5 (10,6) 11 (23,4) 6 (12,8) 5 (10,6)
С1-С3 1 (2,1) 2 (4,3) - - -
С1-С4 2 (4,3) - - - -
С1-С5 2 (4,3) - - - -
Очаговые неврологические синдромы характеризовались двигательными, чувствительными нарушениями корешкового, сегментарного и проводникового типов. Кроме того, у 27,6 % пациентов развивались нарушения функции тазовых органов центрального типа. У 3 (16,3 %) человек в более поздних стадиях заболевания была дисфункция бульбарной группы нервов различной степени выраженности - от дисфагии до выраженных нарушений глотания. В этот же период у 8,5 % больных в результате роста опухоли и возникающей блокады ликворных путей появлялась клиника умеренного гипертензионно-гидроце-фального синдрома.
В зависимости от принятой стадийности течения опухолей спинного мозга и клинических симптомов все 47 больных до операции были разделены на три группы: 1) радикулярная стадия - 31 (65,9 %) пациент; 2) стадия Броун-Секара (частичная компрессия спинного мозга) - 9 (19,2 %); 3) стадия параплегии (полная компрессия спинного мозга) - 7 (14,9 %).
В представленной серии 31 (65,9 %) больной в компенсированном состоянии (1-я стадия течения опухолевого процесса), имея довольно высокий уровень качества жизни. Как нам представляется, это обусловлено доброкачественным характером опухолей, длительным периодом их роста с постепенным появлением неврологических симптомов.
Наряду с клиническими исследованиями, с целью уточнения диагноза и предоперационного планирования использовали рутинную спондилогра-
фию, методы МРТ, по показаниям -МСКТ области локализации опухоли, в том числе с методиками контрастного усиления, ангиопрограммами и 3D-реконструкцией. Это позволило определить локализацию опухоли, взаимоотношение ее с прилежащими структурами спинного, головного мозга, в частности со стволовыми отделами, черепно-мозговыми нервами, магистральными сосудами, и на этой основе планировать не только оптимальный хирургический доступ, но и объем оперативного вмешательства.
Обязательно оценивали неврологический статус пациентов как на доопе-рационном этапе, так и в динамике в послеоперационном периоде. Имеющиеся двигательные нарушения оценивали по общепринятой пятибалльной системе [8]. Исследование чувствительных нарушений включало в себя выявление нарушений поверхностных и глубоких видов чувствительности, а также определение их характера (сегментарный или проводниковый).
Для оценки уровня качества жизни использовали шкалу Г.Ю. Евзикова [5]. Оценку общего состояния и качества жизни больных осуществляли перед операцией, перед выпиской из стационара (на 15-17-е сут) и через один год после операции. Принята следующая оценка результатов оперативного лечения: 1) хорошие результаты
- больные переходят на одну ступень функционального класса выше или имеют улучшение в пределах этого класса; 2) удовлетворительные
- пациенты имеют улучшение в пределах одного функционального класса либо у них отсутствует ухудшение;
67
3) неудовлетворительные - ухудшение или отсутствие положительной динамики.
У всех больных применяли метод нейрофизиологического исследования (ЭМГ, ССВП) до и после оперативного вмешательства. Помимо этого, в подавляющем количестве операций использовали интраоперационный нейрофизиологческий мониторинг ССВП, что позволяло определять степень хирургической дозволенности на основных этапах удаления опухоли, в частности при работе в парастволо-вых отделах и в зоне черепных нервов.
Статистическую обработку данных проводили с использованием непараметрических методов на платформе статистической базы «Statistica 6.0» («StatSoft»). С целью оценки достоверности различий между группами использовали точный критерий Фишера для дискретных переменных. Достоверные различия при уровне значимости p < 0,05.
Все больные оперированы с применением микрохирургического инструментария и микроскопа «OPMI Vario/NC33». Использовали увеличение от 10 до 20. На этапах удаления применяли ультразвуковой дезинтегратор, позволяющий выполнить при необходимости внутреннюю декомпрессию опухоли с целью ее дальнейшей мобилизации и минимизировать воздействие на прилежащие структуры спинного мозга, использовали высокооборотные дрели. В 8 (57,1 %) случаях при удалении плотных менингиом использовали хирургический неоди-мовый лазер «Medilas Fibertom 8110» (Германия) c длиной волны 1,06 мкм
на этапах резекции новообразования и на завершающем этапе при удалении матрикса опухоли.
Целью хирургического вмешательства являлось максимально тотальное удаление опухоли при минимальном воздействии на стволовые отделы, спинной мозг и его корешки, магистральные сосуды без возникновения нового неврологического дефицита и сохранность костных структур, обеспечивающих стабильность позвоночника.
Неадекватно выбранный хирургический доступ, имеющий малый угол хирургической атаки при удалении опухолей краниовертебрально-го перехода, ведет к травматизации, нарушению кровообращения в стволе головного мозга, верхнешейном отделе спинного мозга, повреждению локализующихся здесь черепно-мозговых нервов и позвоночной артерии. В связи с этим обоснованно считается, что выбор доступа должен быть регламентирован расположением опухоли, гистоструктурой, ее плотностью, отношением новообразования к твердой мозговой оболочке и нейроваскуляр-ным структурам [4, 9, 11, 12, 21, 25].
Исходя из этих положений, в нашей серии для удаления новообразований применяли различные хирургические доступы (табл. 2). Положение больного на операционном столе определялось локализацией и распространенностью опухолевого процесса - сидя и в Part Bench. Удаление 4 (8,5 %) опухолей, расположенных в области Блюменбахова ската, проведено передним трансоральным доступом. Остальные 36 (76,6 %) человек оперированы из заднего или заднебо-
кового доступа, 7 (14,9 %) - из далеко латерального.
Все 47 больных оперированы, им выполнено 50 операций. В 44 (93,6 %) случаях проведено одномоментное удаление новообразования. В 3 (6,4 %) случаях - двухэтапное лечение: первым этапом удаляли опухоль, вторым - выполняли заднюю (п = 1), переднюю (п = 1) стабилизацию позвоночника, установку вентрикулоперитоне-ального шунта в связи с нарушением ликвороциркуляции на краниоверте-бральном уровне (п = 1). Тотальное удаление опухолей достигнуто в 86 % случаев. Субтотально, ввиду сложности локализации и размеров новообразований, удалено 7 (14 %) опухолей. Из них 4 больных с опухолями Блю-менбахова ската оперированы трансорально, 3 - с менингиомами передне-боковой локализации с вовлечением в свою строму позвоночной артерии.
При интрамедуллярных опухолях (п = 8) во время осуществления заднего доступа проводили ламинэкто-мию с сохранением суставных отростков на уровне новообразования. При экстрамедуллярных опухолях (п = 39), в зависимости от их распространенности вдоль позвоночного столба, проводили гемиламинэктомию на 1-5 уровнях на гомолатеральной стороне. В 5 (10,6 %) случаях у пациентов с опухолями типа «песочные часы» с целью их тотальной одномоментной резекции дополнительно расширяли межпозвонковое отверстие. У 7 пациентов с передней локализацией опухолей Блюменбахова ската и поражением С1-С2 позвонков осуществлен далеко латеральный доступ с частичной резекцией затылочной кости и полу-
дужек этих позвонков на стороне опухоли. Для удаления хордом Блюменба-хова ската и С1 позвонков проводили частичную резекцию основания черепа и переднюю полудужку С1 позвонка с дополнительной краниовертебраль-ной фиксацией (п = 1).
Результаты и их обсуждение
Двигательные нарушения для больных являются одним из наиболее значимых и частых симптомов в клинической картине заболевания. Они выявлены у 27 (57,4 %) пациентов. В 42,6 % случаев данных симптомов не было. Оперативное вмешательство и декомпрессия спинного мозга приводили к существенному регрессу моторных функций, поэтому перед выпиской число людей, имеющих парезы в конечностях, уменьшилось до 42,6 % (РТМФ = 0,2156). Спустя год на фоне проводимого восстановительного лечения продолжался регресс моторных дисфункций: они диагностированы у 17,0 % пациентов (Ртмф < 0,01).
Болевой синдром в клинической картине заболевания, являясь наиболее частой причиной обращения больных к врачу, присутствовал в 44,7 % случаев. Наиболее часто он носил корешковый характер. Боль всегда была односторонней и соответствовала расположению опухолевого узла. Тотальное удаление новообразования приводило у подавляющего большинства пациентов к полному исчезновению болей, перед выпиской из стационара они сохранялись лишь у 4 (8,5 %) человек (РТМФ < 0,01). Через год после операции у 2 (4,3 %) пациен-
Таблица 2
Виды операционных доступов, n (%)
Доступ Распространенность опухоли вдоль оси позвоночника
С0 С1 С1-С2 С1 С3 С1 С4 С1-С5
Трансоральный 4 (8,5) - - - -
Далеколатеральный доступ (far-lateral) - 7 (14,9) - - -
Заднебоковой - 5 (10,6) 2 (4,3) 2(4,3) 3 (6,4)
Задний - 9 (19,1) 5 (10,6) 5 (10,6) 5 (10,6)
68
тов еще имелись остаточные боли, связанные с ирритацией корешков спинного мозга (РТМФ < 0,01).
Из 47 больных исходно сенсорные расстройства в клинической картине заболевания отсутствовали у 30 (63,8 %). В 36,2 % случаев они имелись и носили различный характер (корешковые, проводниковые). На первой стадии заболевания в виде расстройства поверхностной чувствительности они диагностированы в 10 (21,3 %) случаях. В более поздних стадиях течения болезни преобладали уже проводниковые нарушения сенсорики, проявлялись расстройствами мышечно-суставного чувства. Они выявлены у 16 (34,0 %) человек. После проведенного оперативного вмешательства у всех больных отмечена положительная динамика в виде регресса сенсорных нарушений с 34,0 до 25,5 %. Через год на фоне проводимого восстановительного лечения количество больных с данным видом патологии сократилось до 10,6 % (РТМФ = 0,0065).
Умеренные бульбарные расстройства, имеющиеся в клинической картине у 3 (6,4 %) больных с опухолями, расположенными на уровне Блюмен-бахового ската - С1 позвонка, после проведенной операции усугубились у 1 (2,1 %) человека, что потребовало зондового кормления, наложения тра-хеостомы и протезирования функции внешнего дыхания. К моменту выписки возникшие нарушения регрессировали и пациент выписан из стационара. Спустя год с момента операции ни у одного из исследованных подобных нарушений не выявлено.
Проведенная операция, направленная на удаление опухоли, в 3 (6,4 %) из 4 (8,5 %) случаев позволила восстановить ликвороциркуляцию на крани-овертебральном уровне и купировать гипертензионно-гидроцефальный синдром. Одному больному пришлось проводить повторное вмешательство в виде имплантации вентрикулопе-ритонеального шунта с целью разрешения развившейся окклюзионной гидроцефалии.
Наиболее часто нарушения функции тазовых органов встречались
у больных с интрамедуллярными опухолями. Всего данные расстройства выявлены в 23,4 % случаев. Проведение операции увеличило количество пациентов с данной дисфункцией до 53,1 % (Ртмф = 0,0055), но в последующем происходило восстановление самостоятельного мочеиспускания, спустя год лишь у 12,8 % человек расстройства функции тазовых органов сохранялись (РТМФ = 0,2837).
Оценка результатов хирургического лечения проводилась на основании классификации Г.Ю. Евзикова [5]. Больные были разделены на четыре функциональных класса.
Проведенное оперативное лечение у основной массы больных вело к регрессу неврологии и улучшению качества жизни. Хороший клинический результат получен у 11 (23,4 %) человек, удовлетворительный - у 25 (53,2 %), неудовлетворительный - у 11 (23,4 %). Дальнейшая оценка этих показателей через 1 год с момента проведения операции выявила, что количество хороших результатов лечения значительно увеличилось. Они отмечены у 20 (42,6 %; РтМФ = 0,0784) больных, удовлетворительные - у 22 (46,8 %; РТМФ = 0,6802), неудовлетворительные - у 5 (10,6 %; Ртмф = 0,1688).
При удалении больших экстрамедуллярных менингиом и неврином послеоперационный период у пациентов протекал более благоприятно и с более высоким качеством жизни. Как мы полагаем, в связи с тем, что длительность операции и сама декомпрессия спинного мозга была значительно больше по времени, чем при удалении меньшего объема новообразований. Все это способствовало более медленному возвращению к прежнему объему спинного мозга и, как следствие, к снижению возникающих ишемических нарушений в зоне его сдавления. Эти наблюдения совпадают с данными литературы [14, 16, 25].
Восстановление неврологических нарушений и функциональные результаты хирургического лечения в значительной степени зависят от фазы клинического течения опухолево-
го процесса. Чем грубее компрессия и поперечное поражение спинного мозга, тем выше количество неудовлетворительных результатов. Наибольшее и статистически достоверное число неудовлетворительных результатов получено у пациентов в фазе частичного и полного поперечного поражения спинного мозга по сравнению с ирритативной фазой заболевания.
В послеоперационном периоде обзорная спондилография являлась объективным методом, позволяющим верифицировать степень травматич-ности операционных доступов. Изучение спондилограмм больных, оперированных задним, заднебоковым и далеко латеральным доступом, показало, что у 35 (74,5 %) человек операционный доступ осуществлен в щадящем объеме - гемиламинэктомия с резекцией только полудужек на уровне локализации опухоли протяженностью от 1 до 5 позвонков с сохранением суставных отростков позвонков. В 8 (17,0 %) случаях при удалении интрамедуллярных образований проведена ламинэктомия с сохранением суставных отростков на уровне новообразования.
Летальных исходов не было. Развившиеся у 3 (6,4 %) человек осложнения, не приведшие к летальному исходу, являлись в 4,3 % (п = 2) случаев раневой ликвореей. У 1 больного в послеоперационном периоде возник гнойный менингит. Все осложнения купированы консервативными методами. Следует отметить, что ни у одного из 4 пациентов с трансоральным доступом, который, по данным литературы [11, 20, 24], сопряжен с большим количеством осложнений, не возникло осложненного течения послеоперационного периода.
Клинический пример. Пациентка В., 73 лет, с опухолью в области карни-овертебрального перехода заднебо-ковой правосторонней локализации, с компрессией спинного мозга, жалобами на периодические головные боли, ноющего характера в теменно-затылочной области, больше справа. В неврологическом статусе нижний парапарез до 4 баллов, в остальном
69
_хирургия позвоночника i 3/2014 (с. 65-71)_
и.в. пендюрин и др. опыт хирургического лечения опухолей краниовертебрального перехода
без особенностей. По МРТ с контрастным усилением определена опухоль, предположительно менингеотели-ального ряда, с широким основанием на уровне С0-С1, заднебоковой локализации с грубой компрессией спинного мозга (рис. 1). Проведена операция по удалению опухоли из задне-бокового правостороннего доступа путем гемиламинэктомии C справа и частичной резекции края большого затылочного отверстия справа. Результаты патоморфологического исследо-
вания интраоперационного материала опухоли подтвердили типическую менингеотелиоматозную менингио-му Gr1. В послеоперационном периоде постепенный регресс неврологической симптоматики в виде нарастания объема и силы движений в нижних конечностях. К моменту выписки на 13-е сут индекс Карновского составил 90 баллов. С целью контроля проводили МРТ в послеоперационном периоде (рис. 2). Результаты удовлетворительные.
Заключение
Тотальное удаление опухолей краниовертебрального перехода из задне-бокового далеколатерального доступа возможно не только для опухолей заднебоковой и боковой, но и передней локализации. Методом выбора для опухолей Блюменбахова ската является трансоральный доступ.
Литература
1. Бабчин И.С., Бабчина И.П. Клиника и диагностика опухолей головного и спинного мозга. Л., 1973.
[Babchin IS, Babchina IP. [Clinics and Diagnosis of Brain and Spinal Cord Tumors]. Leningrad, 1973. In Russian].
2. Григорян А.А. Хирургическое лечение опухолей краниовертебрального перехода: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.
[Grigoryan AA. [Surgical treatment of tumors of the craniovertebral junction]. PhD Thesis in Medicine. M., 2003. In Russian].
3. Зозуля Ю.А. Опухоли спинного мозга и позвоночника. Киев, 2010.
[Zozulya Yu.A. [Tumors of the Spine and Spinal Cord]. Kiev, 2010. In Ukrainian].
4. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И., Аль-Кашкиш Ияд Исхак. Хирургическое лечение вентральных и вентролатеральных интрадуральных экстрамедуллярных опухолей краниовертебральной
и верхнешейной локализации // Украинский ней-ророхирургический журнал. 2004. № 4. С. 46-54. [Zozulya YuA, Slynko EI, Al-Qashqish II. [Surgical treatment of the ventral intradural tumours on cranio-vertebral and upper cervical localization]. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2004; (4):46-54. In Ukrainian].
5. Евзиков Г.Ю., Новиков В.А., Смирнов А.Ю. и др. Результаты хирургического лечения спи-нальных менингиом // Нейрохирургия. 2000. № 3. С. 26-29.
[Evzikov GYu, Novikov VA, Smirnov AYu, et al. [Results of surgical treatment for spinal meningio-mas]. Nejrokhirurgija. 2000; (3): 26-29. In Russian].
6. Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А.
и др. Тактика и алгоритм лечения спинальных опухолей // Бюллетень сибирский медицины. 2008. № 5. С. 99-109.
[Polyakov YuYu, Olyushin VE, Gulyaev DA, et al. [Spinal tumors: tactics and algorithm]. Byulleten' sibirskoy meditsiny. 2008; (5):99-109. In Russian].
7. Салазкин М.А. Классификация, клиника, диагностика и хирургическое лечение опухолей, находящихся одновременно в задней черепной ямке и в шейном отделе позвоночного канала: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1953.
[Salazkin MA. [Classification, clinical picture, diagnosis and surgical treatment of tumors localized both in posterior cranial fossa and in cervical spinal canal]. Summary of PhD Thesis in Medicine. M., 1953. In Russian].
8. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. М., 1989.
[Skoromets AA. [Topical Diagnosis of Diseases of the Nervous System]. Moscow, 1989. In Russian].
9. Трош Р.М., Федирко В.О., Бурик В.М. и др. Экстрамедуллярные опухоли краниовертебрально-го перехода. Диагностика и лечение // Украинский нейрохирургический журнал. 2005. № 4. С. 11-18. [Trosh RM, Fedirko VO, Buryk VM, et al. [The craniovertebral junction extramedullar tumors. Diagnostics
70
and treatment]. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2005; (4): 11-18. In Ukrainian].
10. Чихов В.И., Решетов И.В., Щетинин В.В.
и др. Первый опыт радикального удаления первичных и метастатических опухолей позвоночника // Хирургия позвоночника. 2005. № 1. С. 85-90. [Chissov VI, Reshetov IV, Schetinin VV, et al. [First experience in radical removal of primary and metastatic spine tumors]. Hir pozvonoc. 2005; (1): 85-90. In Russian].
11. Шкарубо А.Н., Гуща А.О. Трансоральное удаление опухолей основания черепа и Ц-С2 позвонков и неопухолевых патологических процессов в области краниоцервикального перехода в условиях нестабильности краниовертебрального сочленения // Травматология и ортопедия России. 2010. № 2. С. 149-152.
[Shkarubo AN, Guscha AO. [Transoral removal of skull base and C1-C2 vertebral body tumours and non-tumorous pathology in the craniocervical junction accompanied by craniovertebral instability]. Travma-tol. i ortoped. Rossii. 2010; (2): 149-152. In Russian].
12. Юндин В.И. Этюды спинальной хирургии. М., 2012.
[Yundin VI. [Studies in Spinal Surgery]. Moscow, 2012. In Russian].
13. Ярцев В.В., Коршунов А.Г., Непомнящий В.П.
Некоторые аспекты эпидемиологии и классификации опухолей нервной системы // Вопросы нейрохирургии. 1997. № 3. С. 9-13. [Yartsev VV, Korshunov AG, Nepomnyaschiy VP. [Some aspects of epidemiology and classification of tumors of the nervous system]. Voprosy neyrohirurgii. 1997; (3): 9-13. In Russian].
14. Arnautovic KI, Al-Mefty O, Husain M. Ventral foramen magnum meningiomas. J Neurosurg Spine. 2000; 92(1 Suppl):71-80.
15. Bernstein M, Berger VS, eds. Neuro-Oncology: The Essentials. Thieme, New York, 2000.
16. Boulton MR, Cusimano MD. Foramen magnum meningiomas: concepts, classifications, and nuances. Neurosurg Focus. 2003; 14: e10.
17. Flores BC, Boudreaux BP, Klinger DR, et al. The far-lateral approach for foramen magnum meningiomas. Neurosurg Focus. 2013; 35: E12. doi: 10.3171/2013.10.F0CUS13332.
18. George B, Lot G. Anterolateral and posterolater-al approaches to the foramen magnum: technical description and experience from 97 cases. Skull Base Surg. 1995; 5:9-19.
19. Guidetti B, Spallone A. Benign extramedullary tumors of the foramen magnum. Adv Tech Stand Neurosurg. 1988; 16:83-120.
20. Kawashima M, Tanriover N, Rhoton AL, et al. Comparison of the far lateral and extreme lateral variants of the atlanto-occipital transarticular approach to anterior extradural lesions of the craniovertebral junction. Neurosurgery. 2003; 53: 662-674.
21. Lehecka M, Laakso A, Hernesniemi J. Helsinki Microneurosurgery Basics and Tricks. Helsinki, Finland. 2012: 156-158.
22. Liu JK, Couldwell WT. Far-lateral transcondylar approach: surgical technique and its application in neurenteric cysts of the cervicomedullary junction. Report of two cases. Neurosurg Focus. 2005; 19: e9.
23. Parlato C, Tessitore E, Schonauer C, et al. Management of benign craniovertebral junction tumors. Acta Neurochir (Wien) 2003; 145:31-36.
24. Samii M, Klekamp J, Carvalho G. Surgical results for meningiomas of the craniocervical junction. Neurosurgery. 1996; 39: 1086-1095.
25. Suhardja A, Agur AM, Cusimano MD. Anatomical basis of approaches to foramen magnum and lower clival meningiomas: comparison of retrosi-gmoid and transcondylar approaches. Neurosurg Focus. 2003; 14: e9.
Адрес для переписки:
Пендюрин Иван Викторович 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, НИИТО,
Статья поступила в редакцию 20.06.2014
Иван Викторович Пендюрин, канд. мед. наук; Вячеслав Владимирович Ступак, д-р мед. наук, проф.; Сергей Вениаминович Шабанов, нейрохирург; Самуил Семенович Рабинович, д-р мед. наук, проф.; Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна.
Ivan Viktorovich Pendyurin, MD, PhD; Vyacheslav Vladimirovich Stupak, MD, DMSc, Prof.; Sergey Veniaminovich Shabanov, MD; Samuil Semyonovich Rabinovich, MD, DMSc, Prof.; Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics n. a. Ya.L. Tsivyan.
71
